PAROTİS KİTLELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE DOPPLER ULTRASONOGRAFİ BULGULARININ ROLÜ THE ROLE OF DOPPLER ULTRASONOGRAPHY FINDINGS ON THE EVALUATION OF PAROTID MASSES Nezahat ERDOĞAN1, Emel BOYRAZ2 1 2 İzmir Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, İzmir. Gülkent Devlet Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Isparta. Özet Doppler Ultrasonografi (US) baş boyun bölgesinde diğer tanı yöntemlerine göre gittikçe artan bir sıklıkla kullanılmaktadır. Örneğin arteriyel ve venöz yapılarda darlık varlığı ve derecesinin değerlendirilmesinde, hemangiom-glomus jugulare gibi kitlelerin tanısının konmasında oldukça kullanışlıdır. Ancak son yıllarda özellikle doppler US nin benign kitleleri malign kitlelerden ayırdedebilme yeteneği çok dikkat çekicidir. Bu çalışmada doppler US bulguları ile benign ve malign parotis kitlelerinin ayırımının mümkün olup olmadığını araştırdık. Ocak 2004 ile Nisan 2007 yılları arasında ultrason ile parotis bezinde kitle saptanan 28 hasta dahil edildi. Parotis kitlelerine renkli-dupleks doppler US uygulandı. Daha sonra parotis kitleleri parotidektomi ile çıkarıldı. Operasyon sonrası histopatoloji sonuçları renkli- dupleks doppler US bulguları ile karşılaştırıldı. 28 olgunun 16 sı kadın (%57.1), 12 si erkekti (%42.9). En genç hasta 16, en yaşlı hasta 80 yaşında olup hastaların yaş ortalaması 46.89 idi. Color doppler US ile 3 parotis kitlesinde kanlanma saptanmadı. Kanlanma saptanan 25 kitlenin spektral incelemesi yapıldı. RI değeri 0.70 cm/sn nin üstünde olan 8 kitlenin 5 i histopatoloji sonucuna göre malign, RI değeri 0.70 cm/nin altında bulunan 17 olgunun tamamı histopatoloji sonucuna göre benign karakterde idi. Doppler US bulguları parotis kitlelerinin benign-malign ayrımında faydalıdır. Ancak doppler USG kullanıcı ve cihaz kalitesine çok bağımlı olduğu için daha geniş serilerde araştırmalara ihtiyaç vardır. (Anatol J Clin Investig 2011:5 (3):122-126). Anahtar Sözcükler: Parotis kitleleri, doppler ultrasonografi. Abstract Color-duplex sonography is being increasingly used in the head and neck as another method of diagnosis of, for example, stenosis of arteries or veins or of hemangioma or glomus jugulare. Morover, it is of greatest interest in having the ability to differatiate benign from malignant tumors. In this study with doppler USG findings can distinguish benign and malignant parotid masses, we investigated whether there. Between January 2004 and April 2007 in the parotid gland masses detected by ultrasound in 28 patients were included. Color-duplex Doppler U.S. were applied to the parotid masses. Afterwards, tumors were treated by complete parotidectomy. Histological results were compared postoperatively to the data from the color-duplex US. 28 patients with parotid gland masses, 16 women (57.1%) and 12 men (42.9%). The youngest patient 16 and the oldest patient was 80 years old and the mean age of patients were 46.89. With color Doppler US blood supply was detected in three parotid mass. Vasculature identified 25 mass spectral analysis was performed. RI value of 0.70 cm / sec in the top 5 of the 8 histopathology results according to the malignant masses, RI value of 0.70 cm / s at the bottom of all 17 cases according to histopathology results benign. Doppler US findings are useful in the differentiation of parotid benign-malignant. However, Doppler ultrasound is very dependent on user and device for quality research in larger series are needed. (). Key Words: Parotid masses, doppler ultrasonography Giriş Tükrük bezi tümörleri vücuttaki tüm neoplazmların %3 ünü, baş boyun tümörlerinin ise %5-10 unu oluşturur ve en sık görüldüğü dönem 20-60 yaş arasındadır. Her iki cinste eşit sıklıkla görülür [1]. Tükrük bezi kökenli tümörlerin %80 i parotis bezindedir. Minör tükrük bezi lezyonları sıklıkla (%65) malign karakterde olmasına rağmen, parotis bezinden kaynaklanan tümörler %80 oranında benign yapıdadır [2]. Parotisden kaynaklanan benign tümörler en sık pleomorfik adenom (%80) ve whartin tümörüdür (%10). Parotisten en sık kaynaklanan malign tümör ise mukoepidermoid karsinomdur [3,4]. Radyolojik değerlendirme sonuçları parotis kitlelerinin tanısında çok değerli bilgiler sunmaktadır. Doppler Ultrasonografi (US) baş boyun bölgesinde diğer tanı yöntemlerine göre gittikçe artan sıklıkla kullanılmaktadır. Örneğin arteriyel ve venöz yapılarda darlık varlığı ve derecesinin değerlendirilmesinde, hemangiomglomus jugulare gibi kitlelerin tanısının konmasında oldukça kullanışlıdır [5]. Ancak son yıllarda özellikle doppler US nin benign kitleleri malign kitlelerden ayırdedebilme yeteneği çok Emel BOYRAZ Gülkent Devlet Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Isparta. E-mail: doktor-boyraz@hotmail.com Makalenin gönderilme tarihi:16.09.2010 Makalenin kabul edilme tarihi: 28.12.2010
ERDOĞAN ve ark. dikkat çekicidir. Bu calışmada tüm olgulardan onay alınarak renkli dupleks doppler US yaptık. Daha sonra olgulara parotidektomi uygulandı ve sonrasında histopatolojik incelemeleri yapıldı. Doppler US bulgularını histopatoloji bulguları ile karşılaştırarak benign-malign parotis kitleleri ayırımında doppler US bulgularının ne kadar yol gosterici olabileceğini araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem Çalışmaya İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz polikliniğine Ocak 2004 ile Nisan 2007 yılları arasında kulak önünde veya kulak altında şişlik şikayeti ile başvuran, değerlendirme için Radyoloji polikliniğine sevkedilen ve ultrason ile parotis bezinde kitle saptanan 28 hasta dahil edildi. Sonografik inceleme için Toshiba Medikal sistemler, Nemio 20 cihazı ve 5-12 Mhz geniş bant aralığında lineer transduserler kullanıldı. Hastalara color ve dupleks doppler US yapıldı. Color doppler US ile kanlanma olup olmadığı tespit edildi. Kanlanma saptanan kitlelerde dupleks doppler US ile spektral inceleme yapıladı. Akım hız ve formları, rezistivite indeksi (RI) değerleri hesaplandı. Olgular takibe alındı, cerrahi sonrası histopatolojik tanılarına ulaşıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, kitlelerin boyutu, color ve dupleks doppler US bulguları ile histopatoloji sonuçları kaydedildi. Color ve dupleks doppler US bulgularının parotis kitlelerinin benign-malign ayırımını ne ölçüde yapabildiğini histopatoloji sonuçları ile karşılaştırarak değerlendirdik. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken Windows için geliştirilmiş SPSS (Stastical Package for Social Sciences) 17,0 programı kullanıldı. Histopatolojisi malign ve benign olan hastalar iki guruba ayrıldı. Malign gurupta RI nin 0.70 cm/sn den yüksek, benign gurupta ise RI nin 0.70 cm/sn den düşük olmasının anlamlı olup olmadığının değerlendirilmesi için her iki guruba ayrı ayrı compare means one sample t testi uygulandı. Bulgular US ile parotis bezinde kitle tespit edilen 28 olgunun 16 sı kadın (%57.1), 12 si erkekti (%42.9). En genç hasta 16, en yaşlı hasta 80 yaşında olup hastaların yaş ortalaması 46.89 idi. Parotis kitlelerinin 3 ünde color doppler US ile kanlanma saptanmadı. Diğer 25 kitlede ise arteriyel ve venöz kanlanma mevcuttu. Kanlanma saptanan 25 kitlede dubleks doppler US ile spektral inceleme yapıldı, arteriyel akım hızları ve rezistivite indeks (RI) ölçümleri hesaplandı. 8 inde RI değeri 0.70 cm/sn nin üstünde, 17 sinde ise altında saptandı. Color ve dupleks doppler US bulgularının parotis kitlelerinin benign-malign 123 ayırımını ne ölçüde yapabildiğini histopatoloji sonuçları ile karşılaştırarak değerlendirdik (Tablo 1). Parotis kitlelerinin histopatolojik inceleme sonucuna göre 5 i malign karakterde (3 ü mukoepidermoid karsinom, 1 i asinik hücreli karsinom, 1 i epiteliyal hücreli karsinom metastazı), 23 ü benign karakterde (15 i pleomorfik adenom, 3 ü whartin tümörü, 1 i tüberküloz absesi, 1 i arteriyovenöz malformasyon, 1 i kimura hastalığı, 1 i keratinöz kist, 1 i lenfoepitelyal kist) olarak geldi. Doppler US bulguları ile histopatolojik inceleme sonuçları karşılaştırıldı. Doppler US de RI değeri 0.70 cm/sn nin üstünde bulunan 8 kitlenin 5 i histopatoloji sonucuna göre malign karakterde, RI değeri 0.70 cm/nin altında bulunan 17 olgunun tamamı histopatoloji sonucuna göre benign karakterde geldi. RI değeri 0.70 cm/sn nin üstünde olup da benign olan kitlelerin histopatoloji sonucu 1 kimura hastalığı, 1 pleomorfik adenom, 1 tüberküloz absesi idi. Malign kitlelerin tamamında RI değeri 0.70 cm/sn nin üstündeydi. Kanlanma saptanmayan 3 olgunun 1 i lenfoepitelyal kist, 1 i keratinöz kist, 1 i whartin tümörüydü. Histopatoloji sonucu benign karakterde olan ve kanlanma saptanan 20 olgunun RI değerleri 0.530.76 cm/sn arasında (ortalama 0.65 cm/sn), malign karakterde olan 5 olgunun RI değerleri ise 0.78-0.82 cm/sn arasında (ortalama 0.79.6 cm/sn) dir. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi sonucunda malign gurup için RI nin 0.70 cm/sn nin üzerinde, benign gurup için RI 0.70 cm/sn nin altında olmasının anlamlı olup olmadığı değerlendirildi. Sonuçta p değeri her iki gurup için 0.05 den düşük bulundu ve istatistiksel olarak anlamlı sonuç elde edildi. Tartışma Boyun kitleleri çok geniş bir hastalık yelpazesini oluşturmakta ve çoğu zaman bu hastalıklarda kesin tanı patolojik inceleme ile konulabilmektedir. Tükrük bezi tümörleri baş boyun tümörlerinin %1-3 ünü oluşturur ve relatif olarak nadir görülür. Parotis bezi en büyük tükrük bezi olup patolojilerinde en sık görüldüğü yerdir. Tükrük bezi tümörleri %80-90 oranında parotisde görülür ancak bu tümörlerin %70-80 i benign özelliktedir. Submandibuler bezde çok daha az sıklıkla tümör görülmesine karşın malign olma olasılığı daha fazladır (%50) [6,7]. Parotis tümörlü hastaların en sık şikayeti parotis bölgesinde şişliktir. Parotis bezi tükrük bezi tümörlerinin en sık görüldüğü bölgedir. Parotis bezindeki malign tümörlerin yarısında da benign tümörlere benzer şekilde yavaş büyüyen mobil
Parotis kitlelerinin değerlendirilmesinde doppler ultrasonografi kitle görülür. Ancak malign tümörlerin diğer yarısında fasiyal sinir paralizisi, ağrı, trismus ve tümörün çevre dokulara fikse olması gibi maligniteyi destekleyen bulgular görülebilir [8]. Bizim çalışmamızda histopatoloji sonucu malign rapor edilen 5 olgunun yalnız birinde fasiyal sinir paralizisi mevcuttu. Tükrük bezi tümörleri sıklıkla 30-70 yaş arası görülür, ortalama yaş 46 olarak bildirilmektedir [9]. Benign tükrük bezi tümörlerinin malign olanlarla karşılaştırıldığında daha genç yaşlarda görüldüğünü bildiren çalışmalar vardır. Bizim çalışmamızda da malign parotis tümörü saptanan hastaların yaş ortalaması 67.8, benign tümörlerde ise 42.2 dir. Boyunda kitle şikayeti ile hastaneye başvuran hastalar için teşhise giderken standart bazı algoritmalardan faydalanılmaktadır. Bu hasta gurubunda rutin muayeneden sonra genellikle invaziv olmayan görüntüleme yöntemleri kullanılır. Literatürde bu görüntüleme yöntemlerinden bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans ve standart ultrasonografinin başarısını araştıran birçok çalışma mevcuttur. Ancak boyun kitlelerinde vasküler paterne dayanarak malignite ayrımında yol gösterici bir yöntem olan renkli doppler ultrasonografi ile ilgili çalışma sayısı halen yetersizdir [4]. Standart gri skala USG ucuz, noninvaziv, portabl, tekrarlanabilir olması ve radyasyon içermemesi nedeniyle tükrük bezi patolojilerinde rutin muayeneden sonra genellikle ilk başvurulan görüntüleme yöntemidir. Renkli doppler USG ise konvansiyonel USG nin tamamlayıcısıdır. Kitlesel lezyonlardaki kanlanma artışı, anarşik vasküler yapılanma malignite lehine bulgular olarak kabul edilmelidir. Ayrıca doppler USG bakıda spektral analiz sonucu elde edilen RI (rezistivite indeksi) ve PI (pulsatilite indeksi) değerleri benign, malign ayırımında bize yol gösterici olabilir [7,10]. Literatürde parotis kitlelerinin benign malign ayrımında renkli doppler USG bulgularının rolü ile ilgili 3 çalışma vardır [11-14]. Aluffi ve arkadaşları çalışmalarında parotis kitlesi nedeniyle opere edilen 21 0lguya operasyon öncesi doppler USG yapmışlardır. 4 malign lezyonda, 1 intraparankimal lenf nodunda, 1 pleomorfik adenom ve 1 sjögren sendromunda intralezyonel ve periferal belirgin vaskülarizasyon saptadılar. Kalan 14 olguda ise (7 pleomorfik adenom ve 7 kist adenolipom) hafif periferal kanlanma ya da total kanlanma yokluğu izlendi [9]. Sonuç olarak parotis kitlelerinde doppler USG bulgularının konvansiyonel USG e göre tanısal doğruluk oranını artırdığını bildirmişlerdir. Schade ve arkadaşları ise 28 i benign, 13 ü malign 41 parotis kitlesine doppler USG uyguladılar. Doppler USG de 41 kitlenin 17 sinde vaskülarizasyon saptanmadı ve bu kitlelerin 124 yalnız 3 ü maligndi. Vaskülarizasyon saptanan 24 olgunun ise 10 tanesi maligndi. Sonuçta doppler USG bulgularının operasyon öncesi parotis kitlelerinin değerlendirilmesinde ayırıcı tanı açısından özgüllüğü artırmadığı sonucuna varmışlardır [12]. Bizim çalışmamızda da Aluffi ve arkadaşlarının çalışma sonucuna benzer şekilde malign lezyonlarda belirgin vaskülarizasyon mevcuttu. Benzel ve arkadaşları [5] 36 parotis kitlesine renkli ve dupleks doppler USG uygulamışlar ve olguların histopatolojik sonucu ile renkli-dupleks doppler USG bulgularını karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak 17 pleomorfik adenom, 15 adenolipom ve 4 adenoid kistik karsinom olgusunda doppler USG de perfüzyon, akım hızı ve PI değerleri açısından anlamlı farklılık bulunmadığını bildirmişlerdir. Ancak bizim çalışmamızda RI değerini esas alarak yaptığımız değerlendirmede malign ve benign kitlelerin RI değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu. Eldeki verilerin istatistiksel analizinde spektral incelemede RI nin 0.70 in üstünde olması kitle lezyonunun malign, 0.70 in altında olması ise benign olduğunu desteklemektedir. Resim 1a. nde santral vaskülarizasyon Resim 1b. Spektral incelemede düşük dirençli akım örneği
ERDOĞAN ve ark. Resim 3. Vaskülarizasyon saptanmayan Whartin tümörü Resim 2a- 2b. Mukoepidermoid CA da yüksek dirençli RI değeri yüksek akım örneği Sonuç Çalışmamız renkli ve dupleks doppler USG bulgularının parotis kitlelerinin değerlendirilmesinde oldukça faydalı bilgiler verdiğini ve operasyon öncesinde cerraha yol gösterici olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak bu görüntüleme yönteminin kullanıcıya ve cihazın özelliklerine bağlı olarak farklı sonuçlar verebilmesi önemli bir dezavantajdır. Bu konuda daha geniş serilerde araştırmalara ihtiyaç vardır. Tablo 1. Olguların yaş, cinsiyet, histopatoloji ve doppler US bulguları Hasta Hastanın Hastanın Color doppler Dupleks doppler No yaşı cinsiyeti US de kanlanma US de RI değeri 1 55 2 22 0.65 cm/sn 3 36 0.61 cm/sn 4 29 0.66 cm/sn 5 0.76 cm/sn 6 75 0.78 cm/sn 7 35 8 76 9 78 0.82 cm/sn 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 60 36 16 23 53 53 70 55 41 57 80 42 78 31 46 49 35 26 0.67 cm/sn 0.60 cm/sn 0.75 cm/sn 0.79 cm/sn 0.53 cm/sn 0.79 cm/sn 0.69 cm/sn 0.75 cm/sn 0.62 cm/cn 0.80 cm/sn 0.65 cm/sn 0.56 cm/sn 0.61 cm/sn 0.59 cm/sn 0.58 cm/sn *Arteriyovenöz malformasyon **Karsinom 125 Histopatolojik tanı Kimura hastalığı Metastaz Lenfoepitelyal kist Mukoepidermoid CA** AVM* Mukoepidermoid CA Keratinöz kist Mukoepidermoid CA Tüberküloz absesi Asinik hücreli CA
Parotis kitlelerinin değerlendirilmesinde doppler ultrasonografi Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Yağız C, Karaman E. Tükürük bezlerinin selim tümörleri. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci (özel sayılar) Kulak Burun Boğaz Dergisi 2007;3:22-6. Kaya S. Tükürük bezi hastalıkları. 1. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi 1997. S. 221-69. Karasalihoğlu AR. Kulak burun boğaz hastalıkları ve baş boyun cerrahisi. 3. Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2003. S. 17580. Wan YL, Chan SC, Chen YL, Cheung YC, Lui KW, Wong HF, Hsueh C, See LC. Ultrasonography-guided core-needle biopsy of parotid gland masses. American Journal of Neuroradiology 2004 ;25:1608-1612. Benzel W, Zenk J, Iro H. Color doppler ultrasound studies of parotid tumors. HNO. 1995 Jan;43 (1):25-30. Silvers AR, Som PM. Salivary glands. Radiol Clin North Am 1998; 36: 941-66. Renehan A, Gleave EN, Hancock BD, Smith P, McGurk M. Long-term follow-up of over 1000 patients with salivary gland tumours treated in a single centre. Br J Surg 1996; 83: 1750-54., Snow GB. Tumours of the parotid gland. Clın Otoloryngol Allied 1979;4:457-68. Ito FA, Ito K, Vargas PA, Almeida OP, Lopes MA. Salivary gland tumours in a Brazilian populatıon: a retrospective study of 498 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34:533-6. 10. Phuttharak W, Somboonporn C, Hongdomnern G. Diagnostic performance of gray-scale versus combined gray-scale with colour doppler ultrasonography in the diagnosis of malignancy in thyroid nodules. Asian Pac J Cancer Prev. 2009; 10 (5):759-64. 11. Aluffi P, Fonio N, Gandini G, Pia F. Doppler-color ultrasonography in the diagnosis of parotid tumors. Acta Otorinolaryngol Ital. 1997 Feb;17 (1):52-7. 12. 13. Benzel W, Zenk J, Iro H. Color doppler ultrasound studies of parotid tumors. HNO. 1995 Jan;43 (1):25-30. 14. Differentiation of parotid gland tumors with contrast-enhanced ultrasound.fischer T, Paschen CF, Slowinski T, Alkhameri A, Berl JC, Klingebiel R, Thomas A.Rofo. 2010 Feb;182 (2):155-62. Epub 2009 Oct. Schade C, Ubmüller J, Leuwer R. Utilization of color duplex ultrasonography in diagnosing of tumors of the parotid glands. Laryngo-Rhino-Otol 1998; 77 (6):337-41. 126