LOMBER DEJENERATİF SKOLYOZ DA TEDAVİ YAKLAŞIMI

T.C Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi I. Nöroşirurji Kliniği LOMBER DEJENERATİF SKOLYOZ DA TEDAVİ YAKLAŞIMI (Uzmanlık Tezi) Dr. Oğuz ANGAY İstanbul 2009

TEŞEKKÜR Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Nöroşirurji Kliniği ni kuran ve bugünlere gelmesini sağlayan, uzmanlık eğitim süremin bir döneminde öğrencisi olmaktan gurur duyduğum hocam Op. Dr. Nuri Işık Gürel e sonsuz teşekkürlerimi ve acil şifalarımı sunarım. Bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım Prof. Dr. Mustafa Bozbuğa, şef yardımcılarımız Op. Dr. Kamil Diriker ve Op. Dr. Erhan Çelikoğlu na teşekkür ederim. Tezimin tüm aşamalarında yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. Sait Naderi ye teşekkürlerimi sunarım. Nöroşirurji asistanlığım boyunca eğitimime bilgisi, deneyimi ve tükenmez enerjisiyle katkıda bulunan ağabeylerim Op. Dr. Sedat Dalbayrak ve Op. Dr. Mesut Yılmaz a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan doktor arkadaşlarıma, servisimiz ve ameliyathane hemşire ve personeline teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık eğitimim süresince her zaman desteklerini gördüğüm eşim Serap Angay, oğlum Uğurcan Angay ve anneme minnet borçluyum. En iyi dileklerimle, Dr. Oğuz Angay

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 TANIM 1 SPİNAL ANATOMİ 2 BİYOMEKANİK 15 İNSAN OMURGA BİYOMEKANİĞİ 20 LDS DA KLİNİK 25 LDS DA TANIDA YARDIMCI İNCELMELER 28 LDS DA DEFORMİTE 33 CERRAHİ TEDAVİ ENDİKASYONLARI 36 MATERYAL VE METOD 51 BULGULAR 54 TABLOLAR 62 OLGULAR 65 TARTIŞMA 70 ÖZET 81 KAYNAKLAR 84

LOMBER DEJENERATİF SKOLYOZ GİRİŞ VE AMAÇ Lomber dejeneratif skolyoz, daha önce deformitesi olmayan erişkinlerde lomber omurganın maturasyonunu sağladıktan sonra oluşan koronal plandaki eğriliğidir. Lomber dejeneratif skolyoz, omurga elemanlarının dejenerasyonuna bağlı olarak ileri yaşlarda ortaya çıkan ve artan ortalama yaş oranları ile önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelen lomber deformitelerdir. 40 yaş altında oldukça nadir görülmektedir. 50 yaş üstünde görülme sıklığı %6 düzeylerinde karşımıza çıkmaktadır. Birçok hastanın aşırı kilolu olması göze çarpmaktadır. Disk dejenerasyonuna sahip olan hastalarda daha hızlı gelişme eğilimindedir. Osteoporozunda skolyoz oluşumunda katkıda bulunduğu izlenmiş ve osteoporoz varlığında görülme sıklığı %36 oranına yükselmektedir. Skolyotik deformiteler genellikle 50 derecenin altındadır. Kompanzatuar torakal eğrilikleri yoktur veya varsa da 30 derecenin altındadır. Disk dejenerasyonuna bağlı olarak beraberinde sagital veya koronal plan spondilolistezis ve lomber lordoz kaybı sıklıkla izlenmektedir. En belirgin yakınmaları yürümekle, oturmakla veya aktivite ile artan, istrahat ile geçen veya azalan bel ağrısıdır. Lomber dejeneratif hastalığı olan bu hasta grubunda, sıklıkla spinal stenoz da olduğu için radiküler semptom ve bulgularla, nörojenik kladikasyon birlikte bulunabilir. Deformite ileri derecede ise, şekil bozukluğu ve bel asimetrisi dikkati çeker. Bu hastalarda dikkatli bir nörolojik muayenenin yanı sıra, diz ve kalça muayeneleri de yapılmalıdır. Beraberinde gonartrozu veya koksartrozu bulunan hastalarda kliniğin, cerrahi ile ne kadarının düzeleceğini belirlemek gerekir ve bu durum hasta ile açıkça paylaşılmalıdır. Erişkin dejeneratif skolyoz cerrahisi morbidite ve mortalitesi yüksek olabilecek bir cerrahi girişimdir. Bu çalışmanın amacı cerrahiye uygun hasta seçimi, preoperatif hasta hazırlığı, endikasyon ve cerrahi yöntem seçimi ile sonuçları yüz güldürücü, hastanın yaşam kalitesini arttıran bir girişim olmasıdır. 1

SPİNAL ANATOMİ Omurga mekanik bir yapıdır. Bu yapı manivela (vertebra), eksenler (faset eklemleri), hareket sınırlayıcılar (ligamentöz yapılar),hareket aktivatörleri (kas yapı) gibi kompleks sistemlerle kontrol edilmektedir. Omurga yapısının üç önemli fonksiyonu bulunmaktadır. Bunlar; 1-) Üzerine binen yükü aktarma, 2-) Harekete izin verme, 3-) Medulla spinalisi koruma. İnsan vücudunda 7 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral, 3-4 koksigeal olmak üzere 32-33 adet vertebra bulunmaktadır. Sakral ve koksigeal vertebraların birleşmesi nedeniyle 24 aktif vertebra bulunmaktadır (28). Omurganın dengeli bir yapısı bulunmaktadır. Koronal planda densin ortasından çizilen dikey çizgi S1 spinöz proçesinden geçer. Sagital planda çizgi densten, C7 vertebra korpusundan, S1 vertebra köşesinden geçmektedir (74). (Şekil 1) Şekil 1:Omurganın spinal denge çizgisi 2

Lumbosakral bileşke omurgada bir geçiş bölgesi niteliğindedir. Mobil lordotik lomber bölgeden, rijit kifotik sakrokoksigeal bölgeye geçilmektedir. Sakroiliak eklemler ise kısmen immobildir. Lomber (L1-S1) lordoz (30º-80º) yaklaşık olarak 60 derecedir. Lomber lordozun apeksi L3-4 disk seviyesinde ve lomber lordozun 2/3 ü L4-sakrum arasında bulunmaktadır (22). Lomber Vertebra Beş adet lomber vertebra bulunmaktadır. Servikal vertebralar gibi foramen transversariumları, torakal vertebralar gibi kostal eklem yüzeylerinin olmayışı ile diğer vertebralardan ayrılır. Üçgen şeklinde olan foramen vertebraleleri, torakal vertebralara nazaran daha geniş, servikal vertebralara göre daha dardır. Vertebra korpusundan ve nöral arkusdan oluşmuşlardır. Korpus önde ve üstten bakılınca böbrek şeklindedir. Nöral arkus ise spinöz proçes, laminalar, pars interartikülaris süperior ile inferiordan oluşmaktadır. Nöral arkus pediküller aracılığı ile korpus vertebraya birleşmektedir. Pediküllerin her iki yanında transvers proçesler bulunmaktadır. (Şekil 2,3) Şekil 2: Lomber Vertebra Anatomisi (Axial kesit) Şekil 3: Lomber Vertebra Anatomisi (Sagital Kesit) 3

Sakrum Sakrum segmenter kemik elemanlarının füzyon kalıntılarından oluşmaktadır. Orta hattın her iki yanında paralel olarak dört çift dorsal sakral foramen vardır ve sakral sinirlerin dorsal ramuslarının geçiş yeridir (51). İntervertebral Disk Eklem yapısında olan intervertebral diskler, servikal omurgadan birinci sakral omurgaya kadar omurga korpuslarını birbirlerine bağlar. İnsanda 23 adet intervertebral disk bulunmaktadır. İntervertebral disk fibrokartilaj dokudadır. Omurga kolonuna binen yüklerin emilip dağıtılması ve omurganın düzgün olarak hareket etmesini sağlar. Diskler eklem boşluğu, sinovyal membran, damar ve sinir yapı içermez. Difüzyon ile beslendiği için patolojileride temel olarak diğer sinovyal eklemlerden farklıdır (107). (Şekil 4) Şekil 4: İntervertebral Disk İntervertebral diskin üç temel yapısı bulunmaktadır. 1) Anulus Fibrozis Kollojenöz fibröz doku ve fibröz kıkırdaktan oluşmaktadır. Annulusun lifleri soğan zarı gibi konsantrik tabakalar oluşturur. Bunların arasında bağlanmayı sağlayan proteoglikan jel bulunmaktadır. Her bir tabakanın içerisindeki lifler intervertebral aralıkta, bir korpustan diğerine doğru birbirine paralel ancak komşu tabakalardan farklı bir yönde, yaklaşık 30 derece oblik bir gidiş gösterir. Su içeriği 4

%60 70 civarındadır. Kuru ağırlığının yaklaşık %60 ı kollojen, %20 si proteoglikandan oluşmaktadır. Minör komponentler olarakta elastik lifler içermektedir. Stabiliteyi sağlar ve harekete izin verir. Periferde periosta turunur. Bu yapılar biyomekanik özellik vermekte ve angüler hareketlere izin vererek ayırıcı ve bükücü kuvvetlere karşı koymasını sağlar. Rotatuar hareket yönüne göre aynı yöndeki fibriller gerilirken, farklı yönlerde olanlar gevşer. Anulusun periferinde kollejen miktarında artma vardır ve bu hareketlerde ek bir kuvvet kazandırır. Diskin posterior kısmında kollajen lameller daha paraleldir, daha incedir ve birleştirici jel daha azdır. Lomber vertebrada disk kalınlığı ön tarafta arkaya göre iki misli daha kalındır. Tüm bu bilgilere dayanılarak diskin posterior kısmının daha zayıf olduğu anlaşılmaktadır. 2) Nükleus Pulpozus Diskin %40-60 ını oluşturmaktadır ve jel kıvamındadır. Doğumda bu jel mukoid materyal ve notokord artıklarından oluşmaktadır. İlk dekattan sonra mukoid yapıdaki nükleus fibrokartilaj dokuyla yer değiştirmektedir. Kitlesinin %80-90 ı sudur. Kuru ağırlığının yaklaşık %65 i proteoglikan, %20 si kollejen, kalanı elastin ve diğer komponentlerdir. Nükleusun pozisyonu torakal bölgede ortada iken servikal ve lomber bölgede daha posteriordadır. Gençlerde nükleus ve anulus ayırımı belirgin iken yaşlanmayla ve dejeneratif değişikliklere bağlı olarak bu ayırım zorlaşmaktadır. 3) Vertebral Uç Plağı Histolojik olarak diskin bir parçası olarak kabul edilirler. Gençlerde hyalin kartilaj ve fibrokartilaj içermektedir. Vertebranın gelişiminde, diskin beslenmesinde rol oynamaktadır. Ayrıca nükleusun vertebra cismi içine girmesini engelemektedir. Patofizyoloji Disk Biyokimyası İntervertebral diskin 3 ana biyomekanik komponenti, kollejen, proteoglikan ve sudur. Bu yapılar normal disk hacminin %90-95 ni oluşturmaktadır. Kollojen laminaların düzeni diskin komprese olabilme özelliğini ve intervertebral tutulmasını sağlar. Proteoglikanın hidrodinamik ve elektrostatik özellikleri doku turgorunu 5

kontrol ederek disk matriksi içinde sıvı alışverişini sağlamaktadır. Proteoglikan içeriği ve disk hidratasyonu yaşam boyunca birbiriyle bağlantılıdır (76). Su Diskin su kapsamı üzerine binen yüke bağımlı olsada normalde nükleus pulpozusun %80 ini, anulus fibrozusun ise %78 ini oluşturur. Yaşlanmayla birlikte nükleusun ve anulusun proteoglikan miktarı adolosendan seksen yaşa kadar 5 misli düşerek disk dehidratasyonuna da neden olmaktadır. Dejenerayonla birlikte anulus ve nükleusun su miktarı %70 e düşer. Tutulan spinal seviyeye göre bu su miktarında azalma daha çok nükleus pulpozusda olmaktadır. Nükleus pulpozus dehidrate oldukça stresi dağıtma yeteneği azalarak anuler dokuda çatlamalara neden olmaktadır (76). Kollojen İntervertebral diskte pek çok kollojen tipi bulunmaktadır. En sık Tip 1 (deri, tendon ve kemik), Tip 2 (kartilaj) kollojen bulunur ve gerilebilme direncini verir. Nükleus, intermoleküler boşluğu fazla olan Tip 2 kollojenden daha fazla içermektedir. Bu su tutulumunu, kompresif ve deforme edici yüklere direnci artırmaktadır (77). Anulus fibrozis %60 Tip 2 ve %40 Tip 1 kollojenden oluşmaktadır. Tip 1 in dağılımı içten dışa doğru artar ve en dış anulusta en fazla duruma geçmektedir. Hem hayvanlarda hemde insanlarda tip 1 kollojen yaşlanmakla birlikte artmaktadır. Total kollojen miktarı değişmemektedir. Dejenerasyonla birlikte Tip 3 kollojende artma olmaktadır (77). Proteoglikan Diskin proteoglikanları daha küçük ve kısa protein koru, keratin sülfat ve kondritin sülfat zinciri içermesine rağmen artiküler kartilajınkine benzemektedir. Diskin komprese olma yeteneği proteoglikanlara bağlıdır ve nükleusta anulusa göre daha fazla bulunmaktadır. Nükleus pulpozusta bulunan proteoglikan miktarı vücudda en yüksek olandır. Proteoglikan miktarı yaş ve dejenerayonla azalmaktadır. Kor proteini boyutuda kısalmaktadır. 6

Proteglikanlar büyük protinlerdir, su çekme ve su tutma özellikleri vardır. Santral kor proteini ve buna bağlanan glikozaminoglikan (GAG) zincirleri içermektedir. Diskte iki major GAG vardır. Bunlar kondritin sülfat (iki kat daha fazla su tutma özelliği vardır) ve keratan sülfat. GAG ların negatif yüklü olmaları nedeniyle matrikste aşırı katyon çekerler. Bu da yüksek ozmotik gradiyente neden olarak diskin yüksek vertikal yüklenmede bile sıvı içeriğini yüksek tutar. Yaşla ve dejenerasyonla birlikte proteoglikanlar azalır ve kerata sülfat miktarı artmaya başlar, bu da su tutma yeteneğini azaltır (77). İntervertebral disk kollejenolitik, gelatinolitik ve elastinolitik enzimler ve serum proteazları salgılar. Proeolitik aktivitenin artmasının dejeneratif değişikliklerde rolü olduğu ve bazı proteoglikanların yıkımının da proteolizisle olduğu düşünülmektedir. Faset Eklemleri Faset eklemleri vertebraların prosesus artikülaris superior ve inferiorları arasındaki eklemlerdir. Servikal seviyelerde torakal ve lomber seviyelere göre daha uzun ve gevşektir. Faset eklemleri en çok vertebra makaslama kuvvetlerine direnir. Bu şekilde vertebranın hareketlerini düzenleme ve stabilitede kritik rol oynamaktadır (74, 107). (Şekil 5) Şekil 5: Faset eklem kapsülü 7

Faset eklemleri gerçek sinovyal eklemlerdir. Kayıcı tip hareketlere izin verirler. Faset eklem kapsülü faset ekleminin dorsal, superior ve inferiorunu sarmaktadır. Anteriorunda ligamentum flavum bulunmaktadır. Lomber vertebranın üst bölümünde (L1-L4) sagital konumda olup, alt bölümünde (L5-S1) koronal planda izlenirler. Faset eklemleri normal konumlarında aksiyel yüklenmede yük taşımazlar. Fakat disk kollapsıyla inferior artiküler faset lamina üzerine oturarak binen aksiyel yükün buradan aktarılmasına neden olur. Bu aktarılan oran %70 e kadar çıkabilmektedir. Bu yük taşımadaki artışlar dejeneratif değişikliklere zemin hazırlamaktadır. Faset tropizmi faset eklemlerinin asimetrik oryantasyonlarıdır. Burada bir eklem frontal ve sagital planda diğer ekleme göre daha fazla açılanma göstermektedir. Bu durum daha sıklıkla en alt iki vertebrada görülmektedir ve görülme sıklığı %25 dir. Faset tropizmi fasetler arasında hareketlerde dengesizliğe neden olarak segmentin mekaniğini değiştirir. Bu durumda prematür dejeneratif değişikliklere neden olur. Pediküller Oval şekilli ve spongiyoz bir nüveyi çevreleyen kalın kortikal kemiklerin oluşturduğu tübüler yapılardır. Superior ve inferior fasetler, lamina, transvers çıkıntı ve vertebral cisimlerin birleşim yeridir. Dorsal spinal elemanlarla vertebra cismi arasında güçlü anatomik bir köprü niteliğindedir. Çok güçlü bir kortikal kabuğu vardır. Pedikülün en dar yeri transvers genişliğidir. Pedikülün transvers açısı servikalden torakal bölgeye doğru azalırken lomber bölgede artar. Lomber bölgede daha mediale açılanmış bir yönelim vardır. Kaudale doğru her mesafe başına yaklaşık 5º olacak şekilde daha mediale yönelim vardır. L5 ve S1 vertebra pedikülleri 25º-30º mediale yönlendirilmiş bir açı ile vertebra cismine bağlanmışlardır. Pedikül, etrafındaki nöral dokulara yakın komşuluk halindedir. Sinir kökü pedikülün medial ve inferiorundan seyirle intervertebral foramenden spinal kanalı terkeder (24, 26). 8

Spinal Kaslar Kaslar omurgayı stabilize etmeye katkısı olan elemanlardır. Anterior ve posterior kas grubu omurgaya etki yapmaktadır. Bunlar abdominal kaslar ve paravertebral kaslardır. Omurganın dorsal yüzeyinde bulunan errektör spina kas kolonu üç tabakadan oluşmaktadır. İliokostal kas kolonu en lateralde bulunur ve iliak krista ile kotlar arasında uzanır. Longisumus kası orta kolonu oluşturur. Bu kas grubu vertebraların transvers çıkıntıları arasında bulunur. En medialdeki kas grubuda spinöz çıkıntılara tutunur (M. Multifudus). Posterior paraspianal kaslar vertebral kolonun ekstansiyonunu ve bir tarafa eğilmesini sağlarlar. Omurgaya destek veren diğer önemli kaslar psoas ve rektus abdominis kaslarıdır. Bu kaslar ise omurgaya fleksiyon hareketi yaptırır. Spinal Ligamanlar Omurgaları birbirlerine bağlayan ve stabilizasyonlarına katkıda bulunan spinal ligamanlar şu şekilde tasnif edilmiştir (27, 107). 1) Anterior Longitudinal Ligaman Atlasın tuberkulum anterioru ile sakrum arasında uzanan, bant şeklinde, yukarı seviyelerden aşağıya inildikçe genişleyen bir ligamandır. Seyri esnasında vertebra korpus anterioruna ve intervertebraldisklere sıkıca yapışır. Anterior longitudinal ligaman torakal bölgede en kalındır. Bu ligaman kolumna vertebralisin hiperekstansiyonunu engeller. 2) Posterior Longitudinal Ligaman Üst seviyelerde geniş olup aşağıya inildikçe daralmaktadır. Vertebra korpuslarının arkasında, kanalis vertebralis içinde, aksis ve sakrum arasında uzanmaktadır. Posterior longitudinal ligaman üst kısmı tektorial membran ile devam eder. Kenarları özellikle torakal ve lomber bölgelerde yanlara doğru açılarak diskus 9

intervertebralisin anüler liflerine yapışmaktadır. Posterior longitudinal ligaman kolumna vertebralisin hiperfleksiyonunu engeller. 3) Ligamantum Flavum İki komşu vertebra laminası arasında uzanır. Üsteki vertebra laminasının anterior-inferior kenarı ile alttaki vertebra laminasının posterior-superiorun kenarı arasında uzanır. Bu ligamanın orta hattında internal ve eksternal venöz pleksusların geçişini sağlayan delikler yer alır. Ligamantum flavumun kalınlığı servikalden lombere inildikçe artmaktadır. 4) Ligamantum Supraspinale 7. Servikal vertebra ile sakrum arasındaki prosesus spinozuslar arasında uzanır. Supraspinal ligamanlar, yukarıda ligamantum nuckhae ile önde interspinal ligamanlarla devam eder. 5) Limantum İnterspinale İnterspinoz ligamanlar iki vertebranın birbirine bakan prosesus spinozusları arasındaki boşluğu dolduran ligamanlardır. 6) Ligamantum İntertransversarii Komşu iki prosesus transversuslar arasını doldurur. İntertransvers ligamanlar lomber bölgede flamentöz yapıda olup, torakal bölgede belirgin yoğun bantlar oluşturur. Şekil 6: Ligamentöz yapılar 10

Omurilik Ve Omurganıın Beslenmesi Aortadan çıkan bir radiküler arter pek çok seviyede sinir köküne eşlik etmesine rağmen, bunlar omuriliğe çok az akım sağlarlar. Anterior omuriliğe major kan akımını, aortadan çıkan sağlı sollu 6-8 adet radiküler arter sağlar. Segmental radiküler arterler, intervertebral foramen girişinde, intraspinal ve ekstraspinal dallarına ayrılarak, radiksleri ve vertebra ile kasları beslerler. Segmental radiküler arterler arasında yoğun anastomozlar bulunmaktadır. Radikslerin kan akımı iki yönlü olup, herhangi bir kompresyonda, sadece kompresyon yerinde dolaşım bozulması olur (35, 100). Orta torasik bölge zayıf vasküler beslenmeye sahiptir. Cerrahi uygulamalarda bu bölgenin kanlanmasının bozulmamasına özen gösterilmelidir (8). Şekil 7: Omuriliğin arteriel vasküler yapıları Adamkiewicz arteri (arteria radikülaris magna) T8 den konusa kadar olan omuriliğin beslenmesini sağlar. Olguların %80 de solda yer almakta ve olguların %85 de T9-L2 arasında bulunmaktadır (33). 11

Omuriliğin venöz drenajı Batson pleksusuna olur. Batson pleksusu venleri direkt olarak azygos ve vena kava sistemleri ile bağlantılıdır. Batson pleksusunu üç ana venöz sistem oluşturur. 1. Ekstradural vertebral venler, 2. Ekstravertebral venöz pleksus, 3. Spinal kanalın kemik yapılarını drene eden venler. Venöz sistemdeki zengin anastomozlar sayesinde cerrahi sırasında bu bölgede venöz yetmezlik olma riski çok düşüktür (8). Lomber Vertebranın İnnervasyonu Bel ağrısının temelini anlamak için vertebral kolonun duysal yapılarını iyi bilmek gerekmektedir. Vertebral kolon, başlıca sinuvertebral sinir ve posterior primer ramus tarafından innerve edilmiş olup her iki sinirde spinal sinirin dalıdır. 1. Sinuvertebral Sinir Sinuvertebral sinir spinal ganglionun hemen distalinden çıktıktan sonra biraz mediale ilerler ve ramus kommunikansdan gelen sempatik dal ile birleşir. İntervertebral foramenden içeri girerek pedikülün yanından geçer ve spinal kanalda dallara ayrılır. Ana dalı posterior longitudinal ligamente, diğer dalları da anulus fibrozus ve duramaterin ön yüzüne girer (36). 2. Posterior Primer Ramus Spinal sinirler, intervertebral foramenden çıktıktan sonra, anterior ve posterior primer ramus olarak ikiye ayrılır. Anterior primer ramus, öne doğru devam ederek, lumbosakral pleksusun oluşumuna katılır. Posterior primer ramus ise lateral ve medial dallarına ayrılır. Medial dal arkaya dönerek faset eklemine giden dallar verir. Posterior primer ramusun lateral dalı ise lomber bölge cildine giden duyu dallarını alır (36). 12

Spinal Kordun Anatomisi Spinal kord medulla oblangatadan başlayarak aşağıya iner ve huni şeklinde bir yapı olan konus medullariste L1-2 disk seviyesinde sonlanır. Spinal kord C6 seviyesinde kalınlaşarak pleksus oluşturur. İkinci kalınlaşmasını T11-L1 arasında yapar. Buradan L1-S3 kord segmentleri çıkar ve alt ekstremiteyi innerve eder. Spinal kordun dışı beyaz, içi ise gri cevherden oluşmaktadır. Üç kolona ayrılmaktadır. Anterior, posterior ve lateral kolonlar. Posterior Kolon Fasikulus küneatus ve grasilis bulunur. Bunlar proprioseptif, vibrasyon ve taktil duyularını taşırlar. Lateral Kolon Lateral kortikospinal traktus, motor fonksiyon. Lateral spinotalamik traktus, ağrı ve ısı duyusunu taşır ve bunlar anterior komissurdan geçerek karşı taraftan yükselirler. Anterior Kolon Anterior spinotalamik traktus (dokunma duyusu) ve diğer inen yolar bulunur. Spinal kordu üç zar sarmaktadır. Bunlar piamater, araknoidmater, duramaterdir. Piamater en iç tabakadır. Dış tabakasına epipia, iç tabakasına pia intima adı verilir. Duramater spinal sinirlerin perinöriumu olarak devam eder. Epidural dokular ise spinal sinirlerin epinöriumu olarak devam eder. S1 dışında tüm seviyelerede spinal kökler intervertebral foraminada serbestlerdir ve içe, dışa hareket edebilirler. Spinal sinirlere yapılacak traksiyon, dura araknoid ve dentat ligamentler aracılığı ile spinal korda iletilir. Subaraknoid boşlukta BOS, spinal kan damarları ve sinir kökçükleri bulunmaktadır. Epidural boşlukta ise yağ dokusu, intervertebral venöz pleksus, lenfatik damarlar, spinal arterler bulunur. Buradaki venler geniş ve kapaksızdır. Kolaylıkla komprese olurlar. 13

Epidural boşluk L3-4 de 2mm, L4-5 de 4mm ve L5-S1 de 6mm dir. Subdural boşluk, dura ile araknoidmater arasındadır ve seröz sıvı içerir. Araknoidmater intrakranial araknoid zarın devamıdır. Periferik sinirlerle devam etmez. Dura ve araknoid S1-4, sıklıkla S2 de sonlanır, bundan sonra dura filium terminaleyi sarar ve koksiksde sonlanır. Filium terminale piamater ve onu saran duramaterden oluşan fibröz yapıdır. Spinal sinirle 8 servikal, 12 torakal, 5 lomber, 5 sakral ve 1 koksigealdir. Servikal intervertebral foramende sinir dokusu 1/3 ünü, torakalde 1/5 ni, lomberde 1/3 ünü doldurur. Lomber bölgede sinir kökleri gittikçe azalan açılarla vertebral kolonu terk ederler (L1: 40º, L2: 32º, L3: 30º, L4 ve L5 de 27º, S1:18º). 14

BİYOMEKANİK Biyomekanik, tedavi yöntemlerinin ve stabilizasyon amaçlı protezlerin seçimi ve iyileştirilmesi üzerindeki etkisi nedeniyle giderek önem kazanmaktadır. Omurgaya etki eden kuvvetlerin durumu statik veya dinamik sistemler için ayrı ayrı incelenmelidir. İskelet sisteminin temel direğini oluşturan omurga, destek noktası olarak birleşirici ve dengeleyici görev görmektedir (22, 73). Omurga çok farklı yön, doğrultu ve büyüklükte kuvvet ve kuvvet çiftlerinin etkisinde kalarak hareket eder. Bu hareketlerin daha iyi anlaşılması için, omurga standart bir Kartezyen koordinat sistemine aktarılmıştır. Şekil 8: Omurganın hareket akslarını gösteren kartezyen koordinat sistemi Bu sistemde omurgada rotasyon, translasyon hareketleri oluşur. Böylece her bir eksende iki tane olmak üzere altı serbest hareket meydana gelir ki eksenlerin aksi yönlerine doğruda aynı hareketler yapılabileceğinden bu üçlü koordinat sisteminde omurga, üç eksende, altı istikamette, oniki hareket yapar. Her bir hareket segmentinde omurgada vertebra cisimleri bir tarafa doğru hareketini sabit bir eksen üzerinde yapar. Bu eksen anlık rotasyon ekseni (IAR) olarak tanımlanmıştır. 15

Anlık rotasyon ekseni (IAR), spinal segment hareket ettiğinde, vertebra korpusunun içinden geçen ve hareket etmeyen segmenttir. Fraktürler, ligamentöz yaralanmalar ve füzyon IAR lokalizasyonunu değiştirebilir (73). Vertebral kolon birçok kuvvetin etkisiyle zorlanır. Bunlar gerilme, fleksiyon, ekstansiyon, lateral bending, kompresyon, makaslama, torsiyon ve kombine yüklenme (torsiyon+kompresyon) kuvvetleridir. Bu kuvvetlere, omurga ve omurga ile eş çalışan disk, ligaman ve kaslar tepki gösterirler. Bu tepki sınırı her bir eleman için farklıdır. Rijit bir yapı olan omurga ile elastik bir yapıya sahip kas, ligaman, diskler ve fasetler aynı kuvveti taşıyamazlar. Omurgaya gelen eksenel yükün çoğunu vertebra korpusu taşır. Vertebra korpusu çapları, taşıdıkları yükle orantılıdır. Fasetler ekstansiyon postüründe değillerse, omurgaya gelen yükü kendi başına taşıyamazlar. Fasetler biyomekanik açıdan önemli yapılardır. İleri derecede hasarlanması omurgayı biyomekanik açıdan zayıflatır. Ligamanlar omurgaya gelen yükü paylaşarak destek olurlar. Bunlar esas olarak, anterior ve posterior longitüdinal ligamanlar, ligamantum flavum, interspinöz ligaman ve kapsüler ligamandır. Bir ligamanın etkinliği onun morfolojisine ve kısmende etkinliğini gösterdiği moment koluna bağlıdır (73). (Şekil 9) Şekil 9: Vertebra ligamantöz yapılarının moment koluna etki alanları 16

Kısa moment kolu aracılığı ile fonksiyon gösteren çok kuvvetli bir ligaman, stabiliteye, daha uzun kaldıraç kolu ile iş gören daha zayıf bir ligamana oranla daha az katkıda bulunur. (Şekil 10) Farklı bölgelerdeki ligamanlar, farklı güçlerle hareket ederler. Bunun sebebi, daha uzun moment kolu daha büyük mekanik avantaja sahip olmasıdır (63). Şekil 10. Ligamantöz yapıların vertebral kolon düzeylerine göre kuvvet dağılımı Kaslar stabilite üzerinde, nötral zonun büyüklüğünü sınırlayarak etki gösterirler. Rektus abdominis kası, IAR e olan uzun moment kolu sebebiyle kuvvetli bir dorsifleksör etki gösterir. Kas dengesizliği ve güçsüzlüğü, kronik ağrı sendromları geliştirerek omurganın biyomekanik durumunu tetikleyebilirler (73). İntervertebral disk, biyomekanik açıdan, destek sağlayıp şokları absorbe eder. Yapısındaki nükleus pulpozus harekete izin verirken, anulus fibrozus harekete karşı direnç gösterir. Diskin eksenel streslere direnç gösterme özelliği yaş ilerledikçe azalmaktadır. Fleksiyon-ekstansiyon veya yana eğilme kuvvet vektörlerinin eklenmesi, diskte belirgin deformiteye sebep olarak diskte taşma ve herniasyona yol açar ve omurganın biyomekanik gücünü zayıflatır. 17

Omurga bileşenleri üzerine olan farklı yüklenmeler, her bir hareket segmentinde farklı gerilimlere sebep olur. Bu gerilme değerleri, bileşenlerin emniyetli gerilme değerini aşacak olursa, gerilme sınırı aşılan omurga bileşiminde çatlama, kırılma, yırtılma ve kopma gibi hasarlar meydana gelir (73). Yük paylaşım sistemleri Spinal denge yük paylaşım prensibine dayanır. Dengede olmayan spinal kolon gerilmeye ve uniform olmayan yüklenmeye neden olur. Posterior kaslar aktif olarak spinal hareketi destekler. Omurga statik ve dinamik olarak devamlı yük altındaysa kolayca yorulur, uygun destek olmadığında dinamik instabilite gelişebilir. Bu destekler anterior (interligaman) ve posterior (faset, faset kapsülü, interspinöz ligamanlar ve posterior kaslar) olarak sınıflandırılabilir. Bu destekler sadece fleksiyon ve ekstansiyon momentini kontrol etmekle kalmaz torsiyon, lateral eğilme ve birleşik hareketleride kontrol eder (7). Omurga bir çok hareket segmentinden oluşan eklemli bir yapıdır. Her hareket segmentinde intervertebral disklerden anterior ve faset eklemlerinden geçen posterior eklemlerden meydana gelir (22). Dinamik kuvvetler errektör spina kasları yoluyla ulaşır. Bu kaslar posterior kolon eklemleri boyunca etki eder ve kompresyona neden olur. Gövdenin errekt pozisyonunda aktif kuvvetler fonksiyonel spinal ünitenin düzgünlüğüne yol açar bu biyomekanikle gerilim bandı prensibidir. Dorsal kompresif güçler sadece intakt anterior kolona uygulandığında efektif olabilir. Anterior kolon fonksiyonel spinal ünitenin pasif komponentidir. Sirkümfrensiyal lameller anular lifler torsiyona dirençte etkilidir. Fleksiyon, ekstansiyon, lateral eğilme ve aksiyel rotasyonu kontrolde yardımcı olur (43). Erekt postüde aksiyel kompresif güçlerin %80-90 ı anterior kolondan, %10-20 si posterior kolondan geçer. Disk dejenerasyonunda ve kemik patolojilerinde anterior kolonda intardiskal yetmezlik olur. Kemik veya diskteki eksiklik normal biyomekanikleri değiştirir (73). Yük paylaşım prensibi ve spinal enstrümantasyon, dorsal spinal enstrümantasyon kompresyon, distraksiyon veya nötrolizasyon şeklinde 18

uygulanabilir. Anterior kemik ya da diskal yapı eksikliği posterior kompresif araçlara stres yükler. İdeal stabilitede anterior kolon rekostrükte edilip posterior kompresyon uygulanır. Anterior rekostrüksiyon yapılmazsa kuvvetlerin tamamı posterior implanttan geçer (39). 19

İNSAN OMURGASININ BİYOMEKANİĞİ İnsan omurgası rigidite ve plastisite olmak üzere olmak üzere iki zıt mekanik ihtiyacı karşılamak zorundadır. Kas ve bağlar her seviyede bir üst ve alt seviyelerle de bağlantılı olduklarından, omurgaya plastisite özelliğini kazandırmışlardır. Servikal omurga, sagital düzlemin 1/3 gerisinde, torakal 1/4 gerisinde ve lomber 1/2 gerisindedir. Omurga frontal planda düz olmasına rağmen, sagital planda, bazı fizyolojik eğrilikler gösterir. Servikal Lordoz Torakal Kifoz Lomber Lordoz Sakral Kifoz Lomber lordoz, doğumdan itibaren normal gelişim sırasında oluşmaktadır. Doğumda lomber omurgada kifoz bulunmaktadır. 5. aydan, 13. aya kadar tüm kifoz kaybolarak omurga düzleşir. 3. yaştan itibaren lomber lordoz gelişmeye başlar ve 8. yaşta belirginleşir. 10. yaşta erişkin seviyesine ulaşır. Lomber omurgada üç destekleyici kolon oluşmuştur. Vertebra anterior korpusları ana kolonu intervertebral diskle beraber oluşturur. Posteriorda bilateral artiküler çıkıntıların oluşturduğu yardımcı kolonlar bulunmaktadır. Omurgadaki servikal, torakal, lomber olmak üzere üç eğrilik ekseni, kompresyon güçlerine karşı olan dayanıklılığını artırmaktadır. Bu dayanıklılık eğrilik sayısının karesi ile doğru orantılıdır. R (Direnç) = N² (Eğrilik sayısı) + 1 İntervertebral disk iki bölümden oluşmaktadır. Bunlar nükleus pulpozus ve anulus fibrozusdur. Nükleus pulpozus %80 su içeren transparan, damarları ve 20

sinirleri olmayan bir yapıdır. Matriksinde mukopolisakaritler bulunmaktadır. Anulus fibrozis konsentrik liflerden oluşur ve nükleus pulpozusun çevresini sarar. Lifler periferde daha vertikaldir ve merkeze doğru oblikleşir. İki vertebra platosu arasında sıkışıp kalmış olan nükleus pulpozus, kabaca bir küre şeklindedir. Böyle bir eklemleşme üç cins harekete izin verir. Bükülme: Fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon. Dönme: Rotasyon. Kayma: Translasyon. Omurganın toplam fleksiyon ve ekstansiyonu sagital planda meydana gelir ve toplam 250º dir. Bunun 140º si fleksiyon (servikal 40º, torakal 40º, lomber 60º) ve 110º ekstansiyondur (servikal 50º, torakal 25º, lomber 35º). Lateral fleksiyon toplam 75º-85º dir (servikal 35º-45º, torakal 20º, lomber 20º). Toplam omurga rotasyonu 90º dir (servikal 45º-55º, torakal 35º, lomber 5º). Lomber Omurga Lomber omurga, 5 adet omurdan oluşmuştur. Lomber omurlar diğerlerinden büyüktür. Gövdeleri böbrek şeklinde ve sagital çap transvers çaptan kısadır. Artiküler uzantıların eklem yüzleri, laterale bakarlar. Son iki lomber omur, iliolomber bağlarla iliak kemiklere bağlıdır. Bu bağlar, son iki omurun fleksiyon ve ekstansiyonunu kısıtlamakla birlikte, en fazla lateral fleksiyon ve rotasyonu kısıtlarlar. Lomber dorsal bölgedeki kaslar dört kattır. Bunların en önemli görevi lomber omurganın ekstansiyonudur. Sakrumdan dayanak alarak, lomber ve torakal omurgayı ekstansiyona getirirler. Kas tonusları ile lomber lordoza katkıda bulunurlar. L3 ve T12 omurlarının biyomekanik olarak özellikleri vardır. L3 omur iliak bağları olan L4 ve L5 den sonra ilk gerçek oynar vertebradır. Torakal erektör kaslar, kökünü L3 den aldığından, lomber kurvaturun stabil kalmasının sağlarlar. T12 ise lomber ve torakal kurvatürlerin birleşim yeri olduğundan, bir çeşit eksenel rotasyon yapan menteşe gibidir. Karın duvarının önündeki torakstan, simfizis pubise uzanan iki rektus abdominis kası, psoas kasları, aradaki erektör spinaların antagonisti olarak, 21

omurgaya fleksiyon yaptırır. Bu sistemi bir kaldıraca benzetirsek, omurga bir destek, ekstensör ve fleksör kaslarda kuvvetler olacaktır. Omurgaya uzaklıkları ile, kuvvetin büyüklüğü, yani kasın kalınlığı ters orantılıdır. Yan karın kasları, gövde rotasyonu, yani omurgada rotasyon yaptırırlar. Lomber lordoz ayakta dururken en fazladır. Otururken ve vücut fleksiyonda iken azalır. Lomber İnstabilite White ve Panjabi omurga stabilitesini, omurganın fizyolojik yükler altında omurga hareketlerini omuriliğe veya sinir köklerine zarar vermeyecek şekilde, kısıtlama ve ek olarak kapasitesini azaltacak, deformite gelişimini veya yapısal değişikliklere bağlı ağrı oluşumunu önleme yeteneği olarak tanımlar (103). Benzel instabiliteyi, aşırı veya anormal hareketleri önleyememe olarak tanımlar (11). Bailey, Holdsworth, Kelly, Whitesides iki kolon (54) Louis ve Denis üç kolon teorilerini geliştirmişlerdir (66). Şeki 11: Vertebral Kolon Teorileri 1) Akut İnstabilite a)belirgin İnstabilite Omurganın vücudun normal aktivitelerini destekleyememe hali, belirgin instabilite olarak adlandırılır. Bu durum özellikle travma veya cerrahi girişim sonrası olmakla birlikte, tümör, enfeksiyon, dejeneratif değişiklikler sonrasında da meydana gelebilir. Omurganın ön ve arka sirkümferensiyel bütünlüğü bozulmuştur. Tedavisi cerrahidir (11). 22

b)sınırlı İnstabilite Omurganın sadece ön ve arka bütünlüğünün kaybolması halinde oluşan instabilitedir. Nöral dekompresyon gereken veya kronik instabilite riski yüksek olan olgularda cerrahi endikedir. Benzel, White ve Panjabi tarafından instabilite için geliştirilen puanlama sistemini modifiye ederek, her bölge için tek bir puanlama sistemi kurmuştur (11). KLİNİK PUAN Ön ve orta kolon bozulması 2 Arka kolon bütünlüğünün bozulması 2 Statik translasyonel deformite varlığı 2 Statik angulasyon deformite varlığı 2 Dinamik translasyonel deformite varlığı 2 Dinamik angulasyon deformite varlığı 2 Nöral yapı hasarı* 3(2,1) Şüpheli seviyede disk yüksekliğinde akut azalma 1 Ciddi yüklenmeye maruz kalma 1 Kauda lezyonu 3 puan, omurilik lezyonu 2 puan, izole sinir kökü lezyonu 1 puan. Tablo 1: İnstabilite Kriterleri Bu sistemde 5 puan ve üzeri belirgin instabilite, 2-4 puan arası sınırlı instabilite varlığını gösterir. 23

2) Kronik İnstabilite a) Glasiyel İnstabilite Omurganın aşikar olmayan kifotik, skolyotik, translasyonel deformitelerin, ani gelişme veya ani ilerleme riski olmayan deformitelerin, yavaş yavaş belirgin hale gelmesi durumudur. En sık klinik görünümü spondilolistezistir. b) Disfonksiyonel Segment Hareketi Ne belirgin instabilite, ne de deformite progresyonu görülür. İntervertebral disk veya vertebra korpusunun dejeneratif değişiklikleri, tümör veya infeksiyonu sonucu oluşur. Omurga kaynaklı ağrının olduğu klinik bir tablodur (11). 24

LOMBER DEJENERATİF SKOLYOZDA KLİNİK Lomber dejeneratif skolyoz, omurgayı oluşturan yapıların dejenerasyonu sonucunda oluşan ve genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkan, önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelen lomber deformite hastalığıdır. Yaşlı nüfusumuzun sayısı arttıkça, tedavi etmemiz gereken en zor hastaların bir kısmı dejeneratif skolyozlu hastalar olacaktır. Hastanın ilerlemiş yaşı ve eşlik eden hastalıkları, cerrahi tedavisinde ilave zorluklar ve riskler ekler. 40 yaş altında oldukça nadir görülür. Ortalama ortaya çıkış yaşı 60 yaş civarıdır. Görülme sıklığı 50 yaş üstü %6 dır. Dejeneratif skolyozda eğriliğin progresyonu, Pritchett tarafından ortalama yıllık 3.3 derece olarak bildirilmiştir(85). Doğal seyir net olarak belirlenmemiştir, fakat bazı risk faktörleri tanımlanmıştır. Birçok hastanın aşırı kilolu olması göze çarpmaktadır. Disk dejenerasyonuna sahip hastalarda daha hızlı gelişme eğilimindedir. Osteoporoz skolyozun oluşmasına katkısı olan bir diğer etkendir. Osteoporoz varlığında görülme sıklığı %36 oranına yükselir. Menapoz sonrası kadınlarda görülme sıklığı artmaktadır. Hastaların en belirgin yakınmaları yürümekle, oturmakla veya aktivite ile artan, istrahat ile geçen veya azalan bel ağrısıdır. Lomber dejeneratif hastalığı olan bu hasta grubunda, sıklıkla spinal stenoz da olduğu için hastalarda radiküler semptom ve nörojenik kladikasyon birlikte bulunabilmektedir. Bacak ağrısı disk heniasyonuna benzer olgularda olabildiği gibi, sadece hareketle ortaya çıkan bacak ağrılı olgularda bulunmaktadır. Alt ekstremite semptomları tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Ağrı belde kalçanın yanından diz arkasına, ayak bileğine ve baş parmağa kadar yayılıp, disk protrüzyonuna ait ağrılardan ayırt edilmesi zor olabilir. Tipik olarak hastalar, 50 yaş üstünde ve ciddi progresif bel ağrısı ile birlikte, her iki alt ekstremitede ağrılı parestezi yakınmaları ile başvururlar. Alt ekstremitelerde güçsüzlük yakınmaları yanında, belirgin duyusal semptomlar 25

bulunmaktadır. Hastalarda adele krampları ve alt ekstremitelerde soğukluk hissi de olabilmektedir. Hastaların ayrıca nörojenik kladikasyon şikayetide olmaktadır. 1949 yılında Verbiest, herhangi bir bulgusu olmayan spinal stenozlu hastalarda vasküler kladikasyonu andıran kauda equina komprseyonu semptomlarını bildirmiştir (99). Semptomların klinik tablosunda, yürüme ve ayakta durmakla ortaya çıkan, belden başlayıp her iki veya tek bacağa yayılan ve dizestezilerle birlikte olan ağrılar görülür. Bu ağrılar yatıp uzanmakla kaybolur. Hasta oturunca veya öne doğru eğilince ortaya çıkan postür değişikliği, spinal kanal genişliğini artıracağı için, nöral elemanlar üzerinde olan bası da aynı ölçüde azalacaktır. Ağrıyı radiküler ağrı izleyebilir. Bu ağrı hareket halinde sinir köklerinin vasküler yetersizliğinden veya sinir elemanlarına mekanik basıdan ortaya çıkabilir (42, 52). Fizyopatolojik olarak bu yakınmaların temelinde, hareket halinde genişlemesi gereken spinal arterlerin dar kanalda yeterince genişleyememesi ve buna bağlı oluşan iskemi yatmaktadır (80). Ayrıca ayakta ve ve yürürken gelişen venöz engorjman hem darlığı artırır hem de iskeminin artmasına yol açar. BOS dolanımının bozulması da sinir yapılarının beslenmesinin bozulmasına yol açan başka bir etkendir (79). Bu yanma, soğuma, keçeleşme şeklinde dizestezi ve parestezilerle birlikte olabilir (59). Semptom kompleksi ilerledikçe yürüme mesafesi azalır. Hastalar öne eğilerek yürüme mesafesini uzatıklarını belirtirler. Andropoid postür olarak tanımlanan bu durumda geniş kaideli olarak yürürler. Wilson, aortailiak hastalıklara bağlı olarak vasküler kladikasyon ile kauda equina basısına bağlı nörojenik kladikasyonu birbirinden ayırt etmek için, major kriterler belirtmiştir (105). 26

Vasküler Nörojenik Mekanizma İskemik İskemik veya mekanik Ağrının Dağılımı Duyu Kaybı Dağılımı İstrahatte Ağrının Azalması Motor Defisit Periferik Nabızlar Yükseltme İle Ayakta Solgunluk Ayak Derisi Sıcaklığı Kladikasyon Mesafesi Genel vasküler beslenme ile kas grubu dağılımında Çorap biçimi dağılımı Hemen her zaman kısa sürede. Yürüme ile ortaya çıkan ağrının ayakta durmakla geçmesi Seyrek Azalmış ya da yok Belirgin Azalmış %88 inde her zaman belirlidir Dermatomal (Sinir dağılımında) Dermatomal Yavaş, çoğunlukla 30 dakikadan uzun sürede. Öne eğilmekle ve oturmakla geçer Değişken, yürümekle artabilir. Normal. Ancak azalmışsa unilateraldir. Hemen hemen hiç olmaz. Normal %62 sinde günden güne değişkenlik gösterir. Tablo 2: Vasküler ve Nörojenik Kladikasyon Farkları 27

Lomber Dejeneratif Skolyozda Yardımcı İncelemeler 1) Rutin kan ve idrar incelemesi Lomber dejeneratif skolyoz tanısında rutin kan ve idrar incelemesinin ayırıcı tanı açısından önemi bulunmaktadır. Bunlara mutlaka kan kalsiyum ve fosfor düzeyi, alkalen fosfataz ve brusella aglutinasyon testleri ilave edilmelidir. 2) Radyolojik incelemeler Tanıda en önemli ve vazgeçilmez incelemeler radyolojik tetkiklerdir. Bunlar direkt lumbosakral vertebra grafileri ( AP, lateral, fleksiyon-ekstansiyon LSVG), myelografi, spinal bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntülemeleridir. Direkt Radyografi Hastalara yapılacak ilk radyolojik tetkiktir. Hastalara ayakta AP, lateral, fleksiyon-ekstansiyon grafiler çekilmelidir. AP grafide kalçalar izlenmelidir. Bu bize sakroiliak eklem ve kalça artriti hakkında bilgi verir. Fleksiyon-ekstansiyon grafilerinde 4mm den fazla kayma, 15º den fazla açılanma instabilite lehinedir. Disk yükseklik kaybı, faset eklem hipertrofisi ve spinal stenoz varlığı hakkında bilgi edinilebilir. Direkt radyografi ile spondilozis, spondilolistezis, retrolistezis, lateral kayma, skolyotik eğim tespit edilir ve ölçümler yapılabilir. Şekil 12: Cobb Yöntemiyle Skolyoz Açısının Ölçümü 28

Miyelografi MRG nin günlük kullanıma girmesinden önce en önemli inceleme yöntemlerinden birisi miyelografi ve miyelobt idi. Bugün kullanımı sınırlıdır. Ancak stenotik seviyelerin sayısının kuşkulu olduğu, konus medüllarisin gösterilemediği, hastanın MRG yöntemini tolere edemediği veya MRG yapılmasına tıbbi bir engel olduğu durumlarda, lomber skolyozun dar kanal ve deformite ile birlikte olduğu olgularda miyelografi ve miyelobt tercih edilmektedir (79). Ayakta dinamik bir inceleme olarak yapılabilmesi özellikle avantajdır. Suda çözünen non-iyonik kontrast maddelerle yapılan miyelografilerle, spinal kanal, foraminal kanal hakkında bilgi sağlanır. Lomber dejeneratif skolyoz ileri yaş popülasyonunun hastalığı olduğu için spinöz proçeslerin birbirine yaklaşması ve skolyotik eğim nedeniyle lomber ponksiyon yapmada zorluk çekilebilir. Miyelografide lomber vertebral kolon boyunca tek veya çok düzeyde ekstradural defektler izlenebilir. Anteriordan intervertebral disk ve osteofitlerce, posteriordan hipertrofik lamina, ligaman ve fasetlerce dural keseye olan basılar tespit edilebilir. Bilgisayarlı Tomografi (BT) Dejeneratif skolyozda, kemik yapıdaki lamina, faset eklem, ligamentum flavum hipertrofisi, skolyotik eğim ve vertebra korpusundaki destüriktif değişiklikleri en iyi gösteren tanıda yardımcı non-invaziv bir tetkiktir. Sagital, koronal ve axial plan konstriksiyonlarla lomber dejeneratif skolyozda spinal ve foraminal kanal, skolyotik eğim net bir şekilde izlenerek ölçümler yapılabilmektedir. Ulrich ve arkadaşları tarafından lomber vertebrada spinal kanal AP çap 18-20 mm, lateral çap 26-30 mm değerleri normal olarak değerlendirilmiştir. 11.5 mm den az AP çapların, 16 mm den az lateral çapların ve 1.45 cm² den küçük kanal kesit alanlarının saptanması spinal stenoz varlığı lehine yorumlanmıştır (98). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) En efektif ve en zararsız yöntemdir. Yumuşak doku lezyonlarının ayırımında, hatta fizyolojik değişiklikleri göstermede faydalıdır. Disk hernisini, bulging, ekstrüde ve sekestre olarak gösterir. Disk dejenerasyonunun derecesini belirler. MRG epidural 29

hematom, enfeksiyöz hastalıklar ve tümörlerin tanısında faydalıdır. Hastanın hikayesi, fizik muayenesi, ayırıcı tanı, MRG bir arada düşünülmeli ve tedavi planlanmalıdır. MRG dezavantajları, tetkikin uzun süre alması, hareketle artefakt oluşması, radikülopatili hastalarda düz yatamama nedeniyle zor tetkik uygulanması ve klostrofobi sayılabilmektedir. MRG de T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde diskin dejenerasyonu, diskin taşması veya herniasyonu kolaylıkla gösterilebilir. Yağ ve protein gibi moleküller T1 de yüksek sinyal yoğunluğu verir ve beyaz olarak izlenir. Sıvı molekülleri ise T1 de düşük sinyal yoğunluğu verirler ve siyah olarak izlenirler. T2 de protein ve yağ dokusu daha az sinyal yoğunluğuna sahiptirler ve gri renk alırlar. Sıvı ise T2 de parlaktır. Disk dokusu sıvı oranı fazla olduğundan T2 de parlak, T1 de ise gri olarak izlenir. Dejeneratif diskte ise, sıvı kaybı olduğundan T2 de düşük sinyal yoğunluğu verir. T2 ağırlıklı grafilerde, yer yer lineer artmış sinyal yoğunluğu olan alanlar izlenebilmektedir. Bunlar dejeneratif proçes içindeki fissür ve içerindeki sıvıya ait görünümlerdir. MRG de konsantrik, radial ve transvers olmak üzere anulus fibrozis yırtık tipleri tanımlanmıştır. Tip 1: Konsentrik. Lameller arasında sıvı dolu boşluklar oluşur. Tip 2: Radial yırtıklar. Tüm anular lameller tam kat olarak yırtılır. Tip 3: Transvers yırtıklar. Sharpey fibrillerde yırtıklar. Transvers ve radial yırtıklar MRG de T2 de artmış sinyal yoğunluğu olarak görüntülenir. T1 de paramanyetik kontrast ajan olarak Gadolinium-DTPA kullanılarak görüntüler güçlendirilirler ve anular yırtıklar kolaylıkla gösterilirler. Bunun nedeni iyileşme (skar) dokusunun yırtıklara ilerlemesidir. Anulusta tranvers ve konsantrik yırtıklar normal disklerde de rastlanmaktadır ve bunun yaşlanmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Erken ve ileri evredeki dejenerasyonlarda radial yırtıklar izlenmektedir. Radial yırtıklar normal yaşlanma ile ilgili değildir. 30

Dejenere diskte MRG de komşu enplate de kemik iliğine ait sinyal değişiklikleri izlenir. Bunları 3 tipe ayrılmaktadır. (Modic değişiklikleri). Tip 1: Histolojik olarak tip1 de endplatelerde bozulma, fissürleşme ve vaskülarize fibröz dokunun komşu kemik iliğini işgal etmesi sözkonusudur. Bu nedenle T1 de sinyal yoğunluğu azalır (siyah). T2 de sinyal yoğunluğu artarak parlak beyaz olarak izlenir. Bu evreye vaskülarize dejenerasyon adı verilmektedir. Fibröz komponent T1 de sinyal azalmasına, vasküler komponent ise T2 de sinyal artışına yol açmaktadır. Tip 2: End plate bozulması ve yağlı kemik iliğinin vertebra cismine ilerlemesiyle karakterizedir. T1 de sinyal yoğunluğu artar (parlak). T2 de sinyal dansitesi hafif artar (parlar). Tip 3: Aşırı kemik sklerozu gelişerek kemik iliği kaybolur. Bu bize T1 ve T2 de sinyal dansitesinde azalmayla karşımıza çıkar. MRG de disk herniasyonu görüntü olarak 5 dereceye ayrılmaktadır. Grade 0: Normal disk görünümü. Grade 1: Diskin taşması, fokal bir herniasyon olmadan diskin posteriorunun konveks hale gelmesi. Grade 2: Protrüzyon, anulustaki defekten nükleusun herniasyonudur. Fokal ve açısal daralma vardır. Burada posterior longitüdinal ligaman sağlamdır ve hipoekojeniktir. Grade 3: Ekstrüzyon, anulus ve PLL de defekt ve büyük bir herniasyon vardır. Eksrüde disk materyali bir pedikülle nükleusa bağlıdır. MRG de PLL bütünlüğü anlaşılabilir. Herniasyonun periferinde eğer sinyal yoğunluğunda azalma gösteren alan yoksa PLL sağlam değildir. Grade 4: Serbest fragman veya sekestre diskte tam kat defekt vardır ve disk spinal kanal boşluğunda izlenir (12, 16, 34, 68). 31

Faset eklemlerinde gelişen dejeneratif değişiklikler; Faset hipertrofisi, osteofitik spur gelişimi, kıkırdağın daralması, eklem füzyonu ve kapsüler hipertrofi şeklinde olabilir. Tüm bu değişiklikler MRG ile ayrıntılı biçimde değerlendirilebilir (53). Elektromyografi (EMG) Nörolojik defisiti olan olgularda, defisitin yaygınlığının saptanması açısından yararlıdır. %80 olguda elektrofizyoloji değişiklikler saptanabilir (40). Ancak istrahat muayenesinde, patoloji saptanmayan olgularda EMG bulgu vermeyebilir. EMG nin ayırıcı tanı açısından da önemi vardır. 32

Lomber Dejeneratif Skolyozda Deformite Fasetlerin ve disklerin dejenerasyonuna bağlı olarak gelişen rotasyonel ve translasyonel kaymanın, skolyoza sebep olan domino etkisinin başlama noktası olduğu düşünülmektedir. Lateral kayma sıklıkla L4-L5 seviyesindedir. Rotatuar subluksasyona ise L3-L4 de daha sık rastlanır. Transizyonel hareket segmenti çoğunlukla L3-L4 seviyesidir. Sagittal planda düz bele sahiptirler. AP grafide derin yerleşimli L5 görülür. Doğumsal olarak lamina defekti, transizyonel vertebra, transvers çıkıntı kısalığı, asimetrik faset eklemi gibi anomalilerle birliktelik görülebilir. Edinsel patolojilerden ise asimetrik yeniden yapılanma, disk yüksekliğinde azalma ve endplate değişiklikleri gibi disk dejenerasyon bulguları, osteoporoz, faset dejenerasyonu ve asimetrisi, olistezis veya spondilolistezis gibi instabiliteye yol açan patolojilerle beraber ortaya çıkabilir. Genellikle lomber omurgada görülen eğrilik, erişkin idiopatik skolyozlu hastalarda görülen ve torakale uzanan uzun büyük eğriliklerden farklı olarak, daha küçük Cobb açılarıyla birliktedir ve daha fazla lateral ve rotasyonel kaymaya sahiptir (31). Skolyotik deformiteler genellikle 50 derecenin altındadır. Kompansatuar torakal eğrilikleri yoktur veya varsa da 30 derecenin altındadır. Sagittal düzlemde, hastanın öne eğilmesiyle lordoz kaybı, hatta kifoz yaygındır (4). Listezis, ligamentum flavum ve faset hipertrofisi ile diskin çökmesinin kombinasyonundan kaynaklanan nöral bası, radiküler semptom ve bulgular veya nörojenik kladikasyon semptomları ile sonuçlanır. Bu hastalar omurgalarının, nörojenik semptomlardan daha çok bel ağrısı veya deformite yönünden tedavi edilmesini isterler (50). Cerrahi Uygulamak veya Uygulamamak Lomber dejeneratif skolyozun (LDS) cerrahi tedavisi, spinal deformite cerrahilerinin oldukça zor bir formudur. LDS cerrahisi ile ilgili son zamanlarda sunulan raporlar, özellikle sakruma uzanan uzun stabilizasyon ve füzyon olgularında, majör cerrahi komplikasyon oranının %56 ila %75 arası olduğunu ve tekrar operasyon oranının %18 ile %58 arasında değiştiğini göstermektedir. Komplikasyon 33

oranları ileri yaş ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle yüksek oranlarda olmaktadır. LDS cerrahisi sonucu, füzyon ile ağrı ve fiziksel aktivitede sağlanan iyileşme, dejeneratif diğer eklem cerrahi (örn: kalça, diz artroplastisi gibi) sonuçları kadar kapsamlı olarak henüz yayınlanmamıştır. Belirgin co-morbiditeleri olan yaşlı bir hastada operasyon yapma kararı verilirken, beklenen iyileşmeye karşı yüksek komplikasyon ve tekrar operasyon oranları dikkate alınmalıdır (3). Eğer cerrahi düşünülürse, tam preoperatif tıbbi değerlendirme yapılmalıdır. Daha önce bu rahatsızlığı için gördüğü tedaviler, ilaç kullanma sıklığı, varsa geçirdiği ameliyatlar ve eşlik eden hastalıkların (diabet, KOAH, kardiovasküler hastalıklar gibi) varlığı, cerrahi önceki olası riskleri ve tedavi yaklaşımını belirlemek için mutlaka sorgulanmalı, araştırılmalıdır. Cerrahi prosedür, daha sağlıklı ve genç bir hastada beklenenden daha düşük hedefleri başarabilmek üzerine modifikasyona ihtiyaç duyabilir. Bir bilgilendirilmiş onam görüşmesi hasta ve hastanın yakınları ile yapılmalıdır. Riskler ve komplikasyonlar tamamen anlaşılmalıdır ve hasta sonuçta kendi hayatı ile yaşam kalitesi arasında seçim yapacaktır. Cerrah seçenekleri ve olasılıkları sunmalı, fakat karar, hastanın seçiminin sonuçlarına dayanmalıdır (4). Dejeneratif torokolomber skolyoz ve/veya kifozu olan hastaların en önemli şikâyeti bel ağrısıdır. Bel ağrısının nedeni dejenerasyon, deformitenin yarattığı denge bozuklukları, instabilitenin varlığı ve kompanzasyon için kasların aşırı çalışması ve yorulması olabilir. Sagittal balansı kabul edilebilir seviyede bozulmuş ve koronal plan deformitesi (Cobb açısı) <20 derece olan, minimal ve birkaç seviye ile sınırlı subluksasyonu olan hastalarda, radiküler semptom oluşturan ileri derece stenoz varlığı yoksa konservatif tedavi uygulanır (5). Ağrının konservatif tedavisi, ilk basamağı oluşturmalıdır. NSAİ ilaçlar, fizik tedavi, osteoporoz tedavisi, ağrıyı ortaya çıkaran aktivitelerin kısıtlanması, sıcaksoğuk uygulanımı, gövde kaslarını güçlendirici, kardiovasküler kondisyonu arttırıcı egsersizler genellikle ağrı şikayetini azaltabilir veya ortadan kaldırabilir. Kas gevşeticiler, trisiklik antidepresanlar, Gabapentin gibi antinevraljik ilaçlar ve korse, akut ataklar sırasında hastalara uygulanabilir. Rijid korse kullanımı lomber 34