OLGU SUNUMU Dr. Hasan Murat Akdağ Acil Tıp A.D. 45 yaşında bayan hasta; Hikaye: ~ 1 haftadır boğaz ağrısı, kuru öksürük, burun akıntısı, yaygın kas ağrısı, 2 gündür karında şişlik, artmış halsizlik, şikayeti ile AS e başvuruyor.yakınları gün içerisinde birkaç kez bilinç değişikliği; yer-zaman oryantasyonunda bozulma tarifliyor Özgeçmişinde ~ 2 yıldır antidepresan ilaç kullanımı mevcut. Vital Bulguları: TA: 100/78 mmhg Nabız: 65 atım/dk SS: 8 soluk/dk Ateş: 36 C Pulse-oks: %96 Fizik Muayene: BB: Orofarenks hafif hiperemik, PNA (+), dış kulak yolu ve kulak zarları doğal, LAP yok, troit doğal SS: Solunum seslerinde azalma, sol bazalde sesler alınamıyor, ral- ronküs yok KVS: Ritmik ek ses, üfürüm yok Batın: Barsak sesleri hafif azalmış, batın orta derecede distandü, asit(+), rebound-defans yok EKG: normal PA-AC: Laboratuar: Hemogram,KCFT, BFT, CRP, Elektrolitler, PT, PTT Hemogram: hafif sola kayma, Glukoz: 74 mg/dl, ALT: 24 IU/L, AST: 16IU/L, BUN: 24 mg/dl, Cr: 0,96 mg/dl, INR: 1,1; Na :127 meq/lt; K: 3,7 mg/dl GGT: normal, ALP: normal, 1
Kan Gazı: ph: 7,32 po2: 75 mmhg pco2: 55 mmhg chco3: 24 mmol/lt Laktat: 0,8 mmol/lt ft3: 0,8 pg/ml (N: 2,4-2,7 pg/ml) ft4: 0,09 pg/ml (N: 7-18 pg/ml) TSH >100 pg/ml (N: 0,2-4.1 pg/ml) Miksödem Koması/Krizi Miksödem Koması/Krizi Nadir görülür Hayatı tehdit eden endokrin acillerdendir Geç tanı ve hızlı tedavi edilmediğinde %50 lere varan mortalite bildirilmiş Erken tanı ve tedavi ile mortalitenin %25 lere gerildiği bildirilmiş Genelde uzun süreli hipotroidik hastalarda Yaşlı bayanlarda, kış aylarında gözükür Presipite edici faktörler Enfeksiyon KKY SVO Soğuk maruziyeti Travma Sepsis Hipoglisemi CO2 retansiyonu Gİ kanama Yanıklar İlaçlar: sedatifler, narkotikler, amiodaron, Li, beta blokerler, diüertikler, rifampin, fenitoin, Patofizyoloji Azalmış T3 aktivitesi Azalmış metabolik aktiviteye bağlı kor ısıda azalma İlaç metabolizmasında azalma; ilaç overdozları( morfin, anestezik, sedatifler ) β reseptör gen ekspresyonunda azalmaya bağlı adrenerjik cevapta bozulma: - α hakimiyete bağlı periferik vazokonstriksiyon: diyastolik hipertansiyon - glukoneogenezde bozulmaya bağlı hipoglisemi - kronotropi ve inotropide azalma: hipotansiyon, bradikardi, KKY 2
Patofizyoloji Böbrekte Na-K ATPaz gen ekspersyonunda azalma; hiponatremi Renal kan akımında azalma: serbest su itrahında azalma; hiponatremide derinleşme Kas protein sentezinde ve kas aktivitesinde azalma; yaygın kas ağrıları, güçsüzlük, Kalpte Na-K ATPaz ve kontraktil protein sentezinde azalma; pompa aktivitesinde azalma, bradikardi Solunum kaslarında güçsüzlük; solunum yetmezliği, hipoksi ve hiperkarbi; artmış A-a gradiyent Patofizyoloji Su tutulumu, endotel geçirgenliğinde artış, azalmış reabsorsiyon ve KKY ye bağlı 3. boşluklara sıvı kaçışı Nöronal metabolik aktivitede bozulmaya bağlı perfüzyon bozukluğu, hipoksi ve hiperkarbi ile presipite olan bilinç değişiklikleri, azalmış DTR Azalmış Gİ motilite: konstipasyon, gastrik atoni, megakolon, ileus Klinik Hipotrioidi bulgularına ek olarak: hipotermi hipotansiyon, şok azalmış nabız basıncı hiponatremi hipoglisemi bradikardi bilinç değişikliği- laterji, koma, deliriyum, psikoz, nöbet reflekslerde relaksasyon fazında uzama hipoventilasyon; solunum yetmezliği gode bırakmayan periorbital, fasiyal, pretibiyal, el sırtında ödem azalmış kalp sesleri, plevral efüzyon, konsolidasyon bulguları Tanı Klinik şüphe önemlidir Koma olmaması tanıyı dışlamaz Hipotroidizm, tiroit cerrahisi öyküsü Hipotermi Lab: anemi, hiponatremi, hipoglisemi, transaminaz, LDH ve CPK yüksekliği, kan gazında hipoksi ve hiperkarbi EKG: sinüs bradikardisi, QT uzaması, düşük voltaj kriterleri- T dalga inversiyonu veya düzleşmesi PA-AC: kardiyak kontürde belirginleşme, plevralperikardiyal efüzyon TİT, panel, kanama profili, 3
Tedavi Tedavi Optimal tedavi için prospektif çalışma yok Ortak tedavi prosedürü yok Hava yolu stabilizasyonu, gerekirse invazif ventilasyon Yakın kardiyovasküler monitorizasyon Hipotermik hastalara pasif eksternal ısıtma Hipoterminin hızlı düzeltilmesi kontrendike Sedatif, narkotikler ve anestetiklerden kaçınılmalı Hipogliseminin düzeltilmesi Agresif sıvı tedavisinden kaçın Ilımlı sıvı kısıtlaması Semptomatik veya <120 meq/lt hiponatremide ve hipertonik salinle birlikte furosemid başlanmalıdır Tedavi Levotiroksin: 500-800 mcg IV yavaş puşeyi takiben hasta oral alana kadar 50-100 mcg/gün IV; Oral alan hastaya 50-200 mcg/gün PO Alternatif olarak L-triiodotironin(T3 ) 25 mcg IV ya da po q8h Türkiye de IV tiroit preparatı yok!!! Oral preparatlar ezilerek verilebilir Tiromel (T3) 25 mcg 100 tb Euthryox 25-50-150-200 mcg tb, Tefor 0,1mg tb Hipoptuitarizm ve/veya adrenal yetmezlikte levotiroksin tedavisinin adrenal krizi presipite edebileceğinden başlangıçta glukokortikoid başla : Hidrokortizon 100 mg IV q8h (Çalışılabiliyorsa bazal kortizol düzeyi) Türkiye de hidrokortizon yok!!! 4 mg dekzametazon veya 1 mg/kg metilprednizolon IV verilebilir Kontrolsüz atriyal aritmi, KAH, yeni Mİ varlığında dikkat! daha düşük dozlarda ve kontrollü verilmesi önerilmekte 4
Vazopressörler genellikle etkisiz; dirençli hipotansiyon varlığında göz önünde bulundurulmalı Enfeksiyon varlığında veya şüphesinde uygun/geniş spektrumlu antibiyotik Uygun kültürlerin alınması Presipete eden faktörlerin agresif tedavisi Miksödem şüphesi olan her hastaya uygun monitorizasyon ve yatış önerilmekte 5