MEME BAŞI AKINTILARINDA SİTOLOJİNİN DEÖERİ THE VALUE OF NIPPLE DISCHARGE IN THE CYTOLOGY Dr. Nafi ORUÇ (*) Dr. Gülşen ÖZBAY (*) Dr. Ertuğrul BAYIRLI (**) Meme kanserinin, kadınlarda en sı:k görülen habis tümör olarak tanımlandığı günümüzde, bazan onun bir belirtisi olabilen ve her görüldüğünde kesinlikle incelenip değerlendirilmesi gereken meme başı akıntıları da büyük önem kazanmıştır (6). Ancak nedenleri ve görünümleri yönünden çok çeşitli meme başı akıntıları bulunabildiğinden, bunu değerlendirecek kişinin de bu konuda tam bilgili olması gerekir. Öncelikle bilinmesi gereken nokta şudur ki, meme başı akıntılarının sitopatolojik değerlendirilmesinin tanıya yardımcı olabilmesi için akıntının gerçek ve kendiliğinden olması gerekmektedir. Kendiliğinden gelmeyen, memenin sıkıştırılması ile elde edilen,,.. akıntı- lar, genellikle patolojik bir bulgu ver. mez. Bundan başka, laktasyonda ortaya çıkan fizyolojik akıntıların da hiç bir patolojik değeri yoktur. Bazı jinekolojik sendromlarda fizyolojik olmayan akıntılar ortaya çıkabilir; bu sendromlarda genellikle amenore vardır. Bunlara örnek olarak, gebelikten sonra görülen Chiari - Frommel sendromu. (7) ve hipofizin veya hipotalamusun kalsifikasyonu ile ortaya çıkan Forbes Albright sendromu gösterilebilir. Ayrıca, bazı ilaçlarla ilgili olarak da meme başı akıntılarına rastlanır. Örneğin, doğum kontrol hapı alanlar da ilacı bıraktıktan sonra meme, başından akıntı görülebilir. Chlorpromazine kullananlarda da amenore vo! A (*) Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Kürsüsü. (**) Zeynep-Kamil Hastanesi Kadın Doğum Kliniği. -1-
ZEYNEP KAMİL Ti~ BÜLTENİ meme başı akıntısı görülmüştür (2). Bunlar dışında, memenin fistüllerinin ve erozyonlarının enfekte olması ile de akıntılar ortaya çıkabilir. Görünümlerine bakarak bir kaç çe it meme başı akıntısı tanımlanabilir. Bunlar sulu, süte benzeyen, irinli, seröz ya da yapışkan ve koyu renkli olabilirler (5). Yapışkan koyu renkli akıntılar genellikle meme ektazilerinde ve komedomastitlerde görülür. Bu durumlarda meme başı kaşıntılı, kızarık, şiş ve ağrılıdır. Akıntı koyu kirli renkli, yapışkan olmakla birlikte kanlı değildir. Bazan palpasyonla meme başı altında uzunca sert bir yapı ele gelebilir. Fakat akıntı kanlı hal alır ya da kana dön üşür ve meme başı altında da bir kitle palpe edilirse tanı koymak için hemen cerrahi girişimde bulunmak yerind olur. İrinli akıntılar gebelik mastitlerinde, kronik laktasyon mastitlerinde, meme abselerinde ve plasma hücreli mastitlerde görülür. Bu gibi durumlarda tümör olasılığı da düşünülerek/kesin sitolojik tanı koyulamaz-. sa, biopsi yapmak uygun olur. Koyu kıvamlı olmayan, su gibi akıntıle habaset yönünden çok kuşku uyandırıcıdırlar. Bu gibi durumlarda sitolojik incelemenin tekrarlanması ve kesin tanıya varılamazsa, memede kitle ele gelsin gelmesin habaset kuşkusu sürdürülerek mammografi yr da kör biopsi yapılması yerinde olur. Kör biopsinin genellikle üst dış kadrandan yapılması salık verilmekle birlikte, akıntının gelmekte olduğu kana'lın trajesi göz 'önüne alınarajt onunla ilgili meme bölgesinden yapılması da düşünülebilir. Kanlı akıntılar, kırk - elli 'yaşları Resim 1 - Meme başından kanlı ve irinli akıntı yapan bir intraduktal papillom ile birlikte mastit olgusu (H + E X 88)
ORUÇ - ÖZBAY - BAYIRLI Resim 2. - Meme başından kanlı akıntıya neden olan bir intraduktal karsinom olgusu (H+E X 32). arasında sık görülür. Bunların nedeni genellikle intraduktal papillomlar (Resim 1) ya da fibrokistik hastalıktır; ancak karsinom olasılığı da gö önünde bulundurulmalıdır (Resim 2). Meme akıntılarının büyük bölümü selin1 oluşumlara bağlıdır. Meme başı akıntısı olan kadınların ancak % 7 - lo'unda kanser tanısı konulmuştur (1). Genç yaşlarda meme akıntılarının % 95'i selim nedenlere bağlı olarak düşünülür; fakat yaş ilerledikçe habaset olasılığı artmaktadır. Meme başı akıntısı olan hastaların fizik muayenesi de önemlidir. Palpasyonla lezyonun meme içinde nerede ve ne durumda oldqğunun ortaya konması, akıntının etyolojisi konusunda ipuçları verebilir. Akıntının yumuşak hareketlerle, memeyi sıkıştırmadan ve hırpalama.. dan yavaşça alınması gerekir (Resim 3). Bunlara özen gösterilmediğinde hücrelerde parçalanmalar ve degenerasyonlar görülebilir. Burada amaç materyeli d;uktustan alabilmektir. İlk gelen damla uzun süre meme duktusunda kaldığı için hücrelerde doğal olarak degenerasyonlar ve otolitik değişiklikler görülür. Bu yüzden bu ilk damla alınmaz ( 5). Duktusun derinlerinden gelen materyelin içindeki hücreler çok iyi korunduğu için sitolojik incelemede daha büyük değer taşırlar (Resim 4). Memeden yumuşak hareketlerle getirilen sıvı mercimek büyüklüğün.. de bir damla halinde alınır. Daha büyük olduğunda lamın üzerine yaymak zorlaşır. Meme başından akın- -- 3 -.
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ tı gelmeyinceye kadar birkaç tane lam hazırlanabilir. Elde edilen lam, hemen % 95'lik alkol veya alkoleter karı ımı içinde tespit edilmelidir (Resim 3). Sulu kanlı akıntısı olanlarda sitolojik sonuç negatif de çıksa bu negatiflik yüzde yüz sayılmamalı, şüp- heli her vakada cerahi gırışım yapılmalıdır. Özellikle palpasyonda ele gelen bir kitle de varsa, bunun mutlak biopsi ile aydınlatılması gerekmektedir. Bilindiği gibi, intraduktal papillomatosisi, papiller adenokarsinomdan ve atipi gösteren papiller tipteki fibrokistik hastalıktan ayır- YALNIZCA MED. UCU VE AREOLA'tl llaf1fçt. SIKIŞTIRINIZ VE llerc1me1< BllYUKIJ.IGl.!NDE BİR DAllLA GELİNC~E KADAR BEKI..EXt!IİZ. i. Resim 3 - Meme başından akıntı alma ve yayma tekniği (Frost'tan). -4-
ORUÇ - ÖZBAY - BAYIRLI Resim 4 - Meme başındaıı akıntısı olaıı bir intraduktal papillom olgusuııdaıı elde edilmiş yaymada epitel hücreleri ve ı>olimorflar (H + E X 200). mak oldukça zordur (4). Bu gibi durumlarda sitolojik incelemede atipik hücre görülse bile, biopsi ile kesin j tanıyı koymak gerekir. değerlendirilme Bu akıntıların sinde çeşitli gören cerrahın türlerde meme akıntısı ve jinekoloğun büyük rolü vardır. Örneğin alışkın bir jinekolog için kolostrumun tanısı hiç de zor değildir; ayrıca jinekologlar hastanın hormona! durumunu, adetlerini ve diğer siklik değişiklikleri iyi bildiklerinden, meme akıntısını değerlendirmede patolağa büyük yararları olabilir. Meme başı akıntılarının sitolojik incelenmesi bir kısım hekimlerce halen değersiz sayılmakla birlikte, gerçekte usulüne uygun alınarak hazırlanmış bir preparat, alışkın bir patolog tarafından değerlend.ı' rildig". ind e ı an ı ko y d u_ r ucu - ya - d a en azından tanıya belirli bir ölçüde yardımcı olabilir. - 5 -- --- --------- ---
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ SUMMARY It has been known that, carcinoma of breast is the most common tumor in females, therefore nipple discharge which could be one of the signs and semptoms of the breast lesions, should be evaluated properly by an experienced pathologist. There are several types of nipple discharge which IDctY represent in certain kind of breast lesion. If there is no definite diagnosis with cytologic examination of nipple discharge, biopsi and the other studies should be done for any kind of suspicious breast lesion. It is obvious that, if nipple discharge is obtained and evaluated with a proper technique by an experienced person, it will help us to make the best diagnosis. ICAYNAKLAR 1 ~ Cline, J. W. ve ark.': Nipple Discharge. Southern Medical Bulletin, Fe bruary 1971. 2 Frost, J. K.: İnternational cytology seminer at Johns Hopkins, August 1971. 3 Kjellgren, O.: The Cytologic Diagnosis of Cat1cer of the Breast. Symposium on diagnostic accuracy of cytologic technics, cilt 8. no. 3. 4 ~ Mc Divitt, R. W. ve ark.: Tumor:.; of the breast. Armed Forces Institute of Pathology, Washington, 1968. 5 ~ Naib, Z. M.: Exfoliative Cytopathology. Little, Brown and Company, Bostan, 1970. 6 ~ Papanicolaou, G. N. ve aı k.: Exfoliated cytology of the huınan ınaınmary gland and it's value in the diagnosis of cancer and other diseases of the breast. Cancer, 11 : 377, 1958. 7 ~ Pritchard, J. A. ve HeUman, L. M.: Williaı:ns Obstetrics, 14. baskı, Appleton Century Crofts, New York 1971. --~ 6 -