KARPAL TÜNEL SENDROMU TANISINDA ULTRASONOGRAFİNİN ROLÜ VE KATKILARI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: DR. BÜLENT ÖNER KARPAL TÜNEL SENDROMU TANISINDA ULTRASONOGRAFİNİN ROLÜ VE KATKILARI (Uzmanlık Tezi) Dr.Enis Öztürk İstanbul 2006

Uzmanlık eğitimim ve tez çalışmam süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, yakın ilgi ve desteklerini gördüğüm, anlayış ve sevgilerinden mahrum kalmadığım ve birlikte çalışmış olmaktan dolayı kendimi şanslı hissettiğim Klinik Şefimiz Dr. Bülent Öner e ve Klinik Şef Yardımcılarımız Dr. M. Emin Zeybek ve Dr. Mahmut Beşer e saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Rotasyonlarım süresince bilgi ve deneyimlerini bizlerden esirgemeyen Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Dahiliye Kliniği Şefi Dr. Ömer Şenkal a, Şişli Etfal Eğitim Ve Araştırma Hastanesi 1. ve 2. Radyoloji Kliniği Şefleri Dr. Zeki Karpat ve Dr. Muzaffer Başak a, Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği Şefi Dr. Alpaslan Mayadağlı ya, İ.Ü.C.T.F. Nükleer Tıp A.B.D. Başkanı Dr. İlhami Uslu ya saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığım süresince birlikte çalıştığımız, bilgi ve becerelerini bizlerle paylaşan, dostluklarını esirgemeyen kliniğimiz uzmanları Dr. Özgür Sarıca ya, Dr. Beyza Kahvecioğlu na, Dr. Yeter Ekici ye, Dr. Müge Çerkeş e ve Dr. Sebahat Nacar-Doğan a; EMG ile ilgili yardım ve katkıları için Nöroloji Uzmanı Dr. Ülgen Kökeş e; gerek kliniğimizde, gerekse hastanemizde birlikte görev yaptığımız tüm asistan arkadaşlarıma ve tüm hastane çalışanlarına saygı ve teşekkürlerimi sunarım.

1. GİRİŞ Klinik manifestasyonları ilk defa 1854'te Paget tarafından tanımlanan karpal tünel sendromu (KTS), medyan sinirin karpal tünel içinde sıkışmasından kaynaklanan bir grup semptom ve işareti içeren bir tuzak nöropatidir. Motor ve duysal lifler içeren medyan sinirin kompresyonu sonucu oluşan semptomlar karpal tünel distalindeki innervasyon alanında duyu kaybı, uyuşma, gece ağrıları, tenar kas atrofisi ve bununla ilgili olarak kas gücü kaybıdır. Tedavisinde çeşitli medikal tedavi ajanları ve fizik tedavi yöntemleri ve gerektiğinde cerrahi yöntemler kullanılır. KTS orta yaş grubundaki kadın hastalarda daha sık görülmektedir. Ellerin sık kullanımını gerektiren meslekler (müzisyenler, bilgisayar-daktilo kullananlar, marangozlar, transkripsiyonistler, jack-hammer [kaya matkabı] operatörleri, fabrika işçileri, iğne işçileri, tenis oyuncuları) ve bazı hastalık ya da durumlar (hamilelik, romatoid artrit, kronik renal yetmezlik, diabetes mellitus, bilek travması, amiloidozis, tümörler, ganglia, tendinit ve tenosinovit) KTS ye neden olan diğer sebeplerdir. Kadınlarda daha sık görülmesi hormonal değişiklikler ve karpal tünelin kadınlarda anatomik olarak daha dar olması ile açıklanmaya çalışılmıştır. Unilateral veya bilateral olabilir. Güç kaybının başlaması, saç taramak, su içmek ya da telefonla konuşmak gibi gündelik aktiviteleri zorlaştırabilir. KTS tanısı klinik şikayetler ve fizik muayene bulgularına dayanarak konulabilse de ilave tanı yöntemleri de gerekmektedir. Elektrofizyolojik çalışmalar bunların başında gelir. KTS elektrofizyolojisi ilk kez 1956 yılında Simpson tarafından tanımlanmıştır. Hastalar açısından konforu düşük olsa da elektrofizyolojik çalışmalar KTS nin değerlendirilmesinde altın standart olma özelliğini korumaktadır. KTS tanısında radyolojinin yakın geçmişe kadar kısıtlı rolü olmuştur. El bileğine 30 derece açı verilerek yapılan konvansiyonel röntgenogramlar ve aksiyel düzlemde bilgisayarlı tomografik incelemeler ile karpal tünel

boyutları irdelenmişse de pek kabul edilen yöntemler olmamışlardır. Teknolojideki ilerlemeler ve buna paralel olarak radyolojideki gelişmeler KTS tanısında yeni uygulamalara olanak sağlamıştır. Kas-iskelet sistemi ve yumuşak dokuların değerlendirilmesinde önemli bir yöntem olan manyetik rezonans (MRG) inceleme, karpal tünel incelemelerinde başarısı kabul edilmiş radyolojik yöntemdir. Teknolojik ilerlemelere koşut olarak ultrason (US) teknolojisi de ilerlemiş, yüksek çözünürlük sağlayan problar ve yazılımların geliştirilmesi ile son dekadda karpal tünel ve medyan sinirin US incelemesi ucuz ve konforlu bir metod olarak ilgi uyandıran konular arasında yerini almıştır

2.GENEL BİLGİLER TANIM İlk defa 1854 yılında Sir James Paget tarafından tanımlanan Karpal Tünel Sendromu (KTS), el ve el bileğinin medyan sinirle ilgili problemlerinden kaynaklanan hastalık spektrumudur. Motor ve duysal lifleri olan medyan sinirin karpal tünel seviyesindeki kompresyonu sonucu daha distal seviyelerdeki medyan sinir innervasyon alanında duyu kaybı, karıncalanma ve ağrı gibi duysal defisitlerin yanısıra kas gücü kaybı ve kas atrofisi gibi motor defisitler gelişir (1,2). Genel popülasyondaki insidansı 100000 de 50-515 olarak bilinmekle birlikte yeni yayınlarda 10 kişiden en az birisinin hayatının herhangi bir döneminde hastalığı geliştirdiği ya da semptomlarından yakındığı bildirilmektedir. Etkilenen bireyin el fonksiyonlarındaki kaybın yanısıra, milyonlarca dolarlık üretim kaybına neden olan en sık meslek hastalıklarından birisidir (1, 3, 4, 5, 6). El ve el bileğinin tekrarlayıcı hareketleri ile ilişkili meslek grupları hastalığın hedef kitlesidir. Genelde 30 60 yaş civarında görülür. Kadınlarda erkeklerden 2 5 kat daha sıktır. Bu durum hormonal değişiklikler ve kadınlarda anatomik olarak karpal tünel genişliğinin daha küçük olması ile açıklanmaya çalışılmıştır. Dominant el ilk ve daha şiddetli etkilense de genelde bilateral tutulum izlenir. Güç kaybının başlaması, saç taramak, su içmek ya da telefonla konuşmak gibi gündelik aktiviteleri zorlaştırabilir. Pediyatrik yaş grubunda KTS daha seyrektir ve çoğunlukla mukopolisakkaridoz, mukolipidoz, nörofibromatoz gibi altta yatan hastalıklara sekonderdir (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). KTS tanısı klinik şikayetler ve fizik muayene bulgularına dayanarak konulabilse de ilave tanı yöntemleri de gerekmektedir. Elektrofizyolojik çalışmalar bunların başında gelir. KTS elektrofizyolojisi ilk kez 1956 yılında Simpson tarafından tanımlanmıştır. Hastalar

açısından konforu düşük olsa da elektrofizyolojik çalışmalar KTS nin değerlendirilmesinde altın standart olma özelliğini korumaktadır. KTS tanısında radyolojinin yakın geçmişe kadar kısıtlı rolü olmuştur. TARİHÇE KTS ilk defa 1854 yılında distal radyus fraktürlü bir olguda Sir James Paget tarafından tanımlanmıştır (1, 2, 10, 14, 15, 16). 1913 te Marie ve Foix 80 yaşında tenar atrofili olguda, medyan sinirin uzun dönem kompresyonu sonucu gelişen patolojik değişiklikleri tanımlamıştır (18, 19). 1933 yılında, medyan siniri posttravmatik osteoartritik osteofitlerle komprese olan bir olguda Learmonth medyan sinirin ilk cerrahi dekompresyonunu tanılamıştır (20, 21). 1941 de Gaynor ve Hart, karpal tüneli düz grafilerle değerlendirmiştir (22). 1946 yılında May Kliniği nden Cannon ve Love, medyan sinir kompresyonlu 38 olgunun 9 unda transvers karpal ligamentin kesilmesi ile başarılı sonuçlar bildirmişlerdir (23). 1947 yılında Brain, Wright ve Wilkinson cerrahi tedavi ile düzelen tipik klinik semptomlu hasta serisinde karpal tünel sendromu terimini kullanmışlardır (24, 25). Karpal tünel sendromuna ilişkin olarak 1950 yılında başlamak üzere birçok yayını olan Phalen 1966 yılında ameliyat ettiği 654 KTS lu el bileğini değerlendirerek literatüre en geniş hasta serilerinden birisini kazandırmıştır (26, 27, 28). 1981 yılında Pinkoff ve arkadaşları bilgisayarlı tomografi ile, 1982 yılında Fornage ve arkadaşları ultrason ile normal karpal tünel yapılarını görüntülemişlerdir (29, 30, 31). KTS de oluşan manyetik rezonans görüntüleme bulguları 1986 yılında Reinus, Weiss, Koenig ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır [32, 33, 34, 35, 36, 37, 38].

ANATOMİ Canalis Carpi (Karpal Tünel) Karpal tünel, el bileği seviyesinde palmar tarafında fibröz, dorsal tarafında osseöz elemanlarca sınırlandırılmış fibro-osseöz tüneldir (Resim1). Resim 1: Karpal Tünelin şematik çizimi Bu kanal distal ön kol ile derin avuç içi arasındaki bağlantıyı oluşturur. Topografik sınırları proksimalde distal bilek pilisi, distalde hamatum kemiğinin kancasıdır. Karpal tüneli açığa çıkarırken yüzeyelden derine doğru karşılaşılan yapılar şunlardır: Cilt Palmar aponevrozla bitişik olarak palmaris longus tendonu M. Palmaris Brevis Fleksör retinakulum Karpal tünelden geçen yapılar şunlardır: 9

Fleksör pollicis longus tendonu Median sinir Fleksör digitorum superficialis tendonları Fleksör digitorum profundus tendonları Karpal tünelin tabanında konkavitesi tünele bakacak şekilde sıralanmış osseöz elemanlar yer alır. Tünelin giriminde os radius ve os ulna distal uçları yer alırken tünelin orta ve distal kesiminde karpal kemikler bulunur. Karpal kemikler proksimal ve distal olmak üzere iki sıra halinde yer alır. Karpal kemikler radilden ulnara doğru şu şekilde sıralanır (Resim 2 ve 3): Proksimal sıra: Os Scaphoideum Os Lunatum Os Triquetrum Os Pisiforme Os Trapezium Os Trapezoideum Os Capitatum Os Hamatum Distal sıra: 10

Resim 2: Karpal kemikler Resim 3: El bileği kemiklerinin radyolojik görünümü Kanalı üç kemik duvar ve bir fibröz ön duvar sınırlar. Basisi os capitatum, trapezoideum ve lunatum un meydana getirdiği konkav bir kavistir. ulnar duvarı os hamatum un hamulus u, radial duvarı ise os trapezium ve tuberculum ossis trapezii oluşturur. Karpal tünelin en dar bölümü orta bölümüdür (39, 40). Bu tünelin tabanını sekiz karpal kemiğin palmar konkaviteleriyle beraber buraya tutunan ligamanlar oluştrurken tavanını ise fleksör retinakulum oluşturur. Tünelin transvers kesitte palmardan dorsale yüksekliği 11.5cm, radialden ulnara genişliği ise 2.5-2.8cm arasındadır (41) (Resim). 11

Resim 4: Karpal tünel düzeyinin kesitsel şematik görüntüsü Resim 5: Karpal tünelin aksiyel MR görüntüsü 12

Fleksör Retinakulum Fleksör retinakulum kalın, geniş, yoğun bir bağ demeti olarak eminentia carpi radialis ve ulnaris arasında uzanır, radial tarafta trapezium ve scaphoideum un tuberküllerine, ulnar tarafta ise psiforme ve hamulus ossis hamati ye tutunur (41). Birbirini çaprazlayan ve karışan liflerden oluşmaktadır ve proksimal, santral ve distal omak üzere üç bölüm ayırd edilir. Proksimal bölüm fascia antebrachii nin devamı olup musculi flexores carpi ulnaris ve radialis in derininde uzanır. Diğer iki bölüme göre dardır (42). Retinaculum flexorum un santral bölümü eminentia carpi radialis ve ulnaris te kemiklere tutunmasıyla karakterize olup anatomik canalis carpi nin tabanını oluşturur (43). Retinaculum flexorum un distal bölümü tenar ve hipotenar kaslar arasında uzanan kuvvetli aponevrotik bağlantıdan oluşur (43). Retinaculum un genişliği karpal tünelin uzunluğu ile koreledir ve radialden ulnara doğru artar. Retinaculum un genişliği karpal tünelin genişliğine eşittir. Flexor retinaculum yaklaşık 1 2 mm kalınlığında, hem radial hem ulnar tarafta genişliği ve proksimalden distale uzunluğu 2,5 3 cm. dir. Karpal kemiklerin distal sırası ve metakarpal kemiklerin tabanları üzerinden uzanır (41, 44). Transvers karpal ligament: Palmar aponevrozun altında yerleşen flexor retinaculum un yüzeyel tabakası palmar karpal ligament, derin tabakası ise transvers carpal ligamenti oluşturur. Transvers karpal ligament kalındır ve radial tarafta iki laminaya ayrılır. Transvers laminası scaphoid ve trapezium un tuberküllerine tutunurken, oblik lamina ise trapezium un medial kenarına tutunur. İki lamina tarpzeium ile birlikte musculus flexor carpi radialis e geçit oluşturur. Transvers karpal ligamentin ulnar kısmı pisiformedeki ulnar arter oluğunun derin dorsaline radial tarafta ise pisohamat ligamentin lateraline ve hamulus ossis hamati ye tutunur. (41) 13

Palmar carpal ligament: Proksimalde önkol fasyasının, distalde ise palmar fasyanın devamı olan ince bir bağdır. Radial tarafta transvers carpal ligamentle kaynaşırken, ulnar tarafta transvers carpal ligamentten ayrılarak os pisiformedeki ulnar arter oluğunun palmar kenarına tutunur. Proksimal bölümleri musculus flexor carpi ulnaris tendonundan gelen liflerle distal bölümleri ise tenar ve hiptenar kasların orijininden gelen liflerle kalınlaşabilir. (41) Plexus Brachialis Plexus brachialis (Resim 6) 5., 6., 7. ve 8. servikal spinal sinirler ile 1. torakal spinal sinirin ön dallarının regio cervicalis lateraliste birleşmesi ile oluşur. Plexus brachialis sinir kökleri (radices), gövdeleri (trunci), dalları ile fasikuluslardan (fasciculi) oluşur. C5 ve C6 nın kökleri birlşerek truncus süperioru, C8 ve T1 in kökleri birleşerek truncus inferioru oluşturur. C7 nin kökü truncus medius olarak devam eder. Trunkuslar daha sonra ön ve arka dallara ayrılır. Üst ve orta trunkusun ön dalları birleşerek fasciculus lateralisi, alt trunkusun ön dalı fasciculus medialisi, ve üç trunkusun arka dalları birleşerek fasciculus posterioru oluşturur (45). 14

Resim 6: Pleksus Brachialis Nervus Medianus (C6, C7, C8, Th1) Brachial pleksus oluşumuna katılan tüm spinal sinirlerin ön köklerinden akson alır. Fasciculus lateralis ten gelen radix lateralis nervi mediani ile fasciculus medialis ten gelen radix medialis nervi mediani arteria axillaris in önünde birleşerek nervus medianus u oluşturur. Başlangıçta arteria brachialis in lateralinde iken kolun ortasında arterin medialine geçer. Lacertus fibrosus un altında musculus pronator teres in humeral ve ulnar başları arasında önkola ulaşır, fossa cubiti de aponeurosis bicipitalis in arkasında musculus brachialis in önündedir. (46, 47). Nervus medianus musculus pronator teres in distalinde nervus interosseus antebrachii anterior u verdikten sonra musculus flexor digitorum superficialis ve musculus flexor digitorum profundus kasları arasında el bilek eklemine ulaşır. 15

nervus medianus retinaculum musculorum flexorum un altında canalis carpi içinde avuç içine ulaşır. Median sinirin fleksör retinakulumun girişinde 6 mm genişliğindedir, distale doğru genişiliği artar orta kısmında 6.1 mm, çıkışta ise 7.7 mm. dir. Sinirin kalınlığı ile genişiliği ters orantılıdır: Proksimalden (2.1mm) distale doğru (1.9 mm) az miktarda fakat düzenli olarak kalınlığı azalır, avuç içine doğru giderek daha fazla yassılaşır. Median sinir kanal içinde genellikle orta hattın radialindedir (%43.3). (39, 40). Nervus medianus karpal tünel içinde fleksör retinakulumun hemen altındadır. Nervus medianus un terminal dalları tünel içinde ortak bir demet olarak bulunur. Daha sonra motor ve sensitif dallara ayrılırlar. Motor demet dorsalde bulunur ve önkolun pronatorlarını, m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis ve fleksor kasları (4 ve 5. parmaklar hariç) innerve eder. Ramus tenaris dalı ile tenar kasları (m. adductor pollicis ve m. flexor pollicis brevis caput profundum u hariç) ve mm. lumbricales 1 2 yi innerve eder. Sensitif dallar ise nervi digitales palmares communes olarak üç radial parmağı ve yüzük parmağının radial yarısının duyusunu alır. Ramus palmaris dalıyla da el bileğinin radial tarafını, tenar deriyi ve radyal avuç içini innerve eder (48). Karpal tünel elastikiyeti olmayan bir kanaldır ve farklı basınç durumlarına uyum sağlayamaz. Yine de tam rigidite anlamına gelmemelidir çünkü karpal kemikler elbileği hareketlerinde birbirleri üzerinde kayma hareketleri yaparlar ve bu kanalı az da olsa esnetir. Verilmiş anatomik şartlardan dolayı varolan tünel boşluğu ile içerisi arasında bir uyumsuzluk mevcuttur. Sinir kılıfına mekanik bir bası veya kan dolaşımının kesilmesi nervus medianusun iletisini engelleyebilir ve bunun sonucunda karpal tünel sendromu oluşabilir 16

Nervus medianus: (C6 Th1) Motor dalları ve innerve ettiği kaslar: - Rami musculares (direkt nervus medianus tan) o M. pronator teres o M. flexor carpi radialis o M. palmaris longus o M. flexor digitorum superficialis - Rami musculares (nervus interosseus antebrachii anterior dan) o M. pronator quadratus o M. flexor pollicis longus o M. flexor digitorum profundus (radial parçası) - Ramus muscularis thenaris: (tenar dal) o M. abductor pollicis brevis o M. flexor pollicis brevis (caput superficiale) o M. opponens pollicis - Rami musculares (nervi digitales palmares communes den) o Mm. lumbricales 1-2 Duyusal Dalları: - Rami articulares o Dirsek ve el bilek eklemlerinin kapsülü - Ramus palmaris nervi mediani (eminetia thenaris e) - Ramus communicans cum nervo ulnare - Nervi digitales palmares communes 17

Nervi digitales palmares proprii (47) 18

Etyoloji: Genellikle KTS spontan olarak meydana gelir ve idiopatik KTS olarak adlandırılır. Bazı lokal anormallikler veya genel hastalıkların sebep olduğu fakat klinik tablonun aynı olduğu akkiz olguların geniş bir listesi vardır. KTS yi oluşturan nedenler şöyle sıralanabilir: 1) İdiopatik 2) Anatomik: (a) Küçük karpal tünel (b) Kalın transvers karpak ligaman (c) Sinir, kas, bursa anomalileri (Örn.: Bifid median sinir) (d) Aberran arter (Aberran persistan median arter) 3) Travma (a) Akut travma: Fraktür ve dislokasyonlar, bilekte oluşan hematomlar ve benzerleri (vb) KTS nedeni olabilir. (b) Kronik travma (Ellerin sürekli kullanımını gerektiren, müzisyenler, daktilograflar/sekreterler, marangozlar, demirciler, hizmetçi kadınlar, halı dövenler, terziler, diş hekimleri, sekreterler gibi meslek gruplarında gözlenen kronik süreç. Mesleki nöropatiler olarak da adlandırılır ve tekrarlanan hareketler bileğin aşırı gerilmesine ve bu sürekli gerilmelerde transvers karpal ligamentin hipertrofisine neden olur.) 4) Yer kaplayıcı oluşumlar: (a) Ganglion / Sinovyal Kist (b) Lipom (c) Fibrom 19

(d) Nörinom 5) Sinovit yapan faktörler (a) Romatoit artrit (b) Skleroderma (c) Sistemik lupus eritematozus (d) Dermatomiyozit (e) Seronegatif spondilartropatiler (f) Granülomatoz ve non-granülomatoz infeksiyonlar (g) Kristal depo hastalıkları 6) Sistemik hastalıklar (a) Diabetes Mellitus (b) Tiroid hastalıkları (c) Hipoparatiroidizm (d) Amiloidoz (e) Akromegali (f) Mukopolisakkaridozlar (g) Polimiyaljia Romatika (h) Osteoartroz (i) Gebelik (j) Oral kontraseptif kullanımı (k) Piridoksin eksikliği (l) Gut (m)sarkoidoz (n) Kronik böbrek yetmezliği (o) Paget hastalığı (11, 49, 50 20

Fizyopatoloji: Periferik sinir tuzaklanması bası, gerilme, sürtünme ve angulasyon gibi mekanizmalar sonucu gelişebilir. Ayrıca hastanın yaşı ve altta yatan sistemik bir hastalığın olması gibi durumlar olaya katkıda bulunabilir (51). Periferik bir sinire bası ile olan hasar kompresyon nöropatisi ile sonuçlanır. Histolojik çalışmalar, kronik kompresyona uğrayan sinirlerde değişik derecelerde segmental demyelinizasyonu ve Wallerian dejenerasyonu ortaya koymuştur (10). KTS da median sinirdeki ilk lezyon tüneldeki basınç artışı nedeni ile venöz dönüşün engellenmesine bağlı intrafuniküler anoksidir. Giderek ödem oluşmakta ve intrafuniküler basınç artarak hem kan akımı bozulmakta hem de kompresyon ortaya çıkmaktadır. Bu patogenez 3 dönem halinde açıklanmıştır: Erken dönemde kan akımı bozulmakta, orta derecede intrafuniküler basınç artmakta ve dolaşım düzeldiğinde bulgular hızla geriye dönmektedir. Bu dönemde nokturnal paresteziler ve ağrılar oluşmaktadır. 2. dönemde kapiller dolaşım yavaşlamakta ve ödem artmaktadır. Endonöral boşluklarda protein birikimi olmakta ve bazı liflerde şişme olmaktadır. Hastalığın geç döneminde ise fibroblastlar protein eksuda içinde prolifere olmakta, intrafuniküler fibrosis gelişmektedir. Bu evredeki değişiklikler geri dönüşümsüzdür (52, 53). Klinik semptomlar: KTS de median sinirin innerve ettiği el bileği, el ve parmaklarda (1., 2., 3. parmaklar ve 4. parmağın radial yarısı) duysal ve motor bozukluklara bağlı yakınmalar gözlenir. Başlangıç evresinde ellerde şişlik hissi gibi nonspesifik iyi lokalize edilemeyen yakınmalar tanımlanır; bu hissin anormal impulslardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Yakınmalar erken 21

evrelerde arasıra ve sıklıkla uykudayken gözlenmekteyken ilerleyen evrelerde sıklığı artar. Ellerin kullanılmasını gerektiren aktiviteler (kitap sayfası açmak, yazı yazmak, örgü örmek, araba sürmek) semptomları tetikler. Gün boyu hissedilen karıncalanma ve uykudan uyandıracak kadar şiddetli ağrı, sabah tutukluğu, ince motor fonksiyonlarda kayıp gözlenir. Daha da ileri evrelerde motor fonksiyon kısıtlılığı ve tenar atrofi, tırnak atrofisi gibi objektif değişimler izlenir (10). Yakınmalar genellikle karakteristiktir. 1., 2. ve 3. parmaklarda hassasiyet, geceleri zonklama, yanma hissi, uyuşma ve şişme hissi duyulabilir. Hastalar bu şikayetleri ile geceleri uyanabilir. Elleri ovarak ve sallayarak şikayetleri hafifletmeye çalışır. Sıklıkla dominant el daha hassastır. Ağrı dirseğe ve hatta omuza kadar yayılabilir. El ve kolun postürünün değiştirilmesi ve dinlendirilmesi rahatlatıcıdır. Güç kaybı sık rastlanan yakınmalardandır. Abduktor pollicis brevis ve opponence pollicis kaslarının zayıflığı, hipotonisi olabilir. Vakaların çoğunda opponence hareketinde zayıflık hastanın başparmağını küçük parmağa yaklaştırması istendiğinde başaramaması ile ortaya konur. Median sinir lezyonlarında vazomotor bozukluklar da eşlik edebilir. Median sinir otonom lifler taşıdığı için innerve ettiği cilt alanında kuruma, kabuklanma, terleme ve beslenme bozukları, tırnaklarda distrofi gibi bozukluklar ortaya çıkabilir (58). 22

Tanı: Amerika Birleşik Devletleri nde KTS nin hesaplanan senelik maliyeti 1 milyar dolardır (59). KTS nin sıklığı ve yaratığı işgücü kaybından ötürü hastalığın tanısının daha düşük maaliyetlerle, daha kolay ve doğru yapılabilmesi önemlidir (60). 1-Anamnez: Hastalık semptomları duyu kusuru, karıncalanma ağrı gibi belirgin semptomların yansırıa el hareketlerinde beceriksizlik, ince hareketleri yapamama, elde basınç hissi gibi nonspesifik şikayetlerdir. Uzun süredir varolan hastalık durumunda ağrı geceleri uykudan uyandıracak kadar şiddetli olabilir. İki veya daha fazla yakınmanın birlikteliği KTS tanısı için anlamlıdır. 2-Fizik muayene: KTS tanısında başvurulan muayene yöntemleri median sinirin karpal tünel düzeyinde kompresyonunun provakasyonu esasına dayanır. Birçok yöntem tanımlanmış olmasına rağmen sıklıkla Tinnel ve Phalen testleri kullanılır. Tinnel testi karpal tünel düzeyinde median sinir trasesine perküsyon uygulanmasıdır. Median sinirle innerve olan parmaklarda uyuşma meydana gelir. Phalen testi ise el bileklerinin fleksiyona zorlanmasıdır. Fleksiyon postüründeki elde, median sinir, karpal ligamentin proksimal kenarı tarafından basıya uğrar. Yaklaşık 30-60 saniye(sn) içinde median sinir innervasyon alanında karıncalanma ve/veya ağrı yakınması gözlenir. 3-Elektrofizyolojik yöntemler: KTS tanısında en yüksek doğruluğa sahip tanı metodu elektrofizyolojik incelemelerdir. EMG nin temel prensibi sıkışma sonucu sinir içindeki fokal demiyelinizasyon gelişen liflerde aksonal iletim hızlarındaki azalmaların tesbitidir (61). Esas olarak duysal yanıt latansı (dsl), 23

amplitüdu, iletim hızı; distal motor yanıt latansı (dml), amplitüdu ve iletim hızları (sih) değerlendirilir. Standart konsantrik iğne EMG uygulanir. KTS için en tipik elektrofizyolojik bulgular, 2. parmak median duysal yanıt latansının, 5. parmak ulnar duysal yanıt latansından 1 milisaniye veya daha üstünde uzama göstermesi, bilek ile ikinci parmak arasındaki duyusal iletim hızının patolojik yavaşlama göstermesi, 2. parmak duysal yanıt amplitüdunun 10 mikrovoltun altinda olması ve yine 4. parmak medianulnar duysal yanıt latans farkının 0.4 milisaniyenin üzerinde olmasi (median duysal yanit latans uzaması), median sinir motor iletim hızının ön kol segmentinde normal oludugu halde, bilek ile tenar kaslar arasındaki distal motor iletim zamanının patolojik uzama göstermesi; standart konsantrik iğne EMG sinde diğer kaslar normalken APB kasında aktif denervasyon ve tam kasıda seyrelme ve kronik norojenik bulgular gostermesidir (62, 63, 71). Her nekadar EMG, KTS tanısındaki altın standart olsa da iletim çalışmalarında duyarlılık hiçbir zaman % 100 olmamaktadır (64). Semptomları şiddetli olmayan başlangıç evresindeki olgularda elektrofizyolojik çalışmaların sonuçları normal olabilir. 4- Radyolojik yöntemler: a) Direkt grafi: Karpal tüneli oluşturan kemik yapılar ve bunları ilgilendiren lezyonlar incelenebilir. Ancak median sinir ve yumuşak dokular hakkında detaylı bilgi sağlamaz. b) Bilgisayarlı tomografi: Aksiyel planda doku süperpozisyonu olmaksızın elde edilen görüntüler direkt grafilere kıyasla daha fazla detay sağlasa da median sinir ve komşu yumuşak dokuları değerlendirmede rolü kısıtlıdır. 24

c) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) : MRG kas-iskelet sistemi hastalıklarınnın ve yumuşak dokuların değerlendirilmesinde etkinliği kanıtlanmış ve farklı pekçok endikasyon için başvurulan yöntem olmuştur. MRG yüksek kontrast rezolusyonu ve multi-planar kesitsel inceleme gücü ile lezyonların saptanmasında ve karakterize edilmesinde önemli rol oynar. MRG ile karpal tünelin sınırlarını, boyutlarını, retinakulumların yapışma yerlerini, median sinirdeki ödemi yüksek çözünürlükte göstermek mümkündür. Median siniri etkileyebilen intrinsik faktörlerin yanısıra median sinire bası yaparak KTS ye neden olabilecek yer kaplayıcı lezyonlar veya anatomik varyasyonlar gibi diğer durumları da belirleyerek etyolojik ayrımın sağlanmasında büyük rol oynar. 137 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada MRG ile 4 hastada hamulus hamatum hipoplazisi, 2 hastada karpal kanala uzanım gösteren kas dokusu, 5 hastada atipik seyir gösteren median sinir, 14 hastada ikiye dallanmış median sinir, 1 hastada aberran persistan median arter tesbit edilmiştir (65). Ayrıca MRG ile cerrahi sonrası gelişebilecek komplikasyonların takibinin yapılmasıda mümkündür. Normal kişilerde yapılan ölçümlerde median sinirin proksimal karpal kemikler düzeyinde ve radiocarpal eklem düzeyinde ölçülen çapları ve hesaplanan kesitsel alanları arasında belirgin farklılık yoktur(57). KTS de proksimal karpal kemikler düzeyindeki median sinir çapı radiocarpal eklem düzeyine göre 2-3 kat artmaktadır, bu düzeylerde kesit alanı hesaplamalarında ise 1.6-3.5 kez artış olmaktadır(56). d) Ultrasonografi: Periferik sinirlerle ilgili çalışmalar ilk olarak 1985 yılında Solbiati ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (66). 1993 yılında Amerikan Nöroloji Akademisi kalite standartları alt komitesi tarafından KTS tanısında US nin yeterliliği kabul edilmiştir. Son zamanlarda 7-15 MHz lik yüksek rezolüsyonlu probların kullanılması ile etkilenen periferik sinirler direkt olarak gözlemlenebilmekte ve basıya bağlı olarak şeklinde ve iç yapısında oluşan değişiklikler tesbit edilebilmektedir. 25

Periferik sinir gövdesini en dışta sinir kılıfı sarar, gövde içerisinde pek çok nöral fasikül bulunur, bunlar da epinöriyum adlı kılıflar ile çevrilidir. Yüksek rezolüsyonlu US ile bu kılıflar hiperekojen çizgiler şeklinde izlenirken sinir lifleri ise bu çizgiler içerisinde yerleşen hipoekoik alanlar şeklinde görülürler. Longitidünal kesitlerde iki kalın ekojen çizgi içerisinde yer alan daha ince ekojenik çizgiler halinde görülen periferik sinirler transvers kesitlerde adeta balpeteğini andıran, hiperekojenik çizgilerle çevrili yuvarlak hipoekoik alanlar şeklindeki retiküler görünüme neden olur (67). Ses demeti incelenen yapılara tam dik olarak geldiğinde median sinirin ekojenitesi komşu kas planlarından biraz yüksek tendon yapılarından ise biraz daha düşüktür. Tendon reflektivitesi ses demetinin açısına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Ses demeti dik açıyla geldiğinde tendonlar hiperekojen izlenmekteyken açıdaki değişiklikler tendonların hipoekoekoik olarak izlenmesine neden olabilir (1). Periferik sinir basıya uğramışsa meydana gelen intranöronal ödem nedeni ile öncelikle gövde içindeki ekojenik çizgilenmeler kaybolur ve çapı artmış tümüyle hipoekoik yapıda bir sinir segmenti görülür. Aksiyel planda ise retiküler patern kaybolur ve sinir ekojenitesinde belirgin azalma izlenir. US incelemede; KTS vakalarında aksiel planda transvers karpal ligament ile fleksor tendonlar arasında sıkışan median sinir elips şeklini kaybederek yassılaşır, sagittal kesitlerde ise diffüz incelme yada lokalize konstriksiyon izlenir. Median sinirin karpal tünel girişi ile radiokarpal eklem düzeyinden ölçülen boyutları karşılaştırıldığında oluşam ödem nedeni ile tünel girişinde sinir çapında ve kesitsel alanında artış olmaktadır. Normal kişilerde ise iki düzey arasında sinir boyutlarında belirgin değişiklik saptanmaz. Bazı vakalarda sinirde bulböz şekilde şişlik olur bu psödonöroma olarak isimlendirilir. Ayrıca fleksör retinakulumda palmar yaylanmada saptanabilir(54, 55). 26

US ile median sinirde basıya neden olabilecek anatomik varyasyonlar (Örn: persistan median arter), yer kaplayıcı lezyonlar (Örn: ganglion kisti, nöroma), tenosinovitis gibi spesifik nedenleri saptanabilir ve bu tedavi planlamasında önemli katkılar sağlar (55). Ayırıcı tanı: KTS yi elde ve ön kolda ağrı ve parestezi yapan diğer durumlardan ayırmak gerekir. KTS semptomları genelde parmakların ve elin fleksör yüzlerinde gözlense de bazen dirseğe hatta omuza kadar yayılabilir bu durumda servikal disk hernisine bağlı radikülopati ile karıştırılabilir. El başın üzerinde iken parmaklar hareket ettirilirse semptomlar uyarılır bu da torasik outlet sendromunu çağrıştırır. Geçmişte pek çok hasta servikal radikulopati ya da torasik outlet sendromu gibi yanlış tanılar aldıkları için tedavi edilememiştir (52). Bu nedenle ayırıcı tanı çok önemlidir. EMG ile sinirde proksimal düzeyde sıkışmaya neden olan bu iki hastalığın tanısı konabilir. KTS da ayırıcı tanıda göz önüne alınması gereken hastalıklar şunlardır: 1) Servikal radikülopatiler: En çok C6-C7 köklerinin basısı ile karışabilir. 2) Torasik outlet sendromu 3) Polinöropatiler 4) Pronator Teres sendromu: Median sinirin pronator teres kasını geçerken basıya uğraması ile ortaya çıkar 5) Raynaud fenomeni: KTS da otonomik liflerde etkilenip vazomotor değişikliklere neden olabileceğinden ayırıcı tanıda düşünülmelidir. 6) Refleks sempatik distrofi 7) Omuz periartriti 27

8) Radio-karpal bölgede artrit ya da artroz 9) Nadir durumlar (Spinal kord tümörleri, periferik sinir tümörleri, siringomyeli, demyelinizasyon) Tedavi: Öncelik olaya neden olan asıl hastalığın giderilmesidir. Nedeni belli olmayan çoğunluk vakalarda ise öncelikli olarak konservatif tedavi olanakları denenmelidir. 1) Medikal tedavi Medikal tedavide amaç el bileğinin tekrarlayıcı travmalardan korunması ve semptomların giderilmeye çalışılmasıdır. El bileğinin tekrarlayıcı hareketlerden korumak için istirahat atelleri kullanılır. Semtomları gidermek için non-steroid antienflamatuar ilaçların yanısıra ultrason ve elektriksel sinir uyarısı gibi fizik tedavi yötemleri kullanılabilir. Özellikle premenstruel dönemde oluşabilecek ağrılar için diüretikler de denenebilir. Median sinire yönelik lokal steroid uygulamaları geçmişte kullanılmışsa da günümüzde nörotoksik özellikleri nedeniyle tercih edilmemektedir. 2) Cerrahi tedavi: Tıbbi tedavi hafif olgularda rahatlama sağlasa da orta ve şiddetli KTS olgularında esas tedaviyi cerrahi oluşturmaktadır. Ancak cerrahi sonrası %1-25 oranlarında kötü sonuç alınabileceği bildirilmektedir (68). KTS cerrahisinde karpal tünelin median sinire ve dallarına zarar verilmeden bütünüyle gevşetilmesi çok önemlidir. Bu nedenle el bileğinde önemli oranda anormal dallanmalar gösterdiği için median sinir anatomisi iyi bilinmelidir (69, 70). 28

Ultrasonografi ve MRG varyasyonlar ve olası ek lezyonların belirlenmesinde faydalı görüntüleme yöntemleridir. 29

3.GEREÇ VE YÖNTEM Haziran 2005- Eylül 2005 tarihleri arasında hastanemiz Nöroloji kliniği EMG laboratuarına beyin cerrahisi ve nöroloji polikliniklerinden KTS ön tanısı ile gönderilen ve EMG incelemesi ile KTS tanısı alan 21 hasta çalışma kapsamına alındı. Hasta grubu: Çalışmamızda 21 hastaya ait 35 elbileği incelendi. Çalışmamıza sadece idiopatik KTS li olgular dahil edildi. El bileği bölgesini ilgilendiren geçirilmiş travma, operasyon, steroid enjeksiyonu gibi öyküsü olan olgular ve kontrolsüz diabet, gut hastalığı, böbrek yetmezliği gibi sistemik hastalık bildiren olanlar çalışma dışında tutuldu. Çalışmamıza dahil edilen 21 hastanın 1 i (%4,8) erkek, 20 si (%95,2) kadındı, yaşları 32-77 yaşları arasında (ortalama yaş 48,00±10,24) arasında değişmekteydi. Sağda KTS tanısı ile opere edilen üç el bileği çalışma dışında tutuldu. Yapılan USG incelemede solda bifid median sinir ve persistan median arter tspit edilen olguya ait sol elbileği çalışma kapsamına alınmadı. Sağda KTS semptomları olan olgunun sağ elbileğine yönelik yapılan USG incelemede, median sinirle yakın komşuluk gösteren ganglion kisti izlenmesi üzerine olgu çalışmaya dahil edilmedi. Olgulardan birinde sadece sağ elbileği semptomatik olduğu için sadece sağ elbileği incelendi. Kontrol grubu: Kontrol grubu olarak 26-51 yaşları arasında değişen (yaş ortalaması 37,45±8,99) 17 kadın (%85 ) ve 3 erkek (%15) hastadan oluşan asemptomatik 20 olgu incelendi. Kontrol grubu bilinen sitemik hastalığı veya elbileği travması olmayan ve elbileği ile ilgili semptom tanımlamayan bireylerden oluşturuldu. 30

İnceleme yöntemleri: 1) EMG: Hastanemiz EMG laboratuarına KTS ön tanısı ile başvuran 21 hastada şikayetin olduğu taraftaki median sinir ve ulnar sinire yönelik duysal ve motor sinir ileti çalışmaları ve iğne EMG incelemesi, standart teknikler kullanılarak uygulandı. Bunun için Medelec Saphire 4 ME marka 8 elektrot girişli 4 kayıt kanallı cihaz kullanıldı. İncelemeler oda sıcaklığında yapıldı. Kayıtlar için yüzey ve iğne elekrotları kullanıldı. Median sinir duysal yanıtı, amplitudu, latansı, ileti hızı 2. parmak ve 4. parmaktan ring elektrod kullanılarak ve bilekten orthodromik yolla kayıtlama yapılarak elde edildi. Ulnar sinir duysal yanıtı amplitudu, latansı, ileti hızı 5. parmak ve 4. parmaktan ring elektrod kullanılarak ve bilekten orthodromik yolla kayıtlama yapılarak elde edildi. Median motor yanıt, amplitudu, latansı, ileti hızı APB kasına yerleştirilen bar elektrod aracılı olarak bilekten ve antekübital fossadan uyarım yolu ile elde edildi. Ulnar motor yanıtı, amplitudu, latansı, ileti hızı ADM kasına yerleştirilen bar elektrod aracılı olarak bilekten ve ulnar oluktan uyarım yolu ile elde edildi. APB, FCR, ADM, FPL, gibi distal kaslar öncelikli olmak uzere; tuzak-radikulopati protkolu dahilinde spontan ve tam kasıda iğne EMG degerlendirildi. EMG incelemede 2. parmak median duysal yanıt latansının, 5. parmak ulnar duysal yanıt latansından 1 milisaniye veya daha üstünde uzama göstermesi, bilek ile ikinci parmak arasındaki duyusal iletim hızının patolojik yavaşlama göstermesi, 2. parmak duysal yanıt amplitüdunun 10 mikrovoltun altinda olması ve yine 4. parmak median-ulnar duysal yanıt latans farkının 0.4 milisaniyenin üzerinde olmasi (median duysal yanit latans uzaması), median sinir motor iletim hızının ön kol segmentinde normal oludugu halde, bilek ile tenar kaslar arasındaki distal motor iletim zamanının patolojik uzama göstermesi; standart konsantrik iğne EMG sinde diğer kaslar normalken APB kasında aktif denervasyon ve tam 31

kasıda seyrelme ve kronik norojenik bulgular gostermesi durumları KTS tanı kriterleri olarak kullanıldı. 2) US: İnceleme öncesinde hastalar US incelemenin detayları, olası katkıları ya da yan etkileri hakkında bilgilendirildi ve rızalarının alınmasını takiben inceleme gerçekleştirildi. Tüm hastaların incelenmesi olası en rahat pozisyonda gerçekleştirildi. Olgular inceleyicinin sağ lateralinde, yüzü inceleyiciye dönük olarak oturtuldu. El bilekleri nötral (supin) pozisyonda, gereklilik halinde destekleyici materyaller ile eleve edilerek incelendi. Gereklilik halinde olgular incelenecek el bileği inceleyicinin sağ lateralinde kalacak şekilde, olgular supin pozsyonda muayene masasına yatırıldı. Tüm incelemelerde hastaların US incelemesi uygun ortamda ve avuç içleri yukarı bakacak şekilde (supin pozisyonda) TOSHİBA Applio cihazı kullanılarak 7.5-12 MHz lik orta-yüksek frekanslı lineer-matriks transdüser ile gerçekleştirildi. İnceleme sırasında yüzeyel dokuların daha iyi görüntülenebilmesi amacı ile gereklilik halinde su yastığı (su ile doldurulmuş balon) kullanıldı. İncelemeye öncelikle el bileği lokalizasyonunda aksiel planda median sinir gösterilerek başlandı. El bileğinde median sinirde basıya neden olabilecek yer kaplayıcı lezyonlar (örn: Ganglion kisti, anatomik varyasyonlar, v.s.), sinire komşu tendonlarda sıvı birikimi (tendinit-tenosinovit) araştırıldı ve bu hastalar çalışma kapsamı dışında tutuldu. Median sinir ön kol 1/3 distal kesimi ile el ayasında izlenebildiği en distal seviyeye kadar trasesi boyunca izlenerek takip edildi. Sinir ve komşuluğundaki anatomik yapılar gözlemlendikten sonra trase boyunca median sinirin yapısı, konturları, internal ekojenitesi incelendi. Radiokarpal eklem ve proksimal karpal kemikler seviyesinde median sinirin AP ve transvers çapları ölçüldü (Resim 7). Proksimal karpal kemikler düzeyinde median sinir orta kesimine yönelik yapılan çap ölçümlerinden yararlanılarak yassılaşma oranı (YO) hesaplandı (YO = Transvers çap / AP çap). 32

Resim 7: Median sinire yönelik ölçümlerin yapıldığı seviyeler Ayrıca radiokarpal eklem düzeyindeki median sinir alanı (Proksimal median sinir alanı: PMSA) ve proksimal karpal kemikler düzeyindeki median sinir alanı (Orta median sinir alanı: OMSA) ölçüldü. Alan ölçümlerinde US cihazında mevcut olan elle çizim (manuel trace) yöntemi ile gerçekleştirildi. Alan ölçümlerinde hiperekoik kılıf çizim dışı bırakıldı. Tüm ölçümlerde alan değerleri için milimetre kare ve uzunluk ölçümleri için milimetre birimleri kullanıldı. Her ölçüm üç defa tekrarlandıktan sonra bunların aritmetik ortalamaları alındı ve geçerli değer olarak kabul edildi. Ölçüm sırasında sinirin inceleme düzlemine tam aksiyel planda girmesine özen gösterildi. Palmar deplasman ya da volar bulging distal karpal kemikler seviyesinde trapezium ve hamatuma teğet geçen sanal doğru ile fleksör retinakulum arasındaki en uzak mesafe olarak tanımlanabilir (Resim 8). Çalışmamızda distal karpal kemikler seviyesinde (trapezium-hamatum seviyesi) palmar deplasman (PD) ölçümü de yaptık. 33

Resim 8: Palmar deplasman ölçümünün demonstrasyonu İstatistiksel değerlendirme: Verilerin istatistiki analizi SPSS 10.0 for windows programında student t, ki kare, Fisher kesin kare ve ROC Curve testleri ile analiz edilmişlerdir. Anlamlılık değeri olarak p<0,05 alınmıştır. Tüm değerler ortalama ± standart sapma ve n ile yüzde şeklinde ifade edilmiştir. 34

BULGULAR Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji kliniği EMG laboratuarına KTS ön tanısı ile gönderilen hastalardan seçilen çalışma grubumuz yaş dağılımı 32-77 yaşları arasında (ortalama yaş 48,00±10,24); cinsiyet dağılımı 1 erkek (%4,8), 20 kadın (%95,2); mesleki dağılımı 15 ev hanımı (71,4%), 4 terzi (%19.0), 1 garson (%4,8), 1 kasap (%4,8) olan 21 kişiden oluşturuldu (Grafik 1 ve 2). Şikayet süreleri en az 1 ay en çok 24 ay olan 21 hastanın toplam 35 el bileğine yönelik inceleme yapıldı. 100,00% 80,00% 95,20% 85,00% 60,00% Kadin 40,00% 20,00% Erkek 15,00% 4,80% 0,00% Kontrol Hasta Grafik 1: Hasta ve kontrol gruplarının cinsiyet dağılımları 35

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 71,40% Ev Kadını Kasap Terzi 19,00% 4,80% Garson 4,80% Grafik 2: Hasta grubunun meslek dağılımları US incelemesinde kontrol grubu olgularında sinirde tipik retiküler eko paterni izlendi. Radiokarpal eklem ve proksimal karpal kemikler düzeyinde ölçülen median sinir çapları arasında anlamlı fark izlenmedi. Normal kişilerde median sinirin US görünümü resimdeki gibidir (Resim 9). EMG sonucuna göre KTS tanısı alan hastalarda bilek lokalizasyonunda median sinirde basıya bağlı oluşan ödem nedeni ile hipoekoik görünüm mevcuttu. Ayrıca bu hastalarda sinirin içyapısını oluşturan nöral fasiküllerin dışını kaplayan epinöriyum tabakalarının oluşturduğu ince retiküler ekojenitelerin kaybı da dikkati çekmekteydi. KTS li hastalarda median sinirin US görünümü resimdeki gibidir(resim 10). Kontrol grubu hastalarında yapılan ölçümlerde radyokarpal eklem düzeyindeki proksimal median sinir kesitsel alanının (PMSA) ortalaması 6,97±1,09 mm2, ve proksimal karpal kemikler düzeyindeki, median sinir orta düzey kesitsel alanın (OMSA) ortalaması 7,70 ±1,06 mm2 olarak ölçüldü. Kontrol grubu olgularında OMSA değerlerinde PMSA ya gore 36

anlamlı artış saptanmadı. Hasta grubu ölçümlerinde radyokarpal eklem düzeyindeki proksimal median sinir kesitsel alanının (PMSA) ortalaması 12,71±5,2 mm2, ve proksimal karpal kemikler düzeyindeki, median sinir orta düzey kesitsel alanın (OMSA) ortalaması 16,02±6,65 mm2 olarak ölçüldü. Hasta grubunda elde yapılan ölçümlerde gerek PMSA gerekse OMSA değerlerinde, kontrol grubu ile kıyaslandaığında, anlamlı derecede artış gözlendi. Kontrol grubunda PMSA ve OMSA arasında anlamlı fark izlenmezken hasta grubu olgularında OMSA, PMSA ya kıyasla anlamlı derecede artış göstermiştir. Kontrol grubunda elde edilen KO oranları (KO = OMSA / PMSA) 1,12±0,21 ve hasta grubunda elde edilen KO oranları 1,30±0,31 olarak hesaplandı. Hasta grubunda belirlenen KO oranları artmış olup kontrol grubu ile kıyaslandığında aralarında anlamlı farklılık izlendi (P<0.05) (Tablo 1 ve 2; Grafik 3 ve 4). Alan (mm2) Grup Kontrol n 40 PMSA X±SD 6,97±1,09 Hasta 35 12,71±5,2 P<0.001 OMSA X±SD 7,70±1,06 16,02±6,65 P<0.001 Tablo 1. Radyokarpal eklem (PMSA) ve proksimal karpal kemikler (OMSA) düzeyinde median sinir alan değerleri. 37

100,00% 92,50% 91,40% 80,00% 60,00% OMSA<9,5 40,00% 20,00% OMSA>9,5 7,50% 8,60% 0,00% Kontrol Hasta Grafik 3: Kontrol ve hasta gruplarında OMSA değerleri KO X±SD Grup Kontrol n 40 1,12±0,21 Hasta 35 1,30±0,31 P<0.05 Tablo 2. Kontrol ve hasta gruplarına ait kalınlaşma oranları (KO = OMSA / PMSA) 80,00% 80,00% 68,60% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 31,40% 30,00% 20,00% 20,00% 10,00% 0,00% Kontrol Hasta 38 KO<1,2 KO>1,2

Grafik 4: Hasta ve kontrol gruplarında kalınlaşma oranları Kontrol ve hasta gruplarının prokimal karpal kemikler düzeyinde elde edilen median sinir boyutlarından yararlanılarak bu düzeydeki yassılaşma oranları (YO) hesaplandı (YO = Transvers çap / PA çap). Kontrol grubunda elde edilen YO oranları 2,27±0,50 ve hasta grubunda elde edilen YO oranları 2,86±0,61 olarak hesaplandı. Hasta grubunda belirlenen YO oranları artmış olup kontrol grubu ile kıyaslandığında aralarında anlamlı farklılık izlendi (P<0.05) (Tablo 3, Grafik 5). YO X±SD Grup Kontrol n 40 1,12±0,21 Hasta 35 1,30±0,31 P<0.05 Tablo 3: Kontrol ve hasta gruplarına ait yassılaşma oranları (YO) oranları 100,00% 80,00% 88,60% 67,50% 60,00% 40,00% YO<2,3 32,50% 20,00% 0,00% YO>2,3 11,40% Kontrol Hasta 39

Grafik 5: Hasta ve kontrol gruplarında yassılaşma oranları Trapezium-hamatum seviyesinde yapılan palmar deplasman (PD) ölçümlerinde kontrol ve hasta gurubu arasında anlamlı fark olduğunu gözlemledik. Kontrol grubunda elde edilen PD değerleri 3,09±0,81 mm ve hasta grubunda elde edilen PD değerleri 4,98±0,69 mm olarak hesaplandı. Hasta grubunda PD değeri kontrol grubuna kıyasla anlamlı artış göstermektedir (P<0.05) (Tablo 4, Grafik 6). Grup Kontrol n 40 PD (mm) X±SD 3,09±0,81 Hasta 35 4,98±0,69 P<0.05 Tablo 4. Kontrol ve hasta gruplarına ait Palmar Deplasman değerleri 97,10% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 60,00% PD<3,5 40,00% PD>3,5 20,00% 0,00% 2,90% Kontrol Hasta Grafik 6: Hasta ve kontrol gruplarında PD değerleri 40

Çalışmaya dahil edilen 21 kişiye ait 42 elbileğinden 1 tanesi asemptomatik olduğu için, 3 tanesi de karpal tünel operasyonu geçirdiği için USG inceleme öncesinde çalışma dışında tutulmuştu. EMG incelemede karpal tünel sendromu tansı alan 2 olgudan birinde, USG inceleme ile elbileğinde karpal tünel seviyesinde median sinir ile yakın komşuluk gösteren ganglion kisti tepit ettik (Resim). USG inceleme sonrasında çalışma kapsamı dışına aldığımız diğer olguda ise karpal tünel düzeyinde bifid median sinir ve bifid sinir dalları arasında spektral analizde arteryel akım paterni gösteren persistan median arter tespit ettik (Resim). Çalışmamızda KTS tanısında major kriteri OMSA olarak belirledik. Hasta ve kontrol gruplarının karşılaştırılmasında KTS tanısında USG nin sensitivitesini %91,40 ve spesifitesini %92,50 olarak saptadık (Grafik 7). Minör kriterler olarak kullandığımız palmar deplasman ve yassılaşma oranlarının sensitiviteleri sırası ile %97,10 ve %88,60 spesifiteleri ise aynı sıra ile %60,00 ve %67,50 olarak saptadık (Grafik 8). 92,50% 92,00% 91,50% 91,00% 90,50% OMSA SENSİTİVİTE 91,40% SPESİFİTE 92,50% Grafik 7: OMSA değeri major kriter olarak kullanıldığında USG incelemenin KTS tanısında sensitivite ve spesifitesini gösteren grafik 41

100,00% 80,00% 60,00% SENSİTİVİTE 40,00% SPESİFİTE 20,00% 0,00% OM SA PD YO SENSİTİVİTE 91,40% 97,10% 88,60% SPESİFİTE 92,50% 60,00% 67,50% Grafik 8: OMSA, PD, ve YO parametrelerinin KTS tanısındaki sensitivite ve spesifite oranları Çalışmamız kapsamında gerçekleştirilen USG incelemelerinin sürelerinin her bir bilateral inceleme için en fazla 14 dakika sürdüğü gözlemlendi. 42

Resim 9: Normal bir median sinirin USG görüntüsü. Normal boyutlardaki bir median sinirde hiperekoik bantlarla çevrilmiş hipoekoik alanların oluşturduğu tipik retiküler patern görünümü. Resim 10: KTS li olguda median sinir kesitsel alanında ileri derecede artış ve retiküler görünüm paterninin kaybolduğu izlenmektedir. 43

Resim 11a ve 12b: Aksiyel ve longitudinal planlarda median sinir ile yakın komşuluk gösteren ganglion kisti 44

Resim 12a ve 12b: Bifid median sinir ve bifid sinir dalları arasındaki persistan median artere ait aksiyel ve longitudinal planlardaki görünüm ve persistan median artere spektral inceleme görüntüsü. 45

TARTIŞMA Osteofibröz tüneller; içerisinde sinir, tendon, sinovyal dokular ve damarların bulunduğu dar anatomik geçişlerdir. Bunlara üst ekstremitede median sinir için karpal tünel, ulnar sinir için kubital ve Guyon tünelleri, alt ekstremitede posterior peroneal (tibial) sinir için tarsal tünel örnek olarak gösterilebilir. Osteofibröz tünellerden geçen sinirlerin basıya uğraması sonucunda tuzak nöropatiler meydana gelebilir. En sık karşımıza çıkan tuzak nöropati sendromu, KTS dir. KTS ye nonspesifik tenosinovit ya da nöroma gibi yer kaplayıcı lezyonlar da neden olabilirken, idiopatik olarak da karşımıza çıkabilir (71). İdiopatik olanlarda kronik tekrarlayıcı hareketlerden kaynaklanan mikrotramvalar ve tünel içinde sıkışması söz konusudur (1). KTS nin semptomları median sinirin duyusal dağılımına uyacak şekilde (1., 2. ve 3. parmaklar ile 4. parmağın radial tarafında) elde yanma, ağrı, uyuşma olup geceleri ve uykuda daha sık ortaya çıkması tipiktir. İleri evredeki olgularda tenar kaslarda güçsüzlük ve denervasyona sekonder atrofi de eşlik eder (55). Hastalık 30 yaş üstünde ve kadınlarda daha sık görülür. Bizim çalışmamıza dahil edilen 21 hastanın 20 si kadındı (%95,2) ve hastaların yaş ortalaması 48,00±10,24 idi. Bulgularımız literatür bilgileri ile uyumludur (1, 11, 60). İdiopatik hastalığın en sık nedeni olarak öngörülen, el bileğinin tekrarlayıcı mikrotravmalarının meslek ile yakından ilgili olduğu ve KTS nin mesleksel hastalıklar arasında da tanımlandığı KTS için bilinen gerçeklerden birisidir.(1, 2, 7). Çalışmamız dahilindeki 21 hastanın mesleki dağılımı 15 ev hanımı (71,4%), 4 terzi (%19.0), 1 garson (% 4,8), 1 kasap (%4,8) olarak tesbit edildi. Çalışmamız kapsamındaki hastaların tümünde, mesleksel uygulamalar sırasında tekrarlayıcı hareketler ve bundan kaynaklanan mikrotravmalara maruz kalmış olabilecekleri kabul edilebilir bir önerme olarak görünmektedir. Çalışmamıza dahil hasta grubu içinde ev kadınlarının en dikkat çekici meslek 46

grubu üyeleri olduğu gözlendi. Buradan elde edilen bulgularla ev kadınlarının KTS açısından en riskli meslek grubu üyeleri olduğu izlenmektedir. KTS tanısını koymak bazı hastalarda sadece hikaye ve fizik muayene ile mümkün olabilirse de bazı hastalarda doğrulayıcı ek yöntemlere gereksinim duyulur (11). En sık başvurulan ve altın standart olarak kabul edilen yöntem EMG dir (1, 61). Konvansiyonel elektrofizyolojik testler pahalı ve uygulanmaları zor olan, hastalar açısından bakıldığında rahatsız edici yöntemlerdir (61). EMG cihazının filtre ayarları, uygulanan uyaranın voltajı gibi birtakım teknik faktör testin kalitesi üstünde olumsuz yönde etki edebilir. KTS nin varlığı ve şiddetini gayet başarılı bir şekilde ortaya koyabilmesine rağmen, EMG nin en önemli dezavantajı hastalığın nedeni hakkında bilgi verememesi, median sinir ve komşu dokulara ait anatomik detaylar hakkında bilgi sağlayamamasıdır. US median sinir ve el bileği yapılarını ilgilendiren olası varyasyonları tesbit edebilir. İncelemelerimiz sırasında bir hastada median sinir ile yakın komşuluk gösteren ganglion kisti, 1 hastada persistan median arterin eşlik ettiği bifid median sinir tesbit ettik ve bu olguları çalışma kapsamı dışına aldık. Persistan median arter sıklıkla bifid median sinire eşlik eder nadiren ayrı olarak gözlemlenir (69, 70). Bu gibi varyasyonların tesbit edilmesi cerrahi tedavi düşünülen vakalarda olası komplikasyonların önlenmesi açısından çok önemlidir. Yukarıda tanımlanan KTS nedenlerini EMG ile tanımlamak mümkün değildir. Oysa ki USG bu ve benzeri lezyonları kolaylıkla tanımlayabilmektedir. US nin düşük maliyeti, invaziv olmayışı ve buna bağlı olarak hasta açısından daha konforlu oluşu, çabuk uygulanabilirliği, hastaya bağlı nedenlerden etkilenmeyişi, median sinir ve çevre dokulara ait anatomik detaylar hakkında bilgi sağlaması gibi avantajları nedeniyle hastalığın tanısında giderek artan bir öneme sahiptir. US ile hastalığın nedeni net olarak ortaya koyulabildiği için tanıda doğruluk oranı artmakta ve tedavi planlaması doğru olarak yönledirilebilmektedir. Tedavi planlanmasındaki bu önemli katkılarının yanısıra, US, tuzak 47

nöropatilerin tedavisinde de gözardı edilemeyecek rollere sahiptir. Osteofibröz tünellerde ganglion kistleri nedeni oluşabilecek tuzak nöropatilerin tedavisinde US eşliğinde ganglion kisti aspirasyonu, başarılı bir tedavi olarak literatürde bildirilmektedir. (73). Ayrıca US endoskopik cerrahi sırasında yol gösterici olabilir ve operasyon sonrası komplikasyon gelişip gelişmediğinin takibinde kullanılabilir (74). En önemli dezavantajı ise uygulayıcıya bağlı olmasıdır. KTS li hastalarda US ile tesbit edilebilen bulgular ilk kez Buchberger ve ark. (3, 76) tarafından tanımlanmıştır. Bulgular şöyle sıralanabilir: Pisiform kemik düzeyinde sinir çapında belirgin artış, psiform kemik düzeyinde yapılan sinirin kesitsel alan ölçümlerinin distal radial düzeyde yapılan ölçümlerle karşılaştırıldığında belirgin farklılık olması, hamatum çentiği düzeyinde sinirde belirgin yassılaşma, fleksör retinakulumda belirgin palmar yaylanma. Median sinir incelemelerinde en önemli bulgular aksiyel düzlemde elde edilenlerdir. Median sinirin longitüdinal düzlemdeki incelemesinde sırasında konturunda ani bir değişiklik (çentiklenme) görülebilir (1). Çalışmamız kapsamındaki olgularda böyle bir bulgu izlemedik. KTS ye yönelik olarak yapılan çalışmaların çoğunda median sinir ekojentesinde azalma ve median sinirde normalde izlenen retiküler görünüm paterninin kaybolduğu bidirilmesine rağmen KTS için kullanılan tanısal kriterler arasında yer almamaktadır (1, 54, 77). Ancak sinir ekojenitesinin değerlendirilmesi farklı inceleyiciler tarafından farklı değerledirilebilecek subjektif bir kriterdir. İnceleme esnasında prob açısındaki değişiklikler bile sinir ekojenitesini etkilemektedir. Wong ve ark. (42) sinir ekojenitesinin tanısal değerinin azlığı vurgulanmışlardır. Bu nedenle, tüm hastalarımızda mevcut olmasına rağmen, median sinir ekojenitesindeki azalma ve retiküler patern kaybını, subjektif bulgular olduğu kanısıyla tanısal kriterlerimize dahil etmedik. 48