T.C. Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Doç. Dr. Kemal TAHAOĞLU

T.C. Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Doç. Dr. Kemal TAHAOĞLU TRANSBRONŞİYAL AKCİĞER BİYOPSİ BAŞARISININ FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ UYGULAMASI ESNASINDA TAHMİN EDİLEBİLİRLİĞİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Yasemin Bölükbaşı İstanbul-2005 1

TEŞEKKÜR Hastanemiz imkanlarını her geçen gün geliştiren Başhekimimiz Doç. Dr. Semih Halezaroğlu na; Asistanlık eğitimimde bilgisini, deneyimlerini paylaşma olanağı bulduğum, sevgisini ve desteğini her zaman hissettiğim, tezimin seçiminde ve hazırlanmasında emeği geçen klinik şefimiz, Doç. Dr. Kemal Tahaoğlu na; Tezimin her aşamasında büyük yardım ve desteğini gördüğüm Uz. Dr. Gökay Güngör e Tez çalışmamda emeği geçen Dr. Canan Tahaoğlu na ve tüm patoloji bölümü çalışanlarına; Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Doç. Dr.Tülin Sevim e, Uz.Dr. Güliz Ataç a, Uz. Dr. Tülay Törün e, Uz.Dr. Emine Aksoy a, Uz. Dr. İpek Özmen e; Uz. Dr. Nilüfer Kapaklı ya; Uz. Dr. Gülbanu Horzum a Bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Şef Dr. Ali Atasalihi ne, Şef Doç. Dr. Turan Karagö ' e, Şef Doç. Dr. Reha Baran a, Şef Dr. Esen Akkaya ya, Şef Dr. Hatice Türke ' e ve Şef Doç. Dr. C. Haluk Çalışır a; Rotasyonlarım süresince bilgilerinden yararlandığım Dahiliye klinik şefi Dr. Yavuz Eryılmaz a, İnfeksiyon hastalıkları klinik şefi Dr. Nail Özgüneş e ve Radyodiagnostik klinik şefi Dr. Alper Hayırlıoğlu na; Tez çalışmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm bronkoloji bölümü çalışanlarına ve birlikte çalışmaktan her zaman zevk aldığım arkadaşlarıma, servis hemşire ve personeline; T.C. S.B. Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi' nde yetişmemde emeği geçen şef yardımcıları, başasistan ve uzmanlarına Teşekkür ederim. 2

Yasemin Bölükbaşı KISALTMALAR FOB IV IM BAL TBB EFB NDS INR EKG PaO 2 PEEP EZN IPF BUN BTS TNF CMV ARDS PAP MM PTZ APTT DIP TTİAB İAB LAP ATS : Fiberoptik Bronkoskopi : İntra Venöz : İntra Müsküler : Bronkoalveolar Lavaj : Transbronşiyal Biyopsi : Endobronşiyal Forseps Biyopsi : Nabız Dakika Sayısı : İnternational Normalised Ratio : Elektro Kardiyografi : Parsiyel Oksijen Basıncı : Ekspirasyon Sonu Pozitif Basınç : Erlich-Ziehl Neelsen : İdiyopatik İnterstisyel Fibrozis : Blood Ure Nitrogen : British Thoracic Society : Tümör Nekroz Faktör : Citomegalovirus : Akut Respiratuar Disstres sendromu : Pulmoner Alveoler Proteinozis : Milimetre : Protrombin zamanı : Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı : Desquamatif İnterstisyel Pnömoni : Transtorakal İğne Aspirasyon Biyopsisi : İğne Aspirasyon Biyopsisi : Lenfadenopati : American Thoracic Society 3

İÇİNDEKİLER Giriş ve Amaç... 1 Genel Bilgiler...2 Materyal Metod. 23 Bulgular...28 Tartışma...36 Özet..39 Kaynaklar...41 4

GİRİŞ ve AMAÇ Fiberoptik bronkoskopi (FOB) akciğer hastalıklarının tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. 1960' ların sonunda klinik kullanıma giren FOB' de bir çok yenilik sağlanmış, işlemler daha pratik, güvenli ve konforlu bir hale getirilmiştir. Günümüzde göğüs hastalıkları klinikleri için vazgeçilmez tanı metodu haline gelen FOB sayesinde birçok hastalığa tanı konabilmektedir. Transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBB) FOB aracılığı ile uygulanabilen ve akciğer parankim örneklemesine olanak sağlayan bir yöntemdir. Diğer biyopsi yöntemlerinde olduğu gibi TBB uygulamasında da amaç yeterli ve tanı sağlayabilecek örnekler elde etmektir. İşlem esnasında alınan örneklerin yeterli ve tanısal olduğunu belirleyen bir kriter mevcut olmadığı gibi örneklerin akciğer dokusu içerip içermediğini biyopsi esnasında tahmin etmek güçtür. İşlemin başarısını arttırmada bronkoskopistin tecrübesi, hastanın uyumu, bronkoskop ve forceps özellikleri, patoloji laboratuarında örneklerin işlenme tekniği, patolog deneyimi, alınan parça sayısı gibi etkenlerin rol oynadığı öteden beri ileri sürülmüştür. Bu tez çalışmasında transbronşiyal akciğer biopsisi esnasında bronkoskopistin alınan örneklerin yeterliliğini ve tanısal olup olmadıklarını tahmin edebilme becerisi, doku kesitlerinin mikroskobik incelenmesiyle belirlenen nihai patolojik özelliklere dayanarak araştırılmıştır. 5

GENEL BİLGİLER FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ VE ARAÇLARI Bronkoskopi, trakeobronşiyal ağacın optik aletlerle incelenmesidir. Rijid ve fiberoptik olarak iki çeşidi vardır. Rijid bronkoskopi ilk olarak Gustav Killian tarafından 1897 de kokain lokal anestezisi yapılarak yabancı cismin çıkarılmasında kullanılmıştır. Chevalier Jackson bu olaydan esinlenerek bronkoskopinin medikal kullanımını geliştirmiştir. Daha sonra 1967 de Shigeto Ikeda tarafından Tokyo Ulusal Kanser Merkezinde ilk fiberoptik bronkoskopi (FOB) geliştirilmiştir. 1970 de Amerikan bronkoözofagoloji birliği FOB un kullanımı geniş kitlelere tanıtmıştır (1,2,3). Rijid bronkoskobun genel anestezi altında uygulanması, özel ekipman gerektirmesi, üst lobların görüntülenmesi ve biyopsi alınması gibi olumsuzlukları bulunmasına karşın geniş kullanım kanalına sahip olması nedeniyle yabancı cisimlerin çıkarılması, trakea ve ana bronşlara stent yerleştirilmesi, striktürlerin dilatasyonu, masif hemoptizilere müdahale, lazer tedavi uygulamalarında tercih edilir. 6

Günümüzde fiberoptiğin gelişmesi ve elektronik teknolojinin ilerlemesi ile FOB büyük oranda rijid bronkoskopinin yerini almaya başlamıştır. Fiberoptik bronkoskopi uygulama kolaylığı, lokal anestezi ile iyi hasta toleransı, rijid bronkoskoba göre daha geniş alanı değerlendirme ve örneklendirme olanağı, ventilatördeki hastalarda, baş-boyun sorunu olan hastalarda uygulanabilirliği tanısal alanda üstünlük sağlamıştır. FOB, direk okülerde bakılarak, video kamera bağlanarak veya direkt video-bronkoskoplar ile uygulanabilir. Transnazal, transoral, trakeostomi deliği, endotrakeal tüp veya rijid bronkoskop içinden iletilerek kullanılabilir. Hasta yatağında, yoğun bakım ünitesinde, oturur veya yatar pozisyonda uygulanabilir (1,2,3,4). Fiberoptik bronkoskop, kontrol bölümü ve bağlantı tüpünden oluşur. Kontrol bölümü fikse odak, merceğin kırma gücü düzelticisi, distal ucun eğilme seviyesini ayarlayan başparmak kontrolörü ve enstruman iç mesafesini geçen internal kanal için eksternal yol gösterici delikten oluşur. Bağlantı tüpü genellikle 58 cm uzunluğundadır. Distal ucun dış çapı 3,5-6,0 mm arasında değişmekte olup, uç kısım yukarıya doğru 180, aşağıya doğru 130 olmak üzere toplam 310 derecelik hareket yeteneğine sahiptir. Bağlantı tüpünün plastik kılıfı içinde afferent ve efferent cam fiber demetler, uç kısmın hareketini sağlayan iki rehber tel ve çalışma kanalı vardır. Çalışma kanalı aspirasyon yapılması, solüsyonların gönderilmesi, forseps, fırça, balon kateterlerin ve küçük yabancı cisimlerin çıkarılması için özel aletlerin gönderilmesini sağlar (1). Fiberoptik bronkoskoplar distal uçlarının çapına göre sınıflandırılır: 1) 3,5-3,6 mm (çocuk-1,2 mm çalışma kanalı) 2) 4,9 mm (küçük erişkin-2,2 mm çalışma kanalı) 3) 5,9-6,0 mm (standart erişkin 2,2-2,8 mm çalışma kanalı) BRONKOSKOPİNİN ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI Tanı ve tedavi amaçlı geniş bir endikasyon alanı olan FOB un yeni uygulama ve tekniklerin gelişmesiyle kullanım alanı genişlemektedir. Sıklıkla vakalarda tanı ve tedavi aynı anda uygulanabilmektedir (1,2,3,5,6,7). 7

Tanı ve tedavi amaçlı endikasyonlar tablo 1 ve 2 de gösterilmiştir. Tablo 1: Bronkoskopinin tanısal amaçlı endikasyonları 8

Öksürük Wheezing ve stridor Anormal göğüs röntgenogramı Düzelmeyen pnömotoraks Diyafragma paralizisi Vokal kord paralizisi ve ses kısıklığı Trakeobronşial ağacın kimyasal ve termal yanıkları Akciğer absesi Toraks travması Bronkografi Hemoptizi Anormal ve atipik balgam sitolojisi Tanısal amaçlı bronkoalveolar lavaj Şüpheli pulmoner enfeksiyonlar Şüpheli trakeaözofagial veya bronkoözofagial fistül Bronkojenik karsinomanın takibi Akciğer kanseri Mediyastinal neoplazm Özofagial karsinom Yabancı cisim Obstrüksiyon yapan neoplazmlar Trakeabronşiyal striktür ve stenozlar Bronkoplevral fistül Trakeal, trakeabronşiyal veya bronşiyal anostomozların postoperatif değerlendirilmesi Yerleştirilen endotrakeal tüpün değerlendirilmesi Plevral effüzyonlar Persistan pnömotoraks 9

Tablo 2: Bronkoskopinin tedavi amaçlı endikasyonları Mukus plakları ve birikmiş sekresyonlar Nekrotik trakeobronşiyal mukoza Yabancı cisim Hemoptizi Obstrüksiyon yapan neoplazmlar Striktür ve stenozlar Pnömotoraks Bronkoplevral fistül Akciğer absesi Bronkojenik kist Mediyastinal lezyonlar Lezyon içi enjeksiyonlar Endotrakeal tüp yerleştirilmesi Kistik fibrozis Astım Toraks travması Pulmoner alveoler proteinozis Brakiterapi Kriyoterapi Lazer bronkoskopi Fotodinamik tedavi Elektrokoter Araştırma amaçlı Deneyimli ve bilgili kişilerce uygulandığı zaman güvenli olan bu işlem tamamen risksiz değildir. Her hasta için bronkoskopinin riski ve potansiyel yararları 10

karşılaştırılmalıdır. Fiberoptik bronkoskopi uygulamasına yönelik yapılan çalışmalarda mortalite oranı % 0,01 ila % 0,5 olarak bildirilmiştir (1,2,4,6). FOB işleminin kontrendike olduğu durumlar tablo 3 te gösterilmiştir (1,2,3,4,6,8,9). Tablo 3: Fiberoptik bronkoskopinin kontrendikasyonları Hasta kooperasyonun olmaması Tecrübeli personelin olmaması Yeterli olanak ve ortamın olmaması Unstabil angina Unstabil kardiak aritmiler Şiddetli hipertansiyon Oksijene yanıt vermeyen hipoksemi Ağır hiperkapni Şiddetli bronkospazm veya ağır astma Artmış intrakranial basınç Ciddi kanama bozukluğu (trombosit <50 bin /ml) Belirgin trakeal obstrüksiyon Serum kreatinin >3 mg/dl Yüksek PEEP Ağır sistemik hastalıklar Kan BUN düzeyi >30 mg/dl FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ UYGULAMASI 11

HASTANIN HAZIRLANMASI Başarılı bir bronkoskopi uygulaması için hastalar iyi değerlendirilmeli, ek sağlık sorunları ve riskli durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanede uygulanan tüm girişimsel işlemlerde olduğu gibi bu işlem öncesinde de hastalar psikolojik ve farmakolojik olarak hazırlanmalıdır. Hastalar bronkoskopi uygulaması hakkında bilgilendirilmeli, işlemin nasıl yapılacağı, yapılma nedeni, olası komplikasyonlar anlatılmalı, yazılı ve sözlü onay alınmalıdır. Kooperasyon kurulamayan hastalar ve çocuklarda birinci derece yakınları ile görüşülmelidir (1,2,3,5,6,10). Hastalarda bronkoskopiden 6-8 saat önce katı ve sıvı gıda alımı kesilmelidir. BTS nin önerisine göre işlemden 4 saat önce katı, 2 saat önce sıvı gıda alımının durdurulması yeterlidir. İşlem öncesinde hastaların fizik muayeneleri tekrar edilerek laboratuvar bulguları gözden geçirilir. Amerikan Kalp Cemiyetinin önerdiği hastalarda antibiyotik proflaksisi uygulanabilir (1,2,6,11). PREMEDİKASYON Yeterli spontan ventilasyon, oksijenasyon, kooperasyon yeteneği sağlayacak sedasyon ve amnezi, anestezi, anksiyoliz ve sekresyonların azalmasını sağlamak amacıyla premedikasyon uygulamaları mevcuttur. İnvaziv işlemler öncesi gelişen anksiyetenin giderilmesi iyi bir doktor hasta ilişkisi sağlamada yardımcı olur (1,2,4,8). Sekresyonları azaltmak amacıyla antisiyalogog ajanlar kullanılır. Antisiyalogog ajanlar antikolinerjik etkiye sahiptirler, müköz glandlardan mukus sekresyonunu inhibe ederler. Azalmış hava yolu sekresyonları daha iyi hava yolu kontrolü ve ventilasyonun sağlanmasına yardımcı olur. Topikal anesteziğin etkisini güçlendirir, vazovagal reaksiyonu bloke eder, bronkoskopinin kendisinin ve uygulanan medikasyonun yarattığı bronkospazmı inhibe eder. Tam etki elde etmek için işlemden yaklaşık 1,5 saat önce uygulanmalıdır (1,8,10,12,13). Atropin ve glikopirolat en sık kullanılan ajanlardır. Atropin genel olarak 0,6-1,2 mg IM uygulanır. Kardiak disfonksiyonu olan hastalarda düşük taşikardi insidansı nedeniyle glikopirolat tercih edilebilir. Birçok klinikte atropin premedikasyonu rutin olarak uygulanmaktadır. BTS (British Thoracic Society) atropin in rutin kullanımını 12

önermemektedir, kliniğimizde yapılan tez çalışmasında da atropin kullanımının kan basıncı, nabız sayısı, hasta konforu, oksijen satürasyonu, komplikasyonlar açısından avantaj sağlamadığı gösterilmiştir (11,12,14,15). SEDASYON Sedasyonun amacı hastanın işbirliğini korumak suretiyle anksiyoliz ve amnezi sağlamaktır. Bu şekilde işlemin daha kısa sürede ve daha az travmatik yapılması sağlanır. Uygulanan sedasyon ile hasta yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlayabilmelidir. Rahatsızlık veren işlemlerin hatırlanmaması işlemin tekrarlanması gereken durumlarda hastaya kolaylık sağlar. Uygulanan sedasyonun kısa sürmesi ve hastanın çabuk kendine gelmesi istenen bir durumdur. Fazla sedasyon uygulanması halinde hipoventilasyon ve bronkoskopiye uyumsuzluk görülebilir. Hipoksemi ve hiperkarbi sonucunda hastalarda ajitasyon, taşikardi, hipertansiyon ve diğer kardiopulmoner komplikasyonlar gözlenebilir. Bu nedenle hastalar işlem süresince monitörize edilip resüsitasyon için gerekli ekipman hazır olmalıdır (2,4,10,11). Sedasyon amacı ile kullanılan çok sayıda ilaç mevcuttur. Bu amaçla en sık benzodiazepinler ve opiatlar genellikle kombine şekilde kullanılır (2,8,10,11). Benzodiazepinlerin sedasyon yapıcı etkileri hızlı başlar ve anterograd amnezi yaparlar. Sıklıkla kullanılan ajanlar midazolam, diazepam, lorazepamdır. Midazolam suda eriyebilen yarı ömrü yaklaşık 2 saat olan bir benzodiazepindir. Etki süresi 3 dk dan daha az sürede başlar. Diazepamdan 3-4 kat daha güçlü olup IV enjeksiyonlarının ağrılı olmaması nedeniyle sıklıkla tercih edilir. Bronkoskopi öncesi 0,07 mg/kg IV yolla uygulanır (2,8,11). Narkotik ajanlar analjezik ve öfori yapıcı etkileri nedeniyle sedatif rejimlere sıklıkla eklenirler. Merkezi sinir sisteminde opiat reseptörlerine bağlanarak etki gösterirler. Analjezi, antitussif etkileri, anksiyoliz etkilerine karşılık solunum depresyonu, bulantı, kusma gibi yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Morfin ve fentanil bu amaçla en sık kullanılan ajanlardır. Narkotikler ile benzodiazepinlerin kombinasyonu sıklıkla kullanılsada midazolamın tek başına kullanılmasına göre oksijen desatürasyonu ve karbondioksit retansiyonu daha sık görülür (11). TOPİKAL ANESTEZİ 13

Bronkoskopi öncesi yapılan iyi bir anestezi ile işlemin uygulanması kolaylaştırılır, işlemi zorlaştıran öksürük, laringospazm ve sekresyonlar azaltılır (15). Havayolu anestezisi olmadan entübasyon yapıldığında kan basıncında % 40-50, kalp hızında % 20 artış olup intrakranial basınçta da artma gözlenir. Başarılı bir hava yolu anestezisi ile kan basıncında ortalama 10 mm Hg ve kalp hızında ortalama 14 atım/dk değişiklik olur (8,10). Lidokain, benzokain, kokain, tetrakain bu amaçla kullanılabilir. Lidokain en sık kullanılan ajandır. Etkisi 1 ila 5 dakikada başlar ve yaklaşık 1 saat kadar sürer, yarı ömrü 90 dakikadır. % 2-4 lük lidokainin orofarinkse püskürtülmesi ile bu bölgenin anestezisi yapılabilir, bronkoskopi çalışma kanalından verilerek bronşial sistemin anestezisi sağlanır. Vokal kordların anestezisi bronkoskopi yolu ile % 2-4 lük lidokain püskürtülmesi veya lidokainin transkrikoid enjeksiyonu ile yapılabilir. % 4 lük lidokain 4 ml nebulizasyon şeklinde verilerek tüm hava yollarının anestezisi sağlanabilir. Bu teknik efektif olmasına karşın zaman alıcıdır. Lidokainin toksik dozu 5 mg/kg dır. Trakeobronşiyal ağaçta emilimi hızlı olduğundan yüksek konsantrasyonlarda kullanılması uygulama esnasında toksik reaksiyon riskini artırabilir. Respiratuar sisteme uygulanan maksimum dozun 4 mg/kg ı geçmemesi tavsiye edilir (2,8,10). FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ KOMPLİKASYONLARI Fiberoptik bronkoskopi bazı temel önlemler alındığında oldukça güvenli bir işlemdir. Yapılan bir çalışmada mortalite oranı % 0,01, major komplikasyon oranı % 0,08 olarak bildirilirken bir diğer çalışmada mortalite % 0,02, major komplikasyon oranı % 0,3 bildirilmiştir (11). Fiberoptik bronkoskopinin major ve minör komplikasyonları şunlardır: MAJOR KOMPLİKASYONLAR 14

Solunum depresyonu Akut myokard enfarktüsü Pnömotoraks* Hava yolu obstrüksiyonu Hemoraji** Pnömoni Pulmoner ödem * >% 20 veya göğüs tüpü takılması gereken ** transfüzyon yapılması gereken MİNÖR KOMPLİKASYONLAR Ateş Kardiyak aritmiler Pnömotoraks Hava yolu obstrüksiyonu Hemoraji Vazovagal reaksiyonlar Bulantı ve kusma Komplikasyon oranları seçilen işlemlerle ilgili olarak artış gösterebilir. Hayatı tehdit eden major komplikasyonların çoğu sedatif rejimlerle ilgilidir (1,4,11,16). HİPOKSEMİ Hipoksemi, bronkoskopinin sık görülen komplikasyonlarından biridir. Sedasyona sekonder gelişen hipoventilasyon, ventilasyon perfüzyon dengesizliği hipokseminin nedenidir. Ventilasyon ve perfüzyon dengesizliği bronkoskobun kendisi, aspirasyon, alveol içindeki lavaj sıvısın neden olduğu parsiyel hava yolu obstrüksiyonu sonucu olarak gelişebilir (11). Bronkoskopi arteryel PO 2 de 20 mm Hg azalmaya neden olur. Bu azalma işlem sonrasında 1 ila 4 saat daha devam edebilir (1,8). Akciğer fonksiyonları sınırda olan hastalarda işlem hipoksemi riskini artırır. Bronkoskopi süresince en az 2 lt/dk dan nazal kanül yolu ile oksijen desteği sağlanmalıdır. Hipoksemi işlem sonrasında da devam edebileceğinden bronkoskopi 15

sonrası oksijen desteğine devam edilebilir. İşlem sonrası oksijen verilme süresi genellikle uygulanan sedasyona bağlıdır. Akciğer fonksiyonları kötü olan hastalarda karbondioksit retansiyonu yönünden dikkatli olunmalı, hastalar satürasyon izlemi ile takip edilmelidir (8,11,16). Hipoksemi belirgin olduğunda aritmilere neden olabileceğinden yüksek riskli hastalar bu açıdan monitörize edilmelidir (1). Bronkoskopi esnasında gelişen bronkospazmın kesin nedeni bilinmemekle birlikte artmış hava yolu reaktivitesi olan hastalarda komplikasyon riski yüksektir. Özellikle daha önce saptanmamış hava yolu reaktivitesi olan ve bronkodilatör tedavi almayan obstrüktif akciğer hastalarında ciddi bronkospazm hayatı tehdit edebilir (11). KARDİYAK ARİTMİLER Oldukça nadir olmasına rağmen bronkoskopi esnasında asistoli ve ölüme neden olan aritmiler rapor edilmiştir. Koroner arter hastalığı olanlarda potansiyel iskemi olabilir ve ciddi kardiak aritmi gelişme riski yüksektir. En sık görülen aritmi sinus taşikardisidir (% 70 80). Major aritmiler daha az sıklıktadır (% 4). Bronkoskopi esnasında gelişen hipoksemi de yüksek riskli hastalarda aritmileri provoke edebilir. Hastalarda rutin monitörazyon önerilmemekle birlikte ciddi kardiak öyküsü olan hastalarda EKG ve satürasyon monitörizasyonu önerilmektedir (1,2,11,16). KANAMA FOB esnasında ve sonrasında kanama çok sık değildir. Üremi, immunsupresyon, pulmoner hipertansiyon, karaciğer hastalıkları, koagülasyon bozuklukları ve trombositopeni varlığında kanama riski artmıştır. Risk faktörü olmayan hastalarda koagülasyon testlerinin yapılması rutin değilse de riskin yüksek olduğu hastalarda trombosit sayısı, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı bakılmalıdır. Hasta oral antikoagülan ilaç kullanıyorsa işlemden 3 gün önce kesilmelidir. Antikoagülan ilaç kullanması gerekli ise INR<2,5 olmalı ve heparin başlanmalıdır. Transbronşiyal biyopsi planlanan hastalarda trombosit sayısı <50 bin ise hastalara işlem öncesinde 6-10 ünite trombosit süspansiyonu verilmelidir (2,11). Altta yatan risk durumu olmadıkça major kanama (>50 ml) görülme oranı % 4 den daha azdır (1,11,16). 16

ATEŞ ve İNFEKSİYONLAR Bronkoskopi sonrası ateş görülme insidansının % 16 ila % 50 arasında değiştiği bildirilmiştir. BAL yapılan hastalarda daha sık olup lavaj sıvısının miktarı ile ilgilidir. Ateşin mekanizması kesin olarak bilinmemesine karşın alveolar makrofajlardan salınan TNF gibi endojen pirojenlerin rol oynadığı sanılmaktadır. Altta yatan kronik akciğer hastalığı olan veya endobronşiyal obstrüksiyonu olan yaşlı hastalarda ateş görülme insidansı daha yüksektir. Ateş genellikle tedavi gerektirmez ve 24 saat içinde kendiliğinden geriler. Persistan ateş ve progresif radyolojik infiltrasyonların varlığında antibiyotik tedavisi gerekebilir. Yapılan bir çalışmada bronkoskopi sonrası bakteriemi oranı % 6,5 olarak bildirilmiştir. Proflaktik antibiyotik tedavisi FOB için rutin olarak önerilmemekle birlikte splenektomili hastalarda, prostetik kapak hastalarında, daha önce geçirilmiş endokardit öyküsü olanlarda önerilmektedir (1,2,4,11,16). PNÖMOTORAKS Bronkoskopi işlemi sırasında pnömotoraks nadir görülür. Sıklıkla transbronşiyal biyopsi sonrasında meydana gelir. Transbronşiyal biyopsi sonrası pnömotoraks gelişme oranı % 3,5-4 olarak bildirilmiştir. İmmunsuprese hastalarda, büllöz akciğer hastalığı olanlarda, mekanik ventilatördeki hastalarda risk yüksektir. Pnömotoraksı saptamak için transbronşiyal biyopsiden bir saat sonra akciğer filmi çekilmesi önerilmektedir (4,11,16). BRONKOSKOPİ ÖRNEKLEME YÖNTEMLERİ ÖRNEK TİPİ Bronşiyal yıkama KULLANIM ALANI Fungal, mikobakteriyel kültür 17

Malignitelerin sitolojik tanısı Enfeksiyonların sitolojik tanısı (Pnömosistis carini pnömonisi, CMV) Bronşiyal fırçalama Bakteriyel kültür (aerob-anaerob) Malignitelerin sitolojik tanısı Enfeksiyonların sitolojik tanısı Bronkoskopik iğne aspirasyonu Primer karsinomların sitolojikve iğne biyopsisi histopatolojik tanısı Mediastinal ve trakeobronşiyal lenf nodu metastazlarının evrelendirilmesi Endobronşiyal biyopsiler Santral yerleşimli malignitelerin histopatolojik tanısı Peribronşiyal granülomlarda (ör: sarkoidoz) Transbronşial akciğer biyopsisi Primer ve metastatik malignitelerin histopatolojik tanısı İnfeksiyöz hastalıklar Diffüz nonneoplastik hastalıklar Bronşiyal Yıkama 18

Bronşiyal yıkama, % 0,9 salin gibi izotonik solüsyonların FOB yoluyla verilmesi ve uygun steril kaba materyelin toplanması ile elde edilir. Genellikle işlem süresince sürekli aspirasyon yapılarak toplanır ve bu nedenle muayene edilen tüm lobların sekresyonları ile kontamine olur. Bronşiyal yıkama başlıca malignitelerin değerlendirilmesi ve pulmoner infeksiyonların tanısında kullanılır (2). Bronkoalveolar Lavaj (BAL) BAL, alt solunum sisteminin yüzeyel epitelinden hücresel ve hücresel olmayan komponentlerin alınmasını sağlar ve bronşiyal yıkamadan belirgin olarak farklıdır (1,2,4). BAL uygulamasında teknik ve yöntemler standardize değildir. Rutin bronkoskopi muayenesinden sonra kanlı sıvı bulaşmasını önlemek için biyopsi ve fırçalamadan önce uygulanır (2). Vakaların çoğunda lingula ve sağ orta lobun ikisinden rutin olarak lavaj yapılır. Radyolojik olarak anormal bulgular var ise diğer loblardan da yapılabilir. Bronkoskop işlem yapılacak segment bronşuna yerleştirildikten sonra tercihen 37C de 20 ml % 0,9 steril salin solüsyonu FOB kanalından şırınga ile verilir. Daha sonra negatif basınç ile verilen sıvı geri emilir. Lavaj işlemi total 100 ml oluncaya kadar tekrar edilir. İşlem süresince ve sonrasında hastalara yaklaşık iki saat süreyle oksijen verilir (1,2). Lavaj için verilen sıvının miktarı konusunda değişik öneriler varsa da yapılan birçok çalışmada 100-120 ml sıvının alveolar yüzeyi örneklemek için yeterli olduğu gösterilmiştir (1,2,4). Lavaj sonuçları, hava yollarında pürülan sekresyon varlığında, lavaj süresince bronkoskobun pozisyonu korunamadığında, geri alınan volüm verilenin % 40 ından az ise değerlendirme için uygun sayılmaz (2). BAL ile kesin spesifik tanı için yeterli bilgi elde edilemesede tanısal açıdan önemli ipuçları sağlar (1,2). Endikasyonları : İnterstisyel inflamatuar hastalıklarda 19

- Sarkoidoz - Hipersensitivite pnömonisi - Langerhans hücreli histiyositozis - IPF - Diğer interstisyel hastalıklar ARDS Astma Alveolar proteinozis Solunum yolu infeksiyonları Kistik fibrozis Akciğer kanseri Meslek hastalıkları (silikozis, berilyozis, asbestozis ) Eozinofilik pnömoni Alfa-1 antitripsin eksikliği Akciğer transplantasyonu Genel travma (yağ embolisi vb) Semptomatik tedavi gerektiren komplikasyon oranı % 5 in altındadır. Hipoksi, ateş, pnömotoraks, pnömonitis, bronşiyal kanama, bronkospazm bildirilmiştir. En sık görülen komplikasyon ateştir. Lavaj yapılan lob sayısı ve lavaj miktarı ile ilgilidir. BAL sonrası PaO 2 düzeyinde azalma ve radyolojik infiltrasyonlar görülebilir (1,2,4). Bronşiyal Fırçalama ve Endobronşiyal Forseps Biyopsi Fırça ve forseps biyopsi, endoskopik olarak görülen santral lezyonlar ve floroskopi ile lokalize edilen periferik lezyonların tümünde kontrendikasyon olmadığı sürece uygulanmalıdır. İki biyopsinin kombinasyonu yüksek tanı olasılığı sağlar (1,2,11). Bronşiyal fırçalama geniş bronşiyal mukoza alanının örneklemesini sağlar. Fırça biyopside fırça endobronşiyal lezyon üzerinde ileri geri hareket ettirilir böylece fırçanın sert kılları arasında hücreler ve dokudan parçalar yakalanır. Kılıflı fırçalar biyopsi materyelinin korunmasını ve kontamine olmasını önlemek için kullanılabilir. Alınan materyelden yayma 20

yapılarak % 95 alkol solüsyonunda fikse edilir veya fırça % 0,9 salin içeren tüp içine yerleştirilerek biyopsi dokusunu çıkarmak için elle çalkalanır (2). Pulmoner maligniteler veya infeksiyonların tanısında kullanılabilir. Santral yerleşimli tümörlerin değerlendirilmesinde oldukça yararlı bir yöntemdir. Alveolar veya akciğer parankimi ile sınırlı hastalıkların tanısında ise tanı getirme olasılığı düşüktür (1,2). Komplikasyonları nadir olup kanama, pnömotoraks ve biyopsi esnasında fırçanın kırılması bildirilenler arasındadır (2). Forseps biyopsi bronşiyal mukoza, bronş duvarı, akciğer parankimi ve alveollerden histolojik örnek sağlama avantajına sahiptir. Değişik çap ve tipte forsepsler bu amaçla kullanılabilir (1,2,4,6). Endoskopik olarak görülen lezyon bronkoskobun distal ucunun önünde yerleşmişse teknik problem yoktur fakat trakea lateral duvarda veya ana bronşta ise standart forsepsler kayma eğilimi gösterebilir bu durumda iğneli forsepsler kullanılabilir (1). Esnek gövdeli daha küçük forsepslerin üst loblardan biyopsi almada kullanımı daha kolaydır çünkü bu bölgelerde keskin açılanma gerekir. Büyük forsepsler santral lezyonlarda veya açılanma yapmadan girilebilecek segmentlerdeki lezyonlarda daha uygundur (1). Bronkoskopik İğne Aspirasyonu ve Biyopsisi Subkarinal transbronşiyal iğne aspirasyonu ilk olarak Schieppati tarafından tanımlanmıştır (1,2,9). Günümüzde transbronşiyal iğne aspirasyonu sadece mediastinal ve akciğer parankim lezyonlarının tanısında değil noninvaziv olarak akciğer kanserlerinin evrelendirilmesinde de kullanılabilmektedir (1,2,6,9). Diğer bronkoskopi işlemlerinde olduğu gibi başarılı bir iğne biyopsiside bronkoskopistin bilgisi, uygulamasındaki becerisine bağlıdır (1,2,9). Belirgin mukozal anomalileri dışlamak için standart bronkoskopik incelemeden sonra iğne biyopsisi için uygun yer seçilir. Büyük çoğunlukla lezyonun lokalizasyonu, büyüklüğü, sitolojik veya histolojik örnek tercihine dayanarak uygun çapta iğne seçimi yapılır. İğne kateter bronkoskop kanalından ilerletilerek biyopsi yapılacak yerde kıkırdak halkalar 21

arasından batırılır, trakeal veya bronşiyal duvar boyunca yerleştirilir, iğnenin distal ucundaki şırınga ile emme sağlanır (2). Alınan materyelden sitolojik inceleme için yayma yapılır. Endikasyonları: Akciğer kanseri tanı ve evrelendirmesinde Periferik malign lezyonlarda Submukozal malign lezyonlarda Endobronşiyal malign lezyonlarda Benign hastalıklarda - sarkoidoz - bronkojenik kist tanı ve tedavisi - pnömoni - tüberküloz lenfadenit Örneklerin küçük olmasından dolayı lenfoma ve benign lezyonların tanısındaki başarısı azdır (1,2). Hasta ile kooperasyon kurulamaması, aşırı öksürük, tedavi edilmemiş kanama diatezi kesin, pulmoner hipertansiyon rölatif kontrendikasyonlarıdır. Oldukça düşük komplikasyon insidansı ile (% 1,4) yararlı ve güvenilir bir yöntemdir. Pnömotoraks, pnömomediasten, kanama bildirilen komplikasyonlar arasındadır. İnsidansı düşük olsada ateş ve bakteriemi görülebilir (1,2,9). Transbronşiyal Akciğer Biyopsisi (TBB ) Diffüz parankimal hastalığı olan veya direk endoskopik görünüm ötesinde kalan lokalize lezyonu olan hastalarda transbronşiyal biyopsi açık akciğer biyopsisine alternatif tanısal işlemdir (1,2,22,24,29). TBB ilk olarak Dr. Howard Andersen tarafından 1963 yılında rijid bronkoskop kullanılarak yapılmış, 1965 yılında diffüz akciğer hastalığı olan hastalarda TBB sonuçlarını yayınlamıştır. FOB kullanılarak bronkoskopik akciğer biyopsisi ilk olarak 1974 yılında Levin ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (2). 22

Teknik: Güvenli ve etkin bir TBB uygun hasta seçimi ve hastanın hazırlanması ile başlar. Hastalar işlemin amacı, riskleri ve işlem esnasında nasıl iletişim kuracağı konusunda bilgilendirilir (2). Bronkoskopi ve bronkoskopik akciğer biyopsi işlemi kan basıncı, nabız, oksijen satürasyonu takibi, oksijen tedavisi ve resüsitasyon uygulama olanağı olan yerlerde yapılmalıdır. Bronkoskopik akciğer biyopsi işlemi süresince floroskopi kullanılacaksa bu konuda eğitimli personel işlem esnasında bulunmalı ayrıca bronkoskopist de floroskopinin kullanımını bilmelidir (1,2,22,29). TBB, rijid bronkoskop ve FOB ile uygulanabilir. FOB ile uygulandığında elde edilen biyopsi örnekler, kullanılan forsepsler rijid bronkoskopi forsepslerinden küçük olduğu için daha küçük olacaktır (l,2). Diffüz akciğer hastalıklarında biyopsi örneklemesi genellikle alt lobdan yapılır. Anterior bazal veya lateral bazal segmentler en sık tercih edilen lokalizasyonlardır (1). Bronkoskopi örneği mümkün olduğunca periferik lokalizasyondan alınmalıdır. Uygun segmental bronş seçildikten sonra bronkoskop segment girişine yerleştirilir, biyopsi forsepsi bronkoskobun çalışma kanalı yoluyla ilerletilir. Akciğer periferine ulaşıldığında forseps 1-2 cm geri çekilip açılır ve ilk direncin hissedildiği yere kadar tekrar ilerletilir bu esnada hastaya ağrısı olup olmadığı sorulur. Ağrı hissetmiyorsa forseps kapatılır ve tekrar ağrısı olup olmadığı sorulur, ağrı tariflemiyorsa forseps geri çekilir. Akciğer dokusunun aniden yırtılmasını önlemek için forseps yavaşça geri çekilmelidir. Hasta biyopsi yapılan yer ile aynı tarafta göğüs ağrısı veya omuz ağrısı tarifliyorsa forseps açılır birkaç cm geri çekilir ve pozisyon tekrar ayarlanır (1,2,22,29). Bazı yazarlar TBB nin özellikle solunum ritmi ile koordine yapıldığında daha iyi alveoler doku elde edildiğini bildirmişlerdir. Biyopsi yapılacak bölge belirlendikten sonra forseps geri çekilir ve inhalasyon süresince forseps açılır, hasta ekspiryum manevrası yaparken birkaç cm ilerletilir ve ekspiryum tamamlandığında forseps kapatılıp geri çekilir (1,2). 23

TBB de uygun biyopsi forsepsini seçmek için bronkoskopiste yardımcı olacak bir rehber yoktur. Büyük ölçüde akciğer doku örneği elde etmek için büyük forsepsler geliştirilmesine karşı bazı yazarlar bu forsepslerin dar hava yollarında akciğer parankiminden çok kartilaj ve bronş duvarından örnek aldıklarını öne sürmüşlerdir. Büyük forsepsler ile küçük forsepslerden belirgin olarak daha fazla alveol içeren doku örnekleri alındığını bildiren yayınlarda mevcuttur (1,7). Biyopsi işlemi esnasında kaç adet biyopsi alınacağı konusu tartışmalıdır. Yapılan çalışmalarda ortalama 2-4 biyopsi alınması ve biyopsi çapının ortalama 3 mm olmasının yeterli olduğu bildirilmiştir (1,17,28,29). İşlemden en iyi şekilde bilgi elde etmek için örneklerin uygun işlenmesi önemlidir. Olanaklar uygun ise örnekler frozena gönderilebilir bu bronkoskopiste işlemi sonlandırmadan önce yeterli örnek almada yardımcı olabilir (2,12). Endikasyonları: Bronkoskopik akciğer biyopsisi göğüs grafisinde diffüz veya lokalize interstisyel, alveoler, miliyer veya ince nodüler patern görüldüğünde ve daha az invaziv teknikler ile tanı konulamadığı zaman uygulanmalıdır. Fokal lezyonlarda floroskopi, bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılabilir (2,29). Diffüz akciğer hastalıklarının tanısında TBB oldukça sık kullanılır (1,2,7,21,29). Endikasyonları arasında (2,7,21,18,19,25): Sarkoidoz Tüberküloz Lenfanjitis karsinomatoza Akciğer transplantı akut rejeksiyonunun tanısı Transplant alıcılarında fırsatçı infeksiyonların tanısı Langerhans hücreli histiositozis Pulmoner alveoler proteinozis Goodpasture sendromu Eozinofilik pnömoni 24

Wegener granulomatozu Pnömosistis karini pnömonisi Akciğer maligniteleri tanısı IPF Hipersensitivite pnömonisi Pnömokonyozlar Histiositozis X sayılabilir. Lokalize ve diffüz infiltrasyonu olan hastalarda birçok seride tanı oranı % 62 ile % 85 olarak raporlanmıştır (26). Yeterli örnekleme yapıldığında % 90-95 oranında sarkoidoz tanısı konulabilir. Lenfanjitis karsinomatoza, miliyer tüberkülozlu hastalarda da TBB ile yüksek oranda tanı sağlanabilir (1,2,7). TBB, IPF tanısında çok yardımcı değildir. Bazı hastalarda spesifik histopatolojik tanı elde edilebilirse de özellikle ilerlemiş fibrotik hastalığı olanlarda diagnostik biyopsiler elde etmek zordur. Nonspesifik fibrotik patern skleroderma akciğeri, romatoid akciğer, radyasyon fibrozisi gibi hastalıklarda da görülebileceğinden hastanın hikayesi, fizik muayenesi ve diğer laboratuvar bulguları ile dikkatli değerlendirilmesi gerekir. Hastanın kliniği IPF ile uyumlu ise tanı için yeterli kabul edilebilir, klinik olarak uyumsuz olan vakalarda ileri incelemeler yapmak gereklidir (2,7). İmmünsuprese hastalarda akciğer infeksiyonlarının tanısında yararlıdır. Pnömosistis karini pnömonisi, CMV infeksiyonu, fungal infeksiyon tanısı TBB ile konulabilir (2,7,26). Radyasyon pnömonisi, sitotoksik pnömoni, akciğerin malign infiltrasyonları (lenfoma, lösemi, karsinom, kaposi sarkomu), vaskülitler gibi noninfeksiyöz durumlarda tanı konulabilirsede alınan örnekler küçük olduğu için TBB diagnostik olmayabilir (2,7,22). TBB ile önemli prognostik ve teröpatik sonuçlar elde edilsede bazı durumlarda biyopsi örnekleri sadece nonspesifik inflamasyon veya normal akciğer dokusu gösterir. TBB sonucunda nonspesifik inflamasyon veya fibrozis bulguları elde edilmişse açık akciğer biyopsisi başta olmak üzere ileri tanısal işlemler gereklidir (2,22,26). Kontrendikasyonları : 25

Tek kesin kontrendikasyonu kooperasyon kurulamayan hastalardır. Rölatif kontrendikasyonları (2,7): Tedavi edilmemiş kanama diyatezi olan hastalar - Hemofili - Üremi (BUN 30 mg/dl üzerinde) - Antikoagülan tedavi - Trombositopeni (trombosit sayısı 50 bin hücre/ml altında) - Tüketim koagülopatisi Şiddetli pulmoner hipertansiyon İşlem süresince öksürüğün kontrol edilemediği hastalar Komplikasyonlar : Bronkoskopi uygulamasında işleme TBB eklendiğinde komplikasyon oranının % 0,12 den % 2,7 ye, mortalite oranının % 0,04 ten % 0,12 ye yükseldiği bildirilmiştir (2,11,38). TBB komplikasyonları (1,2,7,21,24,27,29,30): Pnömotoraks Kanama Tansiyon pnömotoraks Hava embolisi Ateş Göğüs ağrısı Ölüm Subkutan ve mediastinal amfizem Pnömotoraks ve kanama en sık görülen iki komplikasyondur (2,24,29). Pnömotoraksın rijid bronkoskop ile yapılan TBB vakalarının yaklaşık % 10 unda görüldüğü bildirilmiştir. Pnömotoraksa bağlı ölümler bildirildiği için pnömotoraks saptanan 26

hastaların yakın takibi çok önemlidir. FOB yolu ile uygulanan TBB lerde pnömotoraks insidansı ortalama % 1-4 olarak bildirilmiştir (2,21,27). TBB esnasında floroskopinin rutin kullanımı ATS tarafından önerilmektedir. Floroskopi kullanılıyorsa biyopsi öncesi ve esnasında forsepsin yeri kontrol edilmelidir. Bronkoskopistlerin çoğu işlem sonrasında akciğerin pnömotoraks açısından dikkatle incelenmesi gerektiğini savunurlar. Yapılan çalışmalarda TBB yi takiben floroskopinin normal olmasının pnömotoraks veya diğer komplikasyonları tesbit etmede yeterli olmadığı bildirilmiştir. BTS ye göre floroskopinin rutin kullanımı önerilmemektedir. Deneyimli ellerde floroskopi olmaksızın yapılan TBB nin güvenli olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur (1,11,20,21,25,27). Biyopsi işlemi esnasında ve sonrasında ağrı ve nefes darlığı gelişmeyen, forseps akciğer periferine ilerletildiğinde aşırı öksürük olmayan hastalarda pnömotoraks insidansı oldukça düşük olup akciğer grafisi genellikle gerekli değildir. Hastalar bu üç durumdan herhangi birini tarif ediyorsa grafi çekilmelidir (2). Kanama, TBB nin major komplikasyonlarından biridir. Tüm transbronşiyal biyopsilerin % 5-9 unda görülür. TBB yi takiben gelişen ölümcül kanamalar bildirilmiştir (1,30). Potansiyel kanama diatezi veya altta yatan hematolojik anomalisi olan hastalarda uygulanabilirse de Zavala nın önerisine göre protrombin zamanı >16 sn, BUN >30 mg/dl, PLT <50 bin hücre/ml olan hastalarda TBB uygulanmamalıdır. Yinede TBB yi takiben kanama riski gösteren koagülopati tipi veya seviyesini tanımlayan bir rehber yoktur (1,2,24,30). TBB öncesi rutin PTZ, aptt, INR, trombosit tayinini öneren çalışmalar olsada normal değerler kanama riski olmadığını göstermez (19,24). Biyopsi esnasında kanama meydana geldiğinde kanamayı kontrol etmek amacıyla birkaç metod uygulanabilir. Wedge tekniği ilk olarak Zavala tarafından önerilmiştir. Bu teknikte işlem öncesi veya hemen sonrasında bronkoskop segmente sıkıca yerleştirilir pıhtı oluşuncaya kadar yaklaşık 4-5 dakika bu pozisyonda bekletilir böylece bölge tamponize edilmiş ve kanama izole edilmiş olur. Sık olmamakla birlikte bu teknikle hava embolisi bildirilmiştir (1,24). Diğer metodlar arasında Carlens çift lümenli tüp uygulaması, endobronşiyal tüp veya Fogarty tıkayıcı kateter uygulaması sayılabilir (24). MATERYAL METOD 27

Bu tez çalışması T.C. Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği Bronkoloji bölümünde yapılmıştır. Haziran 2001-Ocak 2004 tarihleri arasında çeşitli endikasyonlarla 102 hastaya uygulanan 103 transbronşiyal akciğer biyopsi işlemi çalışmaya alındı. Bu çalışmada transbronşiyal akciğer biyopsisi esnasında bronkoskopistin alınan örneklerin yeterliliğini ve tanısal olup olmadıklarını tahmin edebilme becerisi, doku kesitlerinin mikroskobik incelenmesiyle belirlenen nihai patolojik özelliklere dayanarak araştırılmıştır. Yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü, stabil olmayan angina, stabil olmayan kardiak aritmi, kontrol edilemeyen hipertansiyonu olan, bronkoskopi öncesinde oksijen tedavisi gerektirecek kadar hipoksemisi bulunan, derin anemisi, kanama diatezi veya ağır nörolojik hastalığı olan hastalar çalışmaya alınmadı. İşlem öncesinde tüm hastalar işlem hakkında bilgilendirilerek yazılı ve sözlü onayları alındı. Bütün biyopsiler 2. ci göğüs kliniğinde çalışan uzman hekimler tarafından deneyimli yardımcı personel eşliğinde gerçekleştirildi. Biyopsi öncesi tüm hastalar anamnez, fizik muayene, göğüs grafileri ile değerlendirildi. Lezyonların yerleşimini ve karakterini belirlemek ve biyopsi için uygun lokalizasyonu saptamak amacıyla bilgisayarlı tomografik inceleme rutin yapıldı. Bronkoskopi, fiberoptik bronkoskop (Olympus BF Type T-40 ve Olympus BF Type T- 240) ile hastalar oturur pozisyonda iken transnazal veya transoral yoldan uygulandı. İşlem süresince tüm hastaların arter kan basıncı, nabız dakika sayısı, oksijen satürasyonu monitörize edildi. Tüm hastaların posterior orofarenks ve her iki burun deliği anestezisinde % 10 luk, vokal kord ve trakeobronşiyal sistem anestezisinde ise % 2 lik lidokain kullanıldı. Biyopsiler Olympus FB-19 tipi biyopsi forsepsleri ile alındı. Biyopsi için uygun segment tespit edildikten sonra bronkoskop segment girişine yerleştirildi. Biyopsi forsepsi bronkoskobun çalışma kanalı aracılığı ile ilerletildi. Forseps akciğer periferine ulaştığında (ilk direnç hissedildiğinde) yaklaşık 1 cm kadar geri çekilerek açılıp inspiryum süresince ilk direnç hissedilen yere kadar ilerletildi. Hastanın ekspiryum manevrası sonunda ağrısı olup olmadığı sorgulandı. Ağrı tariflemeyen hastalarda forseps kapatılıp geri çekildi. Ağrı hisseden hastalarda ise forseps 28

tekrar açılarak geri çekildi ve işlem yinelendi. Gerek görüldüğünde kateter aspirasyon, endobronşiyal forseps biyopsi, BAL gibi ek işlemler uygulandı. Alınan her bir TBB örneği kalite, büyüklük, yüzme açısından değerlendirildi. Örneklerin büyüklüğü deneyimli bir teknisyen tarafından skorlandı. Standardizasyonu sağlamak için tüm örnekleri değerlendirmede aynı teknisyen görev aldı. Örnekler; Biyopsi forsepsini doldurmuyorsa Küçük Biyopsi forsepsinin yüzeyini dolduruyorsa Orta Biyopsi forsepsinin yüzeyinden taşıyorsa Büyük olarak sınıflandırıldı.. Büyüklükleri açısından değerlendirildikten sonra her örnek ayrı bir cam şişeye konuldu. Şişeler 5 ml formaldehit ile dolduruldu. Her biyopsinin yüzme özelliği bronkoskopist tarafından değerlendirildi. Örneklerin yüzebilirliği 1-4 arasında sıralandı : Örnek sıvının yüzeyindeyse 1 Örnek sıvının ½ üst yarısında ise 2 Örnek sıvının ½ alt yarısında ise 3 Örnek sıvının dibinde ise 4 1 ve 2 nci grupta yer alan örnekler yüzen, 3 ve 4 ncü grupta yer alanlar ise yüzmeyen grup olarak değerlendirildi. Bronkoskopist her bir örneği teknisyenin değerlendirmesinden habersiz, rengi, büyüklüğü, yüzmesi ve görünümünden yararlanarak tanı getirme olasılığı açısından skorladı. Değerlendirme için 1-10 arasındaki skala kullanıldı. 1 (Çok yüksek olasılıkla nondiagnostik) 10 (Çok yüksek olasılıkla diagnostik) olarak tanımlandı. Skorlama kendi içinde düşük (1-4); orta (5-7); yüksek (8-10) olmak üzere üç gruba ayrıldı. Daha sonra örnekler patolojik değerlendirme sonucu elde edilen bulgularla karşılaştırmak amacıyla etiketlenerek patoloji laboratuvarına gönderildi. Örneklerden parafin 29

bloklar hazırlanarak kesitler alındı. Örneklerden alınan kesitler hemotoksilen-eosin ile boyandı. Gerekli görülen olgularda özel patolojik boyamalar uygulandı. Herbir örnek; alveol varlığı, hakim doku tipi, anormal bulgu varlığı, patolojik tanı varlığı açısından deneyimli bir patolog tarafından incelendi. Alveol sayısı >20 Alveolize doku Alveol sayısı <20 Nonalveolize doku olarak değerlendirildi. Örnekler içerdikleri dokular açısından incelenip hakim olan doku tipine göre: - bronşiyal duvar - bronşiyal epitel - kartilaj - pıhtı - mukus - fibrokonnektif doku - alveol - nekrotik doku olarak tanımlandı. Herhangi bir anormal bulgu saptanması halinde örnekler anormal olarak kabul edildi. Kabul edilen patolojik kriterlere dayanılarak yapılan değerlendirme sonucunda örnekler spesifik bulgu içerdikleri takdirde diagnostik olarak kabul edildi. TBB ile tanı konulamayan olgularda transtorakal iğne aspirasyon biyopsisi, mediastinoskopi, açık akciğer biyopsisi, torasentez gibi diğer girişimsel işlemler uygulanarak histopatolojik veya sitolojik tanı elde edilmeye çalışıldı. Histopatolojik olarak nekroz içermeyen granülomatöz iltihap ve uygun klinik ve radyolojik bulguların eşlik ettiği hastalar sarkoidoz olarak kabul edildi. Alınan örneklerde histopatolojik olarak granülomatöz iltihapın görülmediği olgular, -Löfgren sendromu (bilateral hiler LAP, poliartrit, eritema nodozum, ateş, üveit, spontan gerileme) varlığı ve/veya 30

-Uygun klinik ve radyolojik bulgularla birlikte, diğer hastalıkların dışlanıp ve en az 6 aylık takipte sarkoidoz dışı hastalık bulgusu saptanmadığı takdirde klinik radyolojik olarak sarkoidoz kabul edildi. Klinik, radyolojik, laboratuar bulgular ile diğer diffüz parankimal tutulum yapan hastalıklar dışlandığında, idiyopatik interstisyel pnömoni düşünülen vakalarda elde edilen patolojik örneklerde fibrozis bulguları tesbit edilmesi durumunda örnekler tanısal olarak değerlendirildi. Patolojik bulgularla tanı konulamayan ve ileri incelemeyi kabul etmeyen olgular uluslararası IPF konsensus kriterlerine uygunluk durumunda IPF olarak değerlendirildi (31). Histopatolojik olarak alınan TBB biyopsi örneklerinin patolojik incelemesinde nekrozlu granülomatöz iltihap tespit edilen olgular, TBB ile tanı konulamayan ve diğer girişimsel işlemlerle elde edilen doku örneklerinin patolojik incelemesinde nekrozlu granülomatöz iltihap tespit edilen olgular tüberküloz olarak değerlendirildi. Histopatolojik olarak tüberküloz tanısı konulamayan olgularda balgam EZN boyamasında asidorezistan basil görülmesi halinde veya balgam Löwenstein-Jensen besiyeri, BACTEC gibi kültür incelemelerinde mycobacterium tuberculosis üremesi halinde tüberküloz tanısı kondu. Akciğer grafisinde konsolidasyon bulguları olan, transbroşiyal biyopsi incelemesinde spesifik tanı koyduracak bulgular elde edilemeyen, nonspesifik antibiyotik tedavi ile klinik ve radyolojik gerileme gözlenen ve takiplerde tamamen düzelme gözlenen olgular pnömoni olarak değerlendirildi. TBB incelemesi ile histopatolojik tanı elde edilemeyen ve klinik, radyolojik, laboratuar bulgular ile birlikte ileri tanısal girişimler sonucunda ekstrapulmoner malignite tespit edilen olgular metastatik akciğer malignitesi olarak değerlendirildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametreler Student t testi, 31

normal dağılım göstermeyen olgularda Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında anlamlılık p< 0,05 düzeyinde değerlendirildi. BULGULAR Olguların 47 si (% 46,07) kadın 55 i (% 53,93) erkekti. 102 olguda 103 TBB işlemi uygulandı. Hastaların ortalama yaşı 46,55±12,29 (1-77) dur. Bronkoskopi uygulamaları 32

ortalama uzmanlık süresi 5,17±3,12 (1-13) yıl olan sekiz bronkoskopist tarafından gerçekleştirildi. 7 olguda (% 6,59) 20 ml nin üzerinde kanama olurken, 8 olguda (% 7,76) pnömotoraks gelişti. Pnömotoraks gelişen olgularda toraks tüpü uygulaması gerekli olmadı. 103 TBB işleminden toplam 410 örnek alındı. Olgulardan alınan ortalama biyopsi sayısı 3,98±1,22 (1-7) idi. Biopsilerin 198 i (% 48,3) küçük, 137 si (% 33,4) orta, 75 i (% 18,3) büyüktü. Örneklerin 152 si (% 37,1) sıvının yüzeyinde, 19 u (%4,6) ½ üst yarısında iken, 213 ü (% 52) sıvının dibinde 26 sı (% 6,3) ½ alt yarısında idi. Biopsilerin % 41,7 si yüzen, % 58,3 ü yüzmeyen örnekler olarak sınıflandırıldı. Bronkoskopistler tanı getirme olasılığı açısından örnekleri 1-10 arasında olmak üzere ortalama 6,17±1,98 değerinde skorladı. Bronkoskopist notu gruplandırıldığında 89 tanesi (% 21,7) 1-4 arasında, 202 tanesi (% 49,3) 5-7 arasında, 119 tanesi (% 29) 8-10 arasında değerlendirildi. Bronkoskopist notunun dağılım yüzdesi Şekil 1 de gösterilmiştir. 30 25 20 15 10 YÜZDE 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 BRONKOSKOPİST NOTU Şekil 1 : Bronkoskopist notunun dağılım yüzdesi Örneklerin içerdikleri hakim dokulara göre sınıflaması Tablo 4 te verilmiştir. Tablo 4: Örneklerin içerdiği hakim dokular HAKİM DOKU n % Bronş duvarı 8 % 2,0 33

Bronş epiteli 98 % 23,9 Pıhtı 12 % 2,9 Mukus 10 % 2,4 Fibrokonnektif doku 12 % 2,9 Alveol 231 % 56,3 Bronş duvarı + bronş epiteli 37 % 9,0 Nekroz 2 % 0,5 Örneklerin 81 i (% 19,8) anormal bulgu içerirken, 62 tanesi (% 15,1) diagnostikti. 223 örnek ise (% 54,4) 20 nin üzerinde alveol içeriyordu. Örneklerin büyüklüğü ile yüzmesi arasındaki ilişki değerlendirildiğinde küçük örneklerin % 38,9 u, orta büyüklükteki örneklerin % 46 sı, büyük örneklerin % 41,3 ü yüzüyordu. Örneklerin büyüklükleri ile yüzme özelliği arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p=0,431). Bronkoskopist not ortalaması yüzen grupta 6,49±1,95 yüzmeyen grupta 5,95±1,97 olup aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,004). Tablo 5 te büyüklük ile yüzme arasındaki ilişki gösterilmiştir. Tablo 5: Örneklerin büyüklüğü ile yüzme arasındaki ilişki YÜZEN YÜZMEYEN p BÜYÜKLÜK n % n % Küçük 77 38,9 121 61,1 Orta 63 46,0 74 54,0 0,431 Büyük 31 41,3 44 58,7 Bronkoskopist notu gruplandırıldığında, 8-10 arasında not verilen biyopsilerden % 36,1 i büyük, % 41,2 si orta, % 22,7 si küçük iken büyük olan örneklerin hiçbirine 1-4 arasında not verilmemişti. Büyüklük ile bronkoskopist notu arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0,001). Büyüklük ile bronkoskopist notu arasındaki ilişki tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo 6: Büyüklük ile bronkoskopist notu arasındaki ilişki 34

BRONKOSKOPİST NOTU 1-4 5-7 8-10 BÜYÜKLÜK n % n % n % Küçük 75 84,3 96 47,5 27 22,7 Orta 14 15,7 74 36,6 49 41,2 p p < 0,001 Büyük - - 32 15,8 43 36,1 Örneklerin büyüklüğü ile alveolize olması arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,037). Yüzen örneklerin % 52,0 si, yüzmeyen örneklerin ise % 56,1 i alveolize doku içermekteydi, yüzme ile alveolize doku arasındaki anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,423). Bronkoskopist notu gruplandırıldığında düşük olan grupta örneklerin % 42,7 sinde, orta olan grupta % 55,4 ünde, yüksek olan grupta % 61,3 ünde alveol mevcuttu. Bronkoskopist not ortalaması alveolize grupta 6,39±1,85 alveolize olmayan grupta 5,91±2,09 du. Bronkoskopist notu ile örneğin alveolize olması arasında ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,026). Büyüklük, yüzme, bronkoskopist notu ile alveol arasındaki ilişki tablo 7 de belirtilmiştir. Tablo 7: Büyüklük, yüzme, bronkoskopist notu ile alveol arasındaki ilişki Büyüklük ALVEOL yok var n % n % p 35

Küçük 103 52,0 95 48,0 Orta 56 40,9 81 59,1 Büyük 28 37,3 47 62,7 0,037 Yüzme Bronkoskopist notu Yüzen 82 48,0 89 52,0 Yüzmeyen 105 43,9 134 56,1 0,423 1-4 51 57,3 38 42,7 5 7 90 44,6 112 55,4 8-10 46 38,7 73 61,3 0,026 Biyopsi örneklerinde tanımlanan hakim doku tiplerinden alveol içeren örneklerin % 40,3 ü yüzerken bronş duvarı ve fibrokonnektif dokunun % 50 si, mukusun % 60 ı, bronş epitelinin % 43,9 u yüzüyordu. Hakim doku tipleri ve yüzme ile ilişkisi tablo 8 de gösterilmiştir. Tablo 8: Örnekteki hakim doku ile yüzme arasındaki ilişki HAKİM DOKU YÜZEN YÜZMEYEN n % n % Bronş duvarı 4 50,0 4 50,0 Bronş epiteli 43 43,9 51 56,1 Pıhtı 4 33,3 8 66,7 Mukus 6 60,0 4 40,0 Fibrokonnektif doku 6 50,0 6 50,0 Alveol 93 40,3 138 59,7 Br duvarı + Br epiteli 14 37,8 23 62,2 Nekroz 1 50 1 50 Örneklerin büyüklüğü ile içerdiği anormal bulgu arasındaki ilişki anlamlı iken (p<0,001) yüzme ile anormal bulgu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,05). Bronkoskopist notu gruplandırıldığında düşük olan grubun % 7,9 unda, orta olan grubun % 20,3 ünde, yüksek olan grubun % 27,7 sinde anormal bulgu vardı. Bronkoskopist not ortalaması anormal bulgu içermeyen grupta 5,99±2,01 anormal bulgu içeren grupta 36

6,95±1,62 idi. Bronkoskopist notu ile anormal bulgu arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,002). Büyüklük, yüzme, bronkoskopist notu ile anormal bulgu arasındaki ilişki tablo 9 da gösterilmiştir. Tablo 9: Büyüklük, yüzme, bronkoskopist notu ile anormal bulgu arasındaki ilişki ANORMAL BULGU yok var Büyüklük n % n % Küçük 173 87,4 25 12,6 Yüzme Orta 106 77,4 31 22,6 Büyük 50 66,7 25 33,3 p p < 0,001 Bronkoskopist notu Yüzen 145 84,8 26 15,2 Yüzmeyen 184 77,0 55 23,0 1 4 82 92,1 7 7,9 5 7 161 79,7 41 20,3 8 10 86 72,3 33 27,7 0,050 0,002 Küçük örneklerde % 8,1; orta büyüklükteki örneklerde % 19; büyük örneklerde % 26,7 patolojik tanı saptandı. Örneklerin büyüklüğü ile patolojik tanı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı iken yüzme ile arasındaki ilişki anlamlı değildi (p<0,001; p=0,055). Bronkoskopist notu gruplandırıldığında düşük olan grubun % 5,6 sında, orta olan grubun % 16,3 ünde, yüksek olan grubun % 20,2 sinde patolojik tanı mevcuttu. Bronkoskopist ortalama notu patolojik tanı olan grupta 6,95±1,64 patolojik tanı olmayan grupta 6,04±2,00 idi. Bronkoskopist notu ile patolojik tanı arasındaki ilişki anlamlıydı (p=0,012). Büyüklük, yüzme, bronkoskopist notu ile patolojik tanı arasındaki ilişki Tablo 10 da gösterilmiştir. Patoloğun >20 alveol saptadığı örneklerde patolojik tanı % 25.6 iken, bu oran <20 alveol içeren örneklerde sadece % 2,7 olmuştur. Tablo 10: Büyüklük, yüzme, bronkoskopist notu ile patolojik tanı arasındaki ilişki PATOLOJİK TANI yok var Büyüklük n % n % p 37