Akromegali Tedavisinde Radyocerrahi Prof.Dr.Selçuk Peker Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı
Akromegali-RC Pubmed taraması Acromegaly-Cyberknife 3 makale (Toplam 17 olgu) Acromegaly-Gamma Knife 110 makale
Akromegalide Gamma Knife radyocerrahisine gereksinim var mı?
Postop remisyon ve rekürrens Thapar ve Laws, 2005 1720 olgu, metaanaliz Tümör Olgu Remisyon Rekürrens Akromegali 468 Mikroadenom %72 %8 Makroadenom %50 Prolaktinoma 871 Mikroadenom %87 %13 Makroadenom %50 Cushing Hast 381 Mikroadenom %91 %12 Makroadenom %56
Cerrahi sonrası kalıntı tümör Endoskopik TS cerrahi Gondim et al 2009 Pituitary 228 olgu, Total rezeksiyon %79.3 Nonfonksiyone adenom (93 olgu) %75.2 Hormonal kür Akromegali(58 olgu) Mikroadenom %81 Makroadenom %68 Prolaktinoma(41 olgu) Mikroadenom %100 Makroadenom %82 ACTH(28 olgu) Mikroadenom %75 Makroadenom %62
Kalıntı veya nüks adenom cerrahisi Yazar Olgu Hormonal kür % A C P Laws, 1985 158 41 25 29 Friedman, 1989 33 - - 72 Derome, 1991 22 37 25 33 Lüdecke, 1991 11 - - 63 Nicola, 1991 20 50 50 62 Abe, 1998 28 57 - - Benveniste, 2005 96 Toplam %37
Medikal tedavi En önemli dezavantajı, kullanıldığı sürece etkili olmalarıdır Bromokriptin SRO 5 mg 33.33 TL/Ay Cabergolin 58.71 TL/Ay Octreotid LAR 20 mg 2.609 TL/Ay Lanreotid 60 mg 2.700 TL/Ay Pegvisomant 10 mg 4.474 TL/Ay
Radyocerrahi Kafa içindeki bir hedef alanın çevre normal dokuya minimal etki ile, tek seferde yüksek doz radyasyon ile etkilenmesidir. Leksell 1951 Ortovoltaj X-ışınları Fonksiyonel girişimler Trigeminal Nevralji
Gamma Knife 201 adet Co 60 kaynağı Gamma ışını İlk kullanım 1968 Yaklaşık 300 merkez Toplam 500.000 civarında olgu
Gamma Knife Tedavisinin uygulama aşamaları
Gamma Knife ile tedavide amaç Tümör büyümesini durdurmak Hormonal kür sağlamak
GK Başarısı TBK: Yeni bir cerrahiye gereksinim duyulmaması Hormonal kür: Normal hormon düzeyi + Medikal tedaviye gerek yok Hormon düzeyinde düşme 1-4 yıl arasında gerçekleşir
GK öncesi GK sonrası 12 ay
GK öncesi GK sonrası 3. yıl
Akromegalide GK sonuçları Yazar (yıl) Olgu sayısı İzlem süresi Doz Kür Kür kriteri BK (ay) Gy % % Martinez et al. (1998) 7 36 25 71 Normal IGF-1 100 Landolt et al. (1998) 16 NR 25 81 GH<10 mlu/l and NR 100 ve IGF-1<50 mlu/l Lim et al. (1998) 20 26 25 38 GH<2 ng/ml 92 Morange-Ramos et al. (1998) 15 20 28 20 GH<5 ng/ml; normal IGF-1 NR Witt et al. (1998) 20 32 19 20 Normal IGF-1 94 Hayashi et al. (1999) 22 16 24 41 NR 92 Inoue et al. (1999) 12 >24 20 58 NR 94 SH Kim et al. (1999) 11 27 29 46 GH<5 ng/ml 68 Laws et al. (1999) 56 NR NR 25 Normal IGF-1 NR Mokry et al. (1999) 16 46 16 31 GH<7 ng/ml; IGF-1<380 lu/ml 98 Izawa et al. (2000) 29 28 22 41 NR 94 Zhang et al. (2000) 68 34 31 96 GH<2 ng/ml 100 Ikeda et al. (2001) 17 48 25 82 Normal IGF-1 for age 100 Pollock, (2002) 26 42 20 42 GH<2 ng/ml, normal IGF-1 100 Choi et al. (2003) 12 42.5 28.5 50 GH<5 mlu/l 100
RC sonuçları Yazar RC Remisyon Hipopit. Roberts 2007 CK %44 %33 Petit 2007 PB %59 %38 Pollock 2007 GK %50 %33 Vik-Mo 2007 GK %17 %13 Jagannat 2008 GK %53 %34 Losa 2008 GK %60 %10 Imran 2009 Lc %33 %8 Swords 2009 GK %80 NR Cho 2009 CK %33 %0 Ronchi 2009 GK %46 %50 Castinetti 2009 GK %42 NR
Bizim sonuçlarımız GK uyguladığımız ve Cerrahpaşa Tıp Fakültesinde izlenen 22 olgu Ort takip 60 ay TBK %95.2 Remisyon %54.5 Hipopitüitarizm %28.6
GK Başarıda etkili faktörler GK-Medikal tedavi etkileşimi GK tedavisinden 1-2 ay önce hormonal tedavi kesilmelidir. Çünkü bu ilaçlar radyorezistansa yol açmaktadırlar. Landolt 2000 Hormonal tedavi görmenin sonuçlara hiçbir etkisi yoktur. Rowland 2010 Stapleton 2010
GK Başarıda etkili faktörler Adenomun büyüklüğü GK uygulanıp hormonal kür sağlanan adenomlarda en önemli etken adenomun hacmidir. Castinetti 2009
GK Komplikasyonları Laws et al, 2004 J Neuro-oncol 1567 olgu, metaanaliz Kranial nöropati 16/1567 %1 Karotis tıkanması 2/1567 Hipotalamik ve temporal lob radyasyon nekrozu 13/1567 <%1 Hipopituitarizm %0-36 Ort %20
Radyoterapi Tümör büyüme kontrolü % 73-95 Hormonal kontrol % 10-83 Optik nöropati % 1-3 Hipopitüitarizm % 50-100 Sekonder malignansi % 2.7 Zierhut 1995, Becker 2002, Kokubo 2000, Yıldız 1999, McCord 1997, Cozzi 2001, Brada 1999
GK Radyocerrahi > Radyoterapi Komplikasyon oranı düşük Hormonal etki daha hızlı TBK oranı yüksek Hipopitüitarizm oranı düşük Optik nöropati çok düşük Sekonder malignansi 2/200.000 olgu???
Adenom-optik sinir uzaklığı Adenom optik sinirden 2-3 mm uzakta olmalıdır düşüncesi doğru değildir Optik sinire komşu adenom da tedavi edilebilir Doz azaltılır Optik sinir plugging ile korunabilir Adenomun sinire yakın 1-2 mm kısmınadüşük doz uygulanır
45/E Akromegali 2 TS cerrahi GK sonrası 3. yıl Hormonal kür GH <1 ng/ml
Algoritma Akromegali Cerrahi Total eksizyon ve nüks yok Subtotal eksizyon veya nüks var Radyocerrahi Medikal tedavi Takip sonuçlarına göre karar
Sonuç Gamma Knife radyocerrahisi özellikle kalıntı ve nüks hipofiz adenomlarının tedavisinde kullanılmaktadır. GKRC düşük yan etki oranına sahiptir. Yüksek oranda tümör büyüme kontrolü sağlar Kabul edilebilir hormonal kür oranları ile etkili bir tedavi yöntemidir.