Prof. Dr. Fuat Demirci APİKAL PROLAPSUSUN CERRAHİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Fuat Demirci KadıköyŞifa Sağlık Grubu
Apikal Prolapsusun Cerrahi Tedavisi Konvansiyonel Kolpokleizis Sakrokolpopeksi(sakrohisteropeksi) Sakrospinöz ligament fiksasyonu Yüksek uterosakral plikasyon Manchester- Fothergill VH+McCall kuldoplas@ Yeni tedavi modaliteleri Meşler(cerrahi kit) Laparaskopik sakrokolpopeksi RoboRk sakrokolpopeksi 2
Apikal prolapsus cerrahisinde trend Robot Abd.SKP SSF LS Cerrahi kit 1960.... 1968........ 1990 2003.....2005
Hangi hastaya hangi yöntem? Abdominal yaklaşım: Sakrokolpopeksi Vajinal yolla geçirilmiş başarısız operasyon Vajinal derinliği koruma ve disparoniyi azaltma Uterusun büyük olması Birlikte intra abdominal patoloji varlığı Geçirilmiş birden çok vajinal operasyon İzole apikal prolapsus(vajinal lümen darlığı) 4
Hangi hastaya hangi yöntem? Vajinal yaklaşım: Sakrospinöz fiksasyon Medikal kapasitesi sınırlı hasta Hızlı iyileşme isteği İleri derecede rektosel varsa TVT/TOT eklenmesi düşünülüyorsa 5
Kolpokleizis Vajenin kapaulması operasyonlarıdır Cinsel akrf olamayan medikal kapasitesi sınırlı hastalarda uygulanır. Parsiyel (Le Fort) Total
Le Fort, 1877 Parsiyel kolpokleizis Vajinal mukoza dikdörtgen şeklinde önde ve arkada çıkarılır. Serviksten başlanarak vajen sıra sütürlerle oblitere edilir. Enterosel kesesinin açılmaz.
Total kolpokleisis (kolpektomi)
Kolpokleizis AVANTAJLARI Operasyon süresi kısa Komplikasyonlar az Lokal/sedasyon analjezi Riskli hastalarda kullanılabilir Hızlı iyileşme Hastanede kalma süresi kısa Başarı oranı yüksek@r(>% 95) DEZAVANTAJLARI Koital fonksiyon kaybı Vajenin kapa_lma hissi End/serviks kanserinin örneklenememesi Postopera@f üriner inkon@nans gelişme riski? FitzGerald MP, Int Urogynecol J. 2006
Sakrospinöz Fiksasyon Richter, 1968 tanımlamış 1971 de Randall ve Nichols dan sonra popülarite kazanmışur Bu prosedür için pelvik anatominin iyi bilinmesi gerekir Richter K, Geburtshilfe Frauenheilkd. 1968 Randall CL ve Nichols DH, Obstet Gynecol. 1971
Sakrospinöz Fiksasyon İntraoperaRf komplikasyon %3-6 Masif kanama %2-28 (pudendal, peri rektal, sakral) Pudendal damar- sinir pake@nde hasar Rektum yaralanması Lovatsis et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Arbel et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Demirci et al. Int Urogynecol J. 2006
Sakrospinöz Fiksasyon Uzun dönem Sakral sinirin askıya alınması kalıcı gluteal ağrı Vajende kısalma ve seksüel disfonksiyonlar De novo sistosel % 20-92(Holley ve ark). Çoğu asemptoma@k Stres/urge üriner inkon@nans Diseksiyona bağlı nörolojik hasar Vezikoüretral bileşkede oluşan değişiklikler Üretranın düzleşmesi Bu değişikliklere bağlı UKB nın azalması Holley et al J Am Coll Surg 1995 Lovatsis et al. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Arbel et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005
SSF başarı oranları: % 69-99 Hardiman,1998 125 98 Paraiso, 1998 243 92 Benson, 1998 42 88 Meschia, 1999 91 93 Maher 2001 36 69 Güner, 2001 26 88 Lantzsch, 2002 123 97 Lovatsis, 2002 293 97 Cruishank, 2003 695 87-99 Hefni, 2006 305 96-99 Toglia, 2008 64 91 13
Abdominal sakrokolpopeksi - Açık - Laparaskopik - RoboRk
Sakrokolpopeksi Abdominal yol ile prolapsus tedavisinde kafn sakruma fiksasyonudur ilk kez 1957 yılında Arthure tarafndan histeropeksi operasyonu ile ve Sakrokolpopeksi şekli ile 1962 de Lane tarafndan tanımlandı. Arthure HG, J Obstet Gynaecol Br Emp 1957 Lane FE, Obstetrics & Gynecology, 1962
Sakrokolpopeksi: Anatomi 16
Sakrokolpopeksi: Anatomi Bergman et al. 400 olgu 17
Sakrokolpopeksi: Cerrahi teknik Göbek altı medyan ya da Pfannenstiel insizyon Vajinal kafı yükseltmek için değişik problar kullanılabilir Sağ üreter laterale doğru mobilize edilir. Rektum ve sigmoid kolon sola alınır. Apeksten sakruma retroperitoneal tunel açılabilir.
Sakrokolpopeksi: Cerrahi teknik Y şeklinde makropor polipropilen light meşin anterior yaprağı vajen ön duvarına posterior yaprağı arka duvarına tespit edilerek yapay bir uterosakral ligament oluşturulur. Ön duvarda ve arka duvarda meşin ön ve arka yaprağı yeterince aşağı indirilirse sistosel ve rektosel düzelir.
Sakrokolpopeksi: Cerrahi teknik Arka yaprak perineal body ye kadar indirilebilir (Sakrokolpoperinopeksi) Non absorbabl sütür kullanılır. Meş gevşek olarak sakruma fikse edilir. Kolposüspansiyon yada paravajinal onarımla kombine edilebilir.
Cerrahi teknik: Anatomi Sakral sütür için optimal lokalizasyon ve oryantasyon araştırılan bir kadavra çalışmasında; Promontoryumun hemen altı veya üstünde, Horizontal yerleşim vertikalden üstün Normal vaginal aksın restorasyonu için daha alt seviyeler etkili Güvenlik ve sağlamlık açısından promontoryum hemen altı ve üstü daha uygun gibi görünmektedir. White AB, et all. Obstet Gynecol. 2009 May;113(5):1098-103. Birnbaum SJ. Am J Obstet Gynecol 1973;115:411 9.
Sakrokolpopeksi 22
Sakrohisteropeksi 23
Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlar İntra operatif Organ yaralanması Sağ üreter, sigmoid, rektum, mesane Kanama Pre sakral venler, sakral arter
Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlar Postopera3f DVT/emboli İleus/ince barsak _kanması İnkon@nans Vajinal aksın değişmesiyle Vaginal Prolapsus Anterior enterosel Sistosel Rektosel Meş erozyonu Nüks İnsizyonel herni Osteomyelit
Sakrokolpopeksi: Komplikasyonlar Meta- analiz, 65 çalışma, 3827 hasta. İntraopera*f % Kanama/transfüzyon 4.4 Mesane yaralanması 3.1 Barsak yaralanması 1.6 Üreter yaralanması 1 Postopera*f Üriner enfeksiyon 10.9 İnsizyonla ilgili sorunlar 4.6 İleus 3.6 İnce barsak @kanması 1.1 DVT/pulmoner emboli 3.3 Meş erozyonu 3.4 Nygaard ve ark. Obstet Gynecol 2004
Sakrokolpopeksi: Başarı Yazar yıl Sayı Takip(ay) Başarı% Kompl Snyder ve Krantz 1991 147 43 93 meş post.duv.fix Timmons 1992 163 33 99 Sandra and Stanton 1994 43 21.2 88 % 2.5 erozyon Lecuru ve ark 1994 203 32.5 87-100 De Vries ve ark 1995 101(29) 48 71 Benson ve ark 1996 60 60 84 Hepsine kolpop.+pvo Occelli 1999 271(54) 66 98 Pastner 1999 175 >12 97 Sullivan ve ark 2001 236 64 100 meş per. body fix. Lefranc ve ark 2002 85 10.5yıl 98 0 Culligan ve ark 2002 245 61.2 85 %6 erozyon Collopy ve Barham 2002 89 56.7 100 Hepsinde kuldoplas@ Wesley ve ark 2003 38 13.7 yıl 74 Hilger ve ark 2003 69 14 yıl 74 Brizzolara ve Allen 2003 124 26-36 98 %0.8 erozyon Maher ve ark 2004 47 24 94 Bessinger ve ark 2005 121 6 - - %4.8 erozyon 27
Sakrohisteropeksi: başarı 28
Sakrohisteropeksi 20 Sakrohisteropeksi Ort. yaş: Meş ile ilişkili komplikasyon yok 3 hastada (% 7.5) de novo disparoni/ağrı Ort. 25 ay takip Başarı % 95 Demirci ve ark. J Reprod Med 2005 29
Çok merkezli RCT 302 hasta, 2 yıl takip Sakrokolpopeksi sonrası Burch kolposüspansiyon eklenen ve eklenmeyen kon@nan hastalar randomize edilmiş USI : % 32 Burch group % 45.2 Non Burch group Alt üriner sistem semptomlarında fark yok Apikal destek Burch kolposüspansiyondan etkilenmiyor Sakrokolpopeksi sırasında kon@nan hastalara kolposüspansiyon eklemek anlamlı biçimde postop USI ı azal_yor Brubaker et al, Obstet Gynecol, 2008 Brubaker et al. N Engl J Med. 2003( 3 aylık sonuçlar)
Abdominal sakrokolpopeksi+ Burch? /TOT? Prolapsusla birlikte inkon@nansı olan olgular 49 ASKP+ Burch 60 ASKP+ TOT ASKP+ Burch grubunda: Operasyon süresi uzun Üriner retansiyon fazla Hastanede kalma süresi uzun De novo urgency daha fazla Başarı oranı daha az (% 70 vs. % 98) Moon ve ark. Int J Gynecol Obstet 2010 31
Laparaskopik/Robo@k sakrokolpopeksi
Laparaskopik sakrokolpopeksi Travma azdır. Enfeksiyon riski azalmış_r Ameliyat sonrası kan kaybı azdır Ağrı daha azdır Hastanede kalış azdır İyileşme süreci ve günlük işlere dönüş süresi kısadır Kozme@k görünüm daha iyidir Öğrenme körvü uzundur Sütür atmak zordur.
Robo@k sakrokolpopeksi: Avantajlar Standard laparaskopinin bütün avantajlarına ek olarak: Tremor filtrasyonu Hareket kontrolü 3 boyutlu görme Bağımsız 7 dereceli endowrist enstrumanlar Traksiyon ve retraksiyon için 4. kol 5 cm 1 cm
Hasta avantajları Daha az postop ağrı Daha az kanama Daha az transfüzyon Daha az enfeksiyon riski Daha az skar Artmış kozme@k görüntü Hızlı iyileşme İyi anatomik düzeltme ve başarı oranları
Cerrahın avantajları Pelvisin daha iyi görüntülenmesi(3 boyutlu HD) Kolay ve doğru planda diseksiyon Sütürlerin ve meşin kolay yöne@mi Daha kolay, hızlı ve düzgün intrakorporal sütür atma Kamera ve 3. kolun kontrolü ile otonomi ve etkinlik sağlama Daha kolay öğrenme, uygulama ve öğretme Dezavantajlar Dokunma hissinin olmaması Hasta pozisyonunu değiş@rememe
Portların yerleş@rilmesi 12 mm kamera portu (mavi) göbekten uygulanır Sağ (sarı) ve sol(yeşil) 8 mm enstruman portları umblikustan 10 cm uzağa ve göbek düzleminden 30 derece aşağıya yerleşrrilir. 3. kol (kırmızı) hastanın sol yanında mümkün olduğu kadar laterale iliac çıkınfdan 3 cm yukarı ve kamera düzleminden bir miktar aşağı yerleş*rilir. Asistan port, 12 mm(beyaz) en sağ alana ort. 10 cm sağ enstruman portundan uzağa ve kamera düzleminin bir miktar alfna yerleş*rilir.
Cerrahi etaplar Enstrumanlar: Monopolar eğri makas Maryland bipolar forseps Fenestrated bipolar forseps 0 derece kamera 1. Histerektomi Kaf kapa_lır 2. Mesane flebi öne i@lir 3. Rektovajinal septum ortaya çıkarılır 30 derece kameraya geçilir 4. Presakral boşluğa girilir ve longitudinal ligament bulunur 5. Meşin ön yaprağı anterior vajinal duvara tespit edilir 6. Arka yaprak posteriora tespit edilir 7. Meş gerginliği ayarlanır 8. Meş sakruma fikse edilir. 9. Periton kapa_lır 0 derece kameraya geçilir 8. Gerekirse morselasyon(subtotal)
Docking: 4 kol set- up
Robo@k sakrokolpopeksi yıl sayı op.süresi hast.gün Başarı DiMarco 2004 31 3.1 1 Eliot ve ark.2005 30 3.1 1 % 97 başarı(24 ay) Daneshgari et a. l2007 15-2.4 3konv. Kramer ve ark 2009 21 Akl ve ark 2009 80 3.3 2 Sierra ve ark 2011 31 3.1 3.7 % 100 başarı(24 ay)
Robo@k sakrokolpopeksi 80 hasta Hast. Kalış süresi 2. Ort.op süresi: 197 dakika (70 hastada ek cerrahi) ilk 10 dan sonra süre % 25 kısalmış (64 dakika) Ort. Kan kaybı: 96.8 ml 2 mesane yaralanmsı 1 ince barsak yaralanması 1 üreter yaralanması, 1 pelvik apse,1 ileus 5 hastada erozyon(%5) 5 hastada konversiyon 3 hasta nüks(% 3.7). 1 rektosel, 1 sistosel, 1 apikal Akl et al. Surg Endosc. 2009
Robo@k sakrokolpopeksi 300 Mean (+/-SEM) operative time (min) 250 200 150 100 50 0 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Total Sequential patient groups
Robo@k sakrokolpopeksi Avantajları Daha az postop ağrı Daha az kanama Daha az transfüzyon Daha az enfeksiyon riski Daha az skar Artmış kozme@k görüntü Hızlı iyileşme İyi anatomik düzeltme ve başarı oranları Dezavantajları Maliyet(Robo@k sistem maliye@) Operasyon süresi(2.5-3 saat) 43
Cerrahi kit (meş) kullanımı
Ön duvar kitleri Santral defekt Paravajinal defekt Arka duvar kitleri Uterus/kaf prolapsusu Entrosel Rektosel Total kitler Cerrahi kitler 45
Cerrahi kitler Hazır steril paketler Önceden kesilmiş hazır meşler Meş kollarını dışarı çekmek için dizayn edilmiş trokarlar/taşıyıcı iğneler/kanüller Bazı meşlerde meşleri fikse etmek için kullanılan doku tutucular ve aplikatörleri 46
Cerrahi kitler Proliw/ Proliw+ M Avaulta/ Avaulta plus Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen Nazca Seratom Elevate Sureliw Posterior IVS v.d. 47
48 Ön cerrahi kit: anatomi
49 Arka cerrahi kit: anatomi
50 Cerrahi kitler: anatomi
Perigee ve Apogee (AMS) Ø Sentetik (Polypropylene: IntePro) Ø Biyolojik (İnteXen) 51
Avaulta (Bard) Ø Biyolojik materyal Ø SenteRk (Avaulta solo) Ø Biyolojik meşle desteklenmiş Polypropylene (Avaulta plus) 52
53 Nazca (Promedon)
54 Elevate (AMS) anterior
55 Elevate anterior/posterior
Sureliw 4 kol yanında Sakrospinöz ligamana kalıcı fiksasyon yapıyor (6 noktada fiksasyon) Anterior ve apikal defek@ aynı anda düzel@yor Meş pelvis ölçüsüne göre ayralanabilir 56
Proliw (Gynecare) 57
Proliw (Gynecare) 58
Cerrahi kit: teknik 59
Prolapsusun cerrahi tedavisinde neden meş? Hastanın destek için kullanılan bağ dokusunun zayıf olması Konvansiyonel yöntemlerle yüksek rekürens Konvansiyonel yöntemlerin uygulanma zorluğu (özellikle vajinal paravajinal onarım) Aynı anda vajen ön duvarında hem santral hem paravajinal defek@ düzeltme avantajı Vajen arka duvarında aynı anda hem rektosel hem enterosel hemde uterus prolapsusunu düzeltme avantajı Normale yakın anatomik düzelme Konvansiyonal yöntemlerde morbidite ve komplikasyonların fazlalığı Cerrahi kit kullanımında kısa operasyon süreleri 60
Cerrahi kit: teknik Operasyon yaparken üre@ci firma önerilerine uyulmalı Diseksiyon alanına serum fizyolojik/lokal anestezi ve adrenalin enjeksiyonu yapılmalı Vajen ön duvarı T şeklinde açılmamalı(ver@kal açılmalı) Uterus patolojisi yoksa histerektomi yapılmamalı Meş puboservikal fasya al_na yerleş@rilmeli Meş tension- free yerleş@rilmeli Meş kendi üzerinde katlanmamalı Meş vajene sütüre edilmemeli Fazla vajen dokusu çıkarılmamalı Taburcu etmeden önce hasta tekrar değerlendirilmeli 61
Tar_şılan nedir Görüş birliği Operasyon süresi kısa Öğrenme körvü kısa Daha az invaziv Başarı oranları yüksek Anatomik düzeltme iyi TarUşılan Başarı oranları Takip süreleri RCT veri azlığı Komplikasyonlar Disparoni Erozyon 62
63 Cerrahi kit: başarı Feiner ve ark. BJOG 2008 meta- analiz. 30 çalışma 2653 hasta
Cerrahi kit:takip/ başarı (>12 ay) 46 total Proliw, 12 ay takip, % 91 başarı % 15 erozyon Milani et al 2009 230 Ugytex, Sofradim.12 ay takip, % 92 başarı % 6.3 erozyon, disparoni de farklılık yok De Tayrac et al. 2007 77 Perigee, % 93 başarı, 18 ay takip % 6, 5 erozyon Moore & Miklos 2009 114 Perigee IntePro. 24 ay takip, % 88.5 başarı % 10.5 erozyon Moore et al.2010 120 Apogee/Perigee 12 ay takip, % 93 başarı Gauruder Brumester. 2007 35 Apogee, 12 ay takip, başarı %97, % 2 5 meş erozyonu Balakrisnan ve ark. 2008 48 Proliw, başarı % 73, % 2 erozyon,% 4 disparoni Weza ve ark 2009 47 Proliw, 12 ve ark. 2009 12ay takip, başarı % 97, 2 mesane yaralanması, 2 kanama, Bafghi ve ark. 2009 98 Proliw, 19 ay takip, % 67 başarı. Van raalte ve ark. 2008 127 Proliw, 12 ay takip ön duvar başarı % 89, arka duvar % 90 Withagen ve ak. 2010 64
Cerrahi kit (ön): RCT 4 kollu meş vs. KA Sıvaslıoğlu ve ark. Int urogynecol J 2008. 45 Parieten light mesh vs. 45 KA 1 yıl takipte Başarı% 91 % 72 % 6 meş erozyonu, % 4 disparoni meş grubunda % 7.5 De novo USI meş: % 0, KA % 7 Mahdy ve Ark. Int urogynecol J 2008. 105 Parieten light meş vs. 97 KA. 2 yıl takip başarı % 91 vs. % 59 % 8 meş erozyonu Disparoni meş grubunda anlamlı olarak az De novo USI meş:% 5, KA:% 7 Hiltunen ve ark. 2007 104 Polipropilen light meş vs. 97 KA 1 yıl takip De novo USI meş: % 23, KA: % 9 65
Cerrahi kit komplikasyonları Ciddi kanama <%1 Viseral yaralanma <% 1 Retansiyon % 1 Cerrahi gerek@ren ağrı/disparoni %1-5 Fistül %. 0 1-2 Erozyon % 5-10 De novo USI % 5 Büzüşme % 1 Rekürens % 5-10 66
67 Cerrahi kit komplikasyonları Feiner ve ark. BJOG 2008 meta- analiz. 30 çalışma 2653 hasta
Cerrahi kit komplikasyonları:disparoni Sıvaslıoğlu ve ark. Int urogynecol J 2008. 45 Parieten light mesh vs. 45 KA 1 yıl takipte Başarı% 91 % 72, % 4 disparoni meş grubunda % 7.5 Mahdy ve Ark. Int urogynecol J 2008. 105 Parieten light meş vs. 97 KA. 2 yıl takip başarı % 91 vs. % 59 % 8 meş erozyonu Disparoni meş grubunda anlamlı olarak az Hiltunen ve ark. 2007 105 Polipropilen light meş vs. 99 KA 2 yıl takip Disparoni meş grubunda anlamlı olarak az 68
Endikasyon German Prolil excellence centre s consensus (workshop sept. 2007) (Adelhardt W.,Peshers U.) Recurrent prolapse High risk of recurrence Marked connec@ve @ssues weakness Marked levator ani weakness Older pa@ents and other clinical condi@ons of frail pa@ent 14 cerrah 2500 uygulama 69
Karşılaş_rmalı çalışmalar 70
Sakrokolpopeksi vs. Sakrospinöz fiksasyon Demirci ve ark. Int Urogynecol J 2007
Sakrokolpopeksi vs. Sakrospinöz fiksasyon Cochrane review: 40 randomize kontrollü çalışma, 3773 hasta Abdominal sakrokolpopeksi Rekürens daha az (RR: 0.23) Disparoni daha az(rr: 0.46) Sakrospinöz fiksasyon Hızlı Ucuz Kısa iyileşme süresi Maher et al 2010 72
Robo@c vs. abd. Sakrokolpopeksi Retrospek@f karşılaş_rma Daha iyi destek(c noktası) (- 9 vs. - 8) Mesane yaralanması (1 vs. 1) 1 konversiyon Geller et al. Obstet Gynecol 2008
Robo@k vs. LS ve abdominal sakrokolpopeksi Robo@k Laparaskopik Abdominal Op. süresi(dakika) 328 269 170 Konversiyon(%) 1.4 1.8 0 Transfüzyon (%) 1.4 1.4 3.8 Hast.kalma süresi(day) 1 1.8 2.7 Maliyet (Dolar) 8508 7553 5792 Judd et al. J Minim Invasive Gynecol. 2010
Vajinal kaf prolapsusu onarımı: karşılaş_rma Rane et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 75
Öğrenme körvü Vajinal kaf prolapsusu onarımı: Sakrospinöz fiksasyon karşılaş_rma Abdominal sakrokolpope ksi Cerrahi kit (total meş) Laparaskopik orta orta kısa Çok uzun kısa RoboRk cerrahi Op. süresi 60-120 120-240 60 100-200 150-250 Hastanede kalma süresi 1-3 2-5 1 1 1 Olası postop koplikasyon Disparoni Sistosel Meş erozyonu Meş erozyonu disparoni Meş erozyonu Meş erozyonu Anatomik düzeltme İyi değil Çok iyi Çok iyi Çok iyi Çok iyi Başarı 70-98 90 >90 >90 >90 Ek maliyet yok var(az) var var Var (yüksek) 76
Sonuçlar Kolpoklezis Morbidite az, başarı yüksek, Vajinal fonksiyonu ortadan kaldırır SSF Morbidite az, op. süresi kısa, başarı düşük, anatomik düzeltme iyi değil ASKP Morbidite fazla, operasyon süresi uzun, başarı yüksek Cerrehi kit(meş) Morbidite az, operasyon süresi kısa, başarı yüksek, erozyon ve disparoni? Laparaskopik ASKP Morbidite az, minimal invaziv, başarı yüksek Operasyon süresi uzun Düğüm atmak zor Öğrenme körvü uzun Robo@k SKP Morbidite az, minimal invaziv, düğüm atmak kolay Öğrenme körvü kısa, Operasyon süresi uzun Maliyet?, robo@k sistem maliye@ yüksek 77
Sonuçlar Urojinekoloji ile uğraşan cerrahın repertuarında bütün yöntemler olmalıdır. İlkesi hastalık yoktur hasta olmalıdır Tek başına anatomik başarı yeterli olmamalı pelvik organ fonksiyonları da dikkate alınmalıdır 78
79