Bu proje Avrupa Birliği ve Türkiye Cumhuriyeti tarafından finanse edilmektedir Türkiye 2008 Ulusal IPA (Katılım Öncesi Mali Yardım) Programı TR0802.15-01/001 Türkiye de Kan Tedarik Sisteminin Güçlendirilmesi Teknik Destek Projesi TASLAK KANIN UYGUN KLİNİK KULLANIMI REHBERİ- YENİDOĞAN DÖNEMİNDE TRANSFÜZYON UYGULAMALARI ARALIK 2013
1 2 5 3 4 YENİDOĞAN DÖNEMİNDE TRANSFÜZYON UYGULAMALARI 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 1
23 24 25 26 27 28 Güncellenme Tarihi: Hazırlayanlar: 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 2
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 İçindekiler 5.1. Yenidoğan Döneminin Transfüzyon Tıbbı Açısından Sergilediği Farklılıklar 5.2. Yenidoğanda Eritrosit Transfüzyon Uygulamaları 5.3. Yenidoğanlarda Kan Değişimi Uygulamaları 5.4. Yenidoğan Döneminde Taze Donmuş Plazma Transfüzyonunun İlkeleri 5.5. Yenidoğan Döneminde Trombosit Transfüzyonunun İlkeleri 5.6. Yenidoğan Döneminde Granülosit Transfüzyonunun İlkeleri 88 3
89 90 91 92 93 5.1.Yenidoğan döneminin transfüzyon tıbbı açısından sergilediği farklılıklar Yenidoğanlar, tüm hasta grupları içerisinde en çok transfüzyon gereksinimi olan gruplardan birini oluşturmaktadırlar. Kendilerine özgü durumları nedeniyle transfüzyon gereksinimleri ve kullanılması gereken kan ve kan bileşenleri erişkinlerden farklılık göstermektedir. Bu farklılıklar şu şekilde sıralanabilir; 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 Büyüme, organ olgunlaşması devam etmektedir. Anne karnından dış dünyaya uyum süreci içindedir. Transfüzyonun geç etkileri açısından beklenen yaşam süresi erişkinlerden uzundur. Kan hacmi-torba hacmi ilişkisi farklıdır. Standart kan torbasının hacminden daha düşük hacimde kan bileşenine ihtiyaç duyarlar. Kan grubu antikorları tam gelişmemiştir. Tetkik kanı alınması sıklığı ve hacmi kan kayıplarının ve transfüzyon gereksiniminin artışına önemli katkıda bulunur. CMV gibi virüslerin prematür bebeklerde enfeksiyon meydana getirme riski yüksektir. Transfüzyon endikasyonları farklılık gösterebilir. Transfüzyon eşik değerleri farklılık gösterir. 106 107 108 109 110 Doğum ağırlığı 1500 gramın altında olan bebeklerin %80 inin transfüzyona ihtiyacı olur. Çoğu kez birden fazla kan bağışçısı ile karşılaşacaklardır. 5.2.Yenidoğanda eritrosit transfüzyonu uygulamaları Yenidoğanda eritrosit transfüzyonuna karar vermeden önce aşağıdaki soruların cevaplandırılması gereklidir; 111 Aneminin nedeni nedir? 112 113 114 115 116 117 118 Zamanında doğan bebeklerde hemoglobin 2-3. ayda 10 g/dl ye kadar düşebilir (Fizyolojik Anemi). Preterm bebeklerde bu düşüş 7-8 g/dl ye dek inebilir (1). Etiyolojide kan kaybı (kanama ya da iatrojenik ), hemoliz, yetersiz üretim (CMV veya Parvovirüs enfeksiyonu, Diamond-Blackfan Anemisi) ana sebepler olarak klinisyenin karşısına çıkar. Preterm bir bebekte tahmini flebotomi ile kan kaybı haftada 11-22 ml/kg kadardır ki bu bebeğin toplam kan hacminin %15 ila 30 una denk gelir. Bu nedenle minimal örnek miktarı ile çalışabilen testler kullanılmalıdır. Hemolitik nedenlerle ortaya çıkan anemi; immün nedenler, eritrosit membran defektleri ve eritrosit enzim eksiklikleri nedeniyle 4
119 120 gelişebilir. Nadiren hemoglobinopatiler de rol alabilir. İlaçlar, toksinler ve mikroanjiopatik nedenler de benzer sonuçları doğurabilir (1). 121 122 Transfüzyona gerçekten gerek var mıdır? 123 124 125 126 127 128 Dökümante edilmiş ilk kan transfüzyonundan (1828) bugüne dek yenidoğan bir bebeğe ne zaman ve hangi durumda bu işlemin yapılmasının doğru olduğu tartışması sürmektedir. Genel kural, transfüzyonu yapmanın faydası riskinden ağır basıyorsa o transfüzyonun yapılması lehinde karar verilmesidir. Pek çok klinisyen transfüzyon kararı için daha objektif ölçümlere (hemoglobin, hematokrit, oksijen sunumu ve kullanımı gibi) gereksinim duymaktadır. 129 130 Transfüzyon yerine uygulanabilecek alternatif tedavi yöntemleri var mıdır? 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 Eritrosit konsantresi transfüzyonu neonatal anemilerin çoğunda tek tedavi seçeneğidir (2-3). Özellikle preterm bebeklerde demir ve folik asit depoları yetersizdir. Bu nedenle destek verilmesi gerekir. Ancak bu nedenlere bağlı anemi genellikle yenidoğan döneminden daha sonra sorun oluşturmaktadır(4-6). Göbek kordonunun geç klemplenmesi bir seçenek olabilir. Umbilikal arter pulsasyonu durduktan sonra klemplenmesi önerilmektedir. Ayrıca 30-120 sn sonra kordon klemplenir ise transfüzyon ihtiyacınının azaldığı gösterilmiştir (7,8). Rutin eritropoetin kullanımı yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir. Sadece geç anemi ya da dini nedenlerle transfüzyonu kabul etmeyenlerde kullanılabilir (9). Transfüzyon sayısı azalmakla birlikte, ortalama azalma bebek başına 1 transfüzyondur. Maruz kalınan bağışçı sayısındaki azalma bebek başına birden daha azdır. Erken eritropoetin kullanımının prematüre retinopatisi riskini ve ciddiyetini arttırdığı gösterilmiştir. 142 143 Transfüzyonun olası riskleri nelerdir? 144 145 Transfüzyonun hematolojik, immünolojik, enfeksiyöz, kardiovasküler, metabolik komplikasyonları oluşabilir. 146 Transfüzyon uygulamalarında sınırlayıcı politikaların uygulanması sorunlara yol açar mı? 5
147 148 149 Sınırlayıcı transfüzyon politikası yenidoğanlarda; hastanede yatış süresini, nekrotizan enterokolit, intraventriküler kanama, bronkopulmoner displazi, sepsis sıklığını arttırmamıştır. Buna karşılık transfüzyon sıklığı ve bağışçı maruziyeti azalmıştır. 150 151 Yenidoğanlarda transfüzyon için kullanılan eritrosit konsantresi küçük hacimlerde hazırlanabilmeli ya da 2-3-4 8 e bölünerek kullanılabilmelidir. Neden? 152 153 154 155 Kan israfı azalır. Bebeğin karşılaşacağı bağışçı sayısı azalır. Böylece transfüzyon komplikasyonları azalır. Maliyet azalır. Bebeğe hesaplanandan fazla kan verilmesi önlenir (10,11). 156 CMV enfeksiyonu açısından uygulanması gereken transfüzyon stratejisi ne olmalıdır? 157 158 159 160 161 162 163 Türkiye de CMV seropozitifliği yüksektir. Ancak; prematüre, düşük doğum ağırlıklı bebeklerde (<1500g) transfüzyon ilişkili primer CMV enfeksiyonunun mortalitesi ve morbiditesi çok yüksektir. Bu nedenle bu grup bebekte ve CMV negatif anne bebeklerinde CMV geçişini azaltmak için aşağıdaki öneriler uygulanır: CMV negatif bağışçı Dondurulmuş degliserolize eritrositler Lökosit filtreleri (12-14) 164 165 Eritrosit Transfüzyonu Öncesi Hangi Laboratuvar Testlerinin Yapılması Gereklidir? 166 167 168 169 170 171 172 173 Alloimmünizasyon 4 aydan daha küçük bebeklerde immünolojik immatürasyon nedeni ile genellikle izlenmez. Bu durum bazı testlerin yapılmasını gereksiz hale getirir. Rutin kan bankacılığında yapılması gereken zorunlu testlerden olan; reverse gruplama ve çapraz karşılaştırma testleri yenidoğanlarda gereksizdir. Başlangıç testleri olarak; ABO ve D gruplaması Annenin serumunda antikor taranması Bebekte Direkt Coombs yapılır. 6
174 175 176 177 178 179 Eğer annenin antikor taraması pozitif ise sorumlu antijenin negatif olduğu eritrosit konsantresi transfüzyon için kullanılır(15). Transfüzyon ihtiyacını belirlemek için daha iyi bir belirteç bulabilir miyiz? Eritrosit hacmi, Kan laktat düzeyi veya fraksiyonel oksijen ekstraksiyonu gibi belirteçler kullanılmaya çalışılmıştır. Ancak hiçbiri hematokrit ve hemoglobinden daha iyi bir belirteç değildir. Kaldı ki, pratikte kullanılması da zordur (16-18). 180 Eritrosit transfüzyonu için sıklıkla önerilen transfüzyon eşikleri nedir? İlk 24 saatte Hb:12 g/dl Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesindeki ilk hafta kümülatif kan kaybı Kan hacminin %10 u kadar Yoğun bakım ihtiyacı olan infant Hb: 12 g/dl Akut kan kaybı Kan hacminin %10 u kadar Kronik oksijen bağımlılığı Hb:11 g/dl Geç anemi, stabil hasta Hb:7g/dl (15) 181 182 183 7
184 Yaşlı eritrosit transfüzyonu zararlı mıdır? 185 186 187 188 189 Saklama süresinin uzunluğuna paralel olarak artan potasyum düzeyi, yenidoğan hekimlerini oluşabilecek fatal aritmiler açısından kaygılandırmaktadır. Ancak yapılan çalışmalar; 15 ml/kg miktarını geçmeyen yavaş transfüzyonların komplikasyona yol açmadığını göstermiştir. Küçük miktarlarda ve yavaş transfüzyonda bağışçı maruziyetini azaltmak eritrositin yaşından daha önemlidir (19). 190 191 Eritrosit Konsantrelerinin içinde bulunan ek solüsyonlar yenidoğanlarda transfüzyon güvenliğini sıkıntıya sokar mı? 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 Bu solüsyonlar eritrositlerin 42 güne kadar saklanabilmelerine olanak vermektedirler. Ek solüsyonların içerisinde bulunan mannitolün yol açabileceği osmotik diürez kaygısı yenidoğanlar ile ilgilenen hekimleri düşündürmektedir. ANCAK; düşük hacimdeki transfüzyonlarda transfüzyon ile verilen mannitol miktarı osmotik diürez yapacak miktarın altında kalmaktadır (20,21). 5.3.Yenidoğanlarda kan değişimi uygulamaları(exchange Transfüzyon) 5.3.1.Endikasyon ve Hedef: Kan değişimi; özellikle kalp yetmezliği gelişmiş yenidoğanlarda şiddetli anemi varlığında ve ciddi hiperbilirubinemi tedavisinde endikedir. Bu klinik tablo yenidoğanın hemolitik hastalığında görülür. Yenidoğanın hemolitik hastalığındaki (YHH) tedavi hedefi antikorlarla reaksiyona girmiş eritrositleri ve fazla bilirubini kandan temizlemektir. Kan değişiminin klinik olarak henüz tartışmalı diğer endikasyonları ise, metabolik hastalıklar, sepsis ve yaygın damar içi pıhtılaşma sendromudur. Kan değişimi, ciddi yan etki potansiyeli olan bir prosedürdür. Bu yüzden mutlaka deneyimli kişilerce yapılmalıdır. 5.3.2.Kan Değişimi için kullanılacak bileşenin özellikleri nelerdir? 206 207 208 209 Kan Değişimi için hazırlanacak kan iki bileşenden oluşur; o Ek solüsyonu uzaklaştırılmış eritrosit o Eritilmiş taze donmuş plazma Eritrosit, O grubu veya maternal ABO grubu ile uyumlu Rh(-) olmalıdır. 210 Plazma tercihen AB grubundan olmalıdır. 211 212 Annenin antikor geliştirdiği herhangi bir eritrosit antijenini içermemeli ve anne serumu ile çapraz karşılaştırması uyumlu olmalıdır. 8
213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 Beş günden daha taze olmalıdır (en uygun eritrosit fonksiyonunu ve düşük potasyum düzeyini sağlamak için). CPD antikoagülanı içine toplanmış eritrosit kullanılmalıdır. CMV seronegatif veya lökofiltrasyon yapılmış eritrosit konsantresi kullanılmalıdır. Daha önce intrauterin transfüzyon yapılan bebeklerde ışınlama mutlaka gereklidir. Kan ışınlandıktan 24 saat içinde transfüze edilmelidir (Bkz. Transfüzyon İlişkili İmmünolojik Komplikasyonlar). Ürünün hematokriti %50-60 olmalıdır. Kan ısıtıcıları kullanılmalıdır. Term bebeklerde 80-160 ml/kg, preterm bebeklerde 100-200 ml/kg hacminde değişim yapılır. 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 5.4. Yenidoğan Döneminde Taze Donmuş Plazma Transfüzyonunun İlkeleri Plazma transfüzyonunun yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki uygulama alanları tartışmalıdır. ÇÜNKÜ; Mortaliteyi azaltıcı etkisi, Nörolojik gelişim üzerine olumlu etkisi, İntraventriküler kanamayı önleyici etkisi, Kardiovasküler destek etkisi YOKTUR. Hacim genişletici olarak, Enfeksiyon ile mücadele için, İmmünolojik destek amacıyla KULLANILMAZ. 236 237 238 239 240 Pıhtılaşma süresi term infantlarda erişkenlerden daha uzundur. Hatta prematürelerde bu süre yetersiz karaciğer protein sentezi nedeniyle bir patoloji olmaksızın daha da uzundur. Bu nedenle koagülasyon parametrelerine ait değerler kendi yaş gruplarına ait normal değerler ile karşılaştırılarak yorumlanmalıdır (22,23). Belirgin koagülopatisi olan yenidoğanlar (PT ve aptt değerleri normalin 1.5 9
241 242 243 244 245 246 247 248 249 katından yüksek) ve kanama riski var ise (preterm, entübe ya da periventriküler kanama öyküsü olan) veya belirgin koagülopatisi olan ve ciddi invaziv girişim yapılacak yenidoğanlarda 15 ml/kg/doz ve ABO uygun TDP transfüzyonu önerilir. TDP komorbid bir koagülopati varlığı olmadığı takdirde polisitemiyi tedavi etmek için kullanılmaz (22,23). 5.5. Yenidoğan Döneminde Trombosit Transfüzyonunun İlkeleri Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde Trombositopeni Sıktır. Hasta yenidoğanların %75 i hayatlarının ilk iki gününde geçici bir trombositopeni tablosu içerisindedirler. 4.gün civarında trombositleri artmaya başlar. Genellikle 10. gün civarında normal düzeylere ulaşır (%86) (24). 250 Yenidoğanlarda trombosit transfüzyonu için kullanılan eşik değerler nedir? 251 252 253 254 255 256 Trombosit sayısı <100x10 9 /L ve kanama varlığında Trombosit sayısı <50x10 9 /L ve invaziv girişim yapılacak ise Trombosit sayısı <20x10 9 /L ve klinik olarak stabil ise Trombosit sayısı <100x10 9 /L ve klinik olarak stabil değilse Kalitatif trombosit hastalıklarının herhangi birinde kanama varlığı veya invaziv girişim yapılacağı sırada trombosit sayısına bakılmaksızın 257 Neonatal alloimmün trombositopenide önerilen tedavi stratejisi nedir? 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 Neonatal alloimmün thrombositopenide yüksek doz IVIG ile beraber sıklıkla anneden veya nadiren başka bir allojenik bağışçıdan elde edilen antijen negatif trombositler transfüze edilir. Bu hasta grubunda trombosit sayısının 30x10 9 /L üzerinde tutulması önerilmektedir, çünkü insan trombosit spesifik alloantikoru trombosit fonksiyonlarını ciddi olarak bozabilir (22). 5.6. Yenidoğan Döneminde Granülosit Transfüzyonunun İlkeleri Granülosit konsantresi transfüzyonu ne zaman uygulanır? Hayatın ilk haftasında nötrofil sayısı <3x10 9 /L veya daha sonraki dönemde <1x10 9 /L ve antibiyotik ve/veya antifungal tedaviye yanıt vermeyen ağır bakteriyel veya fungal enfeksiyon varlığında Kalitatif nötrofil fonksiyon bozukluğu ve antibiyotik ve/veya antifungal tedaviye yanıt vermeyen ağır bakteriyel ve/veya fungal enfeksiyon varlığında 10
268 Granülosit konsantresi transfüzyonu nasıl uygulanır? 269 270 271 Transfüzyon günlük olarak yapılır. Enfeksiyon düzelene kadar veya nötrofil sayısı >1x10 9 /L olana kadar devam edilir. Ürün mutlaka ABO uyumlu, çapraz karşılaştırma yapılmış ve irradiye edilmiş olmalıdır(22). 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 Kaynaklar 1. Widness JA. Pathophysiology of Anemia During the Neonatal Period, Including Anemia of Prematurity. Neoreviews. 2008 Nov 1;9(11):e520. 2. Sacher RA, Luban NL, Strauss RG. Current practice and guidelines for the transfusion of cellular blood components in the newborn. Transfus Med Rev. 1989 Jan;3(1):39-54. 3. Strauss RG. Anaemia of prematurity: pathophysiology and treatment. Blood Rev. 2010 Nov;24(6):221-5. 4. Bechensteen AG et al. Erythropoietin, protein, and iron supplementation and the prevention of anaemia of prematurity. Arch Dis Child 1993; 69: 19-23. 5. Worthington-White DA et al. Premature infants require additional folate and vitamine B- 12 to reduce the severity of anemia of prematurity. Am J Clin Nutr 1994; 60: 930-5. 6. Haiden N et al. A randomized, controlled trial of the effects of adding vitamin B12 and folate to erythropoietin for the treatment of anemia of prematurity. Pediatrics 2006; 118: 180-8. 7. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. A systematic review and meta-analysis of a brief delay in clamping the umbilical cord of preterm infants. Neonatology 2008;93.138-44. 8. Strauss RG, Mock DM, Johnson KJ, Cress GA, Burmeister LF, Zimmerman MB, Bell EF, Rijhsinghani A. A randomized clinical trial comparing immediate versus delayed clamping of the umbilical cord in preterm infants: short-term clinical and laboratory endpoints. Transfusion. 2008 Apr;48(4):658-65. 9. Aher SM, Ohlsson A. Early versus late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD004865. 11
296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 10. Sacher et al. Current practice and guidelines for the transfusion of cellular blood components in the newborn. Transfus Med Rev 1989; 3: 39-54. 11. Liu EA et al. Prospective, randomized trial of the safety and efficacy of a limited donor exposure transfusion program for premature neonates. J Pediatr 1994; 125,92-6. 12. Gilbert GL et al. Prevention of transfusion-acquired cytomegalovirus infection in infants by blood filtration to remove leukocytes. Lancet 1989; 333: 1228-31. 13. Strauss RG. Selection of white cell-reduced blood components during early infancy. Transfusion 1993; 33: 352-7. 14. Delage G. Transfusion transmitted infections in the newborn. Transfus Med Rev 1995; 9: 271-6. 15. Mintz PD ed. Transfusion Therapy, Clinical Principles and Practice. 3rd ed. Bethesda, Maryland: AABB, 2008. 16. Strauss RG Mock DM, Johnson K, Mock NI, Cress G, Knosp L, Lobas L, Schmidt RL. Circulating RBC volume, measured with biotinylated RBCs, is superior to the Hct to document the hematologic effects of delayed versus immediate umbilical cord clamping in preterm neonates. Transfusion 2003; 43: 1168-72. 17. Frey B, Losa M. The value of capillary whole blood lactate for blood transfusion requirements in anaemia of prematurity. Intens Care Med 2001; 27: 222-7. 18. Wardle SP, Garr R, Yoxall CW, Weindling AM. A pilot randomised controlled trial of peripheral fractional oxygen extraction to guide blood transfusions in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2002; 86: F22-7. 19. Liu EA et al. Prospective, randomized trial of the safety and efficacy of a limited donor exposure transfusion program for premature neonates. J Pediatr 1994; 125,92-6. 20. Luban et al. Commentary on the safety of red cells preserved in extended-storage media for neonatal transfusions in newborn infants. J Pediatr 1993; 123: 783-8 21. Goodstein MH et al. Comparison of two preservation solutions for erythrocyte transfusions in newborn infants. J Pediatr 1993; 123: 783-8. 22. British Committee for Standards in Haematology Transfusion Task Force. Transfusion guidelines for neonates and older children. British Journal of Haematology, 124, 433 453. 12
326 327 328 329 330 23. Brandon S, Poterjoy DO, Cassandra D, Josephson, MD. Platelets, Frozen Plasma, and Cryoprecipitate: What is the Clinical Evidence for Their Use in the Neonatal Intensive Care Unit? Semin Perinatol. 2009; 33:66-74. 24. Castle etal. Frequency and mechanism of neonatal thrombocytopenia. J Pediatr 1986;108:749-55. 331 332 13
ğğğ şğş