.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl, Boyun, Bel A r lar Sempozyum Dizisi No: 30 Mart 2002; s. 191-214 Dejeneratif Disk Hastal Uz. Dr. Hakan Bozkufl Dejeneratif disk hastalığı (DDH), disk dokusunun morfolojik ve biyokimyasal yapısındaki değişikliklerin klinik olarak ağrı oluşturması ile karakterize olan bir hastalıktır. DDH nın ilerleyen yaş ile ortaya çıkma olasılığı yüksek olmasına karşın genç erişkin yaş grubunda da ortaya çıkması mümkündür. 4,50,58,59,71,78 Bunun sebebi olarak intervertebral disk biyomekaniğinin uygun olmayan ergonomik koşullar, fiziksel etkenler (sigara, vibrasyon) ve genetik şartlardan kötü yönde etkilenmesi gösterilebilir. DDH da esas problem disk dokusunda olup buna bağlı olarak gelişen diskojenik ağrı segmental instabilite nedeni ile mekanik bir ağrı durumuna gelmektedir. Diskojenik ağrıya yönelik tedavi seçenekleri olarak; konservatif yaklaşımlar (fizik tedavi, analjezik ve myorelaksan tedaviler), invaziv ağrı girişimleri (intradiskal termokoagulasyon) ve cerrahi tedavi seçenekleri ortaya çıkmaktadır. Bu tedavi seçeneklerinden hangisine öncelik verileceği olgu bazında değerlendirilerek verilmelidir. DDH, genellikle lomber bölgede görülmesine karşılık servikal bölgede de daha az sıklıkta karşımıza çıkmaktadır. Bu konu başlığı altında sağlıklı bir intervertebral disk ile dejenere olmuş olan disk karşılaştırılarak DDH da bugün kullanılan cerrahi tedavi seçenekleri ele alınmıştır. NTERVERTEBRAL D SK Anatomi İntervertebral disk (disk), tüm spinal kolonun yüksekliğinin %20-33 unu oluşturmaktadır. Disk, üç ayrı bölümden oluşmaktadır. Bunlar; nukleus pulposus (nukleus), anulus fibrosus (anulus) ve kartilaj end-plate (end-plate) dir. Nukleus, disk dokusu kesitinde %30-50 yer kaplamaktadır. Genellikle diskin 191
Hakan Bozkufl orta kısmında yerleşmesine rağmen özellikle alt lomber bölgede yerleşimi arkaya doğru kaymaktadır. Histolojik yapısı mukoprotein jel içerisinde gevşek fibrin bağları şeklindedir. Yapısının %70-90 ını su oluşturur ve ilerleyen yaş ile su içeriği azalmaktadır. 68 Anulus, diskin en dışında yer almakta ve nukleus pulposusu tamamen çevrelemektedir. Servikal bölgede unsinat prosesler arasındaki bölgede anulus bulunmamaktadır. 8 Histolojik yapısı helikoid fibroz bandlardan oluşmaktadır. Bu bantlar disk ile 30 derece açılar yaparak dizilmiştir. Anulus, kartilaj end-plate e iç kısımlarda yapışırken dış kısımlarda sıkı bir şekilde vertebraya yapışmaktadır (Sharpey s fiber). İlerleyen yaş ile morfolojik değişiklikliğe uğramaktadır. 73 End-plate, hyalin yapısı ile vertebradan diski ayırmaktadır. Genç yaşlarda aktif olan kartilaj yapısı ilerleyen yaş ile kemikleşmeye dönmektedir. 6 Biyomekanik Disk viskoelastik ve anizotropik yapıda olduğundan biyomekanik ve elastik özellikleri test edilirken düşük hızda yükleme koşulları uygulanmaktadır. Kompresyon (basma) testlerinde diskin düşük yüklerde fleksibl olduğu ancak büyük yük değerlerinde stabiliteyi arttırmak için katı şekilde davrandığı görülmektedir. Bu nedenle günlük aktivite sırasında kompresif yükler altında kalan normal bir elastik özelliğini koruyan nukleusun fıtıklaşmaya eğilimi az olmaktadır. 90 Fonksiyonel spinal ünite (FSU) üzerinde yapılan statik kompresif yüklere dayanım deneyinde ise vertebra end-plate - lerinde disk dokusundan önce hasar oluştuğu görülmüştür. 13 Bu nedenleendplate kırıklarının olduğu yerlerden nukleus vertebra içerisine doğru yer değiştirerek Schmorl nodları oluşabilmektedir. Günlük aktivite sırasında nukleusun tensil (çekme) yüklerine maruz kalması nadirdir. Buna karşın anulus tensil yüklere daha sık maruz kalmaktadır. Örneğin spinal fleksiyonda diskin arka tarafındaki anulus lifleri tensil yüke maruz kalmaktadır. Bunun tam tersi spinal ekstansiyonda görülmektedir. Lateral bending hareketinde konveks taraftaki anulus liflerinde tensil yüklenme olurken aksiyal rotasyonda disk eksenine 45 derecelik açıda anulus liflerinde tensil yüklenme olmaktadır. Vertebra-disk-vertebra modelinde yapılan aksiyal tensil yükleme testinde, anulusun ön ve arka kısımlarda en sağlam olduğu, dış-yan ve orta bölgelerde ise en zayıf olduğu bulunmuştur. Bu yapıda tensil yüklemeye en dayanıksız olan bölge ise nukleusdur. 13 Bunun yanısıra kendi doğrultusunda bulunan anulus lifleri (30 derecede) aksiyal tensil yüklere horizontal liflerden daha dayanıklıdır. Bending (eğilme) testlerinde ise diskin 8 derecelik bendingde yapısının bozulmadığı, 15 dereceden son- 192
Dejeneratif Disk Hastal ra ise yapısında hasar oluştuğu bilinmektedir. 13 Torsiyonel (rotasyonel) yükleme testlerinde normal yapıdaki disk dokusunda 20 derecelik bir tork açısında hasar oluşurken dejenere yapıdaki bir diskde daha düşük değerlerde yapı hasarı oluşmaktadır. 13 Aksiyal kesitte yuvarlak şekilde olan bir diskin torsiyonel yüklemeye cevabı oval şekilde olan disklerden daha iyi olmaktadır. Torsiyonel yükleme sırasında oluşan shear stresleri (kesme gerilmesi) diskin merkezinde düşük değerdeyken periferde yüksek değerlerdedir. Diskin ön-arka ve horizontal planında yapılan shear yükleme testlerinde elde edilen dayanım gücü 260 N/mm olarak hesaplanmıştır. Bunun anlamı diskin yapısı yalnızca shear yüklemeleri ile olmamaktadır. Tüm bu deneylerin sonucunda anulus zedelenmelerinin torsiyon, bending ve tensil yüklemelerin kombinasyonu ile olduğunu söylemek doğru olmaktadır. Diskin yapısında zamana dayalı değişiklikler dokunun viskoelastik özelliklerini yansıtmaktadır. FSU modelinde yapılan kompresyon testi ile disk dokusu dejenerasyonuna göre dört gruba (grade 0-3) ayrılmıştır. 43 Buna göre; normal disk (grade 0), dejenere disk (grade 2-3) dür. Grade 0 da yükleme sonrasında zamana bağlı yer değiştirme (deplasman) daha uzun zamanda olurken, grade 2-3 de yaklaşık yarı zamanda yer değiştirme görülmektedir. Buna göre dejenere disk dokusu viskoelastik özelliklerini kaybetmektedir. Disk dokusunun tekrarlayan yüklemeler altında enerji sönümlemesi (hysteresis) günlük hayatta zıplama veya motorlu araç kullanılan zamanlarda diske gelen yükün abzorbe edilmesi ve enerjisinin azaltılması anlamındadır. Bu enerji sönümlemesi ilerleyen yaşlarda azalmaktadır. Buna bağlı olarak da diskin yükü absorbe etmesi azalmaktadır. Özellikle alt dorsal ve üst lomber bölgede sönümleme düşükken alt lomber bölgede sönümleme yüksektir. 90 Disk dokusunun hasarı sonrasında rejenerasyon ve tamir potansiyeli düşüktür. Bu nedenle siklik yüklemeler ile yapılan yorulma deneylerinde (fatigue tolerance) 1000 siklustan sonra tamamıyle hasarlanma olduğu ve yorulma ömrünün düşük olduğunu söyleyebiliriz. 13 Disk dokusunun içindeki basıncın ne olduğunun bilinmesi için ilk yapılan invivo deneylerde disk içerisine basınç transduseri yerleştirilmiştir. L3-4 mesafesindeki disk basıncının otururken öne 20 derece fleksiyon yapıldığında ve 20 kg lık yük taşındığında normale göre %300 arttığı bulunmuştur. 64 İntradiskal basınç değişik vücut pozisyonlarında farklı olmaktadır. Yatarken 154 kpa, ayakta 550 kpa, otururken 700 kpa dır. Bunun yanısıra disk dejenerasyonu ile intradiskal basıncın arttığı bilinmektedir. 69 Önceleri disk dokusunda oluşan hasarın diskin mekanik özelliklerini bozmadığı idda edilse de bugün artık disk hasarının diskin mekanik özelliklerini 193
Hakan Bozkufl bozduğu kanıtlanmıştır. 30-70 FSU modelinde yapılan posterolateral anulus eksizyonu ve bu eksizyon yerinden nukleusun çıkartılması (klasik disk cerrahisinde olduğu gibi) sonrasında yapılan deneylerde; kompresyon ve torsiyonda çok fazla etkilenme olmazken fleksiyon, lateral bending ve traksiyonda çok daha büyük etkilenmeler olmaktadır. 70 Disk dokusu içindeki stres (gerilme) özellikle sonlu eleman yöntemi gibi matematik modeller yardımıyla hesaplanabilmektedir. Bu stresler; kompresif, tensil veya shear şeklinde olmaktadır. Bunlardan kompresif ve tensil stresler yükleme planına dik konumdaki streslerdir ve normal stres olarak ifade edilir. Yükleme planına paralel olan kısımlardaki stresler ise shear stres adını almaktadır. Buna göre normal disk dokusu aksiyal kompresif bir yük karşısında nukleus içerisindeki basınç tüm doğrultularda merkezden dışa doğru iletilerek anulusun dış yanlara doğru radyal olarak gitmesi sağlanır. Bunun anlamı nukleusta kompresif stresler oluşurken anulusta tensil stresler oluşmaktadır. Nukleusun su içeriği azaldığında gelen yükü taşımasıda farklılaşmaktadır. Buna göre yük end-plate lerden daha az taşınmaktadır. Daha çok diskin periferinden yani anulustan taşındığından anulusta kompresif stresler fazladır (Şekil 1). P tensil stres kompresif stres fiekil 1. ntervertebral kompresif ve tensil streslerin da l m Kinetik-Ergonomi Spinal kolon üzerindeki yükler; vücut ağırlığı, adale ve ligamanların aktivitesi ve dış ortamdan gelen yüklerdir. Ayakta duran bir kişide yerçekimi et- 194
Dejeneratif Disk Hastal fiekil 2. Vücut a rl k merkezi aks kisi C1 ile L4 vertebra önünden geçen bir çizgi üzerindedir. Bu çizginin ön tarafında kalan vücut ağırlığı fazla olması nedeni ile spinal kolon sürekli olarak öne eğilme momenti etkisindedir (Şekil 2). Bu momente cevap olarak artmış adale aktivitesi (erektör spina, abdominal adaleler, psoas) ise postüral konumu sağlar. Pelvisin adale aktivitesine etkisi önem taşımaktadır. İstirahat durumunda ayakta duran bir kişide sakral açı (sakral inklinasyon açısı) yaklaşık olarak 30 derecedir. Pelvisin arkaya doğru gelmesi ile sakral açı azalır ve lomber lordoz düzleşir. Pelvisin öne doğru gelmesi ile ise sackral açı ve lomber lordoz artar (Şekil 3). A B C < 30 ~ 30 > 30 fiekil 3. Sakral inklinasyon aç s Pelvisin bu hareketleri ile spinal kolon üzerinde postüral etkisi olan adale tonusu etkilenmektedir. Spinal kolon vücudun değişik pozisyonlarında farklı yüklenmelere maruz kalmaktadır (Şekil 4). 195
Hakan Bozkufl % 200 150 100 50 fiekil 4. De iflik vücut pozisyonlar nda intradiskal bas nçlar Bu pozisyonlardan en kötüsü desteksiz otururken öne doğru eğilme yapılmasıdır. Öne doğru yapılan eğilme ile vucudun üst kısmının ağırlığı ile bir moment oluşur. Bu momentin etkisi ile disk mesafesinde kompresif ve tensil stresler oluşur (Şekil 5). Lw W Tension Compression fiekil 5. Öne e ilme ile disk ön taraf nda kompresyon, arka taraf nda tensil tarzda yüklenme oluflur Otururken belin 110 derecelik bir arkalık ile desteklenmesi ile intradiskal basınç azaltılmış olacaktır (Şekil 6). Yatarken bacaklar düz olarak uzatıldığında psoas adalesi tarafından bele gelen yük bacakların altına konulan bir yükseklik sayesinde azaltılabilir (Şekil 7). Günlük aktivite sırasında kaldırılan yüklerde dikkat edilmesi gereken birkaç nokta bele gelen yük miktarını azaltacaktır. 196
Dejeneratif Disk Hastal A B C D E Disc Pressure fiekil 6. fiekil 7. Otururken belin de iflik flekilde desteklenmelerinde intradiskal bas nç de ifliklikleri A B Yatar pozisyonda bacak deste i ile de iflen intradiskal bas nç Örneğin aynı kilodaki bir objenin geometrisinden dolayı disk mesafesinden olan uzaklığı arttıkça öne doğru eğilme momentinde değişiklikler olacaktır. Yerden bir objeyi kaldırırken ise öne doğru eğilme ile hem vücut ağırlığından hem de objenin ağırlığından kaynaklanan öne eğilme momenti objeyi öne eğilmeden dik olarak kaldırılırken ki momentten daha fazla olmaktadır (Şekil 8). 20 cm 40 cm Lp 200 N Lp 200 N Lw Lp 450 N 200 N Lw Lp 450 N A B A B Öne e ilme Total öne e ilme momenti = 80 Nm momenti = 69 Nm Öne e ilme momenti = 60 Nm 200 N Total öne e ilme momenti = 192.5 Nm fiekil 8. Cisim geometrisindeki de ifliklik ile de iflen intervertebral disk bas nc 197
Hakan Bozkufl Biyokimya-Hücre Biyolojisi Disk dokusu içerisinde kollajen, proteoglikan (agrekan=matriks proteinleri) ve su bulunmaktadır. Bunların oranları anulus, nukleus, end-plate de değişiklikler göstermekte ve dejenerasyon ile de değişmektedir. Anulusun dış kısmında kollajen içeriği en fazlayken su ve agrekan miktarı en azdır. Halbuki anulusun iç kısmı nukleusa yakın olduğundan su ve agrekan miktarı daha fazladır. Nukleusda ise su miktarı, agrekan ve kollajene göre daha fazladır. End-plate de ise kollajen miktarı daha fazla olup su ve agrekan miktarı daha azdır. 67 İlerleyen yaş ile diskin nukleus bölümünde su ve agrekan miktarında azalma olmaktadır. En az değişiklik ise diskteki kollajen miktarında olmaktadır. Kollajende ise tip I den tip II e dönüşüm olmaktadır. 11 Disk dokusunda en az yedi tip kollajen bulunmasına karşılık en fazla tip I ve tip II şekilleri vardır. Bunlardan tip I anulusun dış kısmında daha yoğun iken tip II nukleus ve end-plate de daha fazla miktardadır. kollajende bulunan fibriller intermoleküler ve intramoleküler olarak cross-link bağlantıları oluşturarak mekanik dayanımlarını arttırmakta ve proteolitik etkilerden kendilerini korumaktadırlar. Anulusda kollajen liflerinin yaptığı network lameller şeklinde görülürken nukleusda böyle bir lamellar yapının yerine daha gevşek bir görünüm bulunmaktadır. Disk yapısındaki ilk hasarın lameller şekildeki kollajen liflerinde başladığı düşünülmektedir. Disk dokusundaki diğer makromolekül proteoglikandır. Proteoglikan, ortasındaki protein çekirdeğine bağlanan glikozaminoglikanlardan oluşmaktadır. End-plate ve nukleus içerisindeki ana proteoglikan agrekandır. Agrekanda iki adet glikozaminoglikan zinciri bulunmaktadır. Bunlar; kondroididin sülfat (KoS) ve keratan sülfat (KeS) dır. KeS/KoS oranı nukleusda yüksekken, anulusta bunun tam tersidir. Glikozaminoglikanlar negatif yüklüdürler. Bu nedenle agrekan osmotik basıncın yüksek olmasını sağlar. 17 Disk içerisindeki negatif yükten kaynaklanan elektrokimyasal fark dolayısıyla, disk içerisindeki iyonlar plazmadakinden daha fazla olmaktadır. Örneğin plasmadaki Na 150 mm iken disk içerisindeki Na miktarı 400 mm dür. Aynı şekilde Ca ve Mg un disk içerisindeki miktarları da plasmadakinin on katı kadardır. Disk içerisindeki su miktarı mekanik cevaba göre değişmektedir. Günlük aktivite sırasında %20 kadar azalan disk içindeki su miktarı istirahat halinde artmaktadır. 9 Düşük agrekan konsantrasyonu durumunda disk içerisindeki osmotik basıncın da azalması ile su miktarı azalmaktadır. Bunun tersine yüksek agrekan konsantrasyonunda disk içerisindeki su miktarı artmaktadır. Normal bir disk dokusu matriksi içerisindeki hücrelerin sentez ve yıkımı arasında bir denge bulunmaktadır. Yıkım artar veya sentez azalırsa disk dokusunun integrasyonunda ve hasara karşı tamir gücünde azalma olacaktır. Yapılan hayvan deneylerinde proteoglikan sentezinin olduğu kanıtlanmıştır. 198
Dejeneratif Disk Hastal Bu sentez ilerleyen yaş ile azalmaktadır. İnsanda disk dokusundaki proteglikan sentezi normal bir eklemdeki sentezinin 1/3 oranında azdır. Mekanik olarak gelen yükler ile su içeriği azaldığında proteoglikan sentezi de azalmaktadır. 93,95 Disk dokusu fiziksel çevre değişikliklerine kolayca adapte olmaktadır. Doku içerisindeki oksijen miktarı azaldığında ph hemen düşmekte ve dokunun matriks sentezi azalmaktadır. Egzersizler dokudaki iyon transferini ve kan sirkülasyonunu arttırmaktadır. Sürekli statik yüklenme altındaki disk dokusunda su kaybı ve matriks sentezinde azalma olurken fizyolojik sınırlardaki hidrostatik basınç etkisi ile matriks sentezinin arttığı da bilinmektedir. 42 Disk dokusu avasküler özelliktedir. Beslenmesi çevre damarlardan olmaktadır. İki ana kaynaktan ilki anulusun periferindeki damarlar, diğeri ise endplate in orta kısmındandır. Bu iki yolda; katyonlar end-plate kaynağından, anyonlar ise anulus periferindeki damarlardan sağlanmaktadır. Permeabilite yönünden bakıldığında end-plate kaynağı daha yüksek bir permeabiliteye sahiptir ve ilerleyen yaş ile bu özelliğini kaybetmektedir. Disk dokusuna plazmadan pasif ve aktif transport ile giriş olmaktadır. Disk içerisinde katyon miktarı yüksek iken anyon miktarı düşüktür. Sigara ve vibrasyon diskin beslenmesini olumsuz etkilemektedir. Nikotin etkisi ile kapiller damarlarda kapanmalar, iyon transferinde bozulmalar ve metabolik artıkların disk içerisinde birikmesi gibi etkiler görülmektedir. Fiziksel egzersizlerin ise disk dokusu ile damarlar arasındaki kontakt yüzeyi arttırdığından metabolizmayı hızlandırarak olumlu etkisi bulunmaktadır. Ağır egzersizler ise proteoglikan bozulmalarına neden olacağından disk dokusu hasarına neden olabilmektedir. Moleküler Biyoloji İntervertebral disk dokusu avasküler fibrokartilaginöz karakterdedir. Bunun anlamı, dış anulus fibrosusda fibrosit hücreleri, nukleusta ise kondrosit hücreleri bulunmaktadır. Disk içerisindeki hücreler matriksi sentezlemektedirler. Matriksin esas makromolekülü kollajen ve proteoglikandır. kollajen özellikle dış anulusta bulunmakta ve tensil cevabı sağlamaktadır. Proteoglikan ise kompresif cevabı sağlamakta ve özellikle nukleusta bulunmaktadır. Proteoglikanların yapısında bir protein halkasına bağlı glikozaminoglikan üniteleri bağlıdır. Bu glikozaminoglikan zincirlerinden normal diskte daha fazla bulunan KoS, dejeneratif diskte ise daha fazla bulunan KeS dır. Proteoglikan molekülleri hyaluronat filamanları ile non-kovalant bağlanarak birleşirler. Bu bağlantıdan oluşan agrekan özellikle anulusta yer almaktadır. Diğerleri versikain, dekorin, biglikan, fibromodulin ve lumikandır. Disk dokusunun dış anulus kısmında kollajen lifleri daha fazla bulunmaktadır. Bu kollajen daha çok tip I şeklindedir. İç annulus ise fibrokartilaginöz 199
Hakan Bozkufl karakterdeki kondrosit hücrelerden oluşur. Bu bölgedeki kollajen tip II tipindedir. Anulus ile nukleus arasındaki geçiş bölgesi ise kondrosit benzeri hücreler içerir. Nukleusta kondrosit hücreleri ve tip II kollajen bulunmaktadır. Endplate ler ise hyalin sentezleyen kondrositlerden oluşur. Morfolojik olarak disk dejenere olduğunda en erken makroskopik değişiklikler; annuler yırtık, nukleustaki dehidratasyon ile oluşan yarıklar, end-plate lerde yarıklardır. Nukleus içindeki matriks yapısında myxomatöz dejenerasyon ve normal kollajen fibrillerinde bozulmalar gelişir. Anulus lamelleri sayısında azalma olurken toplam kalınlıklarında artmalar oluşur. kollajen lifleri de etkilendiğinden anulusta yırtıklar ilerlemeye başlar. Nukleus end-plate komşuluğundaki yarıklar orta hattan başlayarak arka bölüme doğru ilerler. Nukleus içerisinde granüler materyal birikmeye başlar. End-plate lerde subkondral sklerozis yerleşir. End-plate hyaline kartilajdaki kalsifikasyonlar nedeni ile end-plate porositesi bozulur ve disk dokusu beslenememeye başlar. Tüm bu makroskopik morfolojik değişiklikler ile birlikte intervertebral disk dokusunda bazı moleküler düzeydeki değişiklikler de olmaktadır. En önemli moleküler değişiklik olarak bugün kabul edilen görüş; disk dokusuna olan diffüzyonun bozulmasıdır. Bu sebeple oksijen, besleyici materyal ve artık ürün kaskadı kötü yönde etkilenmektedir. İlk iki yaşa kadar disk dokusunda vaskuüler yapılar olmasına rağmen adolesan dönemden itibaren disk beslenmesi vertebra end-plate lerinden ve diskin çevresindeki damarlardan diffüzyon yolu ile olmaktadır. Disk dokusunda diffüzyonun bozulması bazı sebeplere bağlı gelişebilmektedir. Özellikle diabet ve vaskuüler hastalıklarda end-plate e yeterli kan gitmemesinden kaynaklanmaktadır. End-plate deki damarlar asetilkolin ve norepinefrin gibi nöro-transmitterlerden de diffüzyonun azalması şeklinde etkilenmektedir. End-plate sklerozu ve kalsifikasyonu ile azalan por yapıları da diffüzyonun bozulmasına neden olmaktadır. Diffüzyonun bozulması ile disk içerisindeki oksijen konsantrasyonu düşmekte, anaerobick metabolizma işlemeye başlayarak laktat birikimi artmakta ve ph düşmektedir. Böylece birbirini tetikleyen dejenerasyon kaskadı başlamış olur. Dejenerasyonun erken fazlarında anulusta bazı hücrelerde proliferasyon olabilmektedir. Fibrosit benzeri bu hücreler metaplazi ile kondrosit şekline dönüşmektedir. Dejenerasyonun ilerlemesi ile diffüzyon azalarak oksijen azalır ve anaerobik metabolizma ortaya çıkar. Disk içerisindeki hücre yoğunluğu azalarak matriks üretimi düşer ve buna bağlı da su içeriğinde azalma olur. Matriksin azalması beraberinde proteoglikan sentezi de azalacaktır. KeS ın KoS a göre artması ile su tutumu da azalır. Normalde disk dokusu anulusunu da tip I, nukleus ve end-plate de tip II kollajen daha fazla bulunmaktadır. Dejenerasyon ile kollajen oranlarında de- 200
Dejeneratif Disk Hastal ğişiklikler görülmektedir. Dejenerasyonun erken dönemlerinde kollajen liflerinde artma olmaktadır. Bunun kanıtı olarak nukleustaki kondrosit hücrelerinde tespit edilen tip II kollajen mrna varlığı gösterilebilir. Ayrıca tip III, V, ve VI kollajenleri nukleusta artmakta, tip I kollajen ise annulusta artmaktadır. İlerleyen dejenerasyon ile tip I kollajen nukleusta gözükmeye başlarken endplate de tip II kollajen azalmaya başlar. Nukleustaki kondrosit hücrelerindeki fenotipik değişiklikler ile tip IX ve X kollajenleri de görülmeye başlar. Son olarak ise; kollajen fibrillerinde nonenzimatik glikasyon ve lipid peroksidasyon ile cross-linkler artmaya başlar. Dejenere disk dokusu spontan olarak nitrik oksit (NO), interlökin-6 (IL-6), prostaglandin E2 (PGE2) ve matriks metalloproteinazları (MMPs) üretmektedir. Bu medyatörlerin disk dokusu içerisindeki etkisi henüz tam bilinmemesine rağmen bugün bu medyatörlerin artiküler kartilajdaki etkileri hakkında bilgi sahibiyiz. NO, IL-6, PGE2, proteoglikan sentezini inhibe edici etkidedir. Bu etkilerini IL-1 i etkilemesi ile yapmaktadırlar. IL-1 proteoglikan matrisine MMPs aracılığı ile yıkıcı etki yapmaktadır. Ekzojen yol ile verilen IL-1 in normal ve dejenere diskte inflamatuar mediator üretimine olan etkisine bakıldığında; normal diskte NO, IL-6, MMP, ve PGE2 üretimi artmaktadır. Dejenere diskte de NO, IL-6, MMP, ve PGE2 üretimi daha fazla artmaktadır; ancak bu artış MMPs lara bağlı değildir. IL-1 in hangi yol ile bu etkiyi yaptığı bugün bilinmemektedir. Disk dokusu içerisinde IL-1 sentezleyen hücreler bilinmesine rağmen IL-1 in nerede depolandığı bilinmemektedir. Diskte oluşan mekanik etki ile IL-1 salınımının olabileceği düşünülmektedir. MMPs konnektif doku tarafından sentez ve sekrete edilen bir enzimdir. Bu enzimin inaktif formu sitikin ve gelişme faktörlerini etkilemektedir. Dejenere diskte MMPs ın aktivitesinin artması belki de diskte MMPs üzerinde olan inhibe edici etkinin kalkmasından kaynaklanabilir. MMPs ailesinde bulunan üyeler stromelisin, kollajenaz ve jelatinazdır. Bunlardan stromelisin özellikle nukleusta bulunur ve proteoglikan ın protein çekirdeğinin yıkımına sebebiyet verir. kollajenaz ve jelatinaz ise anulusta bulunur ve kollajen yıkımına sebep verir. Dejeneratif disk dokusunda görülebilen diğer bir inflamatuar medyatör ise fosfolipazlardır. Fosfolipaz A2 disk dokusu içerisinde dejenerasyon sürecinde aktive olması ile prostaglandin ve MMPs ları aktive etmektedir. Bazı gelişme faktörleri (growth factor) dejeneratif disk olayını geri döndürebilmek için denenmiştir. Özellikle nucleus ve nukleustan anulusa geçiş bölgesi bu faktörlere iyi cevap vermesine rağmen yeterli mitoz ve hücresel değişiklik etkisi alınamamıştır. Trombosit-kaynaklı gelişme faktörü (platelet-derived growth factor) mitojen özellikte olmasına rağmen disk içerisinde önemli bir rolü yoktur. İnsülin- 201
Hakan Bozkufl benzeri gelişme faktörü (insulin-like growth factor) nukleusta oldukça etkin olmasına karşın geçiş bölgesi ve anulusta etkili değildir. Fibroblastik gelişme faktörü (fibroblastic growth factor) özellikle annulus ve geçiş bölgesinde mitozu sağlamaktadır; ancak nukleusta etkinliği azdır Epidermal ve transforming büyüme faktörleri (epidermal ve transforming growth factor) en etkili olan büyüme faktörleri gibi gözükmektedir. Epidermal gelişme faktörü özellikle nukleusun iç bölgelerinde matriks sentezini %300, hücre mitozunu %180 arttırmaktadır. Transforming gelişme faktörünün ise hücre kültürlerinde %500 e varan sentez etkinliği bulunmaktadır. Bu son iki faktörün birlikte kullanımı belkide gelecekte dejeneratif disk hastalığında kullanılacak matriks ve hücre sentez tetikleyicileri olacaktır. 35 DEJENERE D SK İlerleyen yaş ile disk dokusunda meydana gelen morfolojik değişiklikler fizyololojik olarak kabul edilmesine rağmen disk dokusunun dejenerasyonu ile oluşan bir dizi fiziksel ve kimyasal yapı değişiklikleri hastalık olarak kabul edilmektedir. Fizyolojik olarak ilerleyen yaş ile diskin su, glikoprotein ve KoS miktarları azalmakta fibrozis ve kalsifikasyonlar meydana gelmektedir. Anulus ve nukleus arasındaki sınırın kaybolmaya başlaması, nukleusun posterior kesime doğru kaymasına neden olur. Nukleusun kollajen içeriği artmaktadır.translusent karakterde olan nukleusta kararmalar başlamaktadır. Bu değişiklikler lipofusin (yaş pigmenti) miktarındaki artış ile açıklanmaktadır. Bunun yanı sıra anulus içerisinde de amyloid birikimleri görülmektedir. 97 Bu sebeple disk dokusu içerisinde lipofusin ve amyloid görülmesi ilerleyen yaşı ve dejenerasyonu göstermektedir. Dejenerasyona bağlı ilk morfolojik değişiklikler diskin merkezindeki yarıklar ile başlamaktadır. Bu yarıklar anulus ve end-plate e doğru ilerleyerek disk içerisinde boşluklara neden olur. Yarıkların anulusun dış kenarına doğru ilerlemesi ile periferik damarlardan ve sinirlerden buraya doğru ilerlemeler ile granülasyon dokusu oluşmaya başlar. Bu granülasyon dokusunun dejeneratif disk hastalığındaki bel ağrısı etkenlerinden olduğu sanılmaktadır. Vertebrada Schmorl nodlarının oluşması ile nukleus vertebra içine doğru kaçmaya başlar. End-plate de erken dönemde mikro kırıklar, vasküler penetrasyonda artış ve kalsifikasyon görülürken geç dönemlerde disk dokusu ile bağlantısı kaybolur, osteofitlerin oluşumu başlar. Dejenerasyonun ilerlemesi ile intervertebral disk yüksekliğinde azalma görülür. Disk dejenerasyonu ile proteoglikan miktarı azalmakta, KeS/KoS oranı artmakta ve kollajen dışı protein miktarında da artma olmaktadır. Gerek anulus gerekse nukleusda yeni kollajen tipleri oluşur. Özellikle tip I kollajen mik- 202
Dejeneratif Disk Hastal tarında artma olur. Yeni oluşan kollajen fibrilleri arasındaki cross-link ler ise eskisi gibi sağlam olmamaktadır. Kirkildy-Willis dejenerasyonu üç safhada incelemişlerdir; 44,45 1. Disfonksiyon safhas : Disk dejenerasyonunun başlaması ile su içeriğinde azalma başlar. Su tutan proteinlerin biyokimyasal yapılarında bozulma olur. Radyolojik olarak disk kararmaya başlar. Faset eklemlerinde eklem sıvısının miktar ve yapısı azalır. Kapsüler ligament ve diğer ligamentlerin yapılarında bozulma, kollajen muhtevalarında değişme ve gevşeme olmaya başlar. Hasta bel ağrısı ile bu dönemde tanışır. 2. nstabilite safhas : Disfonksiyon döneminde bozulmaya başlayan dengenin daha ilerlemiş halidir. Disk içindeki sıvı muhtevanın önemli miktarını kaybetmiş, yüksekliği ve tonusu azalmış ve bulging teşekkül etmiştir. Annulus tabakalarında yırtıklar oluşmuş çoğunlukla nukleus materyali buralara ve cartilage end-plat elerin zedelenmiş noktalarını doldurmaya çalışmaktadır. End-plate lerde belirgin bozulma başlamış olup, komşu vertebrada yağlı dejenerasyon başlamıştır. End-plate lerde osteofit formasyonları bu dönemde görülmektedir. Faset eklemlerinde tropizm, eksen yüzlerinde doku kaybı ve ayrılma ve değişen kollajen yapı itibariyle kapsüler ligament dahil tüm ligament yapılarında gevşeme ön plandadır. Bu dönemde vertebralar birbirleri üzerinden 3-5 mm öne veya arkaya kayabilir yani dejeneratif antero veya retrolistesis gelişir. Çekilen dinamik X ray grafilerinde bu hareketlilik ortaya konabilir. Omurga özellikle segmental olarak mobildir ve instabildir. Ağrı daha ön planda olup, sinir kökü irritasyon bulguları mevcut ağrıya eklenebilir ve bu tür irritasyon ağrılarını hasta pozisyonunu ayarlayarak azaltabilir. 3. Restabilizasyon safhas : Bu safhada osteofitler birbirine ulaşarak fonksiyonel hareket segmentlerini hareketsiz hale getirir. Disk dokusu tamamiyle ortadan kalkıp, end plate ler bir biri üzerine oturabilir. Faset eklemleri fibrotik ve ligmentler kalsifiyedir. Bu safhada instabiliteye bağlı ağrılar geçer ancak hastada yaşlılık postürü teşekkül eder ve omurga hareketlerinde ileri kısıtlama ortaya çıkar. Eğer köklere osteofit nedeniyle kalıcı bir irritasyon olacak şekilde omurga hareketsiz kalırsa, siyatalji hiç bir şeyle durdurulmayacak tarzda sabit bir klinik bulgu olarak ortaya çıkabilir. SEGMENTAL NSTAB L TE Spinal kolonda hareket segmenti iki vertebra gövdesini birbirine bağlayan intervertebral disk ve faset eklemleri ile ligamanlardan oluşmaktadır. Disk bu yapı içerisinde en fazla yüke maruz kalmasına rağmen hareket segmenti ola- 203
Hakan Bozkufl rak ifade edilmek istenen disk ve iki faset eklemidir. Bu yapılardan birinde oluşan dejenerasyon diğerlerini de etkileyecektir. Disk yüklemeyi ön bölümde taşıyan kısım olmasına rağmen fasetler arka bölümde yük transferini sağlamaktadır. Fleksiyon postüründe disk dokusundan geçen yük fazlayken ekstansiyonda ve torsiyonda fasetlerden geçen yük artmaktadır. Lomber bölgede fizyolojik olarak lordozun bulunmasının faydası intervertebral diskte olan yüklenmeyi azaltmak için yükün fasetlerden geçmesini sağlamasındandır. 84 Disk dejenerasyonu ile iki vertebra arasındaki yük dağılımı bozularak segmental instabiliteye neden olmaktadır. İntervertebral disk yüksekliğinin dejenerasyona bağlı azalması ile fasetlere gelen yük miktarı artacaktır. Hareket segmentinin anlık rotasyonel ekseninin (IAR) yer değiştirmesi ve bir süre sonra fasetlerde oluşan dejeneratif değişikliklere osteofitik formasyonlar eklenerek, segmentte tekrar bir stabilizasyon sağlanmaya başlayacaktır. İnstabilite için kabul edilmiş bir tanımlama olmamasına rağmen bazı araştırıcıların birbirine yakın olan görüşleri bugün kabul edilen genel bir kavramı ortaya koymaktadır. Pope ve Panjabi instabilitenin mekanik bir sorun olduğunu ve tanımlama için en mantıklı yaklaşımın yaralanma mekanizması veya klinik anamneze bakılmaksızın omurganın elastikiyetini sağlayan sertliğinin bozulması olduğunu ifade etmişlerdir. 72 Frymoyer ve Krag, herhangi bir hareket segmentine yapılan yüklenmede, yanıtın normalden aşırı olmasına neden olacak şekilde hareket segmentinin elastikiyetini sağlayan sertliğin kaybolması olarak nitelendirmişlerdir. 26,27 Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi (AAOS) ise segmental instabiliteyi, herhangi bir hareket segmentine yapılan yüklenme sonucu, segmentin normal sınırlarının ötesinde, abnormal bir hareketlenme göstermesidir diye tanımlamıştır. 2 Segmental instabilitenin tanısında bugün kullanılan en iyi tanı yöntemi direk grafilerdir. Bunlar; 1.Fleksiyon ve ekstansiyonda (dinamik grafiler) çekilen direk grafilerde 4 mm den fazla translasyon ve/veya 15 dereceden fazla açılanma instabilite lehinedir. 94 2.İki yönlü (AP-lateral) çekilen direk grafilerde 4 mm den fazla kayma instabilite lehinedir. 70,82 3.Traksiyon, kompresyon direkt grafilerinde 5 mm den fazla translasyon instabilite lehinedir. 24 4.Selvik metoduna göre stress-relaksasyon direkt grafilerinde 11 dereceden fazla angulasyon ve 3 mm den fazla translasyon instabilite lehinedir. 80 (Bu radyolojik yöntemlerden 3 ve 4 üncü sırada olanlar klinikte rutin kullanımda değildir. Selvik metodunda instabilite cerrahi olarak kemiğe yerleşti- 204
Dejeneratif Disk Hastal rilen işaretlerin, çekilen grafilerdeki birbirine göre hareketlerinin kompüterize olarak izlenmesine göre değerlendirilmektedir.) D SKOJEN K A RI Disk dokusunun innervasyonu özellikle anulusun dış kısmında zengindir. Diskin arka bölümü Luschka nın sinuvertebral sinirinden, posterolateral bölümü gray rami communicantes dallarından, lateral bölümü gray rami communicantes ve ventral dallarından innerve olmaktadır. Bu bölgenin innervasyonu sensoriyal ağırlıklı ve nosiseptif karakterdedir. Bunun dışında serbest sinir uçları ve ağrı reseptörlerinin bulunduğu da bilinmektedir. 56 Diskojenik ağrı (=disk kaynaklı ağrı), ilk olarak Lindblom tarafından 1950 yılında literatürde mekanik, nonradiküler, dermotomal olmayıp somatotopik karakterde olan bir ağrı olarak tanımlanmıştır. 56 Ağrının kaynağı olarak pek çok sebep gösterilmektedir. Bunlar başlıca; perivasküler küçük sinirler, myelinli sinir lifleri, serbest sinir uçları, mekanoreseptörler, substans P içeren sinir lifleri, nörojenik ve nörojenik olmayan medyatörlerdir (bradikinin, prostaglandin, lökotrienler, VİP, kapsaisin). 18,34,76 Diskojenik ağrının kaynağı olan disk mesafesi kronik olgularda dejeneratif disk mesafesinin sagittal T2 MR tekniğinde siyah disk olarak görülmesi ile tanınır. MR ın bu konudaki üstünlüğü ise bugün tartışmasız kabul edilmektedir. 33,36,39,61 Ancak birden fazla dejeneratif diski olan olgularda hangi disk mesafesinin ağrı kaynağı olduğu halen sorundur (Resim 1). Bu yüzden diskografi, dinamik bir tanı yöntemi olarak disk mesafesinde provokatif ağrı oluştur- Resim 1. L3-4 ve L4-5 dejenere disk mesafelerine yap lan diskografi sonras nda L3-4 de grade 0, L4-5 de grade 4 morfolojik görünüm görülmektedir 205
Hakan Bozkufl ması ve anulus-nukleus yapısı hakkında bilgi vermesi ile kullanılabilecek yardımcı tanı yöntemidir. 5,10,77,88,89,103 D SKOGRAF Disk yapısındaki değişiklikler radyolojik olarak MR ile görüntülenebilmesine karşın, semptomatik disk mesafesinin tayini kısmen invaziv bir yöntem olan diskografi ile tanınabilmektedir. Diskografi, akut veya kronik bir sürede bozulmuş disk yapılarını (anulus yırtığı, posterior longitüdinal ligaman yırtığı gibi) intradiskal basıncı arttırarak, provokatif ağrı oluşturması ile tanı koydurur. Testin sensitivitesi %85-92 arasındayken spesifikliği konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. 16,25,98 Testin semptomsuz deneklerde %37 pozitif yanıt verdiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. 38 Buna karşın, disk morfolojisini %75-85 oranında doğrulukla gösterdiği halde %22 yanlış pozitif yanıt verdiği çalışmaların yanında son yıllarda spesifikliğin %100 ve yanlış pozitifliğin %0 olduğunu gösteren çalışmalar da bulunmaktadır. 41,91 MR ın disk mesafesinde gösterdiği sensitivite ise %82-100 arasında değişmektedir. 33,60,83 MR ın spesifikliği ise diskografideki gibi değişik oranlardadır. Semptomsuz olgularda disk mesafelerinde MR değişikliği saptanması oranı değişik çalışmalarda %30-57 arasında değişmektedir. 21,28,62,40 Diskojenik ağrıda semptomatik disk mesafesinin diskografi ile tanınması uygulanacak cerrahi yöntemin seçimi konusunda önem taşımaktadır. Pozitif diskografisi olan ve lomber füzyon uygulanan olgularda yapılan çalışmalar postoperatif dönemde %90 klinik düzelmenin olduğunu göstermektedir. 7,14,15,23,31,50,65 Diskografi tekniği; Hasta yüzükoyun pozisyonda skopi masasına yatırılıp İV premedikasyon ile sedasyon (midazolam 2 mg) ve profilaktik antibiyotik (sultampisilin 1 gr) verildikten sonra betadin ile cilt temizliği yapılıp, alt lomber paramedian bölgeye (sağ veya sol) lokal anestezi (lidokain %1, 3-4 cc) yapılmaktadır. Skopi altında 22 gauge spinal ponksiyon iğnesi ile lomber paramedian bölgeden intervertebral mesafeye ulaşılarak, 1-2 cc kontrast madde (Omnipaque 240 mg/ml) injekte edilmektedir. Bu işlem lomber sagittal T2- MR da siyah disk gözüken disk aralıklarına yapılmaktadır. Kontrast injeksiyonundan sonra iki yönlü (Anterior-posterior ve lateral) skopi görüntüleri ve/veya BT alınmaktadır. Kontrast madde injeksiyonu sırasında bel ağrısının olduğu mesafeler diskografi testinin (+) olduğunu göstermektedir. 74 Kontrast verildikten sonraki disk görünümü normal, lobular, irregular, fissüre olmuş ve rüptüre olmuş olarak ayrılmaktadır. 20,77 (Şekil 9) Diskografi sırasındaki ağrı ise provokatif ağrı pozitif veya negatif olarak değerlendirilmektedir. 206
Dejeneratif Disk Hastal CERRAH TEDAV 1 Literatürde lomber dejeneratif disk hastalığı (LDDH) nda konservatif 2 yaklaşımı savunan araştırmacılar varken, 6 aydan daha uzun süren bel ağ- 3a rısı olan, konservatif tedavilerden fayda sağlanamayan, T2 MR tetkiklerin- 3b 3c de siyah disk veya diskleri olup diskografi ile provokatif ağrı testine pozitif cevap veren, psikiyatrik tablosu 4 normal olan hastalara cerrahi tedavi 5 gerekliliğini savunan araştırmacılar A B C da bulunmaktadır. 22,63,66,87,99,101 LDDH da yapılacak cerrahi girişimler; anterior lumbar interbody füz- fiekil 9. ntervertebral disk morfolojisine göre kontrast da l m 82 yon (ALIF), posterior lumbar interbody füzyon (PLIF) veya posterolateral füzyon (enstrumanlı-enstrumansız) olarak tanımlanmıştır. 47,49,50,54,66,87,96,100,101 Bu cerrahi teknikler ile hastanın ağrısının geçirilmesi ve fonksiyonel durumunun iyileştirilmesi amaçlanmaktadır. Bunun için omurganın mevcut mekanik deformitesinin önceki anatomisine yaklaştırılması ve segmental stabilizasyonunun sağlanması gerekir. Kozak ve O Brien LDDH da anterior ve posterior füzyonun kombine kullanımını önermektedir. 47,66 Bu araştırmacıların LDDH a bağlı bel ağrısı olan hasta serisinde anterior/posterior kombine yaklaşım ile füzyon şansının %91 olduğu bildirilmiştir. Linson ve Williams ise anterior/posterior kombine girişim ile klinik olarak %80 başarı elde etmişlerdir. Anterior/posterior kombine yaklaşımın LDDH nın cerrahisinde kullanımı ağır bir cerrahi uygulama olarak görülmektedir. 52 LDDH da posterior füzyonun üstünlüğünü savunan Zdeblick ın serisinde dejeneratif sebepler ile pedikül vidası kullanılarak %86, pedikül vidası kullanmadıklarında ise %48 füzyon elde etmişlerdir. 100 Dolayısıyla posterior füzyonun posterior enstrumantasyon ile birlikte kullanıldığında füzyon şansının arttığı gerçeği ortaya çıkmıştır. 100,101 Lorenz ve ark. ise posterior füzyonun pedikül vidası ile kullanıldığında %100, pedikül vidası kullanılmadığında %41 füzyon şansı olduğunu vurgulamışlardır. 54 Wood ve ark. ının LDDH ı serisinde semirijit pedikül vidası ile elde ettiği füzyon şansı %100, komplikasyon oranı ise %3.6 olarak bildirilmiştir. 96 Literatürde anterior girişim ile sağlanan füzyon oranları (tek mesafede %82.5, iki mesafede %69.3 ve üç mesafede %51.2) posterolateral girişim ile el- 207
Hakan Bozkufl de edilen oranlara yakın olarak bildirilmiştir. 47,66 Posterolateral girişim ile daha geniş cerrahi alanın gerekliliği, cerrahi sırasındaki kan kaybı, hastanede kalış süresi, paravertebral adalelerde cerrahi sonrası dönemdeki zayıflık ve pedikül vidası kullanımında oluşabilecek nörolojik komplikasyonlar bu girişim yolunun dezavantajları olarak görülmektedir. ALIF tekniğinde; fonksiyonu bozulmuş olan disk dokusunun çıkartılması, intervertebral disk yüksekliğinin korunması, füzyon için stabilitenin sağlanması amaçlanmaktadır. Bu sırada spinal kanala herhangi bir müdahale yapılmaması, posterior paravertebral adale dokusuna travma yapılmaması, hastanede kalış süresinin az olması ve cerrahi sırasındaki kan kaybının az olması bu yöntemin avantajlarındandır. ALIF uygulamasının başlangıç dönemlerinde kullanılan bikortikal, trikortikal veya dowel tarzı iliak otograftlerin daha sonraki takiplerde hızla kollapsa uğradığı, rezorbe olduğu ve mesafeden kaydığı gösterilmiştir. 19,37,81 Bu amaç ile daha sonraları kullanılan femoral allogreftlerin ise başlangıçta güçlü dayanım sağlasa da ilerki dönemlerde bu dayanımının iliak otogreftlerden farklı olmadığı bildirilmiştir. 1,46,48,79 ALIF tekniğinin tek başına otogreft veya allogreftler ile uygulanmasıyla oluşabilecek dezavantajları azaltmak için intervertebral kafes tekniğinin biomekanik üstünlüğü gösterilmiştir. 637 Bu kafesler sayesinde intervertebral mesafedeki kemik füzyon şansı arttırılıp disk yüksekliği korunarak sagittal denge sağlanmaya çalışılmıştır. Bu konudaki ilk çalışma 1988 yılından dizayn edilen ve 1992 yılından itibaren klinik olarak kullanıma başlayan Bagby-Kuslish (BAK sistem) tarafından tasarımı yapılan sistemdir. 3,50 Bu kafesler titanyumdan yapılmış olup, silindir şeklinde, yüzeylerinde delikler ve içerisinde spongioz kemik konulacak boşluklar bulunmaktadır. Biyomekanik çalışmalarda distraksiyon-kompresyon prensibi ile stabilizasyon sağladığı gösterilmiştir. Bu kafesler ile kemik füzyon şansı 2 yıllık takiplerde %91, 4 yıllık takiplerde ise %95 e ulaşırken, ağrının azalması veya kaybolması %84, olguların fonksiyonel durumları ise %91 inde düzelmiştir. 49,50 Biyomekanik olarak hareket segmentini PLIF ve PLIF-transpediküler vida tekniklerine göre daha fazla stabilize ettiği gösterilmiştir. 12 LDDH da anterior girişim ile intervertebral mesafeye uygulanacak kafes yapısı metal (çelik veya titanyum) veya karbon olabilir. 92 Kafes uygulaması sonrasında solid füzyon gelişene kadarki sürede kafes çevresinde mikro hareketler ve çevre dokunun debris şeklinde bir yanıtı (özellikle makrofajlardan dolayı) olabilir. Her ne kadar kafes-endplate ilişkisi in vivo olarak incelenmemişse de tüm artrodezlerdeki temel bilgi olan "yeterli zamanda, yeterli yükleme koşullarında metal kırılabilir kuralı" burada da geçerlidir. İntervertebral kafes ile sağlanan disk yüksekliğinin incelendiği hayvan çalışmasında iliak 208
Dejeneratif Disk Hastal dowel otogreft, kafes-otogreft ve intervertebral mesafeye hiçbirşey konulmayan (kontrol grubu) koyunların cerrahi sonrası 6. aydaki radyolojik incelemelerinde, intervertebral yükseklik kaybı en az kafes konulanlarda bulunmuştur. 79 Bu çalışmanın biomekanik incelemesinde ise otogreft konulanların dış yana bükülmeye daha fazla dirençli olduğu, kontrol grubunun ise fleksiyona daha dirençli olduğu bulunmuşsa da bu verilerin her iki grupta da oluşan intervertebral yükseklik kaybından oluştuğu sonucuna varılmıştır. LDDH da lomber lordozda azalmaya bağlı olarak bel ağrısında artma olabileceği bilinmektedir. 53,86 Anterior yol kullanılarak kafes yerleştirilmesi ile lomber lordozda azalma durdurulabilmektedir. Goldstein ve ark. nın anterior veya posterior yol kullanılarak BAK kafes uyguladığı hasta serisinde cerrahi öncesi ve 2 yıl sonrasında segmental lomber lordozları radyolojik olarak incelendiğinde anterior yol uygulananlarda lordoz açısında değişme olmazken posterior yol kullanılanlarda 3.6 lordozda azalma bildirilmiştir. Ancak her i- ki grupta da fonksiyonel skalaları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. 32 BAK kafes uygulamasında dikkat edilmesi gereken hususlar; uygulanacak intervertebral aralıktan çap olarak daha büyük bir kafesin seçilmesiyle distraksiyonun sağlanması, ön-arka kafes uzunluğunun omurilik kanalına zarar vermeyecek uzunlukta olması ve ameliyata sırasında hastanın belinin kısmen ekstansiyonda tutulmasıdır (Resim 2). BAK kafesinin diğer kafeslere göre avantajları; anterior longitudinal ligamanda küçük bir delikten uygulanabilirliği, yeni üretilen koni şekilleri ile lomber lordozu daha kolay sağlayabilmeleri, disk dokusunun ve end-plate lerin tamamıyle alınmamasına rağmen yaklaşık %10 luk bir endplate yüzeyi teması ile içerisine yerleştirilen spongioz kemik greftin kafes üzerindeki deliklerden füzyon oluşturabilmesi ve fleksiyon-ekstansiyon-lateral bending ve kısmende torsiyona karşı intervertebral aralıkta sağladığı yüksek dayanım gücüdür. 29,85,96 Resim 2. L5-S1 dejenere disk mesafesine anterior yolla kafes uygulanmas 209
Hakan Bozkufl İntervertebral kafes uygulaması laparoskopik transperitoneal, retroperitoneal ve endoskopik retroperitoneal olabilir. 49,55,57,59,71,75,78 Özellikle L4-5 mesafesi için lapoaroskopik girişimin açık cerrahiye göre bir üstünlüğü olmadığı, bununla beraber %20 gibi komplikasyon oranı olduğu bildirilmiştir. 102 Cerrahi sırasında önemli olan bir diğer husus da vasküler yapılara ve sempatik zincire dikkat edilmesidir. Özellikle erkeklerde superior hipogastrik pleksusun zarar görmesi ile retrograd ejakülasyon olabilir ve bunun %25-40 ı düzelmektedir. 23 Kuslich in anterior ve posterior yolla BAK kafes kullandığı 947 olguluk serisinde %2 oranında komplikasyon bildirmiştir. 49 Bu seride nörolojik defisit, mortalite ve derin doku infeksiyonu saptanmamıştır. Diğer bir çok merkezli seride ise komplikasyon oranını %10 un altında bildirmiştir. 75 LDDH da amaç primer ağrı kaynağı olan ve segmental instabilite yapan disk mesafesinin intervertebral aralığın yüksekliği korunarak tedavi edilmesidir. Bu amaç için ALIF ile intervertebral kafes tekniği uygulaması yüksek füzyon şansı, düşük mortalite ve morbidite oranları ile cerrahi süresinin, cerrahi sırasında kan kaybının ve hastanede kalış süresinin az olması dolayısıyla tercih edilmelidir. LDD ı olgularında konservatif veya cerrahi tedavi seçenekleri için kullanılabilecek basit bir algoritma hastaya yaklaşımda faydalı olacaktır. (Şekil 10) Kronik diskojenik a r Konservatif tedavi (6 ay süre sonunda) Cevap var Cevap yok Konservatif tedavi devam MR da tek seviyede dejeneratif disk var MR da multipl seviyede dejeneratif disk var Diskografi gereksiz Diskografi Cerrahi Semptomatik (anterior füzyon) Cerrahi (anterior füzyon) fiekil 10. Lomber dejeneratif disk hastal tedavisinde algoritma 210