ELEKTRİK VE YILDIRIM ÇARPMASI Dr. Yücel YAVUZ OMÜ Acil Tıp AD./Samsun
ELEKTRİK ÇARPMASI-GİRİŞ Elektrik çarpması sonucunda yaralanma 300 yıldan beri vardır. Tüm yanıklar arasında %4-6.5 luk bir oran tutar. Ölümlerin 2/3 si 15-40 yaşları arasında görülmektedir. Mortalite oranı %3-5 dir.
ELEKTRİK ÇARPMASI-GİRİŞ Elektrik yanığı elektronlar veya akımın doku içerisinden geçmesi ile oluşur. Elektrik akımı Doğru akım: pozitiften negatife doğru Alternatif akım: gerilimin olduğu fazdan nötre veya toprağa doğru akma eğilimindedir. Alternatif akım doğru akıma nazaran daha tehlikelidir ve ventriküler fibrilasyona sebep olarak kardiyak arreste yol açabilir. Akım şiddeti (I) = voltaj/direnç
ELEKTRİK ÇARPMASI-GİRİŞ Akım şiddeti voltaj ile doğru orantılı olduğundan voltaj arttıkça doku hasarı ve sekel oranı yükselmektedir. Direnç, bir maddenin elektron akışına karşı gösterdiği direnme kalitesidir. Direnç: deri kalınlığı, nem, vaskülarite, sinir, damar, kas, tendon, temas tipi gibi hastaya ait faktörlerden etkilenir. En az.. Sinir damar kas deri tendon yağ kemik.. En fazla Akım yoğunluğu giriş ve çıkış bölgelerinde daha yüksektir.
ELEKTRİK ÇARPMASI-GİRİŞ Elektrik yanıkları yanıltıcı olabilirler ve çoğunlukla ilk bakışta göründüklerinden daha ciddi yanıklardır. Yerel ısı yanıklarına neden olmasının yanı sıra, elektrik akımı vücutta dolaşabilir. Genellikle giriş ve çıkış yaraları vardır.
PATOFİZYOLOJİ Elektrik yanığındaki doku hasarını açıklayabilecek iki teori geliştirilmiştir: 1. Elektron akışı hücre membranında değişikliklere sebep olmakta ve bu da hücre yaralanması ve ölümüne yol açmaktadır. ***2. Doku hasarı, elektrik akımının geçtiği bölgelerde ortaya çıkan ısıya bağlı olarak termal hasar şeklinde ortaya çıkar (Joule kanunu)**** Isı akım devam ettiği sürece üretilmektedir. Temas süresi uzadıkça hasar miktarı artar. Damarların direnci düşük: damar trombozu patolojik olaylardan sorumlu tutulmaktadır
Hasarın şiddetini belirleyen faktörler Akımın tipi Voltaj ( 40 volt bile öldürebilir) Amper Direnç (nem ve terleme) Akım yolu (Kalp üzerinden geçmesi) Temas süresi ve sıkılığı Temas bölgesi ( yüzey küçüldükçe akım yoğunluğu artmaktadır) Etkilenen sistem sayısı (kardiyak-nörolojik) Çevresel durumlar (suya batma)
Elektrik yanık tipleri Direkt temas Elektriksel ark Alev (Giysilerin tutuşması) Flash (Yüzeyel ve geniş yanık yapar- vücuttan geçmez)
ELEKTRİK ÇARPMASI 3 tip mevcut Ev tipi akım (110-220 volt)- Alternatif akım Yüksek voltaj (>600 volt) Yıldırım çarpması Alternatif akım, aynı güçteki direk akımdan 3 kat daha güçlüdür.
Kardiak ve Respiratuar Arrest Elektrik injurilerinde kardiopulmoner arrest primer ölüm sebebidir. Elektrik çarpmasının direkt etkisi olarak VF veya ventriküler asistoli meydana gelebilir.
Elektrik çarpması birkaç nedenle respiratuar arrest yapabilir; Elektrik akımı beyini de içine alan bir trase izler ve medullar respiratuar merkez fonksiyonu inhibe olur. Göğüs duvarından geçen elektrik akımı maruziyeti nedeniyle diafram kası tetanik konvülsiyona girer. Respiratuar kaslardaki uzamış paralizi elektrik çarpması sonlandıktan dakikalar sonra da devam edebilir. Eğer respiratuar arrest uzun sürerse, hipoksik kardiak arrest gelişebilir.
Elektrik yaralanmaları komplikasyonları Kardiyovasküler: Ani ölüm (VF, asistoli) Göğüs ağrısı Aritmiler ST-T T segment anormallikleri Dal bloğu Miyokardiyal hasar Ventriküler disfonksiyon Miyokardiyal infarkt (nadir) Hipotansiyon (volüm kaybı) Hipertansiyon (katekolamin salınımı) Nörolojik: Değişen mental durum Ajitasyon Koma Nöbet Serebral ödem Hipoksik ensefatopati Baş ağnsı Afazi Güçsüzlük Parapleji, guadripleji Spinal kord disfonksiyonu Periferik nöropati Kognitif yetersizlik
Elektrik yaralanmaları komplikasyonları Kutanoz: Elektrotermal temas yaraları Temassız ark ve "çakma" yanıkları İkincil termal yanıklar (elbiselerin yanması, saat veya yüzük gibi metallerin ısınması) Vasküler: Tromboz Koagulasyon nekrozu İntravasküler hemoliz Gecikmiş damar rüptürü Kompartman sendromu Pulmoner: Solunum durması Aspirasyon pnömonisi Pulmoner ödem Pulmoner kontüzyon Böbrek/Metabolik: Akut Böbrek Yetmezliği (Hipovolemi ve Heme Pigment Birikimi) Miyoglobinüri Metabolik (Laktik) Asidoz Hipokalemi Hipokalsemi Hiperglisemi
Elektrik yaralanmaları komplikasyonları İnfeksiyöz: İşitme: Sepsis Yara infeksiyonu Clostridial miyonekroz Sellülit Pnömoni Osteomiyelit İşitme kaybı Çınlama Timpanîk membran perforasyonu Gastrointestinal: Paralitik ileus Perforasyon İntramural özefagial hemoraji Hepatik nekroz Pankreatik nekroz GlS kanama
Elektrik yaralanmaları komplikasyonları Kas: Miyonekroz Kompartman sendromu Clostridial miyozit İskelet: Vertebral kompresyon fraktürleri Uzun kemik fraktürleri Omuz dislokasyonları (anterior ve posterior) Skapula fraktürleri Periostal yanıklar Kemik matriks yıkımı Osteomiyelit Oftalmolojik: Korneal yanıklar Geç gelişen katarakt İntraoküler tromboz Üveit Retinal ayrılma Orbital fraktür Oral yanıklar: Gecikmiş labial arter kanamaları Skar oluşumu ve fasiyal deformite Konuşma gecikmesi Mandibula/diş gelişiminde gerileme
Ayırıcı tanı Tanı öyküye dayanır. Akım tipi, entoksikasyon, düşme gibi ek durumlara dikkat edilmelidir. Lab: CBC, Elektrolitler, Ca, Kan üre azotu, Kreatinin, Koagülasyon, AKG, Miyoglobin, CK, CK-MB bakılmalı. Abdominal yaralanma şüphesinde KCFT, Amilaz düzeyi Kan grubu, Cross-match EKG Koma ve ciddi kafa travmasında BT.
Tedavi- Hastane öncesi tedavi Önce kaza alanı kontrol Hızlı ilk değerlendirme Servikal ve spinal travmaya dikkat edilmeli Fraktür ve dislokasyonlara atel Yanık alanları kapatılmalı En az bir damar yolu Sıvı başla
TEDAVİ- ACİL SERVİS TEDAVİSİ Havayolu, solunum, dolaşım stabilizasyonu Servikal stabilizasyon Maskeyle oksijen Kardiyak monitörizasyon İki büyük damar yolu aç Aritmiler standart ileri kardiyak yaşam desteği protokolerine göre tedavi edilir.
TEDAVİ- ACİL SERVİS TEDAVİSİ Sıvı tedavisi: İdrar çıkışı 0.5-1 ml/kg/saat tutulmalı Sıvı ihtiyacı normal yanıklı hastalara göre fazladır. Sıvı tedavisi hastanın hemo-dinamik ve klinik durumuna göre düzenlenir. Fazla sıvı tedavisi yapılacaksa santral venöz veya pulmoner arter basınç kontrolü yapılmalıdır. Foley katater
TEDAVİ- ACİL SERVİS TEDAVİSİ Rabdomiyoliz varsa: Her 1 lt IV sıvıya 44-50 meq sodyum bikarbonat ekle. İdrar alkalizasyonu miyoglobin atılımını artırır. Kan ph 7.50 de ve idrar çıkışı 1.5-2 ml/kg/saat tut. Mannitol tedavisi uygula.
TEDAVİ- ACİL SERVİS TEDAVİSİ Tetanoz profilaksisi yapılmalıdır. Büyük açık yara yoksa antibiyotik proflaksisi gerekmez. Nöbet varsa standart tedavi edilir. Fraktürler uygun şekilde tedavi edilmeli Sistemik veya derin doku hasarı varsa gerekli konsültasyonlar yapılmalıdır. Çünkü bu hastalar yara eksplorasyonu, debritman, fasyotomiye ihtiyaç duyabilir.
TEDAVİ- ACİL SERVİS TEDAVİSİ Ağızda yara varsa KBB veya plastik cerrahi konsültasyonu Ciddi elektrik yanıkları yanık ünitelerine yatırılmalıdır. Taburcu: EKG, idrar tahlili normal, belirgin yanık bulguları olmayan asemptomatik hastalar 6-8 saat gözlemden sonra taburcu edilebilir.
Elektrik Yanıklı Hastalarda Yatış Kriterleri Yüksek voltaj > 600 V Sitemik hasarı gösteren semptomlar: Kardiyovasküler : Göğüs ağrısı, Çarpıntı, Aritmi veya anormal EKG Nörolojik : Bilinç kaybı, Konfüzyon, Güçsüzlük, Baş ağrısı, Parestezi Solunum : Dispne Gastrointestinal : Karın ağrısı, Kusma
Elektrik Yanıklı Hastalarda Yatış Kriterleri Parmak veya ekstremitede nörolojik veya vasküler hasar. Cilt altı doku hasarı bulguları olan yanıklar. Darp, suistimal veya intihar girişiminden şüpheleniyorsa Yüksek riskli maruziyetler Yatış gerektiren ek yaralanmalar Komorbit hastalıklar (kardiyak, böbrek, nörolojik)
YILDIRIM ÇARPMASI A.B.D. de; Her yıl 50-300 arası mortalitesi olan ve bunun iki katı kadar da kişinin hasar gördüğü ciddi bir olaydır. %30 mortalite oranına sahip olup, kurtulanların %70 de belirgin morbitite oluşur.
Tanım ve oluşma Doğal atmosferik elektriğin net pozitif ve net negatif bölgesel farklılıklarla dolması ve boşalması Kar fırtınası Volkan gazları Isınan havanın yer değiştirmesi Silindirik hava kütlelerinin genişlemesi ve sesten hızlı hareket etmesi ile oluşabilir.
Yıldırım Formları Çizgi şeklinde iken, küçük dallara ayrılan form En yaygın tip- injurilerin neredeyse tamamından sorumlu olan form Tabaka formu Bulutlardan yüksek frekanslı seslerin çıkmasından sorumlu olan form Şerit, boncuk ve top formları Nadiren oluşuyorlar ve akım hızlı bir şekilde yıkıma uğruyor.
Yıldırım İnjurileri-Tipi Direk çarpma (Morbiditesi yüksek-kafaya kafaya isabet edenler) Sıçrayan akımlar (Vücudun belli bir kısmına isabet eden- alev yanığı benzeri hasar oluşturanlar) Zeminden çarpan akımlar (Aritmi ve asistoli gelişimi sık)
Klinik özellikler Minör yaralanmalar hastayı sersemletir ancak iyi görünürler. Vital bulguları normaldir. Hafif taşikardi ve hipertansiyon görülebilir. Konfüzyon, amnezi, kısa süreli hafıza kaybı Baş ağrısı, kas ağrısı, parestezi, geçici görme ve işitme problemi
Yıldırım İnjurileri- Deri İnjurisi Feathering: En yaygın tiptir. Süperfisial eğrelti otu şeklinde lezyonlar Gerçek deri yanığı oluşturmazlar Birkaç gün içinde ortaya çıkar. 2-3.derece yanıklar: Giysilerin yanması yada ısınmış metale cildin teması sonrasında oluşur.
Yıldırım İnjurileri-Nörolojik Etkiler Bilinç kaybı (%72 vakada) Solunum merkezi paralizisi (Apneye mg) Nadiren hızlı serebral ödem/beyin sapı herniasyonu Transient motor paralizi (%70) Mekanik travma Kafa kemiği fraktürleri intrakranial hematomlar
Yıldırım İnjurileri-Kardiak Etkiler Başta miyokardı tümüyle depolarize eder. Basit sistolik kontraksiyonlar asistoliye yol açabilir. EKG değişikleri görülebilir. Koroner oklüzyon olmadan MI gelişebilir. Vazomotor spazm ve uzamış arterial vazokonstruksiyon gelişebilir.
Yıldırım İnjurileri-Oküler Etkiler Katarakt: En yaygın etki (6 haftadan-24 ay sonrasına kadar gelişebiliyor) Retinal ayrılma (sık değil) Göz kapağı yanıkları Keratit
Yıldırım İnjurileri-Otik Etkiler Direk akıma bağlı iç kulakta yada audituar sinirde hasar. Timpanik membran rüptürü (%50)
Yıldırım İnjurileri-Diğer Etkiler Kas nekrozu/rüptür Myoglobinürik renal yetmezlik İleus Gİ kanama Pankreatik hemoraji/nekroz Yıldırım fobisi
Ayırıcı tanı Uygun hava koşullarında dışarıda bulunan bilinçsiz veya arrest olan hastalarda hikayeye dayanır. Timpanik membran rüptür ve ciltte eğrelti otu benzeri eritematöz deri lezyonlarında dikkat!! Nörolojik durum, otolojik ve oftalmolojik yaralanma ve künt travmaya ilişkin muayene yapılmalı
Laboratuvar; Tüm hastalarda CBC EKG Miyoglobini içeren idrar tahlili CK-MB Ayırıcı tanı Ciddi yaralanmada; AKG Elektrolitler Ca Mg BUN-Kreatinin Koagülasyon testleri Miyoglobini içerir. Kraniyal BT, Akc grafisi, Servikal grafiler
Yıldırım İnjurilerinde-Ayırıcı Tanı CVO Nöbet (postiktal) Kapalı kafa travması Spinal kord injurileri Hipertansif ensefalopati Kardiak aritmiler Myokardial enfarkt Toksik alımlar yada intoksikasyon
Çok sayıda vaka varsa öncelik ölü görülene verilir. Servikal stabilizasyon. Standart kardiyak yaşam desteği sağlanır. Tedavi IV yol Oksijen satürasyonu Kardiyak monitörizasyon Noninvaziv kan basıncı monitörizasyonu
Tedavi Maskeyle oksijen verilmeli Hipovlemik şoklu veya önemli doku yıkımlı hastalar için hızlı intravenöz sıvı endikedir. Yeterli kan basıncı sağlanır sağlanmaz, yıldırım çarpmasına eşlik edebilen serebral ödem, artmış İKB ve İK hasarı arttırmamak için sıvı verilmesi kısıtlanmalıdır. Aritmilerde standart ACLS kurallarına göre tedavi edilmeli (VT, VF, asistoli) Tetanoz profilaksisi
Tedavi Nöbetler standart tedavi edilir. Fraktür ve dislokasyonlar uygun tedavi edilir. Uzamış hipotansiyon varsa gizli kanama, intraabdominal-intratorasik intratorasik hemoraji, pelvik fraktürler araştırılmalıdır.
Tedavi Geniş yara debritmanı genellikle gereksiz. Orta ve ciddi yaralanması olanlar yoğun bakım ünitesine yatırılmalıdır. Minör yaralanması olanlar kardiyak ve nörolojik durumların monitörizasyonu için yatırılmalıdır. Tüm hamile hastalar yatırılmalıdır.
Yıldırım İnjurilerinin Önlenmesi Eğer dışarıda isek: Uzun objelere yakın durma Tepe, kazık, ağaç ve kule gibi yüksek objelerden uzak dur Grup halinde ise, çevreye dağıl Yerde dümdüz yat yada kıvrıl Metal objeleri uzaklaştırıl Eğer içerde isek: Radiotörlerden, sobalardan, gaz aletlerinden ve su borularından uzak dur. Banyo yapmaktan kaçın Telefonu kullanma Tehlikeli bölgelerden uzak dur