Deneyim: Klinik Pratikte Abirateron. Dr. Mert Başaran İ.Ü. ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ

Deneyim: Klinik Pratikte Abirateron Dr. Mert Başaran İ.Ü. ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ 21.03.2014

Total androjen blokajında total testesteron düzeyi ne olmalıdır? a. 20 ng/dl altında olması b. 50 ng/dl altında olması

Kastrasyona direnç tanımı nedir? a) TAB altında PSA artışı görülmesi b) LHRH tedavisi altında PSA artışı görülen hasta c) TAB tedavisi sürerken testesteron düzeyi 50 ng/dl nin altında olduğu halde PSA artışı olan hasta d) TAB tedavisi sürerken testesteron düzeyi 50 ng/dl nin altında ve anti androjen kesildikten sonra PSA artışı olan hasta e) LHRH tedavisi altında PSA artışı olan ve bilateral orşiektomi uygulanması sonrası tekrar PSA artışı görülen hasta

Kastrasyona Dirençli Prostat Kanseri Tanımı EAU kılavuzu 2013; Kastre düzeyde serum testesteron <50 ng/ml (<20 ng/ml daha iyi) Anti-androjen kesilme yanıtı En az 4 (veya 6) hafta PSA > 2ng/mL ve 3 ardışık yükselme 1 hafta arayla En düşük değerden %50 artış (en az 2 kez)

KDPK hastalarında progresyon tanımı nedir? testosteron < 50ng/dl veya bilateral orşiektomili hasta a. Radyolojik yeni organ veya lenf metastazı çıkması b. TVKS de yeni metastatik odak görülmesi c. Ardışık 3 PSA da artış d. PSA > 2 halinde ardışık 3 PSA artışı olması

Kastrasyona Dirençli Prostat Kanseri Tanımı EAU kılavuzu 2013; Yeni kemik, lenf veya organ metastazı Öncesinde olan lezyonların büyümesi PSA > 2ng/mL ve 3 ardışık yükselme 1 hafta arayla En düşük değerden %50 artış (en az 2 kez)

Metastatik KDPK de kötü prognostik faktörler hangileridir? 1. ECOG PS 2. PSA düzeyi 3. PSA artışı hızı 4. Yaş 5. Öncesinde TAB a olan yanıt süresi 6. Ağrı olması 7. Organ metastazı 8. Anemi 9. TVKS de metastazlarda artış

Prostat Kanseri Heterojen Bir Hastalıktır Düşük risk /25.7 ay (n:215) Orta risk / 18.7 ay (n:238) Yüksek risk/ 12.8 ay (n:199) PSA düşüşüne etkili parametreler: Ağrı, Visseral metastaz, Anemi, Kemik scanlerinde progresyon Risk grupları: Düşük: 0 1 faktör, Orta: 2 faktör, Yüksek: 3 4 faktör bulunan hastalar. Ref: Armstrong AJ. EJC; 46(2010):517-525

Prostat Kanseri Heterojen Bir Hastalıktır PSA artış hızı Organ metastazı Gleason skoru ADT ye alınan yanıt süresi ve tedaviler alınan yanıt Sağkalımı etkiliyor. 9

Olgu 65 yaşında alt üriner semptomları ile tetkik edilen hastada PSA 14 ölçüldü. TVKS ve BT lerinde Olgu metastaz 1 görülmedi. İlaç desteği gerektirmeyen Hafif KOAH bulguları ve kontrol altında olan HT dışında özellik yok. Rektal tuşede tek taraflı sertlik saptandı ve Biopside gleason 4+3 adenoca teşhis edildi. Hasta radikal prostaektomiyi tercih etti. Kapsül pozitif ancak cerrahi sınır negatif. Gleason 4+4 ve her iki lobda tutulum görüldü. Çıkarılan 8 lenf bezi negatif.

Adjuvan tedavi öneriniz olur mu? a. Tedavisiz takibe alırım b. Adjuvan RT uygularım c. Adjuvan LHRH d. Adjuvan antiandrojen veririm

Tedavisiz 3. ayında PSA 0.01 ölçüldü. 3. yılında PSA 0.7 ve peşisıra 6. ay takibinde PSA 1.45 ölçüldü. Lokal MRG de ve sistemik taramada TVKS de özellik saptanmadı.

Takibiniz nasıl olur? a. Metastazı olmadığından tedavisiz takipte kalırım. b. Lokal nüks MRG ile kesin teşhis edilemez prostat lojuna RT yaparım. c. TAB başlarım. d. LHRH başlarım e. Anti androjen başlarım.

LHRH analoğu başlandı. PSA sıfırladı. 2. yılında PSA 0.015, 3 ay ara ile yapılan tetkiklerinde sırasıyla PSA: 0.035 0.62 1.20 Bikalutamid başlandı 0.90 1.42 2.25 antiandrojen kesildi 3.14 Sistemik taramalar yapıldı.

TVKS de iliak kemik ve L1 de tutulum görüldü. BT de iliak yeni gelişen 2 cm LAM saptandı. Hastada semptom yok.

Tedavide ne önerirsiniz? a. Doubling zamanı 6 ay, PSA > 4 ve semptom olmadığından takipte kalırım. b. Doubling zamanı 6 ay olduğundan semptom olmasada tedaviye dosetaksel ile başlarım. c. Metastatik yerlerine RT yaparım. d. Aşı tedavisi öneririm. e. Abiraterone ve prednizolon tedavisi veririm f. Steroid ve ketokanazol veririm.

Hastaya doubling zamanının kısalığı ve metastazlarının olması ile dosetaksel prednizolon tedavisi başlandı. Tedavi başlangıcında PSA 4.1 ölçüldü. KT ye bağlı ciddi (Gr III-IV) yan etki yaşamadı. 6 siklus tedavi sonrası PSA sırasıyla 4.5 5.2 5.7 6.2 6.3 8.5 ölçüldü. Halen asemptomatik ve sistemik taramalarında T9 da yeni metastaz görüldü.

Tedavi seçiminiz ne olur? a. Asemptomatik olduğundan, PSA yavaş progrese olduğundan ve TVKS de 1 yeni lezyon progresyon için yeterli sayılmayacağından aynı kemoterapi ile devam ederim. b. TVKS de 1 yeni kemik lezyonu bile progresyon sayılır, dirençli hastalık düşüncesi ile kabezitaksel tedavisi veririm. c. Palyatif RT verir, takipte kalırım. d. Dosetaksel tedavi sonrası geçen süre < 3 ay olduğundan anti hormonal tedavi tercih etmem. e. Abiraterone + prednizolon tedavisine geçerim.

Survival (%) Survival (%) Survival By Baseline Stratification Factors: Type of Progression at Study Entry PSA progression Radiographic progression 100 100 80 80 60 Placebo + Prednisone 12.3 months Abiraterone + Prednisone NR 60 Abiraterone + Prednisone 40 40 Placebo + Prednisone 14.2 months 20 20 10.4 months 0 0 3 6 9 12 15 18 21 Time to Death (Months) 0 0 3 6 9 12 15 18 21 Time to Death (Months) NR - not reached de Bono et al. N Engl J Med 2011; 346(21): 1995-2005 de Bono et al. Ann Oncol 2010: Abstract LBA5 (Oral presentation at ESMO)

Overall Survival of Patients who Discontinued Docetaxel Median OS was longer with abiraterone + prednisone in patients who discontinued docetaxel because of progressive disease In patients who discontinued docetaxel for all other reasons, median OS was also longer with abiraterone + prednisone vs. placebo + prednisone Fizazi et al. Lancet Oncol 2012; 13(10): 983-992 (Supplementary Information)

Overall Survival based on Duration from Last Dose of Docetaxel to First Dose of Study Treatments ( 3 vs. > 3 months) Median OS was longer with abiraterone + prednisone vs. placebo + prednisone in patients who started abiraterone 3 and > 3months after the last dose of docetaxel Fizazi et al. Lancet Oncol 2012; 13(10): 983-992 (Supplementary Information)

Bu hastada RP sonrası PSA nüksü 3. yılda olmuş, TAB yanıtı 24 ay sürmüştü.

Aynı hastada TAB yanıtı < 18 ay olsa idi tercihiniz ne olurdu? a. Primer androjen blokajı tedavi seçimimi etkilemez asemptomatik olduğundan, PSA yavaş progrese olduğundan ve TVKS de 1 yeni lezyon progresyon için yeterli sayılmayacağından aynı kemoterapi ile devam ederim. b. Primer androjen blokajına yanıt süresi kısa olduğundan ve dosetaksele dirençli hastalık düşüncesi ile kabezitaksel tedavisi veririm. c. Palyatif RT verir, takipte kalırım. d. Primer androjen blokajı yanıt süresi kararımı etkilemez Abiraterone + prednizolon tedavisine geçerim.

Bu hastada RP sonrası PSA nüksü 3. yılda olmuş, TAB yanıtı 24 ay sürmüştü.

Aynı hastada yapılan tetkiklerinde karaciğerde 3 adet 2 cm çaplı metastaz görülse idi tercihiniz ne olurdu? a. Organ metastazı anti hormonal tedavilere kötü prediktif faktör olduğundan tedavisinde kabezitaksel+ prednizolon tercih ederim. b. Organ metastazı kötü prediktif faktör olmadığından tedavi kararımı etkilemez. c. Organ metastazı kötü predktiftir ancak anti hormonal tedavi yanıtını etkilemez, abiraterone + prednizolon tedavisi ile devam ederim.

Survival (%) Survival (%) Survival Benefit Observed With AA for Subgroups With and Without Visceral Disease at Study Entry Without Visceral Disease With Visceral Disease 100 100 80 Abiraterone + prednisone : 17.1 months 80 Abiraterone + prednisone : 12.9 months 60 60 40 20 Placebo + prednisone : 12.3 months 40 20 Placebo + prednisone : 8.3 months 0 0 6 12 18 24 30 0 0 6 12 18 24 30 Time to Death (Months) Time to Death (Months) 544 299 466 242 345 146 202 78 15 5 0 0 253 99 191 64 128 37 71 22 0 1 0 0 Median OS Abiraterone + prednisone vs. Placebo + prednisone: Without visceral disease: 17.1 vs. 12.3 months (HR = 0.69; 95% CI: 0.58-0.82) With visceral disease: 12.9 vs. 8.3 months (HR = 0.79; 95% CI: 0.59-1.05) Fizazi et al. ECCO 2011: Abstract 7000 (oral presentation)

Bu hastada RP sonrası PSA nüksü 3. yılda olmuş, TAB yanıtı 24 ay sürmüştü.

Aynı hastada kemiklerde ağrı olması tedavi tercihinizi değiştirir miydi? a) Ağrılı bölgelere RT uygular tedavime dosetaksel ile devam ederdim. b) Ağrı tedavi seçiminde önemi bir prediktif faktördür. Tedavide kabezitaksel + prednizolonu tercih ederdim. c) Abiraterone + prednizolonda yanıt süreleri geçtir, bu tedavi ile birlikte RT de yapardım. d) Abiraterone + prednizolonda ağrıya yanıt hızlı ve etkilidir, tedaviyi bu seçenekle değiştirirdim.

Survival (%) Survival (%) Survival By Baseline Stratification Factors: Pain Pain (0-3 [absent]) Pain (4-10 [present]) 100 100 80 Abiraterone + Prednisone: 16.2 months 80 Abiraterone + Prednisone: 12.6 months 60 60 40 40 20 Placebo + Prednisone: 13 months 20 Placebo + Prednisone: 8.9 months 0 AA Placebo 0 3 6 9 12 15 18 21 0 AA Placebo 0 3 6 9 12 15 18 21 Time to Death (Months) Time to Death (Months) de Bono et al. N Engl J Med 2011; 346(21): 1995-2005 de Bono et al. Ann Oncol 2010: Abstract LBA5 (Oral presentation at ESMO)

Başlangıç gleason skoru 4+4 idi. Aynı hastada Gleason skorunun 5 +4 olması tedavi seçiminizi etkiler miydi?

Aynı hastada Gleason skorunun 5 +4 olması tedavi seçiminizi etkiler miydi? a. Yüksek Gleason kötü prediktif faktördür. Tedavide öncelikle kemoterapiyi tercih ederim. b. Yüksek Gleason skoru anti hormonal tedaviye direnci göstermez. Tedavide abiraterone + prednizolonu tercih ederim.

OS Post Docetaxel Patients Fizazi K et al. ASCO GU 2014; Abstract B4 (Poster Presentation)

rpfs Post Docetaxel Patients Fizazi K et al. ASCO GU 2014; Abstract B4 (Poster Presentation)

TEŞEKKÜR EDERİZ