OLGU 12 OLGU Pulmoner Alveoler Proteinozis Olgusu 89 Pulmoner Alveoler Proteinozis Olgusu Elif Tanrıverdio 1, Onur Yazıcı 2, Murat Acat 2, Mustafa Çörtük 2, Şule Gül 1, Mehmet Akif Özgül 1, Erdoğan Çetinkaya 1 1 Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 2 Karabük Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Karabük OLGU Kırkdokuz yaşında kadın hasta, nefes darlığı, öksürük ve balgam şikayetiyle başvurdu. Öyküsünde nefes darlığı şikayetinin yaklaşık 3.5 aydır olduğu öğrenildi. Oda havasında spo 2 değerinin %80 olması üzerine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı.özgeçmişinde ve soygeçmişinde özellik yoktu. Alışkanlıklarında sigara kullanım öyküsü yoktu. Hastanın yatış anında tansiyon değeri: 120/70 mmhg, nabız 120/dakika olarak ölçüldü. Ateş yüksekliği saptanmadı. Fizik muayenesinde solunum seslerinde bibaziler ince ralleri mevcuttu, diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuvar değerlerinde; Hemogram: WBC: 15.8 (%95 nötrofil hakimiyeti), Hb:13.7 gr/dl, Htc:%40.6, PLT:241.000/ mm 3, Biyokimya: LDH:616 U/L, T.Kolesterol:227 mg/dl, CRP:75 mg/l, Sedimentasyon: 62, AKG: ph:7.48, po 2 :42 mmhg, pco 2 :37.8 mmhg, SO 2 :%81.3, HCO 3 : 28.3 mmol/l, P(A-a) O 2 : 59 mmhg olarak bulundu. Postero-anterior (PA) akciğer grafisinde her ki akciğerde diffüz alveoler infiltrasyon mevcuttu (Resim 1). Hastaya çekilen bilgisayarlı toraks tomografide (BT) her iki akciğer parankiminde yaygın buzlu cam dansitesi ve beraberinde interlobuler septalarda kalınlaşma mevcuttu. (crazy paving paterni ile uyumlu görünüm) (Resim 2).
90 Elif Tanrıverdio, Onur Yazıcı, Murat Acat, Mustafa Çörtük, Şule Gül, Mehmet Akif Özgül, Erdoğan Çetinkaya Resim 1: Diffüz alveoler infiltrasyon. Resim 2: Yaygın buzlu cam dansitesi ve interlobuler septumlarda kalınlaşma (crazy paving paterni). AYIRICI TANI Akciğer grafisinde görülen bilateral diffüz alveoler infiltrasyona neden olabilecek durumlar arasında; pulmoner ödem, pulmoner enfeksiyon, akut eozinofilik pnömoni, alveoler hemoraji, akut interstisyel pnömoni (AİP), akut respiratuar distress sendromu (ARDS), desquamatif interstisyel pnömoni (DIP), non spesifik interstisyel pnömoni (NSIP) ve pulmoner alveoler proteinozis (PAP) vardı. Toraks BT de görülen crazy paving görünümüne neden olabilecek nedenler arasında; PAP, pulmoner ödem, pulmoner enfeksiyonlar (mycoplasma pnömonisi, PCP, tüberküloz vb.), pulmoner adenokarsinom, alveoler sarkoidoz, ilaç ilişkili pnömonitis, radyasyon pnömonitis, kronik eozinofilik pnömoni (KEP), NSIP, organize pnömoni (OP), lipoid pnömoni, ARDS ve alveoler hemoraji sendromu vardır. Ayırıcı tanıda düşündüğümüz nedenleri gözden geçirdiğimizde, hastanın daha önceden kalp yetmezliği tanısının olmaması, PA grafi ve toraks BT de kardiyomegalinin olmaması ve hastaya yapılan ekokardiyogramda sistolik veya diyastolik disfonksiyon saptanmaması üzerine pulmoner ödem tanısından uzaklaşıldı. Öksürük balgam ve nefes darlığı olan hastanın laboratuar bulgularında CRP ve WBC değerlerinin yüksek
OLGU 12 Pulmoner Alveoler Proteinozis Olgusu 91 olması ve PA grafi ile toraks BT de diffüz infiltrasyonların olması nedeniyle pulmoner enfeksiyonun olabileceği düşünüldü. Semptomların ani başlamaması ve şiddetli olmaması AEP kliniği ile uyumlu değildi. Antikoagülan ilaç kullanım öyküsü olmayan, trombosit değerleri ve protrombin zamanı normal olan, Hb değeri takipte düşmeyen, kollojen vasküler hastalığa ait semptomları olmayan ve kesin olarak dışlamasa da hemoptizisi olmayan hastada alveoler hemoraji düşünülmedi. Şikayetlerin ani başlamaması ve şiddetli olmaması nedeniyle ARDS ve AİP den uzaklaşıldı. Hastanın ilaç kullanım öyüsünün olmaması ilaç ilişkili pnömonitis tanısından ve hastanın radyoterapi almaması nedeniyle radyasyon pnömonitis tanısından uzaklaşıldı. Yağlı merhem veya madde kullanım veya aspirasyon öyküsü olmayan hastada lipoid pnömoni düşünülmedi. Radyolojik tutulumun yaygın olması ve alt zonlarda belirgin olmaması NSIP ve DIP ile uyumlu değildi. Organize pnömoni akciğerlerde daha çok periferik alanları tutan gezici ve geçici infiltrasyonlara neden olan bir hastalıktır. Hastamızın radyolojik bulguları OP ye benzemiyordu. Sarkoidoz genellikle üst ve orta zon ağırlıklı tutulum gösterse de sadece radyolojik bulgularla kesin ayırıcı tanı yapılması mümkün değildi. Ayırıcı tanımızda halen pulmoner enfeksiyon, adenokarsinom, PAP ve az da olsa diğer nedenler bulunuyordu. Hastaya fiberoptik bronkoskopla bronkoskopi yapıldı. Sağ orta lobdan bronkoalveoler lavaj (BAL) yapıldı. Alınan BAL sıvısı süt görünümündeydi. Patoloji sonucu hiposellüler yaymada bol homojen eozinofilik proteinöz matriks, bulgular alveoler proteinozis ile uyumlu olabilir şeklinde raporlandı. Böylece hastanın tanısı kesinleşmiş oldu. Hasta çift lümenli entübasyon tüpüyle sol selektif entübe edildi. Sol taraf yukarıda olacak şekilde hasta yan yatırıldı. Sağ terapötik BAL yapıldı. Sıvının rengi açılana kadar işleme devam edildi. 20 lt SF verildi, 20 lt tekrar alındı (Resim 3). İşlem sonrası hasta ekstübe edildi. Maske ile oksijen tedavisi altında yatağına alındı. 10 gün sonra sol terapötik BAL yapıldı.tedavi sonrası oda havasında hastanın SpO 2 değeri %97, Nb: 95/dakika olarak ölçüldü. Solunum fonksiyon test sonucu: FVC: 2.0L (%73), FEV 1 : 1.7 L (%72), FEV 1 / FVC: %84 VE DLCO: 16.12 ml/mmhg/min (69) olarak bulundu. Hastanın kliniğinde ve radyolojisinde belirgin düzelme görüldü (Resim 4,5). TARTIŞMA PAP; alveollerde periodic acid-schiff (PAS) (+) boyanan fosfolipoproteinöz materyalin birikimi ile karakterize, etyolojisi bilinmeyen, nadir görülen diffüz bir akciğer hastalığıdır (1). Etyopatogenezde ilaçlar, mikobakteri ve mantar infeksiyonları, toz maruziyeti ve malign hastalıklar gibi bir takım faktörler sorumlu tutulmakla birlikte çoğu zaman altta yatan bir neden bulunamaz (2). Klasik olarak iki şekilde tanımlanır. Nedeni bilinmeyen primer (idiopatik) PAP, ve Sekonder PAP. Sekonder olarak gelişen PAP da lenfoma, lösemi gibi altta yatan bir hematolojik hastalık ya da uzun süreli kimyasal ve mineral (silikoz, alüminyum, titanyum, asbest, kadmiyum, cam fiberleri vb.) partikül maruziyeti sözkonusudur. PAP tanısı almış olgularda başta Mycobacterium tubercu-
92 Elif Tanrıverdio, Onur Yazıcı, Murat Acat, Mustafa Çörtük, Şule Gül, Mehmet Akif Özgül, Erdoğan Çetinkaya Resim 3: Terapötik BAL sıvısı. Resim 4: Tedavi öncesi ve sonrası. Resim 5: Yaygın buzlu cam dansitesi ve interlobu.
OLGU 12 Pulmoner Alveoler Proteinozis Olgusu 93 losis ve Nocardia olmak üzere çeşitli mikroorganizmalara bağlı süperinfeksiyonlar da görülür (3-5). Hastalığın ilk belirtisi yavaş ilerleyen nefes darlığıdır ve sıklıkla kuru öksürük de beraberinde bulunur. Radyolojik olarak bilateral alveoler infiltrasyonlar veya buzlu cam görüntüsü saptanır. Solunum fonksiyon testlerinde restriktif tipte bozukluk saptanır. Tanıya sıklıkla klinik ve radyolojik bulgular eşliğinde transbronşial biyopsi örneği veya BAL ile alınan intra alveoler materyalin PAS metodu ile pozitif boyanması ile konulur. PAP için standart tedavi total akciğer lavajıdır. GM-CSF, rituksimab, plazmaferez ve akciğer transplantasyonu diğer tedavi seçenekleridir. Anahtar Bulgular Genellikle 20-50 yaş arasında ve erkeklerde daha fazla görülür. En çok rastlanılan semptom giderek artan nefes darlığı ve öksürük olmakla beraber olguların 1/3 te semptom olmayabilir ve tesadüfen çekilmiş radyogram ile farkedilebilir. PA grafi ve toraks BT de bilateral diffüz infiltrasyon, buzlu cam görünümü ve interlobuler septumlarda kalınlaşma saptanan hastada ayırıcı tanıda; pulmoner ödem, pulmoner infeksiyonlar, AEP, AİP, alveoler hemoraji sendromu, ARDS, OP, alveoler sarkoidoz, pulmoner adenokarsinom, NSIP ve DIP vardır. Tanı bronkoskopi ile alınan BAL sıvının süt renginde görünmesi ve sıvının PAS pozitif boyanması ile konulur. Bugün için geçerli tedavi total akciğer lavajıdır. KAYNAKLAR 1. Claypool WD. Pulmonary alveolar proteinosis. In: Fishman AP (ed). Pulmonary diseases and disorders. New York: Mc Graw Hill Book Company, 1988: 893-8. 2. Singh G, Katyal SL, Bedrossian CWM, Rogers RM. Pulmonary alveolar proteinosis. Stainig for surfactant apoprotein in alveolar proteinosis and in condition simulating it. Chest 1983; 83: 82-6. 3. Wang BM, Stern EJ, Schmidt RA, Pierson DJ. Diagnosis pulmonary alveolar proteinosis. Chest 1997;11:460-6. 4. Cocarla A, Petran M, Olnici CD. Silicose et lipoprotéinose alvéolaire. Arch Mal Prof 1996;8:601-5. 5. Tazi A, Soler P. Proteinose alveolaire. İn: Pneumologie, De Aubier M, Pariente R, eds. Paris: Flammarion, 1996; 961-4.