ZOR VAKAYA YAKLAŞIM UZM. DYT. HAMİDE UZUN

ZOR VAKAYA YAKLAŞIM UZM. DYT. HAMİDE UZUN

TOPRAK S. DOĞUM TARİHİ: 03.02.2010 ERKEK 36 HAFTALIK C/S ANNEDE GESTASYONEL DM DOĞUM AĞIRLIĞI: 2350 G DOĞUM BOY: 48 CM BAŞ ÇEVRESİ: 32 CM ANNE S-S BABA S-S KARDEŞ 3 YAŞ S-S EGE D.E.H DE DOĞAN OLGUNUN İNMELİ SOLUNUM + AKCİĞER GRAFİSİNDE PNOMOTORAKS SAPTANDI 5. GÜN İZLEMDE KREATİN 4,3 MG/DL YENİDOĞAN SERVİSİNE YÖNLENDİRİLDİ.

Pediatrik yaş grubunda (0-16 yaş) son dönem böbrek yetersizliği (SDBY) görülme sıklığı milyonda 3-8 vaka arasındadır. Potter DE, Holliday MA, Piel CF: Treatment of end stage renal disease in children: 15-year experience. Kidney Int 1980;18:103-109 bu sayının da sadece %6 sı 3 yaşın altındadır (milyonda Foreman JW, Chan JCM: Chronic renal failure in infants and children. 0.18-0.48). J Pediatr 1988;113:793-800 North American Pediatric Renal Transplant Coperation Study (NAPRTCS) 2003 yılı verilerine göre; 0-18 yaş arasında böbrek nakli uygulanan 8399 hastanın sadece %5 i 1 yaşın altındadır. North American Pediatric Transplant Cooperative Study. 2003 Annual Report. Rockville, MD: The EMMES Corporation, 2003

Yenidoğan döneminde KBY genellikle konjenital nedenlerle gelişir, geri dönüşümsüz böbrek hasarı genellikle doğumdan önce gerçekleşmiştir. Edinsel nedenler ise daha az sıklıkta görülür. Perinatal dönemde gerçekleşen hasar çok şiddetli olduğunda böbrekler fonksiyonlarını tekrar geri kazanamayabilirler. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi Cilt/Vol. 18, No, 1, 2009

Hastalığın etyolojisi yaş ile bağlantılı olarak değişmektedir. Uluslararası raporlarda, klasik olarak beş yaşından küçük çocuklarda hastalığın etyolojisinde böbreğin anatomik anomalileri ön planda yer almaktadır. Wassner SJ, Baum M. Physiology and management, in: Barratt TM, Avner ED, Harmon Wilkins, WE (eds) Pediatric Nephrology, 4th Edition, Lippincott Williams pp, 1999; 1155-1159.

16000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 6820 7200 8500 9030 11000 10200 10000 10000 10000 12000 13000 Ağırlık 4000 4150 2000 2350 0 doğum 8 ay 13 ay 20 ay 23 ay 34ay 44 ay 7 YAŞ 16 kg < 3p

120 100 80 60 40 48 65,5 69 71 77 78 75 80 83 90 90 102 boy 20 0 doğum 9 ay 18 ay 23 ay 34 ay 45 ay 73 ay 102 cm < 3p

İLK DİYET KONSÜLTASYONU OLGU 8 AYLIK DÜZELTİLMİŞ YAŞ: 7 AY V.A: 6.82 KG (3-10 P) BOY: 65.5 CM (3 P) AKTİF YAKINMA YOK PREDİYALİZ PROGRAMINDA İZLEMDE GENEL DEĞERLENDİRME AMAÇLI YATIŞ

PARAMETRE SONUÇ NORMAL DEĞER İDRAR KREATİNİN SPOT İDRAR KALSİYUM SPOT İDRAR SODYUM SPOT İDRAR FOSFOR SPOT İDRAR POTASYUM SPOT İDRAR PROTEİN SPOT 16 mg/dl 66-133 1.7 mg/dl 4-26 34 mmol/l 40-220 27.8 mg/dl 33-88 25 mmol/l 20-80 88.3 mg/dl 0-11

SONUÇ REFERANS ARALIK GLİKOZ mg/dl 99 60-100 KREATİNİN mg/dl 3,9 0,5-1,2 ÜRE mg/dl 122 10-38 ALBÜMİN g/dl 4,8 3,5-5,2 PROTEİN g/dl 6,9 5,7-8 SODYUM mmol/l 138 134-150 POTASYUM mmol/l 4,6 3,5-5,5 KALSİYUM mg/dl 7,9 8,8-10,8 FOSFOR mg/dl 9,9 4-7

2 günlük besin tüketim kaydı 1.GÜN 2. GÜN İSTEM DİYET Enerji kcal 990 145 kcal/kg Protein g 18 2.6 g/kg 968 141 kcal/kg 19 2.7 g /kg 1600-1700 1100 11 12 Potasyum mg Sodyum mg 1616 1703 700 760 191 228 >370 700 Fosfor mg 441 488-310 Kalsiyum mg 557 641 300 330

DİYET MÜDAHALE ÖZGEÇMİŞTE BESLENMESİNİN AYI İLE UYUMLU OLDUĞU BELİRTİLMİŞ!!! 1 LİTRE FORMÜLA, AZ MİKTARDA ÇORBA VE MEYVE TÜKETİYOR. SADECE FORMÜLADAN 14 G/GÜN PROTEİN ALIYOR!!! YUMURTA SARISI ¼ OLARAK BAŞLANDI. FORMÜLA MİKTARI AZALTILDI (PROTEİN DÜZENLEMESİ İÇİN) Na GEREKSİNİMİ İÇİN EKMEK TUZLU OLARAK VERİLDİ. ÇORBALAR TUZSUZ ENERJİ GEREKSİNMESİNE ULAŞABİLMEK İÇİN FANTOMALT VE BASİC P BAŞLANDI.

EKSİK KALAN 500 KCAL NEDEN ZOR? =ZOR -PROTEİNSİZ ÜRÜN (SÜT, MAKARNA VB) RAPORLANAMIYOR, AİLE ÜCRETLİ ALAMIYOR -AYINA UYGUN BESLEME KONUSUNDA ANNE DİRENÇLİ YEMEZ!! DENEDİM, YEMEDİ

Beslenmeyi reddetme durumlarında beslenme uzmanları tarafından davranış terapileri uygulanır. Yapılan bu tür cesaretlendirici çalışmalara rağmen ağızdan beslenme zaman zaman yetersiz kalmaktadır. Yetersiz kalınan durumlarda NG veya gastrostomi gibi yoğun beslenme yöntemleri ile tamamlanmalıdır. Başarılı beslenme stratejilerinden birisi de gün içinde aralıklı ve gece de sürekli intragastrik infüzyon ile beslenmedir. Çoğu ünite NG tüp kullanırken son dönemlerde gastrostomi kullanımında belirgin artış görülmektedir.. Coulthard MG, Crosier J: Outcome of reaching end stage renal failure in children under 2 years of age. Arch Dis Child 2002;87:511-517 Coleman JE, Watson AR, Rance CH et all: Gastrostomy buttons for nutritional support on chronic dialysis. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2041-2046

2. DİYET KONSÜLTASYONU 16.03.2011 YATIŞ TARİHİ: 14.03.2011 ÇIKIŞ TARİHİ: 16.03.2011 KONSÜLTASYON İSTEMİ ÇIKIŞTA OLGU 13 AYLIK V.A: 8,5 KG (3-10 P) BOY: 71 CM (10 P) AKTİF YAKINMA YOK PREDİYALİZ PROGRAMINDA İZLEMDE GENEL DEĞERLENDİRME AMAÇLI YATIŞ

İSTEM DİYET Enerji kcal 850 985 Protein g 15 15 Potasyum mg MAX 3000 1500 Sodyum mg MAX 1500 1000 (2 G TUZ EKLENDİ) Fosfor mg MAX 460 340 Kalsiyum mg MAX 500 145 DİYET KONSÜLTASYONU ÇIKIŞ GÜNÜ İSTENDİĞİ İÇİN BESİN TÜKETİMİ ALINAMADI.

GÜNLÜK TÜKETMESİ GEREKENLER TUZ: 1 SİLME ÇAY KAŞIĞI = 2 G 09:00 SABAH YARIM YUMURTA (BEYAZ + SARI) VEYA ÇEYREK YUMURTA +1 TATLI KAŞIĞI LABNE PEYNİR 1 İNCE DİLİM BEYAZ EKMEK (NORMAL TUZLU) ARA: 1 PORSİYON MEYVE 12:00 ÖĞLE: 1 KASE SEBZE ÇORBA VEYA YEMEĞİ AŞAĞIDAKİ ÇORBAYI İKİ ÖĞÜNDE VERİNİZ. (4 FARKLI SEBZENİN LİSTEDEKİ MİKTARI + 3 TATLI KAŞIĞI ZEYTİN YAĞ + 4 YEMEK KAŞIĞI PİRİNÇ+ 2 TATLI KAŞIĞI KIYMA VEYA TAVUK + 1 SİLME ÇAY KAŞIĞI TUZ) 1 YEMEK KAŞIĞI DOLUSU YOĞURT 15:00 2 PORSİYON MEYVE 18:00 1 KASE SEBZE ÇORBA VEYA YEMEĞİ 1YEMEK KAŞIĞI DOLUSU YOĞURT 21:00 150 ML SU + 2 TATLI KAŞIĞI PİRİNÇ UNU PİŞİR. OCAKTAN İNDİRİP 4 ÖLÇEK FANTOMALT + 4 ÖLÇEK BASİC P + 1 TATLI KAŞIĞI ZEYTİN YAĞ VE İSTEĞE BAĞLI BAL/ REÇEL EKLE. 24:00 100 ML SU+ 50ML SÜT + 2 TATLI KAŞIĞI NİŞASTA PİŞİR. OCAKTAN İNDİRİP İSTEĞE BAĞLI BAL/REÇEL/ŞEKER EKLE.

3. DİYET KONSÜLTASYON 5.4.2012 YATIŞ TARİHİ: 11.04.2012 ÇIKIŞ TARİHİ: 27.04.2012 KONSÜLTASYON İSTEMİ YATIŞTAN ÖNCE 5.4.2012 OLGU 26 AYLIK V.A: 10 KG (3-10 P) BOY: 80 CM (3-10 P) AKTİF YAKINMA YOK PREDİYALİZ PROGRAMINDA İZLEMDE GENEL DEĞERLENDİRME AMAÇLI YATIŞ PERİTON DİYALİZİNE KARARI VERİLDİ

SONUÇ REFERANS ARALIK GLİKOZ mg/dl 95 60-100 KREATİNİN mg/dl 4,7 0,5-1,2 ÜRE mg/dl 218 10-38 SODYUM mmol/l POTASYUM mmol/l KALSİYUM mg/dl 138 134-150 4,6 3,5-5,5 6,3 8,8-10,8 FOSFOR mg/dl 8 4-7

BESİN TÜKETİMİ İSTEM DİYET Enerji kcal 1000 800 900 Protein g 28 > 14 >14 Potasyum mg 1600 < 3000 2000-3000 Sodyum mg 1100 < 1500 1200 Fosfor mg 380 < 370 380 Kalsiyum mg 150 < 1000 200

AİLE BİREYLERİNİN YAKLAŞIMI = ZOR SAĞLIKLI ABİ İSTEDİĞİNİ YİYOR BABAANNE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİNE UYUMU ZORLAŞTIRIYOR ANNE YESİN DE NE YERSE YESİN ANNE ÇOCUĞUN BESLENMESİ İLE İLGİLİ BASKI ALTINDA

4.DİYET KONSÜLTASYONU 12.12.2012 YATIŞ TARİHİ: 13.12.2012 ÇIKIŞ TARİHİ: 21.12.2012 KONSÜLTASYON İSTEMİ YATIŞTA OLGU 34 AY V.A: 10 KG BOY: 83 CM AKTİF YAKINMA YOK İZLEMDE GENEL DEĞERLENDİRME AMAÇLI YATIŞ

GLİKOZ mg/dl KREATİNİN mg/dl SONUÇ REFERANS ARALIK 106 60-100 3,5 0,5-1,2 ÜRE mg/dl 100 10-38 ALBÜMİN g/dl PROTEİN g/dl SODYUM mmol/l POTASYUM mmol/l KALSİYUM mg/dl FOSFOR mg/dl 3,7 3,5-5,2 6,3 5,7-8 141 134-150 5,09 3,5-5,5 7,9 8,8-10,8-4-7

BESİN TÜKETİMİ İSTEM DİYET Enerji kcal 1100 800 880 Protein g 25 16 18 Potasyum mg 1500 < 3000 1100 Sodyum mg 800 < 1500 600+ TUZ? Fosfor mg 450 < 370 380 Kalsiyum mg 400 < 1000 240 + SUPPL? DİYET MÜDAHALE BESİN TÜKETİMİNE GÖRE GÖZE ÇARPAN HATALI DAVRANIŞLAR ÜZERİNE KONUŞULDU. (ABURCUBUR BESİNLER) ENERJİ YÜKSEK ANCAK KALİTESİZ BESİNLERDEN SAĞLANIYOR. BASİC P EK BİR ÖNCEKİ ÖNERİLERDE GÜNDE 2 ADET YUMURTA BEYAZI ÖNERİLMİŞ. HASTA ARTIK BEYAZINI YEMEK İSTEMEDİĞİ İÇİN YUMURTA SARISI İLE FOSFOR GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULARAK HESAPLAMA YAPILMIŞTIR.

5. DİYET KONSÜLTASYON 26.9.2013 YATIŞ TARİHİ: 24.09.2013 ÇIKIŞ TARİHİ: 27.09.2013 KONSÜLTASYON İSTEMİ 26.9.2013 OLGU 3 7/12 YAŞ V.A: 12 KG (10-25 P) BOY: 90 CM (3-10 P) AKTİF YAKINMA YOK DİYALİZ PROGRAMINDA İZLEMDE GENEL DEĞERLENDİRME AMAÇLI YATIŞ

SONUÇ REFERANS ARALIK GLİKOZ mg/dl 89 60-100 KREATİNİN mg/dl 4,8 0,5-1,2 ÜRE mg/dl 142 10-38 ALBÜMİN g/dl 3,8 3,5-5,2 PROTEİN g/dl 5,8 5,7-8 SODYUM mmol/l 141 134-150 POTASYUM mmol/l 5,13 3,5-5,5 KALSİYUM mg/dl 9,8 8,8-10,8 FOSFOR mg/dl 2,5 4-7

5. DİYET KONSÜLTASYON 26.9.2013 BESİN TÜKETİMİ İSTEM DİYET Enerji kcal 900 1200 1300 Protein g 18 15 18 Potasyum mg 1100 < 3000 1200 Sodyum mg 600 < 1500 700 Fosfor mg 370 < 370 330 Kalsiyum mg 150 < 1000 250 + SUPPL? SÜT YERİNE ENTERAL ÜRÜN EK = +200 KCAL PROTEİNSİZ BİSKÜVİ EK = +200 KCAL

İŞTAHSIZLIK VE EKSİK KALAN ENERJİ= ZOR BASİC P PROTEİNSİZ ÜRÜNLER ALDIĞI ENERJİNİN BİR BÖLÜMÜ ABURCUBUR BESİNLERDEN!!! YUMURTA VE PEYNİR YEMİYOR SEBZE SEVMİYOR

ÖNERİLEN 1200 KCAL TÜKETTİĞİ 900 KCAL ARADAKİ 300 KCAL BU KADAR ÖNEMLİ Mİ? BU FARK TAMAMLANMADAN DEVAM EDERSE 20 GÜNDE 1 KİLO KAYBEDECEK!!!!! VÜCUT AĞIRLIĞININ %10 UNU KAYBEDECEK!!! YETİŞKİN 60 KG OLAN BİRİNİN 20 GÜNDE 6 KİLO KAYBETMESİ GİBİ

ÖNERİLER YUMURTA: MUHALLEBİ VEYA ÇORBA İÇİNDE KREP FARKLI ŞEKİLLERDE SUNUM BESİN ZENGİNLEŞTİRME

6.DİYET KONSÜLTASYONU 9.12.2013 YATIŞ TARİHİ: 5.12.2013 ÇIKIŞ TARİHİ: 9.12.2013 KONSÜLTASYON İSTEMİ 9.12.2013 OLGU 3 10/12 YAŞ V.A: 13 KG (25-50 P) BOY: 90 CM (3-10 P) AKTİF YAKINMA YOK GENEL DEĞERLENDİRME AMAÇLI YATIŞ

6.DİYET KONSÜLTASYONU 9.12.2013 BESİN TÜKETİMİ İSTEM DİYET Enerji kcal 900 1200 1300 Protein g 21 15 18 Potasyum mg 1100 < 3000 1200 Sodyum mg 600 < 1500 700 Fosfor mg 370 < 370 330 Kalsiyum mg 150 < 1000 250 ETİ PRONOT EK YUMURTA BEYAZI!!! BASİC P KULLANMIYOR FORTİNİ KULLANMIYOR.

2.2.2015 BÖBREK NAKLİ BÖBREK NAKLİ SONRASI 1. YIL KONTROL BİYOPSİSİ NEDENİYLE YATIŞ. 6 YAŞINDA V.A:16 (< 3 P) BOY: 102 CM < 3 P

22.9.2016 SONUÇ REFERANS ARALIK GLİKOZ mg/dl 101 60-100 KREATİNİN mg/dl 0,5 0,5-1,2 ÜRE mg/dl 37 10-38 ALBÜMİN g/dl 4,2 3,5-5,2 PROTEİN g/dl 7 5,7-8 SODYUM mmol/l 142 134-150 POTASYUM mmol/l 4,11 3,5-5,5 KALSİYUM mg/dl 10,4 8,8-10,8 FOSFOR mg/dl 3,8 4-7

SON DURUM 7 YAŞINDA 16 KG ANNE ÇALIŞMAYA BAŞLAMIŞ. BABAANNE BAKIYOR. BESİN TÜKETİMİ SABAH: 1 DİLİM ÇİKOLATALI EKMEK ÖĞLE: ÇİKOLATALI KEK SÜT MANDALİNA AKŞAM: SOSLU KIZARTMA 1 DİLİM EKMEK

Çocukluk çağında iştahsızlık ve yeme problemleri nedeniyle doktora başvuran sağlıklı çocukların oranı %20-35 arasında değişmektedir. Büyüme ve gelişme geriliği olan çocuklarda ise bu oran %33-90 olarak bildirilmektedir. Çocuklarda yeme ve iştahsızlık problemleri gittikçe artmaktadır. Belirli besin öğeleri ile beslenen, beslenmeyi reddeden çocukların beslenmelerinin yeniden düzenlenmesi, belirli bir zaman ve uğraşı gerektirmektedir. Wright C, Birks E. Risk factors for failure to thrive: a population-based survey. Child Care Health Dev 2000;26:5-16.

SDBY olan yenidoğan ve süt çocuklarında en büyük problem yeterli kalori alımının sağlanamamasıdır: üremi iştahsızlığa ve bazen de bulantı ve kusmaya neden olur. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi Cilt/Vol. 18, No, 1, 2009

TOPRAK NEDEN İŞTAHSIZDI? iştahsız çocuklarda mide boşalmasında gecikme + PERİTON DİYALİZİNDE DOYGUNLUK HİSSİ -ÜREMİ -ANEMİ -DOĞRU BESLENMİYORDU PEKİ YA NAKİLDEN SONRA???

Sonuç Olarak İştahsız Çocuk İzleminde Ailelere Yapılacak Önerileri Şu Şekilde Özetleyebiliriz; Süt, kola, meyve suları, çay, su gibi içeceklerin tüketim sıklığı ve miktarı belirlenmeli yemek öncesi ve yemek sırasında alımları kısıtlanmalıdır. Besinler çocukların yiyebileceği türden ve çocuğun öncelikleri dikkate alınarak hazırlanmalı ve yemek sırasında çocuğun kendisinin yemesi teşvik edilmelidir. Yemek porsiyonları çocuğun isteğine göre ayarlanmalıdır. Öğün sırasında teklif edilmiş olan bir besin çocuk tarafından reddedilmiş ise farklı besin denenmeli ve ısrarcı olunmamalıdır. Besin belirli aralıklarla, zaman içinde çocuğa tekrar teklif edilmelidir.

Çocuğun öğün saatleri düzenli olmalı, çocuk aile bireyleri ile aynı anda sofraya oturmalıdır. Öğün aralarında iştahını kaçıracak tatlı (şeker ve çikolata) besinler verilmemelidir. Bu konuda aile bireyleri kararlı olmalıdırlar. Çocuğun tabağı çocuğun ilgisini çekecek şekilde süslenmeli, kendisinin seçim yapmasına izin verilmelidir. Yemek sırasında çocuğun yemeğe ilgisini azaltan televizyon kapalı tutulmalıdır.

Az yiyen çocuklar için öğün sayısı artırılmalıdır. Gerekirse öğün içeriği modüler beslenme ürünleri ile zenginleştirilmelidir. Çocuğun bakımını üstlenen kişilere eğitim verilmeli, beslenmede yanlışlar uygun bir şekilde anlatılmalıdır. Anne ve bakıcı kişi bebek beslenmesinde çocukla devamlı ilişki içinde olmalı ve beslenme sağlıklı şekilde sürdürülmelidir. Fatih Ünal. İştahsız Çocuklara Klinik Yaklaşım J Curr Pediatr 2011; 9: 79-84