Klinik Arştırm www.firttipdergisi.com Fırt Üniversitesi Hstnesi Yoğun Bkım Ünitelerinde Gelişen Nozokomiyl Sepsiste Mortlite İçin Risk Fktörleri Erol SEVİM 1, İlhmi ÇELİK 2, Gülden ESER KARLIDAĞ 1 1 Fırt Üniversitesi Tıp Fkültesi, Enfeksiyon Hstlıklrı ve Klinik Mikrobiyoloji Anbilim Dlı, Elzığ, Türkiye 2 Kyseri Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Enfeksiyon Hstlıklrı ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Kyseri, Türkiye ÖZET Amç: Nozokomiyl sepsis, yoğun bkım ünitelerinde (YBÜ) önemli bir sorun olmy devm etmektedir. Klinik çlışmnın mcı, yoğun bkım ünitelerindeki nozokomiyl sepsiste mortliteyle ilişkili risk fktörlerinin tespitidir. Bu çlışmd yoğun bkım ünitelerinde mortliteyle ilişkili risk fktörleri bulunmy çlışıldı. Gereç ve Yöntem: Bu prospektif çlışm Fırt Üniversitesi Hstnesi Yoğun Bkım Üniteleri nin bir yıllık izlemi ile ypıldı. YBÜ ne kbul edilen hstlr en zındn 48 st izlendikten sonr çlışmy dhil edildi. Nozokomiyl infeksiyonlrın tnısı CDC (Center for Disese Control nd Prevention) kriterlerine göre kondu ve spesifik infeksiyon lnlrın göre sınıflndırıldı. Bulgulr: 470 hstdn 81 inde YBÜ kynklı sepsis tğı gelişti. YBÜ nde nozokomiyl sepsis ornı %17.2 (81/470) ve mortlite ornı %63 (51/81) idi. Sepsis tğınd gereksinim duyuln meknik ventilsyon, entübsyon, nzogstrik tüp, üriner kteter mortliteyi önemli ölçüde rtırıyordu. Solunum yetmezliği, H2 reseptör ntgonisti kullnımı mortliteyi rtırıyordu. Nozokomiyl sepsisin en sık primer kynğı pulmoner %38.3, üriner % 29.7 ve intr-bdominl infeksiyonlr %12.4 idi. Kültür pozitif hstlrdki en sık mikroorgnizmlr Pseudomons spp. %22.3 (%14.5 P.eruginos), E.coli %17.1, S.ureus %17 (%9 metisilin-rezistns), Acinetobcter spp. %13.1 idi. Sonuç: Mortliteyle ilişkili en önemli risk fktörleri yş, APACHE II skoru yüksekliği, meknik ventilsyon, entübsyon, nzogstrik tüp, üriner kteterizsyon, solunum yetmezliği, H2 reseptör ntgonisti kullnımı ve H2 reseptör ntgonisti kullnm süresi olrk gözlemlendi. Anhtr Sözcükler: Yoğun Bkım Ünitesi, nozokomiyl sepsis, sürveyns, mortlite, risk fktörleri. ABSTRACT Risk Fctors For Mortlity of Nosocomil Sepsis in Intensive Cre Unit of Firt University Hospitl Objective: Severl problems re present nosocomil sepsis which still remins n importnt helth problem in Turkish intensive cre units (ICUs). The im of the study is to decrese the mortlity rte of nosocomil sepsis in ICUs. This study sought to find mortlity relted risk fctors in ICUs. Mteril nd Methods: The prospective study ws performed with following of one yer in the ICUs of Firt University Hospitl. The ptients who were followed in the ICUs for t lest 48 hours were enrolled in the study. Nosocomil infections were defined ccording to the Center for Disese Control nd Prevention (CDC) criteri nd were ctegorised by specific infection site. Results: Among the 470 ptients, 81 hd ICU- cquired sepsis episodes. In- ICUs nosocomil ws sepsis rte 17.2% (81/470) nd mortlity rte 63% (51/81). Needs for mechnicl ventiltion, entubtion, nsogstric ctheter, urinry ctheters episodes of sepsis were significntly ssocited with ftlities. Respirtory filure, used of H2 receptor ntgonist ws ssocited with ftl outcome. The most frequent primry sources of nosocomil sepsis were lungs 38.3%, urinry 29.7% nd intr-bdominl 12.4%. Cultures were positive of the ptients with common microorgnisms were Pseudomons spp. 22.3% (14.5% P.eruginos), E.coli 17.1%, S.ureus 17% (including 9% methicillin-resistnt), Acinetobcter spp. 13.1%. Conclusion: The most importnt risk fctors of mortlity were observed older ge, high APACHE II score, mechnicl ventiltion, intubtion, nsogstric ctheteriztion, urinry ctheteriztion, respirtory filure nd used H2 receptor ntgonist. Key Words: Intensive cre unit, nosocomil sepsis, surveillnce, mortlity, risk fctors Sepsis, infeksiyon krşı gelişen sistemik inflmtur ynıt olrk tnımlnmktdır. Hstlrın hstneye ytışlrındn 48-72 st sonr orty çıkn sepsis klinik tblosu ise nozokomiyl sepsis olrk tnımlnır. Günümüzde tıbbi teknoloji ve ntimikrobiyl tedvideki gelişmelere rğmen özellikle yoğun bkım ünitelerinde (YBÜ) sepsis, hytı tehdit edici önemli bir problem olmy devm etmektedir. Sepsis Amerik Birleşik Devletleri (ABD) nde ölüm nedenleri rsınd 13. sırd olup YBÜ nde ise ikinci sırddır. Ülkemizde de hstnede ytn hstlrd özellikle YBÜ nde, sepsis önemli bir infeksiyon problemi olrk krşımız çıkmkt ve hstlrın önemli bir kısmı sepsis nedeniyle kybedilmektedir. Yşyn hstlrd ise yşm klitesinde zlm oluşmktdır. Son yıllrd yoğun Yzışm Adresi: Dr. Gülden ESER KARLIDAĞ, Fırt Üniversitesi Tıp Fkültesi, Enfeksiyon Hstlıklrı ve Klinik Mikrobiyoloji Anbilim Dlı e-mil: guldeneserk@hotmil.com Tel: 0 424 2381000 Elzığ, Türkiye 71
tedvi uygulmlrı ve invziv girişimlerin sıklığınd rtmy bğlı olrk sepsis insidnsı ve mortlitesinde de rtış meydn gelmiştir (1). Bu nedenle, YBÜ nde ytn hstlr morbidite, mortlite ve mliyette yüksek rtış neden olmkt ve hstne infeksiyonlrı yönüyle değerlendirilip gerekli önlemlerin lınmsı gereken önemli hst grubunu oluşturmktdır (2). Nozokomiyl sepsis olgulrınd orty çıkn ek mliyet ortlm 3.061 40.890 Amerikn dolrı rsınd değişmektedir (3-6). Mliyet rtışının önemli kısmını ntibiyotikler oluşturmktdır (3,5,7). Uygun ve etkili infeksiyon kontrol progrmlrı yrdımıyl ek mliyeti % 24 32 ornınd düşürebilmek olsı gözükmektedir (3,5). Bu mçl; iyi plnlnmış sürveyns progrmlrının düzenli olrk yürütülmesi, verilerin kıs sürede değerlendirilip sonuçlrının etkili şekilde uygulnmsı gerekir. Hstne sürveyns progrmlrının tümünün mçlrı vrdır (1). Bu nedenle YBÜ birimlerine yönelik etkili sürveyns yöntemlerinin yürütülmesi ve gerekli önlemlerin lınmsı, düzenlemelerin ypılmsı, YBÜ nde görülen sepsis sıklığınd zlmy yol çcktır. Bu çlışmd yukrıd belirtilen mc yönelik olrk Fırt Üniversitesi Hstnesinde YBÜ lerinde nozokomiyl sepsis sürveynsı ve çeşitli risk fktörlerinin mortlite ile ilişkisi, üreyen mikroorgnizmlrın tipi ve ntibiyotik duyrlılıklrının değerlendirilmesi, mpirik ntibiyotik uygulmlrının rsyonel olup olmdığı değerlendirilmeye çlışıldı. GEREÇ VE YÖNTEM Çlışm Plnı ve Hstlr Bu çlışm, Fırt Üniversitesi Hstnesi Göğüs, Klp ve Dmr Hstlıklrı Cerrhisi Yoğun Bkım Ünitesi (GKDC- YBÜ) ile Anestezi ve Renimsyon Yoğun Bkım Ünitesinde (A-YBÜ) bir yıllık sürede gerçekleştirildi. A-YBÜ nde 16 ytk mevcuttu yıllık tkip edilen ortlm hst syısı 450, GKDC-YBÜ nde 4 ytk mevcuttu yıllık tkip edilen ortlm hst syısı 120 idi. Çlışmd nzokomiyl infeksiyon surveynsı hsty dylı ktif ve prospektif olrk ypıldı. Bu bir yıllık sürede belirtilen YBÜ lerine ytırıln 470 hstdn, sepsis gelişen 81 hst çlışmy dhil edildi. Hstneye kbul edildiğinde infeksiyon bulgulrı olmyn y d herhngi bir infeksiyon hstlığının kuluçk süresi içerisinde olmyn, ytışındn 48 72 st sonr yoğun bkımd gelişen infeksiyon hstlığı oln olgulr hstne kynklı infeksiyon olrk kbul edilmektedirler. Bu nedenle; hstnede sptnn bir infeksiyon eğer hstneye kbul sırsınd mevcut oln infeksiyöz bir sürecin kompliksyonu vey uzntısı ise nozokomiyl infeksiyon olrk kbul edilmemiştir. Genel olrk, YBÜ ne kbulden 48 72 st sonr gelişen ve tburcu olduktn sonr 10 gün içinde orty çıkn infeksiyonlr, YBÜ ne it nozokomiyl infeksiyon olrk kbul edilmiştir. Çlışm periyodund YBÜ nde gelişen bütün nozokomiyl infeksiyonlrın tnı ve tkibi ypılıp sepsis gelişen hstlr yş frkı gözetilmeksizin çlışmy dhil edildi. Çlışmy son bir y içinde dh önceden hstneye ytış öyküsü oln, ytışının ilk iki gününde ölen vey hstneden yrıln hstlr ile bir bşk hstneden hstne infeksiyonu ile gelen hstlr dâhil edilmedi. Çlışmy dâhil edilen hstlr, nkledildikleri kliniklerde tburcu oln kdr izlendi. Arştırmnın Uygulnışı ve Değerlendirme Çlışmd her gün her iki YBÜ nde ytn hstlr ve YBÜ nden kliniklere nkledilen hstlr iyileşip tburcu oln y d ölene kdr izlendi ve veriler toplndı. Hstlr YBÜ ne ytışının ilk 48 stinde değerlendirilerek demogrfik verileri kydedildi, Acute Physiology nd Chronic Helth Evlution II (APACHE II) skoru hesplndı ve hstlrın seyri izlendi. YBÜ de 24 stten dh uzun süre klnlrın yş, cins, YBÜ ne kbul tnısı, APACHE II skoru ve vrs mevcut hstlıkl ilişkili ltt ytn hstlık kydedildi. Tüm veriler mümkün oln durumlrd hstlrın kendileriyle birebir konuşrk, muyene edilerek, hemşire gözlemleri, tedvi uygulmlrı, hst dosylrı, intrvenöz sıvılr, üriner kteterler, meliyt notlrı, izolsyon uygulmlrı, kullnıln ilçlr, teş izlemleri, rdyoloji rporlrı, kültür ve diğer lbortuvr rporlrı incelenerek elde edildi. Ek olrk hstlrın hemşire ve doktorundn d bilgi lındı. Hstlr tnı ve tedvi mcıyl uygulnn tüm işlemler kydedildi, işlem süreleri belirtildi. Nozokomiyl infeksiyonlrın tnısınd CDC kriterleri ess lındı. Altt ytn hstlıklr ve invziv girişimler (pnömoni, cerrhi ln infeksiyonu, üriner sistem infeksiyonu, kn dolşımı infeksiyonu, deri ve yumuşk doku infeksiyonu, klinik sepsis, lbortur olrk knıtlnmış kn dolşımı infeksiyonu ve diğer nozokomiyl infeksiyonlr) değerlendirildi. Mortliteyi etkileyebileceği düşünülen yş, cins, sepsis gelişme günü, orgn yetmezlikleri, mligniteler, klp hstlılrı, dibet, kronik obstrüktif kciğer hstlığı, trvm, APACHE skoru, ltt ytn hstlıklr, cil ve elektif cerrhi, trnsfüzyon, profilktif ntibiyotik kullnımı, opersyon yr cinsi, üretrl kteter syı ve süresi, endotrkel entübsyon syı ve süresi, meknik ventilsyon ve süresi, göğüs tüpü syı ve süresi, dren syı ve süresi, nzogstrik tüp syı ve süresi, nzointestinl tüp, totl prenterl nütrisyon ve süresi, enterl beslenme ve süresi, ntisit kullnımı ve süresi, H 2 reseptör ntgonisti ve süresi, proton pomp inhibitörü ve süresi, steroid kullnımı ve süresi, diğer immünsüpressif kullnımı ve süresi, opersyon dışı invziv girişimler, kullnıln ntibiyotikler endiksyon ve uygunluğu, YBÜ hstne infeksiyonlrı ve etkenleri, bkteriyemi, kn şekeri düzensizliği ve hstnın sonucu kydedilerek mortliteyle ilişkisi değerlendirildi, sepsisli hstlrd kn şekeri 110mg/dL nin üzerine çıktığınd kn şekeri düzensizliği olrk kbul edildi. Hstlrın, solunum yetmezliği, heptik disfonksiyon, renl yetmezlik krdiyovsküler yetmezlik değerlendirildi. Sepsis ve ilişkili durumlr ACCP/SCCM 1992 konsensus kriterlerine göre tnımlndı. Sistemik inflmtur cevbın infeksiyon bğlı olduğu durum sepsis olrk nitelendirildi 8. Verilerin Anlizi Sonuçlr ortlm±stndrt spm olrk verildi. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 12.00 for Windows pket progrmı (SPSS Inc., Chicgo, IL, USA) kullnıldı. İsttistiksel nliz için mjör bğımlı değişken olrk ölüm ess lındı. Yşyn ve ölen hstlr rsındki ktegorik değişkenlerin krşılştırılmsınd ki-kre, Fischer in kesin ki-kre testi, risk fktörlerinin hesplnmsınd binomil regresyon nlizi kullnıldı. Değişkenler ve hstnın sonucu rsındki ilişkinin derecesi odds ornı (odss rtio=or) ve 72
%95 güvenilirlilik rlığı ile belirtildi. p<0.05 oln değerler isttistiksel olrk nlmlı kbul edildi. BULGULAR Bir yıllık sürede YBÜ lerine kbul edilen 470 hstdn 81 inde (%17.2) nzokomiyl sepsis geliştiği sptndı. Her iki YBÜ nde kbul edilen 470 hstdn 27 si GKDC- YBÜ nde, 443 ü ise A-YBÜ nde tkip edildi. Sepsis gelişen 81 hstnın 37 sini (%45.6) cerrhi, 44 ünü (%54.4) ise dhili hstlr oluşturuyordu. Ölen hstlrın yş ortlmsı yşynlrdn nlmlı derecede yüksekti (p=0.02). Yşyn ve ölen hstlrın erkek/kdın syısı, ytış süresi ve sespsis gelişim günleri rsınd frklılık bulunmdı. Hstlr it demogrfik ve klinik verilerin mortliteye etkisi Tblo-1 de özetlenmiştir. Sepsis gelişen olgulrd ortlm APACHE II skoru 21.01± 3.46 (11 29) idi. Ölen hstlrd APACHE II skoru ortlm 20.1±3.6 iken yşyn olgulrd 21.1±3.3 idi ve ikisi rsınd isttistiksel olrk frklılık yoktu (p=0.9).fkt APACHE II skoru 11 15 rsınd oln hstlrd mortlite ornı, diğer gruplrdn nlmlı ornd düşüktü (p=0.000). Skoru 15 ve üstünde oln hstlrın %50 si, skoru 20 nin üstündeki hstlrın ise %72.2 si ölmüştü. YBÜ ndeki sepsisli hstlrd; endotrkel entübsyon, meknik ventilsyon, enterl beslenme, üretrl kteterizsyon, nzogstrik tüp uygulmsı gibi invziv girişimler ile mortlite rsındki ilişki değerlendirildi. Endotrkel entübsyon uygulnn sepsisli 63 hstnın 46 sı (%76.4) kybedildi. Endotrkel entübsyon uygulmsının mortlitede rtış yol çtığı sptndı (p= 0.00). Bu hstlrdn 50 sine (%79.4) bir kez, 10 un (%19.6) ise birden fzl syıd entübsyon uygulndı. Çlışmy lınn 81 hstdn 61 ine (%75.3) meknik ventilsyon uygulndı. Bu hstlrdn 47 si (%77.0) öldü. Meknik ventilsyon uygulmsının mortliteyi önemli derecede rttırdığı gözlendi (p=0.000). Sepsis sptnn 81 hstnın 70 ine (%86.4) nzogstrik tüp (NGT) uygulndı. Bunlrdn 50 si (%71.4) öldü. NGT uygulmsının mortliteyi önemli ölçüde rttırdığı sptndı (p=0.000). Anck entübe klm süresi, entübsyon syısı, meknik ventiltörde klm süresi, NGT uygulm syısı ve süresi çısındn ölen ve yşyn hstlr rsınd mortlite yönüyle isttistiksel frklılık sptnmdı (p 0.05). Sepsisli olgulrın 77 sine (%95.1) üretrl ktter (ÜK) uygulndı. Bunlrdn 51 i (%66.2) öldü. Üretrl kteter uygulmsının mortlite rtışın yol çtığı gözlendi (p=0.007). Ölen ve yşyn grup rsınd ÜK uygulm syısı ve süresi bkımındn mortlite çısındn frklılık gözlenmedi (sıryl p=0.07, p=0.12). Açık y d kplı bdominl dren, göğüs tüpü, meliyt dışı tnısl ve tedvi mcıyl ypıln invziv girişimler ve süresi, TPN (totl prenterl nütrisyon), enterl beslenmenin mortlite rtışın ktkıd bulunup bulunmdığın bkıldı. Bu prmetreler çısındn; ölen ve yşyn hstlr rsınd isttistiksel frklılık sptnmdı. İnvziv girişimsel fktörlerin mortliteyle oln ilişkisi Tblo 2 de verildi. Sepsis gelişen hstlrın 64 ünde (%79) solunum yetmezliği, 64 ünde (%79) nörolojik bozukluk, 23 ünde (%28.3) solid tümör, 21 inde (%25.9) böbrek yetmezliği, 18 inde (%22.2) klp hstlığı, 3 ünde (%3.7) krciğer yetmezliği sptndı. Altt ytn diğer hstlıklr ve orgn yetmezliklerinin yrıntılrı Tblo 3 de gösterildi. Hstlrdn 32 sine ntisit verildi. Bunlrdn 18 hst öldü. Antisit verilmesinin isttistiksel olrk mortliteyi rtırıcı etkisinin olmdığı gözlendi (p 0.05). Antisit verilme süresinin mortliteyi isttistik olrk ölen grupt rtırdığı sptndı (p=0.045). 65 hsty H 2 reseptör ntgonisti verildi. Bu hstlrın 44 ü öldü. H 2 reseptör ntgonisti verilmesinin ve süresinin isttistiksel olrk mortlitede rtış yol çtığı sptndı (p 0.05). PPI olgulrdn 13 hsty verildi. Bu hstlrdn yedisi öldü. PPI verilmesi ve süresinin mortliteyi isttistiksel olrk rtırmdığı sptndı Sepsis gelişen hstlrın ltısın steroid uygulndı ve bunlrdn beşi öldü. Steroid uygulm ve süresinin mortlitede rtış yol çmdığı sptndı. Sepsisli olgulrın 37 inin (%45.6) opersyon geçirdiği sptndı. Acil cerrhi opersyon gerek duyulnlrın syısı 25 (%30.8) idi, bunlrdn 18 i (%72) öldü. Acil cerrhi opersyon ypılmsı ve cil cerrhi opersyon syısı mortliteyi rtırmdı. Sepsisli 81 hstdn 15 ine (%18.5) elektif cerrhi uygulndı ve bu hstlrdn dokuzu (%60) öldü. Elektif cerrhi uygulmsı, kn nkli, meliyt öncesi ntibiyotik profilksisinin ve opersyond oluşn yr türü isttistiksel olrk mortliteyi rtırmdığı sptndı (p 0.05). Anestezi şeklinin mortliteyi isttistiksel olrk önemli ölçüde rtırdığı sptndı (p=0.00). Opersyon mortlite ilişkisi Tblo 4 de sunuldu. Pulmoner, intr-bdominl ve üriner sistem infeksiyonlrı YBÜ de tüm nozokomiyl sepsis kynklrının 65 ini (%80.2) oluşturuyordu. Sepsis kynklrı sıklık sırsın göre 31 (%38.3) hstd pulmoner (pnomoni ve VİP), 24 (%29.7) hstd üriner, 10 (%12.4) hstd intrbdominl, 4 (%4.9) hstd kn, 4 (%4.9) hstd kteter, 4 (%4.9) hstd yumuşk doku, 1 (%1.2) hstd krdiyk kynklı iken, 3 (%3.7) hstd kynğı bilinmiyordu. Grm negtifler %64 (52), Grm pozitifler %21 (17), funguslr %7 (5) ornınd sepsise neden oldulr ve %8 (7) olgud etken sptnmdı. 81 olgunun 74 ünde (%91.4) bkteriyemi sptndı. Bunlrdn 46 (%62.2) hst öldü. Mortlite çısındn bkteriyemi vrlığı ölen ve yşyn grupt frklı değildi (p=0.63). YBÜ nde sepsisin izole edilen etkenleri Tblo 5 de görülmektedir. Tblo 1. Hstlrın demogrfik ve klinik verilerin mortliteye etkisi Krekter (Ortlm±SD ) Yşyn (Ortlm±SD) P Değeri Yş 56.3±19.3 44±25 0.02 Erkek/Kdın (syı) 32 /19 (57/76) 24 /6 (42.9/24) 0.10 Ytış süresi 16.55±11.4 16.4±10.5 0.70 Sepsis gelişim günü 12.84±20.99 16.17±16.67 0.26 73 SD=Stndrt Devisyon
Tblo 2. Mortlite ile ilişkili invziv girişimler Girişimler Yşynlr Odds Rtio (%95 CI C ) P Değeri Entübsyon 46 (76.7) 17 (23.3) 0.31 (0.14-0.67) 0.000 Meknik Ventilsyon 47 (77.0) 14 (23) 0.26 (0.1-0.63) 0.000 TPN 23 (69.7) 10 (30.3) 0.83 (0.60-1.16) 0.298 Enterl beslenme 2 (50) 2 (50) 1.27 (0.47-3.44) 0.582 Nzogstrik tüp 50 (71.4) 20 (28.6) 0.12 (0.02-0.83) 0.000 Üretrl kteter 51(66.2) 26 (33.8) 2.96 (2.16-4.05) 0.007 Göğüs tüpü 1 (25) 3 (75) 2.6 (0.47-14.29) 0.107 Açık - kplı dren 2 (33.3) 4 (66.7) 1.96 (0.62-6.15) 0.118 ODİG b 1 (50) 1 (50) 1.26 (0.31-5.11) 0.701 TPN=Totl Prenterl Nütrisyon, b ODİG= Opersyon dışı invziv girişimler, c CI= Güvenlik rlığı Tblo 3. Orgn yetmezlikleri ve ltt ytn diğer hstlıklr (ölen ve yşyn syı yüzde ve ölenlerle yşynlr rsındki isttistiksel frklılık) Altt Ytn Hstlıklr Yşynlr Odds Rtio (%95 CI F ) P Değeri Solunum Yetmezliği 45 (70.3) 19 (29.7) 0.50 (0.26 0.97) 0.008 Böbrek Yetmezliği 9 (42.9) 12 (57.1) 1.54 (0.49 3.27) 0.137 Krciğer Yetmezliği 2 (66.7) 1 (33.3) 0.94 (0.42 2.14) 0.892 HM b 0 0 - - Solid Tümör 18 (78.3) 5 (21.7) 0.73 (0.53 0.99) 0.073 Klp Hstlığı 12 (66.7) 6 (33.3) 0.92 (0.63 1.35) 0.67 Dibetes Mellitus 3 (42.9) 4 (57.1) 1.54 (0.64 3.67) 0.229 KŞD c 42 (65.6) 22 (34.4) 0.80 (0.50-1.30) 0.33 KOAH d 6 (66.7) 3 (33.3) 0.94 (0.57 1.54) 0.80 PVH e 2 (66.7) 1 (33.3) 0.94 (0.42 2.14) 0.89 Vskülit, Kollejenöz 0 0 - - Kemik İliği Nkli 0 0 - - Solid Orgn Nkli 0 1 (100) 0.36 (0.27 0.48) 0.19 Nörolojik Bozukluk 43 (67.2) 21 (32.8) 0.70 (0.41 1.19) 0.12 Vücut Trvmsı 9 (64.3) 5 (35.7) 0.98 (0.63 1.50) 0.91 Diğerleri 28 (65.1) 15 (34.9) 0.93 (0.66 1.30) 0.66 Odds rtio ylnız yşynlr için, b HM: Hemyolojik mlignensi, c KŞD=Kn şekeri disregülsyonu, d KOAH: Kronik obstrüktif kciğer hstlığı, e Periferik vsküler hstlık, F CI= Güvenlik rlığı Tblo 4. Opersyon- Mortlite ilişkisi Veriler Yşynlr Odds Rtio (%95 CI ) Acil cerrhi 18 (72) 7 (28) 0.82 (0.60-1.14) 0.26 P Değeri Elektif cerrhi 9 (60) 6 (40) 1.06 (0.67-1.67) 0.79 Profilksi 43 (68.3) 20 (31.7) 0.64 (0.34-1.15) 0.06 Yr cinsi - - - Temiz 12 (70.6) 17 (45.9) - - Temiz Kontmine 3 (60) 13 (35.1) - - Kontmine 3 (60) 5 (13.5) - - Kirli 1 (50) 2 (5.4) - - Toplm Yr 24(64.9) 37(45.6) - 0.49 Anestezi şekli - - - Genel 24 (66.7) 12 (33.3) 0.67 (0.53-0.84) 0.00 Lokl - - - - Trnsfüzyon 23 (65.7) 12 (34.3) 0.88 (0.62-1.25) 0.49 CI= Güvenlik rlığı 74
Tblo5. İzole edilen sepsis etkenleri, syı ve yüzdesi Etken Syı (%) Acinetobcter spp. 10 (13.1) Cndid spp. 5 (6.5) E.coli 13 (17.1) Enterobcter spp. 1 (1.3) Enterococcus spp.(vnkomisin duyrlı) 2 (2.6) Enterococcus spp.(vnkomisin dirençli) 1 (1.3) Klebsiell spp. 4 (5.2) Metisilin duyrlı KNS* 1 (1.3) Metisilin dirençli S.ureus 9 (11.8) Metisilin duyrlı S.ureus 4 (5.2) P.eruginos 11 (14.5) Pseudomons spp. 6 (7.8) Diğer 10 (13.1) * Kogülz negtif stfilokok TARTIŞMA Sepsis, YBÜ lerinde hytı tehdit eden önemli bir problem olmy devm etmektedir. Ülkemizle ilgili genel bir insidns ve ölüm ornı vermek mümkün olms d, özellikle YBÜ lerinde ytn hstlr bşt olmk üzere hstnede ytn hstlrd sepsis insidnsı her geçen yıl rtmkt ve önemli bir mortlite ve morbidite nedeni olmy devm etmektedir (1). YBÜ kynklı sepsis ornlrı ile ilgili olrk çeşitli çlışmlrd frklı sonuçlr bildirilmiştir. Zâhorec ve rk.nın (9), yptıklrı çlışmd YBÜ nde nozokomiyl sepsis ornı %7.9 olrk sptnmış ve bunlrın d %26.5 ini dhili, %73.5 ini cerrhi hstlrın oluşturduğu bildirilmiştir. Finfer ve rk.(10) YBÜ ile ilgili sepsis ornını %11.8 olrk sptmışlr ve bunlrın %75.5 ini dhili, %24.5 ini ise cerrhi hstlrın oluşturduğunu bildirmişlerdir. Vincent ve rk. (11) Avrup YBÜ lerindeki sepsis ornını %37 olrk sptmışlr ve bu hstlrın %56 sının dhili YBÜ lerindeki hstlr olduğunu bildirmişlerdir. Çlışmmızd bir yıllık sürede YBÜ lerine kbul edilen 470 hstnın 81 inde (%17.2) hstne kynklı sepsis sptndı. Bu hstlrın %45.6 sı cerrhi, %54.4 ü ise dhili hstlıklr nedeni ile YBÜ ne kbul edilen hstlrdı. Bu çlışmd sptnn ornlr Vincent ve rk. (11) trfındn bildirilen orndn düşük olmsın rğmen diğer çlışmlrd bildirilen ornlrdn yüksek olrk bulunmuştur. Yş ortlmsı ve ytış süresiyle sepsise bğlı mortlite rsındki ilişkiyi rştırn çlışmlrd Colpn ve rk.(12), ölen ve yşyn sepsisli hstlrd yş ortlmlrı, ölen hstlrd (61±17.8) yşyn hstlrdn (49.1±19) nlmlı derece yüksek olduğunu, ortlm ytış süresinin ise ölen ve yşyn gruplrd (sırsıyl 11.6±14, 10±12.3 gün) mortlite yönünden isttistiksel olrk frklı olmdığını bildirmişlerdir. Arvnitidou ve rk.(13) ölen ve yşyn sepsisli hstlrd yş ortlmlrı sırsıyl 54.1±15.9 ve 51.5±16.6 olrk bulmuş, ölen hstlrd yş ortlmsının isttistiksel olrk nlmlı derecede yüksek olduğunu bildirilmişlerdir. Çlışmmızd litertürlerle uyumlu olrk yş ortlmsı ölen hstlrd yşyn hstlr göre dh yüksek sptndı. ve ileri yşın mortliteyi önemli ölçüde rttırn bir etken olduğu gözlendi. Ortlm ytış süresi ölen hstlrd 16.55±11.4 gün, yşyn hstlrd 16.4±10.5 gün idi ve ytış süresinin mortliteyi rttırmdığı gözlendi. Sepsis gelişim günü ve mortliteyle oln ilişki çısındn litertürde benzer sonuçlr bildirilmiştir. Vn Gestel ve rk. (14) yptıklrı bir çlışmd sepsis gelişim gününü, sepsiste 12.7±1.0 gün, şiddetli sepsiste 13.3±1.1 gün, septik şokt 11.6±1.5 gün olrk bildirmişlerdir. Wichmnn ve rk. (15) sepsis gelişim gününü erkeklerde 13.4 gün, bynlrd ise 9.0 gün olrk sptmışlr ve mortliteyi rttırmdığını bildirmişlerdir. Bu çlışmd YBÜ nde sepsis gelişim günü ortlm 14.07±19.46 idi ve mortliteyi rttırmdığı sptndı. Gerek litertür verileri gerekse bu çlışmnın sonuçlrı irdelendiğinde, sepsisin genellikle YBÜ ne kbulün ikinci hftsınd dh sık görüldüğü gözlenmiştir. Sepsiste, APACHE II skoru rttıkç mortlitenin de rttığı bilinmektedir. Finfer ve rk. (10), ortlm APACHE II skorunu ölen hstlrd 21 (16 26) olrk bildirmişlerdir. Colpn ve rk. (12) ise sepsiste APACHE II skorundki rtışın mortlitedeki rtışl korele olduğunu sptmışlrdır. Wrren ve rk. (16), APACHE II skorunu ölen hstlrd 26.9±6.9, yşyn hstlrd 23.5±5.4 olrk sptmışlr ve skor yükseldikçe mortlitenin de rttığını sptmışlrdır. Çlışmmızd ise, APACHE II skoru 15 ve üzerinde oln hstlrın %50 si, 20 nin üzerindeki hstlrın ise %72.2 sinin öldüğü gözlendi. Özellikle APACHE II skoru 21 25 rsınd oln hstlrd mortlitenin önemli ölçüde rttığı dikkti çekmektedir. Bu sonuçlr, bşlngıçtki APACHE II skorunun YBÜ ne ytırıln hstlrın prognozunu belirlemede önemli bir prmetre olduğunu göstermektedir. İnvziv girişimlerin uygulnmsı, süreleri ve syılrının mortliteyle ilişkisini rştırn çlışmlrd frklı sonuçlr bildirilmektedir. Colpn ve rk. (12) entübsyon ve süresi, meknik ventilsyon, enterl beslenme, sntrl venöz ktter uygulmsı ve TPN nin mortliteyi rtırmd etkili olduğu bildirilmiştir. Annne ve rk. (17), septik şoklu hst- 75
lrd yptıklrı bir çlışmd meknik ventilsyon ve sğ klp kteterizsyonunun mortliteyi rttırn invziv girişimler olduğunu belirtmişlerdir. Erby ve rk. (18) meknik ventilsyon ve NGT uygulnmsının mortliteyi rtırmd etkili, nck üriner kteter ve cerrhi drenlerin mortlite üzerinde etkili olmdığı bildirilmişlerdir. Çlışmmızd entübsyon, meknik ventilsyon, üretrl kteterizsyon ve nzogstrik tüp uygulmsının sepsisli hstlrd mortliteyi rtırdığı sptndı. Anck, TPN, enterl beslenme, göğüs tüpü, çık-kplı bdominl dren, opersyon dışı invziv girişimlerin ise mortliteyi rttırıcı etkisinin olmdığı gözlendi. Yine invziv girişimlerin uygulm süresi ve uygulm syısının mortliteyi rttırmdığı sptndı. Sepsisli hstlrd orgn disfonksiyonu ve ltt ytn hstlık sıklığı ile bunlrın mortlite üzerine etkileri hkkınd çeşitli çlışmlr ypılmıştır. Alberti ve rk. (19) sepsis sptnn olgulrın %46.1 inde krdiyovsküler sistem hstlığı, %75.9 und solunum sistemi hstlığı, %77.4 ünde böbrek yetmezliği, %15.2 inde hemtolojik hstlık, %50 sinde nörolojik bozukluk vrlığı bildirilmiştir. Vn Gestel ve rk.(14) şiddetli sepsis ve sepsis olgulrınd sırsıyl kronik kciğer hstlığı %26 ve %25, klp hstlığı %9 ve %8, krciğer yetmezliği %1 ve %2, dibetes mellitus %19 ve %17, böbrek yetmezliği %10 ve %13, solid tümör %24 ve %26, klp hstlığı öyküsü olnlr %13 ve %13 ornlrınd bildirilmiştir. Arvnitidou ve rk. (13), mlignensi, diybet, kronik kciğer hstlığı ve sirozun sepsiste mortliteyi rttırmdığını bildirmişlerdir. Bu çlışmd, sepsis sptnn olgulrın %79 und solunum yetmezliği, %79 und nörolojik bozukluk, %28.3 ünde solid tümör, %25.9 und böbrek yetmezliği sptndı. Solunum yetmezliği, böbrek yetmezliğinin mortliteyi rttırıcı etkisinin olduğu bununl birlikte, kronik kciğer hstlığı, dibetes mellitus, krciğer yetmezliği, nörolojik bozukluğun bu çlışmd mortliteyi rttırmdığı sptndı. Çlışmmızd solunum yetmezliğinin mortliteyi rtırıcı etkisi sptnırken böbrek yetmezliğinin mortliteyi rtırıcı etkisi sptnmdı. Sğlıklı kişilerde mide kısmen sterildir. Kritik durumlrd oln hstlrd, postopertif durumlrd ve meknik olrk ventile edilen hstlrd stres ülserinin önlenmesi mcıyl kullnıln ntisit, PPI ve H 2 reseptör ntgonistleri midede şırı bkteri çoğlmsın yol çr. Erby ve rk. (18), H 2 reseptör ntgonistlerinin ve diğer mide siti bskılyıcı tedvilerin mortliteyi rtırmd etkili olmdığı bildirilmiştir. Colpn ve rk. (12), sepsis olgulrınd steroid ve kemoterpinin mortliteyi rttırdığını bildirmişlerdir. Çlışmmızd hstlr uygulnn ilçlrdn H 2 reseptör ntgonisti ve kullnım süresi dışınd ntisit, proton pomp inhibitörleri (PPI), steroid ve diğer immünosüpresif ilçlrın mortliteyi rttırıcı etkisinin olmdığı sptndı. Sepsis olgulrınd cerrhi, trnsfüzyon ve ntibiyotik profilksisinin mortliteye etkisi irdelendiğinde, Zâhorec ve rk. (9), cil ve elektif cerrhinin sepsisli hstlrd bu fktörlerin mortliteyi rttırmdığını bildirmişlerdir. Bununl birlikte, Alberti ve rk. (20) cil ve elektif cerrhinin nlmlı bir şekilde mortliteyi rtırdığını sptmışlrdır. Arvnitidou ve rk. (13), cerrhinin sepsisli hstlrd mortliteyi rttırmdığını bildirmişlerdir. Rymond ve rk. (21), kn trnsfüzyonunun mortliteyi rtırdığını bildirmişlerdir. Bu çlışmd, sepsis olgulrındn %45.6 sı cerrhi opersyon geçirdi. Bu çlışmd gerek cil cerrhi gerekse elektif cerrhinin ölen sepsisli hstlrd syısl olrk fzl olmsın rğmen isttistiksel olrk nlmlı düzeyde mortliteyi rttırmdığı sptndı. Benzer şekilde sepsisli hstlr verilen ntibiyotik profilksisi ve trnsfüzyonun d mortliteyi etkilemediği gözlendi. Nozokomiyl sepsis kynklrın yönelik ypıln çlışmlr incelendiğinde, Finfer ve rk. (10), sepsis kökeni olrk pulmoner %50.3, intr-bdominl %19.3 ve kn kımı infeksiyonu %10.1 olrk bildirmişlerdir. Dettenkofer ve rk. (22), sepsis kynklrını sırsıyl pnömoni, üriner sistem infeksiyonlrı ve primer bkteriyemi şeklinde sptmışlrdır. Bu çlışmd nozokomiyl sepsisin en önemli üç kynğı pulmoner %38.3, üriner sistem %29.7 ve intr-bdominl infeksiyonlr %12 olrk sptndı. Zâhorec ve rk. (9) bir çlışmlrınd sepsis etkenlerini grm negtifler %28.8, grm pozitifler %10.1, funguslr %3.3 ve polimikrobiyl %55.9 olrk bildirmişlerdir. Alberti ve rk. (14), multisentrik çlışmlrınd etken ornlrını grm negtifler %49.2, grm pozitifler %37.4, polimikrobiyl %33.8 ve funguslr %9.7 olrk bulmuşlr ve bkteriyeminin mortliteyi rttırdığını bildirmişlerdir. Bu çlışmy lınn hstlrd sepsise neden oln mikroorgnizmlr sıklıkl grm negtif bkterilerdi (%64). Grm pozitifler %21, funguslr %7 ornınd izole edildi ve %8 olgud etken sptnmdı. Sepsisli ölen olgulrd yşynlr göre bkteriyemi dh sık sptnmkl birlikte, bu frklılık isttistiksel olrk nlmlı değildi. Sonuç olrk; YBÜ ndeki sepsisli hstlrın mortlitesini zltmk için zorunlu olmyn durumlrd ÜK, NGT, entübsyon ve meknik ventilsyon mümkün olduğunc uygulnmmlı y d en kıs sürede sonlndırılmlıdır. Altt ytn hstlıklr ve orgn disfonksiyonlrı dikktle izlenmeli, özellikle solunum yetmezliği oln hstlr sepsis gelişimi ve mortlite çısındn uyrıcı olmlıdır. Ayrıc, mide sitini bskılyıcı ilçlr mümkün olduğunc kullnılmmlı ve zorunluluk durumund en kıs sürede sonlndırılmlıdır. Nozokomiyl sepsis hızını minimum düzeyde tutmk, slgınlrı önlemek ve kontrol edebilmek için, her hstne kendi uzun dönem sürveyns plnı geliştirmeli ve bunun için mç ve hedeflerini belirlemelidir. Bu syede, nozokomiyl sepsis risk fktörlerinin bilinmesi ile infeksiyon kontrol önlemleri rhtlıkl uygulnbilecek ve hstlığ bğlı morbidite ve mortlitenin zltılmsı mümkün olbilecektir. KAYNAKLAR 1. Blk RA. Severe sepsis nd septic shock. Definitions, epidemiology, nd clinicl mnifesttions Crit Cre Clin 2000; 16: 179-192. 2. Richrds MJ, Edwrds JR, Culver DH, et l. Nosocomil infections in medicl intensive cre units in the United Sttes. Crit Cre Med 1999; 27: 887-892. 3. Spengler RF, Greenough WB, 3rd.Hospitl costs nd mortlity ttributed to nosocomil bcteremis. JAMA 1978; 240: 2455-2458. 4. Jrvis WR, Selected spects of the socioeconomic impct of nosocomil infections: morbidity, mortlity, cost, nd prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 552-557. 76
5. Pittet D, Trr D, Wenzel RP. Nosocomil bloodstrem infections in criticlly ill ptients. Excess length of sty, extr costs, ttributble mortlity. JAMA 1994; 271: 1598-1601. 6. Hley RW, Culver DH, White JW, Morgn WM, Emori TG. The ntionwide nosocomil infection rte. A new need for vitl sttistics. Am J Epidemiol 1985; 121: 159-167. 7. Ylçın AN, Hyrn M, Unl S. Economic nlysis of nosocomil infections in Turkish university hospitl. J Chemother 1997; 9: 411-414. 8. Bone RC, Blk RA, Cerr FB, et l. Definition for sepsis nd orgn filure nd guidelines for the use of innovtıive therpies in sepsis. Chest 1992; 101: 1644-1655. 9. Zâhorec R, Strkovâ J, Mikul J, et l. Epidemiyology of Severe Sepsis in Intensive cre Units in the Slovk Republic. Infection 2005; 33: 122-128. 10. Finfer S, Bellomo R, Lipmn J, et l. Adult-popultion incidence of severe sepsis in Austrlin nd New Zelnd intensive cre units. Intensive Cre Med 2004; 30: 589-596. 11. Vincent JL, Skr Y, Sprung CL, Reinhrt MR, et l. Sepsis in Europen Intensive Cre Units: Result of the SOAP Study. Crit Cre Med, 2006; 34: 344-353. 12. Colpn A, Akinci E, Erby A, et l. Evlution of risk fctors for mortlity in intensive cre units: prospective study from referrl hospitl in Turkey. Am J Infect Control 2005; 33: 42-47. 13. Arvnitidou M, Ktikridou E, Douboys J, Tskris A. Prognostik fctors for nosocomil bcteremi outcome: prospective study in Greek teching hospitl. J Hosp Infect 2005: 61; 219-224 14. Vn Gestel A, Bkker J, Verrt CP, vn Hout BA. Prevlence nd incidence of severe sepsis in Dutch intensive cre. Crit Cre Med 2004; 8: 153-162. 15. Wichmnn MW, Inthorn D, Andress HJ, Scildberg FW, Incidense nd mortlity of severe sepsis in surgicl intensive cre ptients: the influence of ptient gender on disese process nd outcome. Intensive Cre Med 2000: 26; 167-172. 16. Wrren KD, Zck EJ, Elwrd MA, et l. Nosocomil primry bloodstrem infections in intensive cre unit ptients in Nonteching Community Medicl Center: A 21-Month Prospective Study. Clinicl Infectious Diseses 2001; 33: 1329-1335. 17. Annne D, Aegerter P, Jrs-Guincestre MC, Guidet B; CUB- Ré Network Current epidemiology of septic shock: the CUB- Ré Network. Am J Respir Crit Cre Med 2003; 168: 165-172. 18. Erby H, Ylçın NA, Serin S, et l. Nosocomil infections in intensive cre unit in Turkish university hospitl: 2-yer survey. Intensive Cre Med 2003; 1482-1488. 19. Alberti C, Brun-Buisson C, Goodmn S.V, et l. Epidemiyoloji of sepsis nd infection in ICU ptients from n interntionl multicentre cohort study. Intensive Cre Med 2002; 28: 108-121. 20. Alberti C, Brun-Buisson C, Goodmn SV, et l. Influence of systemic inflmmtory response syndrome nd sepsis on outcome of criticlly iii infected ptients. Am J Respir 2003; 168: 77-84. 21. Rymond DP, Shwn J, Crdtree DT, et l. Impct of bloodstrem ınfection on outcomes mong ınfected surgicl ınptient. Annl Surg 2000; 233: 549 555. 22. Dettenkofer M, Ebner W, Els T, et l. Surveillnce of nosocomil infections in neurology intensive cre unit. J Neurol 2001; 248: 959-964. Gönderilme Trihi: 06.01.2011 77