Metabolik Onkolojik Acilller Dr Gökhan Demir İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Onkolojik Acil Tanımı Kanser hastasında görülen hayatı tehdit eden veya kalıcı sekele neden olan komplikasyonlardır Doğrudan kanserin kendisine bağlı veya Uygulanan tedavilere bağlı gelişebilmektedir
Metabolik Onkolojik Aciller Hiperkalsemi Hiponatremi Akut Hiperürisemi Tümör Lizis sendromu
Hiperkalsemi
HİPERKALSEMİ Malinitenin en sık metabolik komplikasyonlarından bir tanesi (%8-10) İlk kez 1924 yılında Zondek ve ark. tarafından tanımlanmış Gutman ve ark 1936 da ilk büyük seriyi yayınlamışlardır
Hiperkalsemi Sıklığı Akciğer (epidermoid) %35 Meme ca %25 Hematolojik (Multipl Miyelom, Lenfoma) %14 Genitoüriner (Böbrek,Prostat kanseri) %6 Diğer %20 Kemiğe sık metastaz yapan bazı tümörler KHAK, prostat ca, kolon ca, mide ca nadir hiperkalsemi yaparlar
Kalsiyum Metabolizması
Kalsiyum Metabolizması Plazma kalsiyumunun %50 si serbest %40 albumin ve paraproteinlere bağlı %10 Bikarbonat ve sitrat ile kompleks yapmış Düzeltilmiş Ca: Ca (ölçülen) + (0.8 X (4-Albumin kons))
Kalsiyum Homeostazı Parathormon Kalsitonin 1,25 (OH 2 )D 3
Hiperkalsemi Tipleri Humoral Hiperkalsemi Lokal Osteolitik Hiperkalsemi Vitamin D ye bağlı Hiperkalsemi Diğer ( Psödohiperkalsemi, MEN, Tamoksifen)
Humoral Hiperkalsemi 1980 yılında Stewart ve ark 50 hastalık malinite ve hiperkalsemili grupta Hastaları nefrojen camp eksresyonlarına göre iki gruba ayırmışlar NcAMP eksresyonu fazla olanlarda primer hiperparatiroidinin diğer bulguları da gözlenmiş (düşük renal fosfat eşiği) Humoral Hypercalcemia of Malignancy
Paratiroid Hormonla ilişkili Protein 1941 de NEJM klinikopatolojik vaka tartışmasında böbrek hücreli kanseri olan az sayıda kemik metastazı olmasına rağmen hiperkalsemi ve hipofosfatemisi ağır bir vaka tartışılıyor ve tablonun daha çok hiperparatiroidiye benzediği iddaa ediliyor 1966 da Lafferty literatürden kemik metastazı olmamasına rağmen hiperkalsemisi olan 50 hastanın tümör dokusu ekstrelerinden immunreaktif PTH benzeri bir molekül gösteriyor 1987 de Burtis ve ark immun reaktif PTH benzeri yapının polipeptid yapısını tanımlıyorlar PTH ile benzer N-terminal homolojisi nedeniyle Parathormone related peptid (PTHrP ) olarak adlandırılıyor
Lokal Osteolitik Hiperkalsemi Yaygın kemik metastazları olduğunda kalsiyumun osteoklastik aktivite ile kemikten mobilize olmasına bağlıdır MM da TNF-a, IL-1, IL-6, %20 hastada böbrek yetmezliği ile beraber Meme kanserinde TGF-a, PgE, PTHrP
Receptor Activator of Nuclear Factor kb Ligand (RANKL) Kemik hücre biolojisindeki kontrolü anlamamıza yardımcı son yıllardaki en önemli gelişme Receptor Activator of Nuclear Factor kb Ligand (RANKL) ve osteoprotegrin karşılıklı ilişkisi RANKL osteoblastlar tarafından yapılıyor osteoklast diferansiyasyonundan ve işlevinden sorumlu RANKL infüzyonu hayvan modellerinde ağır hiperkalsemi ve osteoporoza yol açıyor Solid tümör modellerinde ve MM da RANKL induksiyonu gösterilmiş
Vitamin D ye bağlı Hiperkalsemi 1985 yılında Davie ve ark bozuk D vitamini metabolizmasına bağlı hiperkalsemiyi Hodgkin Hastasında tanımladılar Canellos 217 hastalık seriden 4 hastada bozuk D-vitamini metabolizması gösterdi T-hücreli NHL de aşırı RANKL ekspresyonu hiperkalsemiden sorumlu bulundu
Diğer Nedenler
Psödohiperkalsemi Nadir bir tablodur kalsiyumun albumin dışı plazma proteinlerrine bağlanması ile karakterizedir İonize kalsiyum miktarları normaldir MM ve benign monoklonal gammopatide bildirilmişitir Düzeltilmiş kalsiyum formülü de yanlış sonuç verebilir
Multiple Endokrin Neoplazi MEN-1 ve MEN-2 de hiperparatiroidi ve paratiroid hiperplazisi görülmektedir Hiperkalsemi genellikle hafif ve asemptomatiktir Paratiroidektominin rolü belli değildir MEN-2A da tiroid medullar karsinomu ile birlikte daha sık görülür
Tamoksifene Bağlı Hiperkalsemi Tamoksifene bağlı hiperkalsemi bazen ağır semptomatik olabilir Mekanizması tam belli değil Pg ler olasılıkla rol oynuyor Hiperkalsemi genellikle kemik ağrısı ile birliktedir
Hiperkalsemi semptomları Genel: Dehidratasyon, anoreksi, pruritus, kilo kaybı, yorgunluk MSS: Halsizlik, hipotoni, proksimal miyopati, konfüzyon, konvulziyon, koma Kardiyak: Bradikardi, QT kısalması, PR uzaması, geniş T, atriyal veya ventriküler aritmi Sindirim:Bulantı, kusma, konstipasyon, ileus, pankraetit, dispepsi Renal: Poliüri, nefrokalsinoziz
Hiperkalsemili hastayı yatırmadan ayaktan tedavi edebilir miyiz? Hafif düzeyde kalsiyum yüksekliği olan asemptomatik olgular hospitalize edilmeden tedavi edilebilir. Ancak yakın kalsiyum takibi gereklidir. Oral sıvı alımının arttırılması, Mobilizasyon ve Hiperkalsemiyi arttırabilecek diğer ilaçların alınmaması şarttır. Semptomlu olan veya kalsiyum düzeyi >12mg/dl olan tüm olgular hospitalize edilmeli ve tedavi uygulanmalıdır
Mitramisin 25mikrogr/kg Kalsitonin2-8u/kg SC 6-12 saatte bir Galyum nitrat 100-200mg/m2 CI IV Akut tedavi Kronik tedavi Izotonik NaCl 250-500ml/saat CVP>10 cm H2O Altta yatan hastalığın tedavisi Hipovolemiden korunma Mobilizasyon Furosemid 20-40mg 2-4 saatte bir İdrar 150-200cc/saat Duyarlı tümörlerde steroid Prednizon 10-100mg Zoledronat 4mg 15 dakika Prednizon 80 mg IV 8 saatte bir Sonra 10-100mg P.O YANITSIZ Zoledronat 4mg ayda bir Etidronat 5-10mg/kg/gün P.O. <6 ay
Hiperkalsemide bisfosfonatlar Pamidronat (Aredia) 90 mg/ 2 saatlik infüzyon izotonik NaCl içinde Zoledronik asit 4 mg(izotonik NaCl veya %5 dextroz solüsyonu içinde) 15 dakikalık infüzyon Her durumda hiperkalsemi bisfosfonata yanıt verir mi? Eğer PTH ile ilşkili peptid artışına bağlı hiperkalsemi ise bisfonat yanıtı KÖTÜ
Hiponatremi
Hiponatremi Tüm hastanede yatan hastalarda sıklık %2.5-5 (<135 meq/l) Çoğu kez hafif vakalar gözden kaçar KHAK de %10-30 Hiponatremi genellikle hücre volumünün artmasına yol Beyin dokusunda %10 hacim artışı mortaldir
Osmolalite -Tonisite Plazma osmolalitesi sabittir 275-290 mosm/kg arasında tutulur ADH(arginin-vazopresin) en hassas düzenleyici %1-2 değişime duyarlı Osmolalitede artışla birlikte sekresyonu artar Distal toplayıcı tubuluslarda suyun pasif geri emilimini arttırır 280mOsm/kg altında salgılanmaz
Osmolalite-Tonisite Hesaplanması 2 X( Na + K + BUN/2.8 + Glukoz/18) genellikle ölçülen hesplanandan 10mOsm/kg daha fazladır Karotis baroreseptörleri de efektif dolaşan volüm azaldığında (malign assit) ADH sekresyonunu uyarabilirler Anterior hipotalamusta susama merkezi artan osmolalite tarafından uyarılır
Psödohiponatremi Serum osmolalitesini arttıran diğer bir neden olduğunda gözlenir Hiperglisemi Hiperlipidemi Multiple Miyelom (Bence-Jones proteini)
Hipotonik Hiponatremi Klinikte en sık rastlanılan Hiponatremi formudur
Algoritma
SIADH Tanı Kriterleri Hipotonik hiponatremi diğer nedenleri ekarte edilmeli ( özellikle tiroid ve adrenal yetmezlik) Hasta klinikte izovolemik olmalı. Ödem ve klinik sıvı yüklenmesi bulguları SIADH ta olmaz Plazma osmolalitesi 280mOsm/kg dan düşük olmalı İdrar osmolalitesi plazmadan yüksek olmalı ( 500 mosm/kg ve üstü) İdrar Na atımı 20-30 meq/l 40mEq/L üstü değerler nadirdir
Semtomlar Hiponatreminin derinliğine ve oluşum hızına bağlıdır 48st daha yavaş gelişen hiponatremilerde sadece hafif laterji, anoreksi, kas semtomları olabilir 125mEq/L üzeri değerlerde kusma, halsizlik, ajitasyon görülür Kas krampları, güçsüzlük, laterji, baş ağrısı, konfüzyon 120mEq/L konvülsiyonlar ve koma
Tedavi Ozmotik demiyelinizasyondan kaçınılmalı en önemli tedavi komplikasyonudur, 24st te 12mEq/L den 48st te 18-24mEq/L den daha hızlı düzeltmede oluşur Sodyum Açığı ( meq): (İstenen Na - Ölçülen Na) X 0.6 beden ağırlığı (kg) Na açığı (meq) : hız (cc/saat) Na (meq/l)
Asemptomatik Hiponatremi Genellikle sadece %0.9 Nacl perfüzyonu yeterlidir 12mEq/L gün eşiği aşılmamalıdır SIADH ta altta yatan hastalığın tedavisi, ek medikasyonun kesilmesi, %30-70 sıvı restriksiyonu, isotonik saline+furosemide, democycline 300-600 mg bid
Akut Semptomatik Hiponatremi Amaç beyin ödemini azaltacak ve nöbetleri durdururacak düzeyde sodyumu yükseltmektir Serum sodyumunda %5 lik artış beyin ödemini, 3-6mEq/L lik artış nöbet aktivitesini geriletebilmektedir. Bu nedenle ilk 4-6 saatte 1-1.5mEq/st hızında sodyumun arttırılması hedeflenmelidir Antikonvülzanlar kullanılabilir İnisyalde %3 lük hipertonik salin kullanılabilir. Akut hiponatremide osmotik demiyelinizasyon riski daha az (48 st ten uzun )olmasına rağmen hipertonik sodyum 3-6mEq/L artış sağlandığına ya da Na 120-125mEq/L ulaşıldığında kesilmelidir
İntravenöz Solusyanlarda Na Solüsyon Na( meq/l) Na(mEq/cc) %3 NaCl 513 0.513 %0.9 NaCl 154 0.154 Ringerli Laktat 130 0.130
AKUT HİPERÜRİSEMİ VE ÜRAT NEFROPATİSİ Hiperkalsemiye göre daha az riskli Altta yatan nedenler Akut lösemi, high grade lenfoma, polisitemia vera da özellikle tedavi sonrası İlaçlar: Furosemid, tiyazidler, etakrinik asid, pirazinamid, etambutol, nikotinik asid Daha önceden böbrek hastalığı olanlarda.
Semptom ve bulgular Serum ürik asid artışı Eşlik eden gut artriti Böbrek yetersizliği Laboratuvar: Serumda BUN, kreatinin, ürik asit artışı Hiperürikozüri Prognoz: Altta yatan hastalığa bağlı
TEDAVİ Profilaktik önlemler Öncelikle İdrar miktarı arttırılmalı: Konsantrasyon azalır İdrar alkalinizasyonu ph >7 olmalı İdrarı asidik yapan ilaçlar kesilir: tiyazid, aspirin gibi. Sodyum bikarbonat 50-100 mmol/l Asetazolamid Allopurinol: kemoterapiden 1-2 gün öncesinde başlatılmalı. 300-600 mg/gün Akut oligüri: Ürat taşına bağlı üreteral obstrüksiyon IVP çekilmemeli Sonografi veya BT ile değerlendirilmeli Diyaliz
TÜMÖR LİZİS SENDROMU
TÜMÖR LİZİS SENDROM Tanım Uygulanan tedaviler sonrasında intrasellüler içeriğin dolaşıma hızla geçmesi sonucunda hayatı tehdit edici konsantrasyonlara ulaşması Düzeltilmezse renal yetersizlik ve ölümle sonuçlanır.
TLS her tümörde görülür mü? HAYIR High grade lenfoma, lösemide sık Solid tm lerde daha az. İyatrojeniktir: kemoterapi, radyoterapi, steroid, tamoksifen, interferon?? Risk altındaki hastalar <25 yaş, erkek, LDH yüksek, ileri evre abdominal hastalık varlığı. Dehidratasyon, asidik idrar ph sı, idrarda fazlaca ürik asit atılımı
Hiperürisemi Semptom ve bulgular Hiperkalemi Hiperfosfatemi Hipokalsemi Oligürik böbrek yetersizliği
Tanı ve prognoz Biyokimyasal değişikliklerin saptanması ile tanı koyulur Prognoz metabolik bozuklukların düzeltilmesi ve altta yatan hastalığa bağlıdır.
TLS da tedavi Profilaktik Kemoterapi öncesi TLS riski olan hastalar belirlenmeli Yeterli hidratasyon ve alkalinizasyon uygulanmalı Allopurinol Kemoterapiyi takiben 3-4 günde bir biyokimya kontrolü Yerleşmiş TLS tedavisi Hidratasyon, elektrolit bozukluğunun düzeltilmesi, hemodiyaliz