Uzm.Dr. Kayhan Bahalı SB Mersin KD ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Çocuk Psikiyatri Birimi 19.ANADOLU PSİKİYATRİ GÜNLERİ ESKİŞEHİR 2010
Araştırmacı: ( ) Açıklama 2008 2009 Danışman: ( ) Konuşmacı: ( )
6. Sonuç 1. Genel Bilgiler 5. Kontrendike Durumlar SUNUM PLANI 2. Etkinlik 4. İlaç etkileşimleri 3. Güvenlik
TARİHÇE Amfetaminler (AMP) ilk kez 1887 yılında keşfedilmiştir. Hiperaktif davranışlar üzerine klinik etkileri ilk kez 1937 yılında Bradley tarafından tanımlanmıştır. Metilfenidat (MPH) ise 1944 yılında bulunmuştur. Davranışsal ve bilişsel etkileri ise ilk kez 1963 yılında Conners ve Eisenberg tarafından bildirilmiştir.
AMFETAMİNLER 1937 Benzedrine 1940 1950 1963 Dexedrine RİTALİN Dexedrine Spansules Ritalin SR Metadate 1980 1982 1996 CONCERTA Adderall 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Vyvance METİLFENİDATLAR Ritalin LA Metadate CD Focalin Focalin LA Daytrana
STİMULANLAR Amfetaminler Kısa etkililer: adderall, dexedrine ve dextrostat Uzun etkililer: dexedrine spansule, adderall XR ve vyvanse Metilfenidatlar Kısa etkililer: ritalin*, focalin ve methylin Orta etkililer: metadate ER, SR ve metadate CD methylin ER, ritalin LA, ritalin Uzun etkililer: concerta*, daytrana yama ve focalin XR
TÜRKİYE DE ONAY ALAN STİMULANLAR 1 RİTALİN 2 CONCERTA
KULLANIM ALANLARI Stimulanlar 6 yaşından büyük çocuk ve ergenlerde; Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) veya Hiperkinetik bozukluk ve narkolepsi tedavisinde kullanılmak üzere onay almıştır. DEHB tedavisinde ilk seçenek ilaçlardır.
ETKİ DÜZENEKLERİ Stimulanların DEHB tedavisindeki etki mekanizmaları yeterince bilinmemektedir. Dopamin agonist teori üzerindee en sık durulan etki düzeneğidir. Buna göre stimulanlar; Beynin değişik alanlarındaki dopaminerjik ve noradrenerjik sinirlerin sinaptik aralıklarında dopamin ve noradrenalin düzeylerini arttırarak etki göstermektedirler.
TEDAVİ NEDEN GEREKLİ!!! TEDAVİ OLMAYAN DEHB Lİ OLGULARDA: Okul aile iş hayatındaki başarısızlıklar nedeniyle düşük yaşam kalitesi, Psikiyatrik komorbidite gelişimi, Sigara ve madde kötüye kullanımı/bağımlılık, Kaza ve yaralanma, İstismar, Yasal sorunlar ile karşılaşmaa riski yüksektir.
TEDAVİ NEDEN GEREKLİ!!! TEDAVİ OLAN DEHB Lİ OLGULARDA: Yaşam kalitesi artmaktadır. Akademik başarı artmaktadır. ( Psikiyatrik komorbidite gelişim riski azalmaktadır. (Biederman ve ark, 2009) Sigara ve madde kötüye kullanım/bağımlılık riski azalmaktadır. (Wilens ve ark, 2008) Dikkatsizlikten kaynaklanan sürücü hataları azalmakta buna paralel olarak kaza ve yaralanma riski azalmaktadır. (Cox ve ark, 2004) (Scheffler ve ark, 2009)
ETKİNLİK DEHB tedavisinde etkinliği en çok araştırılan ilaç metilfenidattır. DEHB li çocuk ve ergenlerde stimulanların etkinliği; 1. MPH ve Plasebo 2. MPH ve AMP 3. MPH ve Trisiklik antidepresanlar (TSA) 4. MPH ve İlaç dışı tedaviler 5. MPH ve Atomoksetin 6. Kısa etkili MPH ve uzun etkili MPH karşılaştırma çalışmaları ile gösterilmiştir.
MPH ve PLASEBO OKUL ÖNCESİ DÖNEM DEHB tanısı alan okul öncesi dönem (3 5.5 yaş) çocuklarla yapılan plasebo kontrollü bir çalışmanın sonucuna göre; Metilfenidat çok az etkili ya da etkisiz bulunmuştur. (Greenhill ve ark, 2006)
MPH ve PLASEBO OKUL DÖNEMİ DEB ve/veya hiperaktivitesi olan 6 yaşından büyük 2897 çocuğu kapsayan 62 plasebo kontrollü çalışmanın metaanalizine göre: En az 4 hafta olmak üzere kısa etkili metilfenidatın plaseboya göre anlamlı klinik etkinliğe sahip olduğu bildirilmiştir. (Schachter ve ark, 2001)
MPH ve AMP DEHB tanısı alan çocuklarda metilfenidat ve amfetaminlerin etkinliğinin kıyaslandığı 7 si plasebo kontrollü olmak üzere 9 çalışmanın sonucuna göre; Hem metilfenidat hem de dexamfetaminin plasebodan üstün olduğu, Metilfenidat ve dexamfetamin arasında ise klinik etkinlikte belirgin bir fark olmadığı bildirilmiştir.
MPH ve TSA DEHB li çocuklarda metilfenidat ve trisiklik antidepresanların kıyaslandığı çalışmaların sonuçları tutarsız bulunmuştur.
MPH ve İLAÇ DIŞI TEDAVİ Metilfenidatın ilaç dışı tedavilerle kıyaslandığı çalışmaların en önemlisi Multimodal Treatment (MTA) çalışmasıdır. Bu çalışmaya göre; Metilfenidat ve metilfenidat davranışçı terapi kombinasyonu ilaç dışı tedavilerden daha etkin bulunmuştur. (MTA Cooperative Group, 1996)
MPH ve ATOMOKSETİN Kısa ve uzun etkili metilfenidatın atomoksetinle karşılaştırıldığı çalışmalarda ise; Kısa etkili metilfenidat ve atomoksetinin klinik etkinliğinin birbirine benzer (Kratochvil ve ark., 2002), Uzun etkili metilfenidatın ise atomoksetine göre daha etkili olduğu bulunmuştur. (Newcorn ve ark., 2008)
KISA ETKİLİ MPH ve UZUN ETKİLİ MPH Kısa ve uzun etkili metilfenidatın birbiriyle kıyaslandığı randomize plasebo kontrollü çalışmalarda; Her iki metilfenidat grubunun birbirine benzer, plasebodan üstün klinik etkileri olduğu saptanmıştır. (Wolraich ve ark., 2001) (Pelham ve ark., 2001) (Findling ve ark., 2006)
GÜVENLİK STİMULAN KULLANIMINDA RİSKLER 1. Genel yan etkiler, 2. Kötüye kullanım/bağımlılık, 3. Ani ölüm/kardiyak yan etkiler, 4. Büyümenin baskılanması, 5. Psikiyatrik bozukluk ve 6. Epileptik nöbetlerin ortaya çıkmasıdır.
YAN ETKİLER Stimulanlar genellikle iyi toleree edilmektedirler. Yan etkiler genellikle hafif ve kısa sürelidir. Doz ve zaman ayarlamalarına yanıt vermektedir. Ciddi yan etkiler oldukça nadir görülmektedir.
Genel Yan Etkiler İştahsızlık Kilo kaybı En sık görülenler yan etkilerdir. Uyku problemleri Başağrısı Tikler Emosyonel labilite/irritabilitee
Kötüye Kullanım/Bağımlılık Kronik kötüye kullanımda stimulanlara nadiren tolerans ve psikolojik bağımlılık geliştiği belirtilmektedir. Stimulan kötüye kullanımı kannabis, LSD ve kokain kötüye kullanımına oranla çok daha azdır. İlaç ya da alkol bağımlılığı öyküsü olan hastalarda dikkatli kullanılması önerilmektedir. Uzun etkili metilfenidatın kısa etkili metilfenidata göre daha az kötüye kullanıldığı bildirilmiştir.
Ani ölüm ve Kardiyak Yan Etkiler Stimulan kullanımında nadirenn ciddi kardiyak yan etki ortaya çıktığı bildirilmektedir. Metilfenidat ve amfetamin tuzları kardiyak risk açısından birbirinden farklı değildir. (Winterstein ve ark, 2009)
Ani ölüm ve Kardiyak Yan Etkiler Yapısal kalp anomalileri ya da diğer ciddi kardiyak hastalıkları olan çocuk ve ergenlerde stimulan kullanımı sırasında ani ölüm vakaları bildirilmiştir. Yeni bir çalışmada ise stimulan kullanımının ani ölüm riskinde artış ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. (Gould ve ark, 2009) Ancak FDA çalışmadaki metodolojik eksiklikler nedeniyle bu verinin çocuklarda stimulan kullanımının kesilmesini gerektirmeyeceğini bildirmiştir.
Ani ölüm ve Kardiyak Yan Etkiler Sonuç olarak stimulanların kardiyovasküler olaylarla ilişkisi üzerine otoriteler arasında halen kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır. Yine de bilinen ciddi yapısal kalp anomalisi, kardiyomiyopati, ciddi aritmiler ya da diğer ciddi kalp hastalıkları olan hastalarda stimulan kullanımından kaçınılması önerilmektedir.
Büyümenin Baskılanması Yakın zamanda yapılan sistematik bir derlemeye göre; Stimulanlarla tedavi boy ve kiloda hafif geriliklere neden olmaktadır. Bu gerilikler zamanla azalma eğilimi göstermektedir. Stimulan tedavinin kesilmesi normal büyümeyi sağlamaktadır. (Faraone ve ark, 2008) Büyüme geriliğine neden olma bakımından metilfenidat ve amfetamin arasında fark bulunmamaktadır.
Psikiyatrik Bozukluklar Stimulanlar; Saldırgan davranışlara neden olabilirler. Psikotik bozukluğu olan hastalarda psikotik belirtileri kötüleştirebilirler. Psikotik bozukluk öyküsü olmayanlarda da genel dozlarda psikotik belirtiler ortaya çıkarabilirler.
Epileptik Nöbetler Stimulanlar; nöbet öyküsü olan, nöbet öyküsü olmayan ancak EEG anormalliği olan, çok nadir olarak nöbet öyküsü ve EEG anormalliği olmayan hastalarda nöbet eşiğini düşürerek epileptik nöbetlere neden olabilirler.
STİMULANLARLA ETKİLEŞEN İLAÇLAR İLAÇ SINIFI ÖRNEK ETKİLEŞİM SONUCU Atomoksetin Diğer stimulanlar Antiepileptikler Karbamazepin Toksik etkiler artabilir Toksik etkiler artabilir Stimulanın etkisi azalabilir Fenitoin, fenobarbital AEİ etkileri artabilir Antidepresanlar TSA Amitriptilin vb. TSA nın etkisi artabilir SSGİ SSRI etkisi artabilir MAOİ (geri dönüşümsüz) Fenelzin, tranilsipromin Hipertansif kriz (geri dönüşümlü) Moklobemid Hipertansif kriz Antipsikotikler Stimulanın etkisi azalabilir Antibiyotikler Linezolid (MAOİ) Toksik etkiler artabilir Antikoagülanlar Varfarin Varfarinin etkisi artabilir
KONTRENDİKASYONLAR Stimulanlar MAO inhibitörleri ile birlikte Glokom Hipertiroidi Kardiak aritmiler, angina pektoris, hipertansiyon Psikoz Özkıyım düşüncesi veya davranışı Aşırı anksiyete yada ajitasyon Metilfenidata ya da amfetaminlere bilinen aşırı duyarlılık durumlarında kullanılmamalıdır.
SONUÇ 1 Sonuç olarak stimülanlar DEHB tedavisinde halen etkin, güvenilir ilk seçenek ilaçlardır. Stimulanlar kısa süreli klinik denemelerde DEHB li çocuk ve ergenlerin %70 80 inde etkilidir. Stimulanlar arasında etkinlik, yan etki profilleri ve yan etki görülme sıklığı açısından fark bulunmamaktadır.
SONUÇ 2 Stimulanlar genellikle iyi toleree edilmektedirler. Yan etkilerin çoğu dozla ilişkilii olup sıklıkla 1 2 haftada ortadan kaybolmaktadır. Stimulanların ani ölüm, bağımlılık ve büyüme geriliği gibi ciddi yan etkileri üzerine tartışmalar sürmekle birlikte otoriteler arasında halen kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır.
Teşekkür ederim.