KARACİĞERİN DEPO HASTALIKLARI 22. Ulusal Patoloji Kongresi Pediatrik Karaciğer Patolojisi Kursu Prof.Dr.Diclehan Orhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Pediatrik Patoloji Ünitesi
Makroskopik İnceleme Perkutan iğne (trucut) biyopsilerinde rutin histolojik inceleme için ortalama 1.5 cm uzunluğunda bir parça formalin solüsyonunda tesbit edilir. Bir parça (en az 0.5 cm) özel histokimyasal boyalar için dondurulur. Gerekiyorsa bir parça (0.3 cm yeterli olur) elektron mikroskobi için glutaraldehit içine konur. Moleküler veya biyokimyasal çalışma yapılacaksa en az 1 cm uzunluğunda bir doku sıvı nitrojende dondurulur.
Mikroskopik İnceleme Karaciğer biyopsisi ile tanı konulabilen hastalıklar: Alfa-1-antitripsin (AAT) eksikliği, kistik fibrozis, Wilson hastalığı, Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı, glikojen depo hastalığı (GDH) tip II, Wolman hastalığı, sistinozis, Farber hastalığı, metakromatik lökodistrofi, GDH tip IV, peroksizomal hastalıklar. Karaciğer biyopsisinin yol gösterici olduğu hastalıklar: Herediter fruktoz intoleransı, galaktozemi, GDH tip I ve tip III, mukopolisakkaridozlar, mannosidozis, fukosidozis, mukolipidozis, sialidozis, jeneralize gangliosidozis, genetik hemokromatozis, neonatal hemokromatozis, herediter tirozinemi, Indian çocukluk çağı sirozu, familyal kolestatik sendromlar, safra asidi sentez bozuklukları, mitokondriyal solunum zincir bozuklukları, yağ asidi oksidasyon bozuklukları. Karaciğer biyopsisinin tanısal olmadığı hastalıklar: Üre siklus bozuklukları, organik asidemiler (birçoğu), amino asit bozuklukları (birçoğu).
Depo hastalıklarında hepatositler, Kupffer hücreleri, portal makrofajlar ve safra kanal epiteli hastalığa bağlı olarak tek tek veya birlikte tutulabilirler. Birikim hücre içinde, sitoplazmada serbest olarak organellerde (lizozom, endoplazmik retikulum) Hücrelerde şişme ve vakuoler-köpüksü görünüm bir depo hastalığını düşündürür. Sitoplazmik depolanma izlenen grup: GDH tip I, III, IV, VI ve IX
Glikojen depo hastalıkları Karaciğer biyopsisinde tüm hepatositlerde soluk sitoplazma, sinüzoidlerde daralma ve hücre membranlarında belirginleşme sonucu parankimde mozaik patern görülür. Tip III, VI, IX ve daha az olarak tip I de portal fibrozis ve yer yer intralobülerperisinüzoidal fibrozis görülebilir.
Glikojen depo hastalıkları Dondurulmuş dokuda diastaz ile tamamen kaybolan yaygın PAS pozitif boyanma olur. Kupffer hücreleri normaldir
Parafin kesit-pas Frozen kesit-pas
Parafin kesit Frozen kesit PAS Diastazlı PAS
Glikojen depo hastalıkları Tip I GDH klinik olarak en ağır seyreden tiptir. Tip Ia glukoz-6-fosfataz eksikliği sonucu olur. Tip III klinik olarak tip I e benzer fakat daha hafif seyreder. Hastalar süt çocukluğu döneminde hipoglisemi, asidoz, büyüme geriliği ve hepatomegali ile gelirler. Tip VI ve IX da genellikle belirgin klinik bulgu olmadan izole hepatomegali görülür Özellikle tip I de 10 yaşın üzerindeki hastalarda hepatoselüler adenom gelişebilir. Tip II GDH lizozomal depo hastalığıdır ve hepatositlerde belirgin genişleme olmaz. Elektron mikroskobisi lizozomlarda glikojen birikimini gösterir. Birlikte iskelet kası ve myokard da tutulduğu için kas biyopsisinin ışık mikroskopunda incelenmesi ile daha rahat tanı konulabilir.
GSH Tip I Nükleer hiperglikojenasyon ve yağlanma özellikle tip I GDH için tipiktir.
Glikojen depo hastalığı Tip 1 - Nükleer hiperglikojenasyon
GDH tip III (Debrancher enzim eksikliği) Amilo-1,6-glukozidaz (AGL) AGL geni: Kromozom 1p21 Otozomal resesif geçişli Klinik bulgular: Erkeklerde daha sık (~3:1) Hastalık tipleri AGL genindeki değişik mutasyonlara bağlı: Tip IIIa (85%): KC &kas tutulumu Tip IIIb (15%)» Sadece KC tutulumu»sık mutasyon: Trp680Ter
GDH tip III (Debrancher enzim eksikliği) Klinik bulgular İnfantil KC & kasta glikojen depolanması Hipoglisemi: sık Epilepsi nöbetleri Şiddetli kardiomegali Hepatomegali 4 yaşında ölüm Çocukluk çağı: Kas güçsüzlüğü: Pubertede düzelir KC fonksiyon bozukluğu & hepatomegali(%100) Büyüme geriliği Hipoglisemi ± Nöbetler Erişkin: Başlangıç: 3-6. dekat Kas güçsüzlüğü: Distal: Baldır & peroneal kaslar Proksimal Solunum yetmezliği:» Eşlik eden şiddetli kardiomyopati Yavaş progresyon Exgzersiz intoleransı (%50) Halsizlik & Myalji: Nadir Kas hipertrofisi: baldır kasları Rabdomyoliz: Nadir Sistemik bulgular: KC disfonksiyonu (%50) Kardiomyopati: hafif veya yok Serum CK: Normalin 5-45 katı artar
GDH tip III Tüm hepatositlerde soluk sitoplazma, sinüzoidlerde daralma ve hücre membranlarında belirginleşme Portal fibrozis ve yer yer intralobülerperisinüzoidal fibrozis
GDH tip III
GDH tip III
GDH Tip IV Nadir görülür branching enzim eksikliği sonucu amilopektin benzeri polisakkarid birikimi olur. Hepatosplenomegali bulunur. Hepatik ve nöromuskuler formları vardır. Yenidoğan döneminde daha çok ağır nöromuskuler formu görülür. H&E ile soluk pembe renkte boyanan veya boyanmayan, homojen, ince granüler yapıda sitoplazmik inklüzyon lar izlenir. Bu inklüzyonlar diastaza dirençli kuvvetli PAS pozitif boyanırlar.
Portal fibrozis ve fibröz köprüleşmeler önemli bir bulgudur ve erken dönemde siroz gelişir.
Karaciğerde sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri Glikojen cisimcikleri Buzlu cam sitoplazma
Lizozomal depo hastalıkları Morfoloji genellikle birbirine benzer Bazılarında depolanma sonucu hücrede belirgin genişleme olmakla birlikte, çoğunluğu rutin incelemelerde normal gibi görünürler Gaucher hastalığı, mukopolisakkaridozlar, sfingolipidozlar, mukolipidozlar, fukosidozis, mannosidozis, sialidosiz, GM1 gangliosidozis, Wolman hastalığı ve GDH tip II bulunur.
Gaucher Hastalığı Glikoserebrosidaz enzim eksikliği sonucu monosit-makrofaj sisteminde glikosilseramid depolanması olur. Tüm tiplerinde karaciğer tutulur. Kupffer hücrelerinde, sinüzoidal ve portal makrofajlarda birikim - Gaucher hücresi Hepatositlerde birikim olmaz.
Gaucher Hücreleri Santral venlerin çevresinde, portal alanlarda ve daha çok sinüzoidlerde, genellikle kümeler halinde bulunurlar. Değişik derecelerde portal ve intralobüler fibrozis görülebilir ve siroz gelişebilir.
Gaucher Hücreleri Gaucher hücrelerinin fibriler sitoplazmaları vardır. Masson trikrom ve PAS boyaları ile daha iyi seçilirler
Karaciğer kenar biyopsisi
PAS
Masson Trikrom
Masson Trikrom boyası Gaucher hücreleri
Wolman Hastalığı Asit lipaz (kolesterol ester hidrolaz) eksikliğine bağlı kolesterol ester birikimi Nadir fatal bir hastalık Kr.10q23.2-q23.3 deki mutasyon Otozomal resessif geçişli lipid metabolizma bozukluğu Kolesterol esterleri ve trigliseridlerin KC, dalak, barsaklar ve adrenallerde intralizozomal birikimi HSM, gelişme geriliği, mental retardasyon
Wolman Hastalığı 2-4 aylık çocuklarda progresif abdominal distansiyon, malabsorbsiyona bağlı diare Vakuole lenfositler, kemik iliğinde köpük hücreleri Adrenal kalsifikasyon! Koryon villus örneklemesi ve amniosentez ile prenatal tanı mümkün!
Olgu 3 aylık, kız 29y G5 anneden, miadında, 3750 g doğmuş Yakınma: 1,5 aylıkken başlayan kilo alamama ve sarılık Dış merkez izleminde abdominal distansiyon, dışkıda taze kanama, sarılıkta artış, asit 2. merkez olarak HÜTF Anne-baba 1.derece akraba 1. çocuk travmatik doğum sırasında ex 2. çocuk sarılık, karın şişliği, siyah dışkı ile ex Diğer iki kardeş sağlıklı
Fizik muayene Genel durumu orta, huzursuz Cilt ve skleralar ikterik Karın bombe Hepatosplenomegali Pretibial ödem Laboratuar: Hb: 9.0, BK:4400, Trom: 68000 KŞ: 74, GGT: 267, AST: 275, Tot.bil: 31.49, Dir.bil: 20.43 Tot.prot: 2.6, Alb: 1.4 Kolesterol: 86mg/dl, TG: 179mg/dl
USG: Hepatosplenomegali, yaygın asit Tandem MS: Özellik yok İdrar ve kan aminoasitleri: Normal Kan tirozin düzeyi: 2.66 (N:0-2.5) Alfa-1 antitripsin: 1463 IU/ml Seruloplazmin: Normal Hepatit serolojisi: Negatif TORCH: Negatif İdrar şeker kromatografisi: Normal Yatışının 2. gününde eksitus
Tanı? Neonatal hepatit - Niemann Pick tip C? Karaciğer yetmezliği OTOPSİ
Abdominal distansiyon Akciğerlerde kanama
Karaciğer
Ayırıcı Tanı Niemann Pick Hastalığı Gaucher Hastalığı Yağ asidi oksidasyon bozuklukları
Niemann-Pick hastalığı Başlıca üç tipi bulunur. Tip A ve B de sfingomyelinaz eksikliği vardır. Tip C erken dönemde neonatal hepatit tablosu ile kendini gösterebilir. Karaciğerde sinüzoidlerde ve portal alanlarda büyük vakuollü depo hücreleri izlenir. Bu hücrelere sabun köpüğüne benzedikleri için köpük hücresi adı da verilir. Hepatositlerde de lipid birikimi olur, şiş ve vakuoler görünürler. Hematoksilen-eozin ile köpük hücreleri soluk renkte boyanırlar. Hepatositlerin arasına dağıldıkları için vakuoler hepatositlerden ayırdetmek zor olabilir.. Değişik derecelerde portal ve septal fibrozis olabilir, nadiren siroz gelişir.
Frozen kesitlerde yağ boyaları (Oil-red-O, Sudan black) ile pozitif boyanma saptanır. Ayrıca PAS boyası ile de çevre hepatositlere göre daha soluk boyandıkları için rahatlıkla görülürler
Kolesterol ester depo hastalığı Lizozomal asit lipaz aktivitesinde azalma (%3-8) Otozomal resesif geçişli Gen: 10q23 Tanımlanan vakaların büyük kısmında E8SJM (Exon 8 Splice Junction Mutation) saptanmış
Kolesterol ester depo hastalığı Çocuklarda nadir, genellikle rastlantı ile tanı konur Hepatomegali, splenomegali, siroz, erken ateroskleroza bağlı hipertansiyon olabilir Hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi, düşük LDL Karaciğer dışında dalak, kemik iliği, ince barsak ve adrenalde de kolesterol esterleri ve trigliseridler birikir Tedavi: Diyet Erken dönem kemik iliği nakli Karaciğer transplantasyonu
Kolesterol ester depo hastalığı Rutin biyopsi takibinde karaciğer histolojisi glikojen depo hastalığı ile karışabilir Dondurulmuş dokuda polarize ışık altında çift kırıcı (birefringent) kolesterol kristallerinin görülmesi tanıyı büyük oranda koydurur Bu kristaller suda (tesbit solüsyonunda, rutin takip sırasında) erir ve kaybolur
Olgu 3.5 yaşında, kız Yüksek ateş nedeni araştırılırken karaciğer fonksiyon testlerinin bozuk çıkması üzerine sevk edilmiş Belirgin yakınması yok Anne-baba akrabalığı yok Kardeşi sağlıklı
Fizik Muayene Karaciğer kosta altında 4 cm orta sertlikte, Dalak 1 cm ele geliyor Diğer sistem bulgularında özellik yok
Laboratuar Hb: 13.6, BK: 12800 AST: 89, ALT: 102 Total bil:0.63, direkt bil:0.12 Total prot: 7.8, alb: 4.7 Viral hepatit serolojisi (-) Abd. USG: Karaciğer parankim hastalığı
Tanı amacı ile karaciğer biyopsisi Biyopsi sarı-turuncu renkli Ek olarak taze doku
Karaciğer biyopsisi
Taze doku, frozen kesit Polarize ışık altında çift kırıcı kristaller
Ek tetkikler Kolesterol: 356, trigliserid: 225 LDL: 266 (0-155), HDL: 45 (15-80), VLDL: 45 (0-50) Lökosit asit lipaz aktivitesi: 22 Ü (N: 300-1000)
Mukopolisakkaridozlar Glikozaminoglikan degredasyon yolundaki enzim eksikliği Dermatan-, heparan-, kondroitan sülfat katabolizması bozulur Kronik, progresif multiorgan tutulumu Hepatosplenomegali Yıkılamamış MPS birikimi MPS Tip I, II, III ve VII de Kupffer hc ve hepatositlerde vakuolizasyon ve şişme Lobüler dağılım, periportal alandan perivenüler alana gittikçe azalırlar İnce kesitlerde toluidin mavisi, colloidal iron