Vezikoureteral Reflü NASIL YAKLAŞALIM? Dr Esra Baskın Baskent Üniversitesi Ped Nefroloji Bilim Dalı

Vezikoureteral Reflü NASIL YAKLAŞALIM? Dr Esra Baskın Baskent Üniversitesi Ped Nefroloji Bilim Dalı

İdrar yolu enfeksiyonu insidansi <6 yas kızlarda %7 erkeklerde %1.8 5 yaş altı ateşli İYE lerin % 75 i akut pyelonefrit En sık sebep VUR Sağlıklı çocuklarda VUR sıklığı %1.3 İdrar yolu enfeksiyonu geçirenlerde VUR %8-50 JakobbsonB Pediatrics1999;104:222 Conway PH JAMA 2007;298:178 Türkiye de ilk idrar yolu enfeksiyonunda VUR sıklıgı %22, ikinci IYE de %26 Peru H Int Urol Nephrol 2008

A Soylu 2013 TND Vezikoureteral reflu

VUR Spontan Rezolusyon 10 yillik izlemde reflunun spontan duzelme orani %50 bulunmus Spontan rezolusyonda pozitif etkili olan faktorler: Reflunun derecesinin dusuk olmasi Renal skar olmamasi Disfonksiyonel iseme olmamasi

Renal Hasar Riski Ateşli IYE lerin %10-64 ünde renal skar gelişir <2 yas ve özellikle yüksek dereceli reflüsü olanlarda en fazladır Tedavide gecikme Tekrarlayan enfeksiyonlar Reflü derecesi Bakteriyal virulans Genetik ozellikler ( ACE gen polimorfizmi vb)

Erken yas (<2 yas) Yüksek dereceli reflü Tekrarlayan enfeksiyon Tedavinin gecikmesi

Erken yas (<1-2 yas) Yüksek dereceli reflü Tekrarlayan enfeksiyon Tedavinin gecikmesi

Tekrarlayan Idrar Yolu Enfeksiyonu Riskini Artıran Faktörler İlk enfeksiyonun erken yasta olması Bilateral VUR Yüksek Dereceli VUR(Grade >3-5) Baslangic USG de hidronefroz varlığı Urol 201178:170-73

Tedavi

Tedavi Medikal tedavi Profilaktik antibiyotik Konstipasyon Iseme disfonksiyonu Optimal sıv alımı Enfeksiyonun etkin tedavisi Cerrahi tedavi Endoskopik Acık cerrahi

American Academy of Pediatrics, Swedish Medical Rresearch Council American Urology Academia VUR da Profilaksi VUR doğal seyrinde zaman icinde çoğunlukla düzelir VUR iliskili enfeksiyonlar hızla tedavi edilmelidir Spontan rezolusyon veya cerrahi tedaviye kadar profilaktik antibiyotik tedavisi kullanılmalıdır Görüntüleme yöntemleri uygulanıp son kararlar verilinceye kadar profilaksiye devam edilir Pediatrics 1999 ;103843-52

AUA 1997 < 1yaş tüm VUR larda antib profilaksisi 1-5 yaş arası Grade I-III antib profilaksisi Grade IV-V cerrahi 6 yaş üzeri Grade I-II antib profilaksisi Unilateral Grade III-IV skar(+) cerrahi Bilateral Grade III-IV cerrahi Grade V cerrahi Swedish Med Research Council 1999 Grade I-II ilk enfeksiyon profilaksi yok Grade III-IV ilk enfeksiyon 1 yıl süreyle profilaksi Bilateral Grade IV veya Grade V profilaksi / cerrahi

Koruyucu antibiyotik kullanımı enfeksiyonu onlemede etkili mi? Matoo TK, Ped Nephrol 2015

New England J Med 2009:361:1748-59

İsveç Reflü Çalışması 2 yas alti 128 kiz 75 erkek hasta(toplam203) Grade III-IV VUR,2 yillik izlem suresi Profilaksi(69), Endoskopik tdv(66), izlem(68 ) Recurren IYE %19 %23 %57 Yeni skar (n:13) 0 5 8* (kizlarda) *p<0.001 2 Erkek cocukta yeni skar+ Rec IYE (+)yeni skar 11/49, Rec IYE(- ) 4/154 (p:0.003) 13hastada enjeksiyon sonrasi 2 yil icinde VUR tekrari Profilaksi,rekurrens ve yeni renal skar riskini anlamli azaltiyor Ped Nephrol 2011; 26:733, JPed Urol 2011 :30 July E Pub)

RIVUR STUDY

Tekrarlayan akut pyelonefrit DMSA da renal skar veya displazi Disfonksiyonel iseme Tekrarlayan IYE nin hizli tani ve tedavisinin saglanmasinin garanti edilemedigi hastalar Profilaksi

Profilaktik Antibiyotik Tedavisinin Kısıtlayıcı Yönleri Antimikrobiyal ilaç direnci İlaç yan etkileri (GIS semptomları, deri döküntüleri vb) Uzun süreli günlük ilaç kullanımı nedeni ile uyum sorunu

Cerrahi Tedavi

Reflü Nefropatisi Kronik böbrek yetmezliginin %12-21 inden sorumlu Türkiye de %18.7- %26.3 (Bek K, Ped Nephrol 2009,2009 TND registry raporuna göre)

Reflü Nefropatisi Renal skarlı cocuklarin % 9-20 sınde HT görülür HT lu cocuklarin %21 in de renal skar görülür HT riski 10 yasinda %2 15 yasta %6 21 yasta %15 Renal skarı olan bilateral VUR lu normal GFR li cocuklarda mikroalbuminüri sıklığı %53,5

Cocuklarda Primer ve Sekonder Reflu Nefropati Primer Sekonder Olusum zamani Prenatal Postnatal Cinsiyet(Genellikle) Erkek Kız Tanidan once UTI Seyrek Sık Yas Kucuk cocuklarda Her yasta VUR derecesi Yuksek grade Dusuk grade Renal histopat displastik bulg Evet Hayir

Izlem Yılda bir kez Kan basıncı, Kilo- boy takibi, Idrar analizi ve Proteinuri USG takibi 2 yıl sonunda VCUG, DMSA Profilaksi tuvalet egitimini tamamlayip,iseme disfonk olmadıgından emin oluncaya kadar verilmeli

ERİŞKİN HASTADA AVANTAJ VE DEZAVANTAJLAR Erişkin böbreği enfeksiyona dirençlidir Yeni skar gelişimine dirençlidir Böbreği büyüme potansiyeline ulaşılmıştır Reflünün spontan gerileme şansı düşüktür Kadınlarda IYE sıklığı yüksektir Gebelik, İşeme disfonksiyonu ve bakteriüri risk faktörleridir

Eriskin donemde beklenen sorunlar -Renal hasar ve bobrek fonksiyonunda bozulma -Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu -Iseme disfonksiyonu -Hipertansiyon -Proteinuri -Bobrek boyutunda kuculme -Gebelik komplikasyonlari Gebelik komplikasyonlari -Preeklamsi -Proteinuri -Idrar yolu enfeksiyonu -Spontan abortus -Bobrek yetmezligi

Eriskinde Reflu Nefropatisi Erkek Kadın UTI Nadir Cogunlukla S kreatinin Daha yuksek Normal ESRD Daha Sık Daha seyrek VUR Yuksek grade/bilateral Dusuk grade/unilateral Proteinuri Sık/siddetli Seyrek/Daha hafif Hipertansiyon Daha sık Seyrek

127 hasta, ortalama yas 41, ort izlem suresi 37 yil

Hastalarin %60 ında skar mevcut %3 hastada GFR <60 ml/dk ve bunların hepsinde bilateral skar mevcut GFR sadece 1/3 hastada normal GFR anormal olanların %83 unde bilateral skar mevcut Albuminuri sıklıgı %24 Hipertansiyon sıklıgı %11 Bilateral skarı olanların yarısında hipertansiyon, ¼ unde proteinuri var

1950-1968 yılları arasında dogan cocuklugunda VUR+iye tespit edilen 86 kadın hasta Median yas :41(35-51) yıl Ilk IYE den bu yana izlem suresi: median 35 yıl (23-50) VUR + 51 hasta(14 Grade IV VUR, 24 hastada VUR devam ediyor DMSA da skar + 58 hasta (11 bilateral, 47 unilateral)

Skar+ hastalarda 1 hasta Evre 3 KBH 14 hasta Evre 2 KBH 43 hasta Evre 1 KBH Hipertansiyon: 26 hasta (%14) Hipertansiyon+skar birlikte olan hastalarin GFR anlamli dusuk(p=0.04) Cocukluk caginda VUR derecesi ile eriskin yas dusuk GFR arasinda anlamli (-) korelasyon(p=0.001) Sonuc: renal hasarı olan kadınlarda uzun yıllar duzenli renal fonk ve kan basıncı takibi gereklidir

Proteinuri Vezikoüreteral reflüsü olan adolesan ve erişkinlerde en önemli prognostik bulgudur. Günde 1 gm ın üzerinde anlamlı proteinüri progressif renal hasarı gösterir Reflü nefropatisi nde bazan sekonder fokal segmental glomerüloskleroz gelişebilmektedir. Belirgin proteinüri ve progressif renal hasarla birliktedir özellikle bilateral renal hastalığı olanlarda görülür. Proteinüri başladıktan sonraki 5-10 yıl içinde kronik böbrek yetmezliğine gidiş kaçınılmazdır Günde 0.2-03 gm ın üzerinde proteinüri böbrek fonksiyonlarında kötüleşme riskini artırir ACE inhibitörlerinin kullanimi böbrek fonksiyonlarındaki bozulma hızını yavaşlatir

Hipertansiyon 127 hasta %11 226 hasta %7.5 343 hasta %29.1 Özellikle bilateral renal skar olanlarda daha sık

Mesane barsak/ disfonksiyonu

Gebelik komplikasyonları Morbiditeyi belirleyen en onemli faktor renal skar varlıgı Cocuklukta VUR sorunu olan gebelerde idrar yolu enfeksiyon riski artar(%38, %6), skari olanlarda ise risk 2 kat daha yuksek Cocuklugunda VUR cerrahisi uygulananlarda idrar yolu enf riski konservatif tedavi alanlardan daha yuksek(%40, %15) Saglıklı gebede sistit insidansı %2, pyelonefrit insidansi %1-2 Hallowell BJU Int 2008

VUR un cerrahi olarak duzeltilmesi kür anlamına gelmiyor

Gebelik Gebelik komplikasyonları komplikasyonlari Hipertansiyon renal skarı olanlarlarda belirgin yuksek Skar(+) % %31-42 Skar(-) %12-21

Gebelik komplikasyonlari Gebelik komplikasyonları

Cocuklugunda primer reflusu olan 87 hamile kadin Maternal komplikasyon 64% Fetal komplikasyon 13% Gebelikte iye sikligi %33 Iseme bozuklugu %18 Renal skar (48/87) Skari olanlarda hamilelik doneminde hypertension (33%), proteinuria (40%) IYE(42%) sikligi skar olmayanlardan anlamli oranda yuksek Proteinurisi olan gebelerde hipertansiyon (%44),ve idrar yolu enf (%55) proteinurisi olmayanlardan (%15, %23 sirasi ile)daha yuksek Fetal komplikasyonu olanlarda iye sikligi,olmayanlardan anlamli olarak daha yuksek(%55, %24 sırasi ile)

Reflü nefropati yönünden dikkatli olunması gereken durumlar Ailede VUR oykusu Tekrarlayan idrar yolu enfeksıyonu Esansiyel hipertansıyon Proteinüri Renal fonksiyon bozukluğu İşeme disfonksıyonu Spinal kord hasarlı nörojen mesane islev bozuklugu Böbrek nakli Gebelik USG de bobreklerde boyut farkı, kenar düzensizliği

DMSA Anormal USG Tekrarlayan İYE Öyküde Grade3-5 VUR Yüksek serum kreatinin düzeyi Böbrek boyutları arasında farklılık

VUR rezolusyonu sonrası izlem USG veya DMSA ile bobreklerde bir anormallik varsa Yılda birkez kan basıncı,ve/veya yasam ici kan basıncı monitorizasyonu İdrar analizi Serum kreatinini, Proteinuri, antropometrik olcumler yapılmalı Atesli idrar yolu enf tekrarlarsa mesane barsak disfonksiyonu veya VUR tekrarı yonunden arastırılmalıdır

Gelecekte modern tedavi yaklasımları ile VUR ve idrar yolu enfeksıyonun prognozunda önemli duzelmeler saglanabilirsede bu hastaların uzun donem izlenmeleri gerekir Özellikle bilateral skarı olan hastalar hayat boyu yakın takip edilmelidir Böbrek fonksiyon testleri, kan basıncı takibi duzenli aralıklarla yapılmalı ve böbrek koruyucu yasam tarzı VUR öyküsü olan tüm hastalara önerilmelidir Teşekkür ederim

OLGU 31 yaşında kadın hasta Şuur bulanıklığı kusma baş ağrısı ıle acile başvuru Öykü 17 yaşından bu yana hipertansiyon tanısı ile izleniyor, 2x10mg amlodipin 9 yıl önce renal arter stenozu şüphesi ile yapılan renal arterigram normal Çocukken geçirilen 3-4 kez ateşli İYE öyküsü Soygeçmiş babada orta yaşta HT annede otosomal dominant polikistik böbrek hast bağlı KBY

OLGU FM KB: 170/110 dışında normal Lab: TIT: protein eser, 7-8 lökosit,d:1017 serum kreat:0.7mg/dl CBC:normal 24 saatlik protein:240mg/gün USG:sağ böbrek 7.8 cm kenarlar düzensiz, parankimde incelme sol böbrek 13.7 cm normal ekojenite, hidronefroz yok VCUG: Sağ grade III VUR DMSA:Sağda aktite tutulumu belirgin azalmış, sol normal Tedavi:Sağ laparoskopik nefrektomi 4 ay sonraki kontrollerde ilaçsız TA 110/80