Kardiyolojik Açıdan SENKOP / BAYILMA Prof. Dr. Canan Ayabakan Pediatrik Kardiyoloji Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi
Senkop Bir çeşit bilinç kaybı Ani ve kısa süreli bilinç kaybı sonucu postüral tonusun kaybedilmesi. Ardından kendiğilinden düzelmesi. * Neden: global serebral hipoperfüzyon *Guidelines for the diagnosis and management of syncope European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal (2009) 30, 2631 2671
Senkop Bir hastalık değil, bir belirtidir. Aynı semptomu ortaya çıkaran çeşitli hastalıklar olabilir MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM. Sıklıkla iyi huylu (benign) bir problemdir. Tedavi gerekmeyebilir. Nadiren hayatı tehdit eden bir hastalığa bağlıdır. Amaç riskli hastaları belirlemek ve uygun tedaviyi sağlamaktır. Hayatı tehdit eden nedenlerin başında KARDİYAK NEDENLER gelir.
Senkop-Sınıflandırma Refleks Bayılma Vazovagal bayılma Ortostatik strese bağlı Emosyonel strese bağlı Katılma nöbeti Siyanotik nöbet Soluk (pallid) nöbet Durumsal bayılma GIS stimülasyonu, mikturisyon, öksürük, hapşırık sonrası, egzersiz sonrası Karotis sinüs hassasiyeti
Senkop-Sınıflandırma Ortostatik senkop 1 veya 2 Otonomik disfonksiyon İlaca bağlı Hipovolemiye bağlı
Senkop-Sınıflandırma Kardiyak Bayılma Primer elektriksel anormallikler Uzun QT sendromu Kısa QT sendromu Katokolaminerjik polimorfik VT Brugada sendromu Preeksiyasyon (WPW sendromu) Diğer aritmiler SVT/VT Bradikardi (Hasta sinüs sendromu/av blok)
Senkop-Sınıflandırma Kardiyak Bayılma Yapısal kardiyak anormallikler Hipertrofik KMP Dilate KMP Miyokardit Koroner arter anomalileri Obstrüktif KKH ve diğer kapak problemleri Aort /pulmoner/mitral stenoz, Ebstein anomalisi v.b Pulmoner hipertansiyon
Senkopla Karışan Diğer Bilinç Kaybı Durumları Epilepsi Geçici iskemik atak (TIA) Metabolik nedenler (hipoglisemi/hipoksi/hiperventilasyon) Entoksikasyon Psikolojik/psikiatrik nedenler
Olgu 14 yaşında kız hasta 2 gün önce kalabalık bir minibüste ayakta yolculuk ederken baş dönmesi ve göz karaması sonrası yere yığılmış. Yere düştükten 8-10 saniye sonra kendine gelmiş. Çırpınma/silkinme hareketi, idrar gaita kaçırma veya ağızdan köpük gelme olmamış. Bu şikayetinden 6 ay önce de hastanede kan alınırken aniden yüzü saramış, soğuk terlemiş ve kısa süreli bayılmış. Vazovagal senkop
Vazovagal Senkop En sık bayılma nedenidir (%60-80) Tetikleyici olay: ayakta uzun süre kalma; fiziksel/emosyonel stres (korku, heyecan) Prodrom: baş dönmesi, mide bulantısı, göz kararması, terleme, solukluk Neden: sempatik sistemik oluşturduğu abartılı taşikardiye karşı parasempatik sistemin aşırı refleks yanıtı Vazodepresör tip: hipotansiyon Kardiyoinhibitör tip: bradikardi Karma: her ikisi birden Ortostatik strese normal yanıt: Ayakta venöz dönüş Kalp debisi (%25) Sempatik sistem aktivasyonu Taşikardi TA=N Tanı: Öykü yeterli / Tilt Kalp testi debisi=n (nedeni açıklanamayan öz. yüksek riskli hastada; tipik VVS bulguları yoksa)
Ortostatik Senkop Tetikleyici olay: Ani postüral değişiklik (ayağa kalkma) Prodrom: yok Neden: postüral değişikliğe bağlı normal sempatik yanıtın olmaması Postüral değişikliğe vazokonstrüksiyon normal yanıt:, TA, KTA Ayakta venöz dönüş (ilaç, hipovolemi/dehidrtasyon, uzun yatak istirahati) Sempatik sistem aktivasyonu Vazokonstrüksiyon Kalp hızı TA=N Tanı: Yatarken ve ayakta TA ölçümü: 3. dk sonunda kalp hızı iken TA >20/10mmHg
Katılma (nefes tutma) Nöbeti 6-24 ay arası çocuklarda görülür Tetikleyici olay: Emosyonel durum (ağrı, kızgızlık, korku) Siyanotik Nöbet: Ağlamaya başlar, nefesini tutar siyanoz gelişir senkop Soluk Nöbet: Ağlamaya başlamadan bradikardi gelişir senkop Selim seyirli; 5 yaşında kesilir. Sonrasında VVS görülebilir
Kardiyak Nedenler Uyarıcı özellikler Postural ilişki olmaması Prodromal bulguların olmaması Ciddi yaralanmayla sonuçlanması Egzersizle ilişkili olması Göğüs ağrısı, çarpıntı eşlik etmesi Konjenital kalp hastalığı bulunması Ailede ani ölüm öyküsü bulunması
Primer Elektriksel Anomaliler Uzun QT Sendromu Genetik**/edinsel Miyokard repolarizasyon süresinin uzaması ciddi kardiyak aritmilere zemin hazırlar (polimorfik VT, V.fib) QTc Erkek Kız Normal <430msn <450msn Sınırda 431-450 451-470 Uzun >450 >470
Kısa QT sendromu (QTc < 0.30sn) Katekolaminerjik Polimorfik VT Emosyonel/fiziksel stres katekolamin deşarjı VT/V.fib Preeksitasyon : WPW sendromu Atriumlar ile ventriküller arasında aksesuar ileti yolu Ventriküllerin bir kısmı erken depolarize olur reentran (döngüsel) SVT ye neden olur; atrial fib V.fib e dönüşür KISA PR DELTA GENİŞ QRS
Brugada sendromu Na kanallarının genetik hastalığı VT/V.fib ani ölüme neden olur Aritmi genellikle uykuda olur Yapısal kalp hastalığı olmayan genç erkeklerde görülür
Diğer Aritmiler SVT Atrium/AV düğüm kaynaklı (dar QRS) Diyastolik dolum süresi kısalır Kalp debisi Senkop Bradikardi Hasta sinüs sendromu / AV blok Düşük kalp hızı Kalp debisi Senkop CO=SV X HR Kalp Atım Kalp Debisi Hacmi Hızı
Yapısal Kalp Hastalıkları Hipertrofik KMP Genetik miyokard hastalığı Egzersiz sırasında iskemi & aritmi Senkop/ani ölüm (öz. LVOT obs varsa) Aritmojenik sağ ventrikül displazisi Genetik hastalık Sağ ventrikül miyokardının fibröz yağlı doku ile yer değiştirmesi Sağ ventrikül kaynaklı aritmiler EKG: Sağ dal bloğu, V1-V2 de T negatifliği, Epsilon dalgası
Yapısal Kalp Hastalıkları Dilate KMP Genetik/miyokardite sekonder Birçok hastalığın son aşaması Koroner arter anomalisi Egzersiz sırasında iskemi Bayılma/ani ölüm Aort/pulmoner stenoz Mitral stenoz/yetersizlik Ebstein anaomalisi Pulmoner hipertansiyon Diğer (postop Fallot, Fontan, TGA; ctga)
Tanı Bazal değerlendirme (Öykü, FM, EKG) Amaç: Yüksek Riskli Hastayı Belirleme
Öykü 1 - Bayılmadan hemen önceki durum Pozisyon (ayakta / oturur / yatar) Tetikleyen olaylar (egzersiz / ağrı / korku / kalabalık ortam v.b) Eşlik eden şikayetler (çarpıntı / göğüs ağrısı) 2 Bayılanın ayrıntıları Süresi (kısa < 1 dk / uzun) Hastanın görünümü (soluk / siyanotik / terli) İstemsiz hareket / inkontinans / amnezi Özgeçmiş Kardiyak / Endokrinolojik / Nörolojik / Psikolojik hastalıklar Kullandığı ilaçlar (diüretik / antihipertansif / antiaritmik v.b) Soygeçmiş Ani ve erken ölüm (<30 yaş) Aritmi öyküsü Kardiyomiyopati öyküsü
Fizik İnceleme Kan basıncı ölçümü (yatarken, ayakta) Nabız değerlendirmesi (sayı & ritm) Oskültasyon (üfürüm?) Nörolojik muayene EKG Hız, ritm Preeksitasyon (WPW sendromu) QT ölçümü (uzun / kısa QT) Diğer ritm problemleri Yapısal kalp hastalığına işaret eden bulgular (hipertrofi, aks sapması v.b)
Senkop-Tanısal yaklaşım AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope Circulation. 2006;113:316-327
Tedavi Refleks Senkop Bol hidrasyon ve tuzlu diyet Genel önlemler Medikal bloker (metoprolol, atenolol) agonist (midodrin) fludrocortisone sinüs nod blokeri (ivabradine)
Tedavi Primer elektriksel anomaliler (iyon kanal defektleri: katekolaminerjik polimorfik VT, Brugada, uzun QT) Aktivite kısıtlaması ICD bloker / quinidine Torakal ganglion sempatektomi Diğer aritmiler PM (AV blok, hasta sinüs sendromu) Ablasyon / antiaritmik tedavi Yapısal kalp hastalıkları ICD + antiaritmik (hipertrofikkmp, dilatekmp, ARVD) Cerrahi / girişimsel yaklaşım (diğer yapısal kalp hastalıkları)