REM PARASOMNİLERİ Dr. Hikmet YILMAZ
REM Parasomnileri-Tanım Uykunun ilerleyen dönemlerinde sıklıkla da gecenin ikinci yarısında ortaya çıkan Otonomik belirtilerin ön planda olduğu Heterojen iktal semiyoloji içeren tablolardır. Olay sonrası uyanırlarsa uyanıklık periyodu daha uzun sürer (özellikle de kabus tablolarında) Daha çok erişkinlerde ortaya çıkar. Bu bozuklukların tanısını koymadan önce, başka bir uyku bozukluğu, medikal hastalık ya da nörolojik hastalık, mental bozukluk, ilaç kullanımı ya da madde kullanımının ekarte edilmesi gerekmektedir
Uyanıklık uyku geçişleri
REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RDB) REM uykusu sırasında normalde olması gereken kas atonisinin kaybı ve görülen rüyanın içeriği ile ilişkili olarak ortaya çıkan kompleks motor aktivite ile karakterize bir parasomnidir. Schenck, Sleep 2007; 30: 683-702
Fizyopatoloji RDB RDB nun patofizyolojisi net değildir. Beyin sapı yapılarının REM deki kas atonisini etkilediği bilinmektedir. Schenk, 1986 yılında RDB nu klinik olarak tanımlamadan çok yıllar önce; Jouvet, bilateral perilokus sereleus lezyonu oluşturulan kedilerde, atoni olmadan REM uykusunu tanımlamıştır. Szabadi, Br J Clin Pharmacol 2006; 61: 761-66
RDB Fizyopatoloji McCarley ve Hobson un ileri sürdükleri resiprokal etkileşim modeli ise, REM uykusunun kolinerjik nöronlar tarafından başlatıldığını ve aminerjik nöronlar tarafından sonlandırıldığını ortaya koymuştur Yapılan patafizyolojik ve görüntüleme çalışmalarında RDB da beyinde, pedinkülopontin nükleus, laterodorsal tegmental nükleus, lokus seruleus/subseruleus kompleks, sublaterodorsal nükleus, nigrostriatal sistem etkilenen bölgelerdir. McCarley & Hobson, Science 1975; 189: 58-60
RDB Fizyopatoloji REM uykusu sırasında beyin uyanıklığa yaklaşacak kadar aktiftir ancak iskelet kaslarının tonusu paradoksal şekilde bastırılır. Bu sayede oluşan REM atonisi kişinin rüya içeriğine uygun hareket etmesinin doğuracağı istenmeyen sonuçları engeller. Culebras, Sleep medicine. Philadelphia: Hanley & Belfus 2002; 1-6.
RDB Fizyopatoloji Yeni tanı almış Parkinson hastalarının üçte birinde ve çoklu sistem atrofili hastaların %90 ında RDB vardır. Sinükleopatilerle birlikte görülebilir. Kortikal aktivitede bozulma, dopaminerjik innervasyonda azalma, otonomik anormallikler, nöropsikolojik bozukluklar gibi multipl nörolojik anormallikler bildirilmiştir. Hickey, Neurologist 2007; 13: 98-101
RDB Epidemiyoloji Genel toplumda yapılan çalışmalarda hastalığın görülme sıklığı yaklaşık %0,04-0,5 oranında bildirilmiştir. Elli yaşın üzerindeki erkekleri etkiler (~%90) ve genelde 6. ile 7. on yıllarda başlar. Hastaların yaklaşık %25 inde, ortalama 22 yıl (2-48 yıl) süren, REM uykusunda konuşma ve parsiyel ekstremite hareketleri gibi bir prodrom dönemi vardır. Schenk ve arkadaşlarının 96 RDB olgusundan oluşan serilerinde hastaların %87.5 inin yaşlı ve erkeklerden oluştuğu bildirilmiştir Schenk, J Sleep Res 1993; 2: 224-31; Boeve, Brain 2007; 130: 2770-88
RDB Klinik özellikler Klinik öykü önemlidir. Bu hastalarda gündüz uyanık durumdayken herhangi bir anormallik, şiddet eğilimi yada sinirlilik yoktur. Ama hasta uyuduğunda, rüyaların görüldüğü REM döneminde; konuşma, gülme, bağırma, çığlık atma, yalanma, şapırdatma, çiğneme, dişlerini sıkma, tükürme, şarkı-türkü söyleme, hesap yapma, giyinme, soyunma, küfür etme, kafa atma, tokatlama, yumruklama, uzanma, itme, sıkma, boğmaya çalışma, yakalama, sarılma, öpme, el-kol hareketleri yapma, tekme atma, yataktan fırlama, yataktan düşme, takla atma, emekleme, koşma gibi anlamlı jest ve hareketler gözlenir
RDB Klinik özellikler Kişinin yabancı kişiler veya hayvanlar tarafından kovalandığı, saldırıldığı, mücahadele edildiği gibi hoş olmaya, eylem ve şiddet içeren rüyaların canlandırılması söz konusudur. Bu ataklar sırasında genelde gözler kapalıdır, kişi o sırada içinde bulunduğu çevreye göre değil, rüyasındaki çevreye ve eyleme göre davranır. Hastalığın en önemli bulgularından biri ise kişinin kendisinin veya yatak arkadaşının yaralanmasına neden olmasıdır.
RDB Klinik özellikler Bu bozukluğun, akut ve kronik olmak üzere iki ayrı klinik formu vardır. Akut RDB tipik olarak; bazı ilaçlarla (sıklıkla biperiden, kafein, trisiklik antidepresanlar vs.), madde kötüye kullanımı ya da bırakılması (özellikle alkol bırakılması) durumunda ortaya çıkabilir. Kronik formu ise sıklıkla 50 yaş üzeri erkeklerde, idyopatik yada sekonder olarak görülür. Kronik RDB olgularının sıklıkla Parkinson hastalığı, multisistem atrofi, sinükleopatiler gibi nörodejeneratif hastalıklar veya sekonder narkolepsi gibi organik durumlarla ilişkili oldukları gözlenmektedir.
RDB Ayırıcı tanı Ayırıcı tanıda; noktürnal nöbetler, uyurgezerlik/uyku terörü, hipnojenik paroksizmal distoni, epizodik noktürnal aranma, REM ve NREM döneminin ritmik bozuklukları, ajite uyanmalarla birlikte OSAS (etkin CPAP tedavisi sonrasında bu davranışlar kaybolur: yalancı-rdb), noktürnal psikojenik dissosiyatif bozukluklar, temaruz, uykuda kompleks parsiyel nöbetler, temporal lob (uykuda sık değil), frontal lob (uykuda sık), noktürnal paroksismal distoni, noktürnal aranma (RDB, Uyurgezerlik ya da Uyku terörünü taklit edebilir), stereotipik hareketler (bisiklet sürme), noktürnal paroksismal uyanma reaksiyonları (stereotipik, bazen hafif distonik özellikler olabilir) mutlaka dışlanmalıdır
Tanı RDB Kesin tanı için ayrıntılı bir polisomnografik inceleme, video kaydı eşliğinde yapılmalıdır. Polisomnografide; konuşma, gülme, bağırma, küfretme, el kol hareketleri, uzanma, tutma, kollarda amaçsız hareketler, tokat atma, yumruklama, vurma, oturma, yataktan sıçrama, sürünme ve koşma gibi davranışlar izlenebilir.
RDB Tanı kriterleri A. Hastanın uyku sırasında şiddet içeren yada yaralayıcı davranış göstermesi B. Ekstremite yada vücut hareketinin rüya durumu ile ilişkili olması C. Aşağıdakilerden en az birinin olması: Zarar verici ya da potansiyel olarak zararlı olabilecek uyku davranışları Hastanın rüya halini yaşaması Uykuda ortaya çıkan bu davranışların uyku devamlılığını bozması D. REM uykusu sırasında PSG de aşağıdaki elektrofizyolojik kriterlerden en az birinin olması: Çene EMG tonusunun artmış olması Çene EMG aktivitesinden bağımsız olarak çene ya da ekstremitede aşırı fazik EMG seğirmesi; ayrıca REM uykusu sırasında aşağıdaki klinik özelliklerden biri veya daha fazlası: Ekstremite yada vücut sıçramalarında artış Karmaşık, enerjik veya şiddet içeren davranışlar Söz konusu bozukluğun epileptik aktivite ile ilişkili olmaması E. Semptomlar psikiyatrik hastalıklarla ilişkili değildir ancak nörolojik hastalıklarla ilişkili olabilir. F. Diğer uyku bozuklukları (örn. Uyku terörü, uyurgezerlik) bulunabilir, fakat davranışın sebebi olmamalıdır. En azından bulunması gereken kriterler B artı C.
Tanı RDB Polisomnografik inceleme epileptik aktiviteyi yakalayabilecek ölçüde duyarlı olmalıdır. RDB tanısı için REM uykusu sırasında submental EMG tonusunda artış ya da submental ve bacak fazik EMG seğirmesinde artış saptanmalıdır.
Tedavi RDB RDB tedavisinde farmakolojik olarak ilk seçenek klonazepamdır. Yatmadan önce alınan 0.5-2 mg klonazepam olguların büyük çoğunluğunda etkilidir. Etkinlik tedavinin ilk gecesinden başlar. İlaç REM deki atoniyi düzeltmeden ziyade EMG deki fazik aktiviteyi baskılayarak davranışların kontrol ederler. Tedaviye ara verilince RDB semptomları tekrar başlar.
Tedavi RDB Klonazepam kullanamayan ya da bu ilaca yanıt vermeyen az sayıda hastada alternatif tedaviler denenmelidir. Levadopa, klonidin, karbamezepin, trisiklik antidepressanlar, triazolam, ketiapin, gabapentin, valproik asit ve klonazepam dışındaki diğer benzodiyazepinler de kullanılabilir. Son dönemde melatonin tedavisiyle ilgili çalışmalar yapılmıştır. Yatmadan önce alınan 3-9 mg melatoninin polisomnografik ve davranışsal bulguları düzelttiği bildirilmiştir. Monoterapi olarak da etkili olabilir ya da klonazepam ile birlikte de kullanılabilir. Melatonin ya da klonazepam ile ilgili prospektif, randomize ve kontrollü bir çalışma yoktur.
Tedavi RDB Bir D2-D3 dopamin agonisti olan pramipeksolun REM uykusunda atonik geçen süreyi kısalttığı bildirilmiştir. Demansı olan RBD olgularında kolinesteraz inhibitörlerinin etkili olabileceği öne sürülmüştür. RDB tedavisinde uykuyla ilgili davranışçı önerilerde yararlı olabilir. Kişinin zarar verici davranışlarına yönelik önlemler alınmalıdır. Yatağın yakınındaki kırılabilir ya da tehlikeli olabilecek eşyaları uzaklaştırmak, geceleri kapı ve pencereyi kilitlemek gerekebilir. Massironi, Int Psychogeriatr 2003; 15: 377-83
Yineleyici uyku paralizisi Narkolepsi kliniğinden bağımsız, uykunun başlangıcında ya da uykudan uyanma sırasında gövde ve tüm ekstremiteleri hareket ettirememe ile karakterizedir. Solunum ve bilincin korunduğu, Saniyeler-dakikalar sürebilen, Spontan veya sensoriyel stimulus ile düzelen bir parasomni PSG; dissociate state - alfa ritminin REM uykusuna intrüzyonu veya uyanıklıkta bir miktar kalıcı REM-atonisi söz konusudur. Her atak saniyeler ile birkaç dakika sürer. Başka bir uyku bozukluğu (özellikle narkolepsi), medikal hastalık ya da nörolojik hastalık, ruhsal bozukluk, ilaç kullanımı ya da madde kullanımının bulunmamasıyla bu bozukluğun tanısı konulur.
Yineleyici uyku paralizisi Klinik Çoğu olgu çocukluk çağında ya da adolesan döneminde başlar. 15 yaş ve üzerinde %6,2, çocukluk çağında başlayan erişkinlerde %12.4, ergenlik dönemde %10.8, diğer çalışmalarda yaşam boyu prevalansı daha yüksek (%15-40) bulunmuştur. Yaşamın her hangi bir zamanında en az bir kez görülme olasılığı %40-50 arasındadır. Plante, Psychiatr Clin North Am 2006; 29: 969-87.
Yineleyici uyku paralizisi Klinik Genellikle yoğun bir anksiyete veya ölüm korkusu ataklara eşlik eder. Her atak saniyeler ile birkaç dakika sürer. Bilinç korunmuştur ve yaklaşık %25-75 inde varsanılar görülür. Narkolepsinin klasik tetradının biridir. Sağlıklı bireylerde izole formu görülebilir. Ailesel olabilir. Kronik yorgunluk, stres, düzensiz program, vardiyalı çalışma, sırt üstü pozisyonda uyuma, alkol/kafein kullanımı, uyku yoksunluğu gibi faktörler, bazı kişilerde hastalığa olan yatkınlığın artmasına neden olur. Ruhsal bozukluklar, panik bozukluk, diğer anksiyete bozuklukları, bipolar bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu ve depresyonla ilişkili olabilir.
Yineleyici uyku paralizisi Tanı-ayırıcı tanı Polisomnografide REM uykusundan uyanma, REM uykusuna alfa intrüzyonu, REM tipinde atoninin uyanıklıkta devam etmesi şeklinde bulgular görülür. Ayırıcı tanıda, geçici tuzak nöropatileri, katapleksi, uyanıklıkta ortaya çıkan atonik nöbetler, noktürnal panik ataklar, konversiyon bozukluğu, familyal periyodik paralizi sendromu, ilaç bırakımı/kötüye kullanımı (özellikle anksiyolitikler kas gevșetici özelliklerinden dolayı uyanıklıkta fiziksel hareket edememe) dışlanmalıdır.
Yineleyici uyku paralizisi Tanı kriterleri A. Uykunun başlangıcında ya da uyanınca vücudun gövdesini ya da ekstremiteleri hareket ettirememe yakınması. B. Kısa süreli, kısmi ya da tam iskelet kası paralizisi epizodlarının varlığı. C. Epizodlara hipnogojik hallusinasyonlar ya da rüya benzeri bir zihinsellik eşlik eder. D. Polisomnografik izlem aşağıdakilerden en az birini gösterir. İskelet kas tonusunun süpresyonu. REM dönemiyle başlayan bir uyku. Bölünmüş REM uykusu. E. Diğer tıbbi ya da psikiyatrik bozukluklara eşlik etmez (örn, histeri ya da hipokalemik paralizi). En azından bulunması gereken ölçütler: A artı B artı C artı D.
Kabus bozukluğu Genellikle REM döneminde ve uykunun ikinci yarısında bir dış uyaran olmaksızın uyanmaya yol açan korkutucu rüyalarla karakterize bir parasomni ataklarıdır. Temel özellikleri; tekrarlayıcı, yüksek düzeyde anksiyeteye yol açan saldırılma korkusu, izlenme, yaralanma ve ölüm ile ilgili düşünceler içeriyor olmalarıdır. Tam bir uyanıklık, hafif konfüzyon ya da oryantasyon bozukluğu görülür. Kişi uyandığında otomatik uyarılmaya bağlı terleme, taşipne ve taşikardi görülebilir. Bu bulgular dışında, ataktan sonra tekrar uykuya dönmede gecikme, alışılmış uyku periyodunun ikinci yarısında atakların ortaya çıkması bulgularından en az biri daha vardır. Mason, Sleep 2007; 30: 141-151
Kabus bozukluğu Klinik En sık 3 ile 6 yaş arasında görülür. Geceleri arasıra görülme oranı %30-90, daha sık görülme oranı ise %5-30 dur. Klinik olarak; çocuklar uykudan uyandıklarında korku/ dehşet içeren canlı rüyaları, çok endişeli olmalarına rağmen detaylı biçimde rüyalarını anlatırlar. Rüyalar diğer uyku evrelerinde de ortaya çıkabilmesine rağmen, kâbuslar tipik olarak REM döneminde özellikle uykunun ikinci döneminde ortaya çıkarlar. RDB ve uyku teröründen farklı olarak, uyku sorusunda görülen belirgin motor aktivite kâbus bozukluğunda nadiren ortaya çıkar. Fazik kas seyirmeleri artmış olabilir. Stores, Arch Dis Child 2009; 94: 63-69.
Kabus bozukluğu Klinik Tipik olarak REM döneminde özellikle uykunun ikinci döneminde ortaya çıkarlar. RDB ve uyku teröründen farklı olarak, uyku sorusunda görülen belirgin motor aktivite kâbus bozukluğunda nadiren ortaya çıkar. İlişkili bozukluklar, sık olmadıkça daha ileri değerlendirme ya da tedavi gerekmez. Psikiyatrik bozukluklar bu hastalarda daha sıktır. Borderline ya da şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik ve şizofreni gibi şizofrenik spektrum patolojisi tanımlanmıştır. Psikiyatrik bozukluk çocuklarda 3 kat daha sık, erişkinlerde 5 kat daha sıktır. Travma sonrası stres bozukluğu ve anksiyete bozukluğu olanlarda sıktır. Çocukluk ve adolesan döneminde cinsel istismar ve kötüye kullanım mutlaka sorgulanmalıdır.
Kabus bozukluğu Klinik Kabus için en sık presipitan faktörler Stres Aşırı yorgunluk Fiziksel ve seksüel istismar Madde kullanımı Sedatif hipnotikler, beta blokerler, amfetaminler gibi bazı ilaçların kullanımı Barbitürat yada benzodiyazepinlerin birden bırakılmaları
Kabus bozukluğu Tanı Polisomnografide, REM uykusunda uyanma, öncesinde kalp ve solunum hızında artma izlenir. Ayırıcı tanıda en çok uyku terörü ile karışabilir. Uyku terörü tipik olarak NREM uykusunda, N3 uykusunda, gecenin ilk 1/3 lük döneminde görülür. Rüyalar ya hic anımsanmaz ya da öykü benzeri nitelikleri olmayan tek imgelerden oluşur. Uyku terörü kişinin kısmi uyanmalarına yol açar ve kişi uyandığında olaya karşı amneziktir.
Kabus bozukluğu Tanı-ayırıcı tanı Ayırıcı tanıda uyku terörü dışında, epilepsi, RDB, anksiyetenin eşlik ettiği uyku paralizisi, narkolepsi, noktürnal panik ataklar, uyku ilişkili dissosiyatif bozukluk, anksiyete bozukluğu ya da travma sonrası stres bozukluğu düşünülmelidir.
Kabus bozukluğunda tanı kriterleri A. En azından bir kez ortaya çıkan, yoğun korku, anksiyete ve yakında bir zarar göreceği duygusu ile birden uykudan uyanma epizodunun olması. B. Korkutucu rüya içeriğini hemen anımsama. C. Çok az bir konfüzyon ya da yönelim bozukluğu ile uyanır uyanmaz tam bir uyanıklık olur. D. Eşlik eden özellikler arasında aşağıdakilerden en az biri vardır: Epizod gecikirse ve hızla çıkmazsa yeniden uykuya dönülür. Bu epizod alışılagelen uyku döneminin sonraki yarısı sırasında ortaya çıkar. E. Polisomnografik izlem şunları gösterir. En az 10 dakika süreyle REM uykusundan birden uyanma. Bu epizod sırasında hafif taşikardi ve takipne olur. Bu bozuklukla birlikte epileptik aktivite yoktur. F. Uykuda korku duyma ve uykuda yürüme gibi diğer uyku bozuklukları ortaya çıkabilir. En azından bulunması gereken tanı kriterleri: A artı B artı C artı D.
Kabus bozukluğu Tedavi Tedavilerinde, kâbus bozukluğu olan çocukların ailelerine bunun çocuklukta normal olabileceği, genellikle adölesan dönemde geçeceği söylenmelidir (Rahatlatma-eğitim). Uyku hijeninin öğretilmesi. Korku dolu filmler, korkutucu masalların engellenmesi. Glick, Dis Nerv Syst 1971;32: 565-6.
Kabus bozukluğu Tedavi Kâbus bozukluğunun tedavisinde kullanılan bir çok antidepresan REM uykusunu baskılayarak etkili olmaktadır. Bu ilaçların ani kesilmesi REM reboundu nedeniyle semptomların artışına yol açabilir. Özellikle REM üzerine etkili diazepam ve antidepresif ilaçlar tedavide kullanılmaktadır. Kâbuslar çok sık olmadığı ve günlük yaşamı ileri derecede etkilemediği sürece benzodiazepin tedavisinden bağımlılık ve rebound riskleri nedeniyle kaçınılmalıdır. Pagel, Am Fam Physician 2000; 61: 2037-44.
Uykuya bağlı ağrılı ereksiyon Uykuya bağlı ağrılı ereksiyonlar nadir görülse de uykuyu ciddi bir şekilde bozabilmektedir. Ciddi formunda, her REM uykusundan ereksiyon ağrısı ile uyanır. 40 yaş civarında gözlenir. Pressman, Sleep Med Rev 2007; 11: 5-30
Uykuya bağlı ağrılı ereksiyon bozukluğunda tanı kriterleri A. Uyku sırasında ağrılı penil ereksiyonlar yakınması. B. Uyanıklık sırasındaki ereksiyonlar ağrılı değildir. C. Polisomnografik izlem REM uykusundan uyanmalarının eşlik ettiği penil tümesansı gösterir. D. Tıbbi ya da psikiyatrik diğer bozukluklar eşlik etmemektedir (örn, peyroni hastalığı ya da fimozis). E. Diğer uyku bozuklukları da bulunabilir ancak söz konusu semptomu açıklamazlar (örn, kâbus görmeler). En azından bulunması gereken tanı kriterleri: A artı B artı D artı E.
REM uykusuyla ilişkili sinus arresti Özellikle REM uykusu ile ilişkili sinüs arresti, REM uykusu sırasında görülen kardiyak asistollerdir. Bu tablo sağlıklılarda da görülebilmektedir. Genellikle genç erişkinlerde görülmektedir ve yaygınlığı bilinmemektedir Plazzi, G, Neurology 1997; 48: 1094-97
Sonuç REM parasomnileri, REM uykusu ile ilişkili istenilmeyen olaylar ve yaşantılar olup, çocuklarda sıklıkla selimdir ve yaş ile birlikte kaybolur. İleri yaşlarda görülen REM parasomnilerinde erken tanı ve tedavi hasta ve yakınlarının yaşam kalitesi için çok önemlidir. Ayrıca, REM parasomnileri ile ilgili bazı şiddet içeren davranışların hukuksal sorunlara yol açabileceği de akılda tutulmalıdır.
Ülkemiz uyku tıbbı için başarılı bir kongre olması dileği ile..