T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Nazir Cihangir İSLAM ÇOCUK ÖNKOL KIRIKLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. ÖZKAN KÖSE İSTANBUL 2006
TEŞEKKÜR Ortopedi ve Travmatoloji uzmanlık eğitimine başladığım Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde ve uzmanlık eğitimimi tamamladığım 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği nde, eğitimim süresince mesleki yetilerimin yanında hekimlik ahlakımın da gelişmesinde büyük emeği olan, birlikte çalışma fırsatı bulduğum ve her zaman onur duyacağım saygıdeğer hocalarım Sayın Doç. Dr. Nazir Cihangir İslam ve Sayın Doç. Dr. Mücahit Görgeç e sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. Azmi ve birikimiyle her zaman örnek alacağım, uzmanlık eğitimim sırasında beni her zaman pozitif eleştirileri ile yönlendiren, özgüvenimi kazanmamı sağlayan, tecrübe ve bilgilerinden faydalandığım Sayın Op. Dr. Mehmet Oğuz Durakbaşa ya, Op. Dr. Nedret Okan a ve Op. Dr. Necdet Sağlam a sonsuz teşekkür ederim. Asistanlığımın ilk döneminde birlikte çalışma fırsatı bulduğum, tecrübe ve bilgilerinden faydalandığım Sayın Op. Dr. Hasan Bombacı ya, Op. Dr. Adnan Behçet Kafadar a, Op. Dr. Ulvi Hakan Tuygun a, Op. Dr. Atilla Polat a ve Op. Dr. Mehmet Kerem Canbora ya teşekkürü bir borç bilirim. Güç koşullarda birlikte çalışma zevkini tattığım, bilgi ve becerilerimin gelişmesinde katkıda bulunan, dostlukları baki olan sevgili asistan arkadaşlarım ve tüm klinik çalışanlarına teşekkür ederim. Sonsuz sabrı ve sıcaklığı ile desteğini hep yanımda bulduğum eşim Zeynep ve biricik kızım Nisan a ve beni bu mertebeye ulaştıran anne ve babama; Sevgilerimle Dr. Özkan KÖSE
İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 ÖNKOLUN ANATOMİSİ 3 KIRIK OLUŞ MEKANİZMASI 7 ÇOCUK KIRIKLARININ ÖZELLİKLERİ 9 BELİRTİ VE BULGULAR 12 ÖNKOL KIRIKLARININ SINIFLAMASI 15 TEDAVİ 16 KOMPLİKASYONLAR 20 HASTALAR VE YÖNTEM 24 ARAŞTIRMANIN BULGULARI 28 OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER 35 TARTIŞMA 44 SONUÇLAR 58 ÖZET 59 KAYNAKLAR 60
GİRİŞ VE AMAÇ Önkol kırıkları çocukluk çağının sık görülen kırıklarındandır. Ülkemizde yapılan epidemiyolojik bir incelemede bir yıl içinde acile başvuran çocuk travma vakalarının %3,6 sını önkol diafiz kırıklarının oluşturduğu saptanmıştır (8). Erişkinlerin aksine çocuk önkol kırıklarının tedavisinde kapalı redüksiyon ve alçı ile tespit şeklinde uygulanan konservatif tedavi en seçkin yöntemdir (15) Konservatif tedavide amaçlanan, redüksiyonun belli ölçülerde sağlanması ve kaynama oluşuncaya kadar korunmasıdır. Ancak bazı durumlarda kapalı redüksiyon istenilen ölçüde sağlanamaz veya devam ettirilemez. Çocuklarda kaynamanın hızlı olması ve yeniden şekillenme (remodeling) potansiyelinin varlığı konservatif tedavinin başarısında en önemli faktörlerdir. 10 yaşın altında, distal önkol kırıklarında açısal ve rotasyonel deformitelerin daha iyi düzeldiği, yaşla birlikte yeniden şekillenme şansının azaldığı 14 yaşından sonra, erişkin kırığında olduğu gibi cerrahi tedavi planlanması gerektiği genel kabul gören görüşlerdir. Yeniden şekillenme tahmin edilemeyen bir düzelme sağladığı için yanlış kaynamanın (malünion) açık bir tanımını yapmak güçtür. Hongston (22), 10 derecenin üzerinde açılanmaları yanlış kaynama olarak kabul ederken; Fuller ve McCullough (16), 20 derece açılanmayı kabul edilebilir sınırlar içinde tutmuştur. Dicke (13) 10 yaş altında distal önkol kırıklarda 20 dereceyi, Daruwalla (10) 10 yaş altında, orta diafiz kırıklarda 10 dereceye kadar açılanmayı sınır kabul etmişlerdir. Tarr (50), kadavra çalışmasında 10 derece üstündeki açılanmaları yanlış kaynama olarak bildirmiştir. Roberts (45), sağlıklı insanda her iki önkol hareket açıklığı arasında 10 derece fark olabileceğini tespit etmiş ve 15 derece üstündeki rotasyon kısıtlamalarını anormal olarak kabul etmiştir. Vittas (56), yaşla birlikte ve epifiz plağından uzaklaştıkça yeniden şekillenme miktarının azaldığını bildirmiştir. Price (41), Tablo 1 de yaşa göre kabul edilebilir dizilim kusurlarını bildirmiştir. Tablo 1: Önkol kırıklarında yaşa göre kabul edilebilir dizilim kusurlarının sınırları YAŞ AÇILANMA MALROTASYON DEPLASMAN RADİAL EĞİM KAYBI < 8 15 45 TAM EVET 8 14 KIZ 8 15 ERKEK 10 30 TAM PARSİYEL Konservatif tedavide %7 32 oranında kötü sonuç görülebilmektedir (36, 54). Kötü sonuca yol açabilecek bir takım risk faktörleri Tablo 2 de sıralanmıştır (14, 28, 46.).
Tablo 2: Konservatif tedavinin başarısında rol oynayan risk faktörleri. Redüksiyon Öncesi Risk faktörleri Redüksiyon sonrası Risk Faktörleri Yaş>10 Refraktür Açık kırık Dolaşım bozukluğu Radius proksimal kırıkları Radiustaki kırık hattının oblik olması Segmenter kırık Radial eğimin kaybı İnterosseoz aralığın daralması 10 derecenin üzerinde açılanma %50 nin üstünde deplasman Rotasyon kusuru Anatomik redüksiyonun sağlanamaması Alçıda gevşeme Kompartman sendromu ve yumuşak doku interpozisyonu cerrahi tedavide en kesin endikasyonlar gibi görülmektedir. Bunun dışında açık kırıklar, damar yaralanması olan kırıklar ve segmenter kırıklar cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Patolojik kırıklarda da cerrahi tedavi ön plana çıkmaktadır. Kafa travması, ipsilateral humerus kırığı veya çoklu yaralanması olan olgularda cerrahi tedaviyi gerektiren faktörler olarak sıralanabilir (6,24, 38.25.46). Cerrahi tedavi kararı verildikten sonra uygulanacak yöntemin seçimi diğer bir tartışmalı konudur. Tel ile koopere alçı, eksternal fiksatör, çapraz tel fiksasyonu, plak ve vida ile osteosentez, intramedüller rod seçilebilecek yöntemlerdir. Çapraz tel osteosentezi kemiklerin ince olmasından dolayı diafiz kırıklarında tercih edilen bir yöntem değildir. Eksternal fiksatör uygulamaları özel durumlarda uygulanabilen bir yöntemdir ve genellikle ciddi yumuşak doku hasarı olan hastalarda tercih edilir. Ancak çocuk önkol kırığının tedavisinde alışılagelmiş tedavinin dışındadır. Stabil olmayan kırıklarda telle koopere alçı uygulamasını savunanlar olsa da (57), yaygın kabul görmüş bir yöntem değildir. Halen en çok savunulan iki tedavi yöntemi plak-vida ile osteosentez ve intramedüller rod uygulanmasıdır. Literatürde her iki yönteminde avantaj ve dezavantajlarını değerlendiren çalışmalara sıkça rastlanır. Plak-vida ile osteosentezin ciddi komplikasyonlarının olması nispeten daha az stabil bir yöntem olan intramedüller rod uygulamasının yaygınlaşmasında önemli bir faktördür. Tezimin amacı, kliniğimizde 6 14 yaş arasında önkol kırığı nedeniyle cerrahi tedavi uyguladığımız çocuk hastaların sonuçlarını literatürle kıyaslayarak değerlendirmektir.
ÖNKOLUN ANATOMİSİ RADİUS Radius boynu Radius başı a) Radial stiloid Radial tüberkül b) Karpal eklem yüzü Ulnar çentik Dorsal tüberkül(lister Tüberkülü İnteroseoz kenar c) Şekil 1: a) Radiusun posteriordan görünümü b) Radiusun anteriordan görünüm c) Radiusun medialden görünümü Önkolun dış yanında bulunan kemiktir (Şekil 1). Cismin genişliği alt uca doğru artar. Dış yana doğru eğrilik yapar. Alt ucu öne doğru iç bükeydir. Üst ucu silindir bir baş biçimindedir ve radius başı adını alır. Radius başının üst yüzeyinde capitulum humeri ile eklem yapan yuvarlak bir çukurluk fovea artikularis bulunur. Radius başının dış yüzü çepeçevre ve düz bir eklem yüzü şeklindedir. Circumferentia artikularis denen bu bölüm ulnanın üst ucundaki radial çentiğe oturur. Radius başı ile radius cismini birleştiren dar parçaya radius boynu denir (9). Radius cismi üç yüzlü ve üç kenarlıdır. Cismin üst bölümünde radial tüberkül vardır. Buraya m.biceps brachii nin kirişi yapışır. Kemik cisminin ön yüzü iç bükeydir ve distale doğru genişler. Ortasında besleyici delik foramen nutricium vardır. Arka yüzün üst ve alt
bölümleri ile yan yüz dış bükeydir. Yan yüzün ortasında pronator teresin yapıştığı pürtüklü bir alan bulunur. İnterosseoz kenar ulnaya bakar ve keskindir. Diğer iki kenar, margo anterior ve margo posterior künt ve yuvarlaktır (9). Radiusun alt ucunda dış yan, ön, içyan, arka ve alt yüzeyler seçilebilir. Alt ucun dış yan yüzünden distale doğru uzanan sivri çıkıntıya radial stiloid denir. Arka yüzde dorsal tüberkül veya Lister tuberkülü denilen çıkıntı belirgindir. Dorsal tüberkülün iki yanında ekstensor tendonların geçtiği oluklar görülür. İç yan yüzde ulnar çentik ve ulna başı ile eklem yapar. Radiusun alt ucunda el bilek kemikleri ile eklem yapan iç bükey karpal eklem yüzü görülür (9). ULNA Koronoid Çıkıntı Olekranon a) Radial çentik b) Ulnar stiloid Arka kenar. c) Distal eklem yüzü Şekil 2: a)unlanın lateralden görünümü b) posteriordan görünümü c) anteriordan görünümü. Önkolun iç yanında yer alır (Şekil 2). Üst ucun en proksimalde yer alan parçası olekranondur. Olekranon öne doğru bir çengel şeklinde kıvrılmış ve humerusta yer alan fossa olecrani ye doğru çıkıntı yapmıştır. Olekranonun altında ön yüzde öne doğru uzanan daha küçük çıkıntı koronoid çıkıntıdır. Koronoid çıkıntının altında ve ön yüzde ulnar tüberkül vardır. Buraya m.brachialisin krişi yapışır. Koronoid çıkıntı ile olekranon arasında
iç bükey eklem yüzünü oluşturan çentik incisura trochlearis tir. Ulnar tüberkülün dış yanında radius başını kısmen içine alan radial çentik bulunur (9). Ulna cismi üstte üçgendir, distale doğru inildikçe yuvarlaklaşır. Üç yüzü ve üç kenarı vardır. Ön yüzünde kemiğin uzun ekseni boyunca uzanan oluklar vardır. Bu yüzde ortada ve proksimal yakın foramen nutricium görülür. Medial yüz dış bükeydir. Arka yüz üzerinde çeşitli eğik çizgiler ve kabartılar görülür. Ön kenar kalın ve yuvarlaktır, ulnar tüberkülün iç yanından başlar, distale ve arkaya doğru kıvrılır, ulnar stiloidin tabanına kadar iner. Arka kenarı olecranonun arka yüzünün tepesinden başlar, ulnar stiloide kadar iner ve cilt altında hissedilir. İnterosseoz kenar, kemiğin dış yan kenarıdır. Radial çentiğin hemen altında kalan çukur alan arkada bir çıkıntı ile sınırlandırılır. Crista musculi supinatoris denilen bu kabarık çizgi m.supinator un başlangıç yeridir (9). Ulna nın distal ucu ulna başı ile sonlanır. Ulna başının dış yüzü, circumferantia articularis, düzdür ve Radius un alt ucunda ulnar çentik ile eklem yapar. Distal ucun posteromedialinde cilt altında hissedilen küçük çıkıntı ulnar stiloid adını alır (9). PROKSİMAL RADİOULNAR EKLEM Ulna ile radius arasında biri proksimalde diğeri distalde olmak üzere iki eklem vardır. Proksimaldeki eklem artikularis radio-ulnaris proksimalis trokoid grubu bir eklemdir (9,12) (Şekil 3). Şekil 3: Proksimal radioulnar eklemin ligamanlarının anatomisi.(price C.T.,Injuries to the Shafts of the Radius and Ulna, Fractures in Children Chapter 9,Part 2 p:557) Anüler Ligaman Proksimal radioulnar eklemin tek bağıdır. Radial çentik radius başını kısmen içine alır. Başın çentik içinde kalmasını anüler ligaman sağlar. Radius başı çevresinde bulunur.
Önde radial çentiğin ön kenarına, arkada genişleyerek radial çentiğin arka kenarına ve ulnanın arka yüzüne tutunur. Kuadrat ligaman denen ince bir fibröz lif demeti radial çentiğin alt kenarından radius boynuna doğru uzanır. Eklem kapsülünü dıştan örter (9,12). İnterosseoz Membran İki kemik arasında açıklığı kapatan ince fibröz bir zardır. Her iki kemiğin inteosseoz kenarına yapışır. Üzerinde damar ve sinirlerin geçtiği delikler vardır (Şekil 4). Şekil 4: Önkolun ligamanları..(price C.T.,Injuries to the Shafts of the Radius and Ulna, Fractures in Children Chapter 9,Part 2 p:557) Oblik Ligaman ( Chorda Obliqua, Weithbrecht ligamanı) M.supinatorun kalın başını örten fasyadan şekillenmiştir. Ulnar tüberkülden radial tüberkülün distaline doğru uzanır. Lifleri interosseoz membran liflerine göre dik seyirlidir (9,12) (Şekil 3). DİSTAL RADİOULNAR EKLEM Ulna başı ile radiusun ulnar çentiği arasındadır. Ulna ve radiusun distal ucuna tutunmuş kenarları daha kalın bir diskus artikularis vardır. Eklem kapsülü önde ve arkada kalındır. Kapsül burada interosseoz membranın distal parçasının önüne yukarı doğru uzanan ve sinovial membran ile örtülü bir kese, recessus sacciformis, yapmıştır. Proksimal ve distal radioulnar eklemlerinin ortak ekseni radius başı ile ulna başı arasında proksimalden distale doğru uzanır ve Spasium interosseum u eğik durumda çaprazlar. Pronasyon hareketinde radius el ile birlikte ulnayı önden eğik olarak çaprazlar. Supinasyon hareketinde ise tersine Radius dış tarafta ulnaya paralel olarak yer alır (9, 12,.23 ).
ÖNKOL KIRIKLARININ OLUŞ MEKANİZMASI Çocuk önkol kırıklarında temel yaralanma mekanizması açık el ayası üzerine düşmedir. Bu sırada kuvvetler dolaylı yolla önkol kemiklerine ulaşır ve kırık oluşur. Hsu, yapmış olduğu biyomekanik bir çalışmada önkol 1/3 orta bölümünün kırık oluşmasına daha yatkın olduğunu bildirmiştir. Düşme sırasında çoğunlukla rotasyonel bir hareket de meydana gelmektedir. Rotasyon miktarına göre kırığın şekli, açılanmanın yönü ve seviyesi değişmektedir. Hem ulnanın hem de radiusun aynı seviyede kırıldığı önkol kırıklarında rotasyonel kuvvetlerin etkisi olmamıştır diyebiliriz. Nadirde olsa çocuk önkol kırıkları direkt mekanizmalarla da oluşabilir. Çocuk istismarı olgularında önkola sopa ile vurulması bu yaralanma mekanizmasına iyi bir örnektir. Diafizer kemik, metafizer kemiğe göre daha güçlü yapıda olduğundan kırık oluşması için daha fazla güç gerekir. Çocuk düştüğünde temel deforme edici güç radius üzerinden geçer ve ilk kırılan radius olur ve ardından ulna kırılır (41). Şekil 5: Deformasyon ve kuvvet arasındaki ilişkiyi gösteren grafik; elastik cevap sınırının altındaki zorlanmalarda kırık oluşmaz fakat plastik deformasyon meydana gelir. Kuvvet artınca kırıkla sonuçlanır (Price C.T. Injuries To The Shaft of Radius and Ulna. in Rockwood C.A., Wilkins K.E.,Beaty J.H. Fractures in Children 4th ed. Philadelphia. etc J.B. Lippincott Co.1996)
A noktasına kadar kuvvet ile deformasyon arasında doğrusal bir ilişki sürer, tepki elastiktir ve kuvvet kalktığında kemik özgün şekline döner. A-B arasında kemik özgün şekline dönebilir fakat mikrofraktürler olur (Şekil 5). Kuvvet C noktasına ulaştığı zaman yüklenmenin hızına ve kuvvetin uygulanma süresine bağlı olarak; a) Kuvvet yavaş uygulanmış, D noktasına varmadan kesilmiş ve kemikte oluşan germe enerjisi azaltılmış ise plastik deformasyon oluşur. b) Kuvvet hızla uygulanmış ve kemikteki germe enerjisi daha fazla ise yeşil ağaç kırığı oluşur. c) Kuvvet hızlı uygulanmış ve D noktası geçilmiş ise tam kırık oluşur (41). ADELELERİN DEFORME EDİCİ ETKİSİ Raidus un proksimal yarısı distal yarısına göre daha güçlüdür ve kaslar tarafından sarılır. Distal yarısı kemiğin şeklinden dolayı daha zayıf yapıdadır ve bu bölümü koruyan kaslar tendinöz yapılar haline gelir. Bu nedenle kırıklar distal kısımda daha sık görülür. Öte yandan proksimaldeki kas kitlesinin çokluğu kapalı redüksiyonu ve idamesini zorlaştırır (17, 27, 41). Radius un proksimaline yapışan biseps ve supinator kasları, şaftın ortasına yapışan pronator teres ve distal 1/4 e yapışan pronator kuadratus un etkisiyle radius kırık seviyesine göre farklı rotasyonel ve açısal deplasman gösterme eğilimindedir. Eğer radiustaki kırık proksimal 1/3 te ve pronator teres in yapışma yerinin proksimalinde ise proksimal fragman biseps ve supinatorun etkileriyle supinasyona, distal fragman pronator teresin etkisiyle pronasyona gelir. Daha distalde 1/3 orta şaftta ve pronator teresin yapışma yerinin distalinde ise proksimal fragman; etkileyen supinator ve pronator güçler dengelendiği için nötral pozisyona, distal fragman pronator kuadratusun etkisiyle pronasyona zorlanır (17,27,41) (Şekil 6). Şekil 6: Pronator ve supinatorların kırığa etkisi (Price C.T. Injuries To The Shaft of Radius and Ulna. in Rockwood C.A.,Wilkins K.E.,Beaty J.H. Fractures in Children 4th ed. Philadelphia. etc J.B. Lippincott Co.1996)
ÇOCUK KIRIKLARININ ÖZELLİKLERİ Kuvvete karşı artmış esneklik, kalın periost, yüksek yeniden şekillenme potansiyeli, kısa iyileşme zamanı ve fizin varlığı çocuk kırıklarının tedavisini farklı kılan özelliklerdir. İmmatür kemik üzerine uygulanan deforme edici kuvvetlere karşı erişkinden farklı olarak yanıt verir. Bu nedenle erişkinlerde görülmeyen bazı kırık çeşitleri çocuklarda görülür. Plastik Deformasyon Çocuk kemiğinde Haversian kanallarının daha geniş olması kemiğin daha gözenekli olmasını sağlar. Bu da kemiği daha elastik hale getirerek kırık oluşmadan önce daha fazla plastik deformasyona izin verir (41). Currey ve Butler immatür kemiğin eğilme güçlerine karşı zayıf olduğunu buna karşın kırık oluşmadan önce daha fazla enerji absorbsiyonu yaptığını ortaya koymuşlardır. Bu durumda immatür kemikte plastik deformasyon ortaya çıkar. Çocukta plastik deformasyon sıklıkla önkolda özellikle de ulnada görülür (14,. 41) Plastik deformasyon, kollajen yığınlarının ve Haversian kanal sistemlerinin bütünlüğünün mikrofraktürlerle bozulması sonucunda oluşur. Bu mikrofraktürler önce deformitenin iç bükey tarafında oluşur ve uzun eksene 30 derecelik açı yapacak şekilde yönelirler (14.19.30.41) Torus Kırığı Çocukluk çağında görülen, primer olarak gelişmekte olan metafizer kemiği etkileyen impaksiyon yaralanmasıdır. Metafizer kemiğin sıkıştırıcı yüklenmeye karşı cevabının farklılığı nedeni ile kemikte tamamlanmış kırık oluşmadan bükülme meydana gelir. Nispeten stabil bir yaralanma şeklidir. Çocuk olgunlaştıkça metafiz korteksi gözenekli yapısını kaybetmeye başlar ve daha sert hale gelir. İskelet olgunlaşması ile artan bu sertlik torus kırığının insidansını azaltır (19.22.41). Yeşil Ağaç Kırığı Yeşil ağaç kırığında gerilimi karşılayan korteks tam olarak kırılırken, kompresyon tarafındaki korteks ve periost sağlam kalır. Sağlam korteks sıklıkla plastik deformasyona uğradığından açısal deformite gelişir. Deformitenin düzeltilmesi için plastik deformasyon tam kırığa dönüştürülebilir (27,41).
Remodeling (Yeniden Şekillenme) Çocuk kırıkları erişkinlerden daha hızlı iyileşirken aynı zamanda sekel deformitenin yeniden şekillenme şansını da taşır. Yeniden şekillenme miktarını etkileyen faktörlerin başında iskelet yaşı gelir. Kırığın fize yakınlığı ve fizin büyüme potansiyeli diğer önemli faktörlerdir. Önkol distal uç kırıklarında yeniden şekillenme miktarı daha fazladır (10,13). Wolf, eklemin hareket planında oluşan deformitelerin diğer plandaki deformitelerden daha fazla yeniden şekillenmeye uğradığını saptamıştır (14). Yeniden şekillenme, deformitenin eklemle aynı planda ve kemiğin ucuna yakın olduğu durumda iskelet gelişiminin tamamlanmasına iki yıl kalıncaya kadar görülme şansı vardır. Yeniden şekillenme; ayrışmış eklem içi kırıkları, orta şaft kırıkları (özellikle kısalma, rotasyon ve açılanma deformitelerinde), deplasmanın aksının eklemin hareket aksı ile açılandığı durumlarda ve büyüme plağını geçen deplase kırıklarda etkili değildir. Diafiz bölgesinde yeniden şekillenme, çoğunlukla açısal deformitenin yuvarlaklaşması şeklinde gerçekleşir. Her zaman uzunlamasına dizilimde gerçek bir düzelme olması gerekmez. Şaft kırıklarında sıklıkla periost en azından bir korteksi hala örtmektedir. Bu subperiosteal bölge giderek dolar. Periostun soyulduğu diğer tarafta bir miktar rezorbsiyon gerçekleşir. Bu iyileşmiş kırığın daha az belirgin görülmesini sağlar. Gerçekte toplam dizililimde minimal iyileşme sağlanmıştır. Epifizin yakınında, büyüme plağı normal dizilimini sağlayabilir. Bu ikincil dizilim metafizer bölgede daha fazla yeniden şekillenme sağlayabilir. Fiz Yaralanamaları Fiz yaralanmaları tüm çocuk kırıklarının %15 30 unu oluşturur. İnsidansı yaşla birlikte değişmekle beraber en sık adölesanlarda görülür ve %1 10 oranında gelişim deformitesine neden olur (41). RADİUS VE ULNANIN EPİFİZ YARALANMALARI Radius distal uç Radius distal uç ikincil kemikleşme merkezi yedinci ayda görülür ve üçgen şeklindedir. 17 19 yaşlarında kapanır. Radius un büyümesinin %75 i distal epifizden olur. Radius alt uç fiz yaralanmalarında %1 7 oranında büyüme durması bildirilmiştir. (41) Radius proksimal uç Radius başı epifizi ikincil kemikleşme merkezi beş yaş civarında görünür hale gelir. İki parçalı olabilir. Epifiz kırıkları nadiren görülür. Genellikle Salter-Harris tip 4 yaralanma
şeklindedir. Olguların %90 nında kırık radius boynunu da içerir. Radius büyümesinin %25 ini sağlar (19,41). Ulna distal uç Ulna nın distal uç ikincil kemikleşme merkezi 6 7. yaşlarda görülür. Başlangıçta stiloidin bazisinden radial migrasyon ile büyür. On yaşından sonra distal migrasyon başlar. 17 19 yaşlarda kapanır. Ulna distal fiz yaralanmaları, tüm fiz yaralanmalarının sadece %5 ini oluşturur. Bunlarında %33 ü radius distal kırıkları ile birliktedir. Olguların %60 ında büyüme durması bildirilmiştir. Ulnanın uzamasının %20 sini sağlar (19,41). Olekranon Olekranon epifizi bir traksiyon epifizidir. İkincil kemikleşme merkezi ortalama dokuz yaşında görünür hale gelir ve 14 yaşında kapanır. Kemikleşme merkezi iki ya da daha fazla parçalı olabilir. Büyüme ile parçalar birleşir. Triseps tendonun yapışma yerinde ayrılmış bir kemikleşme merkezi olabilir. Bu oluşuma patella kubiti denir. Ulna uzunluğunun %80 i olekranon epifizinden gerçekleşir. Olekranon fiz kırıkları tüm fiz kırıkların %0,4 ünü oluşturur. Travma sonrası büyüme duraklaması yok denecek kadar nadirdir ve görüldüğü durumlarda da genellikle fonksiyonel olarak sorun yaratmamaktadır.(19,41) Önkol kemiklerinin proksimal ve distal epifizlerinin büyümeye katkısı Tablo 3 de sunulmuştur.(19) Tablo 3: Radius ve Ulna epifizlerinin uzunlamasına büyümeye katkısı Radius proksimal %25 Radius distal %75 Ulna proksimal %80 Ulna distal %20
BELİRTİ VE BULGULAR Hastalarda tipik olarak önkolda ağrı, şişme, krepitasyon ve belirgin şekil bozukluğu ilk anda göze çarpan bulgulardır (Şekil 7 ). Plastik deformasyonda ağrı hafiftir ve rotasyon ile artar, krepitasyon alınmaz. Yeşil ağaç kırıklarında ise şişme ve krepitasyon hiç olmayabilir (14.19.41). Radial ve ulnar nabızların, median, ulnar ve radial sinirin değerlendirildiği ayrıntılı damar ve sinir muayenesi tüm hastalarda yapılmalıdır. Kompartman sendromu bulguları değerlendirilmelidir (14.19.41). Şekil 7: Önkol kırığı ile acile başvuran bir hastanın görüntüsü. Belirgin deformite ve şişlik göze çarpıyor. RADYOGRAFİK DEĞERLENDİRME Önkol kırığından şüphelenildiğinde distal ve proksimal radio-ulnar eklemleri içine alan AP ve lateral grafiler istenmelidir. Kırık tipinin tam olarak belirlenmesi için gerekirse oblik grafiler de istenebilir. Kırıkla birlikte proksimal ve distal radioulnar eklem çıkıkları ve eşlik eden diğer kırıklarda araştırılır (19,41). Rotasyon, radiustaki eğimin ani kırılması ve çap değişikliği ile saptanır. Radius proksimal fragmanının rotasyonel deformitesini değerlendirmek için radial tüberkül grafisi istenebilir. Radial tüberkülün konumu proksimal fragmanın rotasyonunu tanımlar. Bu grafi, ulnanın subkutan kenarı kaset üzerinde iken ışın kaynağının 20 derece olekranona
doğru çevrilmesi ile elde edilir. Proksimal fragman, radial tüberkül medialde ise supinasyonda, lateralde ise pronasyonda posteriorsa ise nötral pozisyondadır (19,41) (Şekil 8). Şekil 8: Radial tuberkülün görüntülenmesi. Humerus kondilleri filmden eşit uzaklıkta olmalıdır. Supinasyon ve pronasyonun değişik derecelerinde radial tuberkülün görünümü üstte ve el vertikal planda uzatılır.( Price C.T. Injuries To The Shaft of Radius and Ulna. in Rockwood C.A.,Wilkins K.E.,Beaty J.H. Fractures in Children 4th ed. Philadelphia. etc J.B. Lippincott Co.1996 Normal bir önkolda AP grafide radial stiloid ve radial tüberkül görülür. Lateral grafide ise ulnar stiloid ve koronoid çıkıntı görülür. AP grafide medialde radial tüberkül görülürken radial stiloid görülmüyorsa radiusta bir rotasyonun olduğu, Lateral grafide ulnar stiloid görünmüyorsa ulnada bir rotasyonun olduğu saptanır (27,41). Creasman (6) farklı derecelerdeki rotasyonlarda radius ve ulnanın radyografik görünümünü tanımlamıştır.(tablo 4 Tablo 5)
Tablo 4: Ap grafide farklı rotasyonlarda önkolun radyografik özellikleri Önkol rotasyonu Radio-ulnar İnterosseoz Radial ve ulnar overlap mesafe eğim 90 pronasyon yok Daralmış,1/2 proksimalde tam kapalı Her iki kemikte radial tarafta 45 pronasyon Radial ve ulnar çentikler Proksimalde kapalı,1/3 distalde 2mm Her iki kemikte radial tarafta nötral Tam overlap İ.O. mesafe görülmez Eğim görülmez 45 supinasyon Radial ve ulnar çentikler Mesafe genişlemiş Diverjan eğim 90 supinasyon yok Mesafe en geniş Maksimal diverjan eğim Tablo 5: Lateral grafide farklı rotasyonlarda önkolun radyografik özellikleri Önkol rotasyonu Radio-ulnar İnterosseoz Radial ve overlap mesafe ulnar eğim 90 pronasyon Tam overlap Radius volarde, mesafe daralmış Paralel 45 pronasyon Radial ve ulnar çentikler Geniş mesafe Hafif eğim Nötral Yok Mesafe en geniş Maksimum radial eğim 45 supinasyon Radial ve ulnar çentikler Geniş mesafe Hafif radial eğim 90 supinasyon Tam overlap Radius dorsalde mesafe daralmış Paralel
ÖNKOL KIRIKLARINDA SINIFLAMA Proksimal ve distal radio-ulnar eklemler sağlam kaldığında diafiz kırıkları kırığın tam olup olmamasına, deformitenin ve açılanmanın yönüne ve kırığın seviyesine göre alt gruplara ayrılır (27,41). Radioulnar Eklem Sağlam 1) Kırığın tamamlanmasına göre Plastik deformasyon Yeşilağaç kırığı Komplet kırık 2) Deformitenin yönüne göre Supinasyon yaralanması Pronasyon yaralanması 3) Kırığın seviyesine göre Proksimal 1/3 Orta 1/3 Distal 1/3 Distal Radioulnar Eklem Çıkığı Galeazzi kırıklı çıkığı Radius Başı Çıkığı Monteggia kırıklı çıkığı OTA Sınıflaması TİP A:basit diafiz TİP C: kompleks, diafiz A1: ulna basit, radius intakt C1: Ulna kompleks, radius basit A2: radius basit, ulna intakt C2: Radius kompleks, ulna basit A3: radius ve ulna basit C3: Radius ve ulna kompleks TİP B: kama şeklinde kırık, diafiz B1: ulnar kama, radius intakt. B2: radius kama, ulna intakt B3: radial veya ulnar kama, diğer kemik kama veya basit
TEDAVİ Plastik Deformasyonun Tedavisi Plastik deformasyonda periost altına az miktarda kanama olur. Yaralanamadan 4 6 ay sonra tek pozitif bulgu hafif kortikal kalınlaşmadır. Yaralanma tüm diafizi etkilediği ve periost reaksiyonu minimal olduğundan tam kırıklara oranla yeniden şekillenme daha az beklenir. Plastik deformasyonun tedavisi için Sanders şu ilkeri ortaya koymuştur ( 14,34). a) Mekanik olarak bir eğriyi düzeltmek için uygulanacak kuvvetin optimum yönü, eğrinin apeksi dayanak noktası alınarak belirlenmelidir ve eğrinin her iki ayağına 90 derecelik açı yapacak şekilde uygulanmalıdır. b) Genel anestezi uygulanmalıdır. c) Deformitenin en fazla olduğu kemik önce düzeltilmelidir. d) Eğrilme yönü genellikle iki planda olmaktadır ve her plandaki eğrilme ayrı ayrı düzeltilmelidir. e) Deformiteyi düzeltmek için sıkı, sürekli bir kuvvet 2 3 dakika boyunca uygulanmalıdır. f) Manipulasyon sırasında epifizlere doğrudan yük bindirilmemelidir. g)manipülasyonun başarısının değerlendirilmesi için anestezi altında önkol hareket açıklığının tamamen geri döndüğü kontrol edilmelidir. Sanders, plastik deformasyonda dört yaş altında ve 20 dereceden az angulasyonu olan olgularda redüksiyon gerekmediğini, tüm yaş gruplarında bir kemikteki plastik deformasyonun diğer kemikteki kırığın ya da komşu eklemdeki çıkığın redüksiyonunu engelliyorsa redükte edilmesi gerektiğini, bu deformitenin yeniden şekillenme şansı bilinmediğinden belirgin deformitede ve önkol hareketlerinde kısıtlanma olan vakalarda redüksiyon yapılmasının uygun olacağını bildirmiştir. Deformite düzeltildikten sonra dirsek 90 derece fleksiyonda, önkol tam supinasyonda uzun kol alçısı uygulanır, 6 8 hafta alçıda tutulur. Yeşil Ağaç Kırığında Konservatif Tedavi Yeşil ağaç kırığında tek korteks kırılmış, diğer korteks sağlam kalmıştır. Bu tip kırıkta açılanma ile birlikte rotasyonda mevcuttur. Kırığın redüksiyonu için rotasyonel düzeltme veya kırarak düzeltme yapılabilir. Distal fragman volare açılı ise deformitenin apeksi dorsaldedir ve pronasyon yaralanması olarak sınıflandırılır. Repozisyon yapılırken distal fragman supinasyona zorlanmalıdır. Tersine distal fragman dorsale açılanmış ve deformitenin apeksi volerde kalmışsa supinasyon yaralanması olarak sınıflandırılır. Bu
durumda ise distal fragman pronasyona zorlanarak repozisyon yapılır. Yeşil ağaç kırığında sağlam korteksin kırılması tartışmalıdır. Kırılmamasını savunanlar sağlam korteksin redüksiyonun sağlanmasına yardımcı olduğunu bildirmişlerdir. Kırılmasını savunanlar ise kırılmaması halinde açılanmanın tekrarlayacağını bildirmişlerdir. Öte yandan sağlam korteksin kırılmaması halinde refraktür gelişme riskinin artığı bildirilmiştir. Roy (42), yeşil ağaç kırığının rotasyonel manevra ile düzeltilmesi gerektiğini, takibinde angulasyonda artış görülürse sağlam korteksin kırılmasını önermektedir (41). Repozisyon yapıldıktan sonra dirsek 90 derece fleksiyonda uzunkol alçısı uygulanır. Alçı 6 8 hafta devam edilir. Çıkarıldıktan sonra refraktür riski yüksek olduğu için 6 hafta daha önkola koruyucu breys uygulanması önerilen yöntemler arasındadır. Yeşil ağaç kırığında cerrahi tedavi çok nadir olarak gerekir. Redüksiyonun kurallara uygun yapılması halinda uygun dizilim kolaylıkla sağlanır. Komplet Kırıkların Konservatif Tedavisi Tam kırıklarda kortikal devamlılık tamamen bozulmuştur. Periostun yırtılması kırığın stabil durumunu bozar. Tam kırıklarda repozisyon manevrası kırık seviyesine dikkat edilerek yapılır. Kırık seviyesine bağlı olarak radiusun proksimal ve distal fragmanları adelelerin deforme edici etkisine maruz kalır. Radiustaki kırık 1/3 proksimalde ise proksimal fragman supinasyona yönelir. Radiustaki kırık hattı 1/3 ortada ise proksimal fragman nötral pozisyonda, distal fragman pronasyondadır. Proksimal fragmanın kontrolü ve tespiti etrafını saran kas kitlesinin yoğunluğundan dolayı güçtür. Distal fragman ise tendinöz yapılarla kaplı olduğu için daha kolay kontrol edilir. Bu nedenle repozisyon distal fragmanı proksimal fragmana uydurmakla sağlanır. Repozisyon yapılırken bir yardımcı dirsekten karşı traksiyon uygular. Uygulayıcı bir eli ile traksiyon yaparken diğer eli ile manipülasyon yaparak deformitenin karşı yönünde kuvvet uygular. Repozisyon sağlandıktan sonra dirsek 90 derece fleksiyonda, proksimal kırıklarda önkol supinasyonda, orta şaft kırıklarında nötral pozisyonda, distal kırıklarda pronasyonda alçı uygulanır. Alçıya şekil verilerek interosseoz mesafenin aralanması çok önemlidir. Suprakondiler bölge ve ulnar kenar şekillendirilerek teleskopik kayma önlenmeye çalışılır. Evans, tüm önkol kırıklarında önkolun supinasyon pozisyonunda tesbit edilmesi gerektiğini savunmuştur. Carey, nötral pozisyonda tutulmasını önermektedir. Walker ve Rang (59) ; önkol kırıklarının çoğunun dirsek fleksiyonda iken alçılanmasının uygun yöntem
olduğunu ancak stabil olmayan kırıklarda dirsek ekstansiyonda alçı yapılmasının güvenli ve cerrahi tedaviye alternatif olabileceğine dikkat çekmişlerdir. İlk üç hafta, haftalık aralarla grafi kontrolü yapılır, redüksiyon kaybı saptanan kırıklara yeniden manüpülasyon uygulanarak uygun dizilim sağlanır. Redüksiyon kaybı önkol kırıklarında nispeten sık karşılaştığımız komplikasyonlardandır. Davis ve Green, bu oranı %12,6, Voto (58) %7 olarak bildirmişlerdir. Redüksiyon kaybı genellikle ilk 4 haftada içinde gerçekleştiğinden bu dönemin sıkı takip altında geçirilmesi önerilmektedir. Voto, ayrıca redüksiyon kaybına neden olan faktörleri ortaya koymaya çalışmıştır. Bunlar sırasıyla şöyle sıralanabilir. 1.Kırık bölgesindeki alçının gevşemesi(>1cm), %66. 2.Üç nokta tespitinin bozulması,%46. 3.Alçının iyi şekillendirilmemesi, %26. 4.Kırık redüksiyonunun yetersiz yapılması,%10. 5.Yeşil ağaç kırığının tamamlanmaması, %8. 6.Nedeni tespit edilemeyen,%10. Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi endikasyonları tartışmalıdır. Yazarlar arasında 10 yaş altında çocuk önkol kırıklarının pek azının cerrahi tedaviyi gerektirdiği yönünde görüş birliği vardır. Kompartman sendromu ve yumuşak doku interpozisyonu primer olarak cerrahi tedavi endikasyonu olarak kabul edilebilir. Yine refraktür sonrası uygun dizilim sağlanamaması cerrahi tedaviyi gerektirebilir. Komplike olmayan açık kırıklarda primer olarak cerrahi tedavi uygulanması konusunda kesin bir delil sunulamamıştır. Cerrahi tedavide, kompresyon plağı ve vida, intramedüller çiviler, çapraz tel, eksternal fiksatör cihazı veya telle koopere alçı uygulanabilecek yöntemler arasındadır. Çapraz tel uygulaması kemiklerin ince oluşundan dolayı diafiz kırıklarında uygun yöntem olarak görülmez. Radius distal uç metafizer bölge kırıklarında kullanılabilir (37). Damar yaralanmalı kırıklarda dolaşım sağlandıktan sonra yapılan damar tamirinin güvenliği için anatomik redüksiyon ve stabilizasyon gerekir. Önkolun patolojik kırıkları nadir görülür. Tedavi altta yatan nedene yönelik olarak değişir ancak çoğunlukla akut dönemde konservatif tedavi faydalı olur (41,46).
Plak-Vida İle Osteosentez Başlıca avantajı uygun redüksiyonu sağlaması ve etkili bir stabilite elde edilmesiyle erken harekete olanak tanımasıdır. Kompresyon plağı veya semitubüler plaklar tercih edilebilir. Refraktür vakalarında primer kırığa bağlı intramedüller kanalın kapalı olacağının göz önünde bulundururak plak ile osteosentezi önerenler vardır (36). Plak uygulaması sırasında daha geniş insizyon yapılması enfeksiyon riskini arttıran ve kırık iyileşmesini geciktiren bir faktör olarak suçlanmıştır. Yara izinin geniş olması, plağın çıkarılması sırasında cerrahi komplikasyonların görülebilmesi, plak çıkarıldıktan sonra refraktür görülme olasılığının nispeten yüksek oluşu (11,20) diğer dezavantajları arasında sayılır. Eksternal Fiksatör Çocuklarda önkol kırıklarının tedavisinde olağanüstü durumlar dışında eksternal fiksatör ilk tedavi seçeneği değildir. DeLee üst ekstremitede eksternal fiksatör kullanımı için şu endikasyonları ortaya koymuştur. 1. Radius ve ulna kırığı ile birlikte cilt ve yumuşak doku kaybı olan ciddi açık yaralar. 2. Kemik kaybı veya parçalanmaya bağlı uzunluk kaybı olması. 3. İnternal fiksasyon uygulanamayan dirseğin yumuşak doku kayıplı açık kırıklı çıkıkları. 4. Distal radiusun eklem içi stabil olmayan kırıkları 5. Enfekte kaynamama Eksternal fiksatör, özellikle komplike yumuşak doku problemi ve cilt greftlemesi ihtiyacı gerektiren yaralanmalarda yararlıdır (51).
KOMPLİKASYONLAR Hereket Kısıtlılığı Önkol sinovial olmayan bir eklem olarak kabul edilmektedir. Önkol kırıkları sonrası en sık görülen komplikasyon önkol hareketlerinin kısıtlanmasıdır. Pronasyon kaybı supinasyon kaybından daha sık karşılaşılmaktadır. Anatomik redüksiyon ve kaynamaya rağmen hareket kaybı görülebilmesi, hareket kaybının yalnızca kemikteki yanlış kaynamaya bağlı olmadığının bir kanıtıdır. Yumuşak dokularda özellikle interosseöz membranda gelişen fibrozis, hareket kısıtlılığında altta yatan nedendir. Gerek konservatif tedavi edilen, gerekse cerrahi tedavi edilen hastalarda hareket kısıtlılığı bildirilmiştir. Ancak bu hareket kaybının fonksiyonel kayıba yol açması, başka bir deyişle klinik bulgu vermesi önemlidir. Hafif hareket kayıplarının günlük yaşamda anlamı yoktur. Refraktür Tüm çocuk kırıkları içinde en sık refraktür görülen bölge önkol kırıklarıdır. Önkol kırıkları içinde ise 1/3 orta diafizer kırıklardır. Refraktür erkeklerde kızlara oranla üç kat daha sıktır. Oniki yaşın üzerinde yine sıklığı artar. Çocuk önkol kırıklarının yaklaşık %4-8 inde orjinal kırık yerinde tam kaynama olsa da refraktür görülmektedir. Refraktür etyopatogenezinde; ilk kırıkla birlikte lokal perfüzyonun azalması, alçının erken çıkarılması, kötü alçılama tekniği, yetersiz redüksiyon, yetersiz konsolidasyon gibi nedenler ortaya atılmıştır. Schwarz ve arkadaşları, 28 vakalık serisinde, refraktür vakalarının %84 ünde primer kırığın yeşil ağaç kırığı olduğunu gözlemiştir. Refraktürü büyük oranda primer kırık yerinde tam kaynamanın gerçekleşmemiş olmasına bağlamış ve özellikle yeşil ağaç kırığına dikkati çekmiştir. Yeşil ağaç kırığında kırılmayan kortekste primer kemik iyileşmesi olması kemiğin boyunu sabit tutarken kırılan kortekste resorpsiyona neden olmakta ve konsolidasyonu önlemektedir. Yeşil ağaç kırığının tedavisinde kırığın tam kırık haline getirilmesini savunmuştur. Cerrahi tedavi uygulanan olgularda da refraktür görülebilir. İmplant çıkarılmasını takiben karşımıza çıkmaktadır. İmplantların erken çıkarılması, implant çıkarıldıktan sonra özellikle plak ve vida çıkarılması sonrası, yeterli koruma sağlanamaması en büyük nedenler olarak gösterilmiştir.
Yanlış kaynama ( Malunion ) Çocuklarda yanlış kaynamanın tanımını yapmak yeniden şekillenme nedeniyle oldukça güçtür. Otuz derecelik bir açısal deformite takipte 10 derece haline gelebilir ve hiçbir fonksiyonel kayıp olmayabilir. Tüm tedbirlerimize rağmen önemli sayıda kırık deformite ile iyileşir. Açılanma kırık sonrasında 3 4 hafta içinde gelişirse kallusun kırılması (osteoclasis) yöntemiyle kapalı veya açık düzeltilir. Takiben 4 6 hafta alçıda tutulmaya devam edilir. Kırıktan 8 hafta sonra deformite çok ciddi değilse düzeltici osteotomi için 4 6 ay beklenmelidir (19,41). Kaynamama (Nonunion) Çocuklarda önkol kırıkları sonrası kaynamama kırığın üzerinden 6 ay geçmesine rağmen kaynamanın gerçekleşmemesidir. Oldukça nadir görülür. Segmenter ve yumuşak doku kayıplı açık kırıklar ve kırık kaynamasını engelleyen bazı hastalıkların varlığı risk faktörleridir. Ancak kapalı kırıklar sonrasında da ortaya çıktığı bildirilmiştir. Yapılan geriye dönük bir kohort çalışmasında çocuklarda önkol kırıklarının kaynamama oranı %0.3 bulunmuştur. Gecikmiş kaynama ise kaynama süresinin 12.haftaya kadar uzamasıdır. Enfeksiyon Kapalı kırıklar sonrası osteomyelit gelişmesi literatürde vaka takdimi şeklinde bildirilmiştir ve çok nadirdir. Açık kırıklar sonrasında osteomyelit, veya gazlı gangren gelişimi nadirde olsa görülebilir. Bu nedenle açık kırıkların tedavi prensiplerine uymak gereklidir. Tetanoz profilaksisi, cerrahi debridman, uygun antibiyotiklerin uygun doz ve sürelerde kullanımı dikkat edilmesi gereken noktalardır. Sinositoz Çocuklarda önkol kırıkları sonrasında nadir görülen ciddi bir komplikasyondur. Her iki kemiktede tek kallus oluşarak supinasyon ve pronasyonu yapılamaz hale getirir. Yüksek enerjili travma, her iki kırığında aynı seviyede olması, periosteal interpozisyon, cerrahi girişim, gecikmiş cerrahi girişim, başlangıç deplasmanının yüksek olması, tekrarlayan manipülasyonlar, radius başı eksizyonu, kafa travması sinostoz riskini arttırır (14,19,41,51).
Şekil 9 : Sinostoz sınıflaması (Price C.T. Injuries To The Shaft of Radius and Ulna. in Rockwood C.A.,Wilkins K.E.,Beaty J.H. Fractures in Children 4th ed. Philadelphia. etc J.B. Lippincott Co.1996) Sinostozun üç tipi vardır. Tip 1: Önkol 1/3 distal intraartiküler Tip 2: Önkol 1/3 distal nonartiküler veya 1/3 orta diafizer Tip3: Önkol 1/3 proksimal. Tip 2 sinostoz yüksek enerjili travmayla yakın ilişkilidir. Tip 3 hafif travma sonrası da görülebilir (Şekil 9). Sinostozun tedavisi iki kemik arasındaki ektopik dokunun eksizyondur. Travma ile eksizyon arasında en az 1 yıl beklenmelidir. Bu dönemde kallus oluşumu sessiz döneme girmiştir. Çocuklarda sinostozun cerrahi tedavi sonuçları kötüdür ve sınırlı vakalarla yapılan yayınlarda nüks sık olarak bildirilmiştir. Cerrahi tedavi için iskelet gelişiminin tamamlanmasını beklemek fonksiyonel kayıplara yol açmaktadır (14.19.41.51). Sinir Yaralanması Median, ulnar, posterior interosseoz sinir yaralanmaları görülebilir. Çoğunlukla geri dönüşümlüdür. Redüksiyon sonrasında, redüksiyon öncesi olmayan bir nörolojik defisit gelişmesi halinde kırık fragmanları arasında sinir sıkışmasından şüphelenilir. Price sinir sıkışması şüphesi halinde kapalı tedavi ile anatomik repozisyon sağlanmışsa, ekplorasyonun 8 hafta sonra yapılmasını önermektedir (19,41).
Kompartman Sendromu Deplasmanı fazla olan kırıklarda görülme ihtimali daha yüksektir. Redüksiyon sırasında önkolda şişlik varsa veya olması muhtemel görünüyorsa redüksiyon sonrasında alçıya oluk açılmalıdır. Ekstremite elevasyonda tutulur. Redüksiyon ve alçı ile tespit sonrasında çocuğun belirgin derecede rahatlaması beklenir. Şiddetli ağrı, aktif-pasif parmak hareketlerinin yokluğunda kompartman sendromundan şüphelenilir. Klasik belirtileri; ağrı, solukluk, hissizlik, felç ve nabızsızlıktır. En erken belirti ağrıdır. Özellikle parmakların pasif ekstansiyonu ile artan ağrı derin volar kompartmanın tutulumunu gösterir. Klinik bulguların varlığında kompartman basınçları ölçülerek tanı doğrulanır (5,14) Önkolda dört kompartman vardır. (Şekil:10) 1.Yüzeyel volar kmpartman, 2. Derin volar kompartman, 3. Dorsal kompartman, 4.Mobil demet (brakioradialis, ekstansor karpi radialis longus ve brevis). Genel kural olarak kompartman sendromundan şüphelenildiğinde fasyatomi yapılmalıdır. Mubarak, Owen ve Hargens fasyatomi endikasyonlarını şöyle belirlemişlerdir (5). 1) Normotansif kişide klinik bulguların varlığında kompartman basıncının 30mmHg nın üstünde olması ve basınç yüksekliğinin 8 saatten uzun süredir devam etmesi 2) Bilinci kapalı kişide kompartman basıncının 30mmHg dan yüksek olması. 3) Kan basıncı düşük kişide kompartman basıncının 20 mmhg dan yüksek olması. Şekil 10: Önkolun kompartmanları (Canale S.T. Champbells s Operative Orthopaedics.2003. Mosby 10th ed.)
HASTALAR VE YÖNTEM Kliniğimizde Şubat 2002 ile Aralık 2005 tarihleri arasında toplam 36 çocuğa önkol çift kırığı nedeniyle cerrahi tedavi uygulandı. Bu hastalardan son kontrolleri yapılan ve kayıtları uygun olan 28 hasta değerlendirmeye alınarak retrospektif çalışma yapıldı. 8 hasta takiplerinin yetersizliği ve çağrımıza uymayarak son kontrollerine gelmediği için çalışmaya alınmamıştır. 4 ü kız, 24 ü erkek olan hastaların yaş ortalaması 12,6 (dağılım 6 14) idi. 18 sol, 10 sağ önkol kırığı mevcuttu. Etiyoloji; bisikletten düşme, spor yaparken düşme, diğer nedenlere bağlı düşmeler (ev içinde, sokakta yürürken, merdivenden düşme, itilerek düşürülme ve sebebi belirlenemeyen) olarak gruplandırıldı. Tüm kırıklar tek taraflıydı ve her iki kemikte kırıktı. İki hastanın Ulna sında yeşil ağaç kırığı mevcuttu, diğer tüm kırıklar tam kırıktı. Hastaların hiç birinde ek patoloji saptanmadı. Gustillo-Anderson sınıflamasına göre dört hastada tip1 açık kırık, bir hastada tip 2 açık kırık mevcuttu. Olgularımızın tamamında ameliyat nedenimiz kapalı redüksiyonla uygun redüksiyonun elde edilememesi oldu. Hastaların hiçbirine primer olarak cerrahi tedavi kararı almadık. Yalnız yaş gruplarına göre kabul edilebilir redüksiyon şartları farklı uygulandı.14 yaşından büyük ve refraktür olgularında anatomik redüksiyon sağlanmadıkça cerrahi tedavi uygulamayı tercih ettik. Başlangıçta kapalı redüksiyon yapılan ancak takiplerinde redüksiyon kaybı saptanan hastalarada tekrar manipülasyon ile redüksiyon denedik. Bu nedenle refraktür ve redüksiyon kaybı olan vakaları ameliyat endikasyonu olarak ayrıca belirttik. Buna göre ameliyat endikasyonları; 1) 8 yaşından küçük çocuklarda AP veya lateral planda 15 derecenin üstünde angulasyon veya tam deplasmanlı kırık, 2) 8 yaşından büyük çocuklarda 10 derecenin üstünde açılanma veya tam deplasmanlı kırık 3) Refraktür olgularında ve 14 yaşın üstündeki çocuklarda kapalı redüksiyon ile anatomik redüksiyon elde edilememesi olarak belirlendi Ameliyatlar kliniğimizde görevli uzman hekimler tarafından yapıldı. Ameliyatlarda birden çok farklı teknik kullanıldı. Uygulanacak tekniğinin seçimini her uzman bağımsız
yaptı. Bu tekniklerin seçimi hastanın yaşı, kırığın yeri ve şekli göz önünde tutularak yapıldı. Bu teknikler; her iki kemiğe plak uygulanması, her iki kemiğe intramedüller K teli uygulanması, Radius a plak Ulna ya intramedüller K teli uygulanması, distal kırıklarda Radius a çapraz K teli Ulna ya intramedüller K teli uygulanması ve yalnızca Radius a intamedüller K teli uygulamasıdır. Tüm radius kırıklarına açık redüksiyon uygulandı. Açık kırıklara müracaatlarından hemen sonra 1. kuşak sefalosporin ve aminoglikozid kombinasyonu ile proflaktik antibioterapi başlandı ve en az 3 gün devam edildi. Aynı zamanda tetanus toksoidi ve immunglobulin uygulandı. Ameliyat sırasında tip 1 açık kırıklar steril pansumanla, tip 2 açık kırıklar yara debride edilerek primer kapatıldı. Kapalı kırıklara ameliyattan hemen önce 1. kuşak sefalosporin ve aminoglikozid kombinasyonu başlanarak ameliyattan sonra en az 24 saat parenteral tedaviye devam edildi. Sorunu olmayan hastalar 2. veya 3. günde taburcu edildi. Poliklinikte gün aşırı pansuman yapılarak 10. günde dikişler alındı. Ameliyat sonrası 3. hafta önkol Ap ve lateral grafileri çekildi. Kaynama saptanıncaya kadar 1 veya 2 haftalık aralarla grafi kontrolü yapıldı. Uzun kol ateli kırık sahasında köprüleşme kallusu görülene kadar tutuldu. Kaynaması geciken ve yeterli olmayan hastalara 8. haftadan sonra dirsek altı sirküler alçı yapıldı. Kaynama; kırık sahasında radyografik olarak tespit edilebilir kallus oluşumu, hassasiyet, patolojik hareket ve önkol hareketleriyle ağrının olmayışı olarak tanımlandı. Atel ve alçı çıkarıldıktan sonra hastaya ve ebeveynlerine önkol rotasyonları ve dirsek, elbileği aktif-pasif hareketleri öğretilerek evde fizik tedavi uygulaması yapıldı. Evde yeterli fizik tedavi uygulayamadığı düşünülen 3 hasta Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğine sevk edilerek hastanede tedavi alması sağlandı. Hastaların ebeveynleri refaktür riskine karşı uyarıldı, en az 6 ay süreyle beden eğitimi derslerinden muafiyeti sağlandı, sportif faaliyetler ve düşme riskinin yüksek olduğu oyunlara katılmaması gerektiği belirtildi. Kırık sahasında tam konsolidasyon görüldükten sonra tellerin çıkarılması planlandı. Hastalar kaynama sağlanıncaya kadar ortalama 17,1 ay (dağılım 3 47) takip edildiler. Son kontrolde karşılaştırmalı her iki önkol AP / Lateral grafileri çekilerek her iki planda açılanmaları ölçüldü. Fonksiyonel değerlendirme elbileği, dirsek hareketleri ve önkol rotasyonları standart goniometre ile ölçülerek ve karşı tarafla kıyaslanarak yapıldı. Fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar, Price tarafından belirlenmiş ölçütlere göre derecelendirildi. Buna göre; zorlu aktivitelerle şikâyetin olmaması ve 10 derece ve altında
rotasyon kaybı çok iyi, zorlu aktivitelerle hafif ağrı oluşu ve 11 30 derece rotasyonel hareket kaybı iyi, günlük aktiviteler sırasında hafif sübjektif şikâyetlerin oluşu ve 31 90 derece rotasyon kaybı orta, bunların dışında kalanlar kötü sonuç olarak değerlendirildi. Tablo 6: Price a göre fonksiyonel sonuçların derecelendirilmesi FONKSİYONEL SONUÇ AĞRI ROTASYON KAYBI Çok iyi Zorlu aktivite ile yok <10 İyi Zorlu aktivite ile hafif 11-30 derece ağrı Orta Günlük aktivitelerde 31 90 derece hafif ağrı Kötü >91 CERRAHİ TEKNİK Hastalar genel anestezi altında supin yatırıldı. Kola proksimalden havalı turnike veya Esmarch bandajla turnike uygulandı. Radiustaki kırık, kırık hattına uygun 3 4 cmlik dorsal (Thompson) insizyon ile ulnadaki kırık ulnanın subkutan kenarı üzerinden yapılan 3 4 cm lik insizyon ile ortaya kondu. Osteosenteze redüksiyonu daha güç olan kemikten başlandı. Radial stiloid üzerinden 1cm lik insizyon ile girildi, fiz hattının hemen proksimalinden 3,5mm dril ile kortikal delik açıldı. Medullanın kalınlığına göre 1,8 2,8mm lik K telleri seçildi. Radiusa gönderilecek telin 5mm lik uç kısımına 30 40 derece, uzunluğu boyunca 10 15 derece radial eğime uygun açı verildi. Distalden retrograd olarak K telinin künt ucu kırık hattına kadar ilerletildi. Kırık repoze edildi. Tel proksimal parçaya geçirilerek proksimal metafizer bölgeye kadar ilerletildi. Telin distalde kemik dışında kalan ucu kesilip bükülerek cilt altında bırakıldı. Distal kırıklarda çapraz K teli ile osteosentez kararı verilen hastalarda, radius distal kırık hattı üzerinden dorsal (Thompson) 3-4cm lik insizyonla girilerek kırık hattı ortaya konuldu. Kırık redükte edildikten sonra 2 adet çapraz K teli ile osteosentez sağlandı. K tellerinin uçları bükülerek cilt üzerinde bırakıldı. Ulnanın osteosentezi için Parsch tarafından önerilen yöntemle K teli önce kırık hattından proksimal fragmana retrograd olarak ilerletildi ve telin ucu olekranon dan çıkarıldı. Kırık redükte edildikten sonra telin künt ucu antegrad olarak distal fragmana gönderildi. Telin proksimalde kalan ucu bükülerek cilt altında bırakıldı.
Plak vida osteosentezi yapılan hastalarda, Radius için Thompson dorsal insizyonu ile kırık üzerinden girildi ve kırık hattı ortaya konduktan sonra cerrahın tercihine göre tübüler veya DCP tipi plaklar kullanılarak osteosentez sağlandı. Ulna için ulnanın subkütan kenarından longitudinal insizyonla kırık hattı üzerinden girildi, kırık uçları temizlenerek medulla açıldıktan sonra cerrahın tercihine göre tübüler veya DCP tipi plaklarla osteosentez sağlandı. Osteosentez tamamlandıktan sonra aspiratif dren yerleştirildi. Fasya kapatılmadan cilt altı-cilt dikildi. Posteriordan nötralde dirsek üstü alçı-atel yapıldı. POSTOPERATİF BAKIM Postoperatif birinci gün ekstremite elevasyonda tutuldu, ikinci gün aspiratif dren çıkarıldı. Dolaşım sorunu olmayan hastaların omuz-kol askısı ile mobilize olmalarına izin verildi. Hastalar 3. günde taburcu edildi. Poliklinikte gün aşırı pansuman yapılarak 10. günde dikişler alındı. İntramedüller K teli uygulanan hastalarda dikişler alındıktan sonra dirsek-üstü sirküler alçı sarıldı. Dirsek üstü alçı post-op 4.haftada dirsek altına geçilerek aktif dirsek eklem hareketlerine başlandı. Alçı post-op 6.haftada tamamen çıkarılarak aktif el bileği hareketleri başlandı. Post-op 3.ay kontrolünde radyografik olarak kaynama sağlanan hastaların intramedüller K telleri lokal anestezi altında cilt altında bulunarak çıkarıldı. Radius distal kırıklarında K teli cilt üzerinde bırakılan hastalarda, dikişler alındıktan sonra dirsek-altı sirküler alçı sarıldı ve dirsek hareketlerine izin verildi. Dördüncü hafta poliklinik kontrolünde grafisinde kallus oluşumu görülen hastaların telleri lokal anestezi ile poliklinikte çıkarıldı. 2 hafta daha dirsek-üstü sirküler alçıya devam edildi ve toplam 6 haftada alçı çıkarılarak el bileği hareketlerine başlandı. Her iki kemiğe de plak vida ile osteosentez uygulanan hastalarda, dikişlerin alınmasından hemen sonra hastaların tolere edebileceği kadar erken hareket başlandı. Yalnız Radius a plak yapılan, ulnaya ise intamedüller K teli uygulanan hastalarda dördüncü hafta Ulnada kallus oluşumu grafide saptanıncaya kadar dirsek-altı sirküler alçıya devam edildi. Ulnada kırığın tamamen kaynadığı görüldüğü 3.ay, intamedüller K teli poliklinikte lokal anestezi altında çıkarıldı. Plak vida ile osteosentez yapılan toplam 7 hastadan 2 sinde implant iritasyonu ve ağrı nedeniyle 10.ay ve 1.yıl genel anestezi altında plak ve vidalar çıkarıldı.