Pnömoni Gelişen Tüm KOAH lı Olguların Akciğer Kanseri Yönünden Araştırılması Gerekli midir? #

Pnömoni Gelişen Tüm KOAH lı Olguların Akciğer Kanseri Yönünden Araştırılması Gerekli midir? # Abdurrahman ŞENYİĞİT*, Hasan BAYRAM*, Emir ASAN*, Hasan NAZAROĞLU**, Füsun TOPÇU* * Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ** Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı, DİYARBAKIR # European Respiratory Society Yıllık Kongresi nde sunulmuştur (9-13 Ekim 1999, MADRİD). ÖZET Akciğer kanserli olgularda, postobstrüktif pnömoni sıklıkla hastalığın ilk klinik bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Bu çalışmamızda, kliniğimizde standart akciğer radyografisinde kitle görünümü saptanmayan, en az 20 paket yılı sigara içme anamnezi olan ve pnömoni nedeniyle izlenen, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan 53 olgu (1. grup) ile sigara içme anamnezi ve KOAH saptanmayan 46 kontrol olgusunu (2. grup) araştırdık. Birinci gruptaki olguların 11 inde (küçük hücreli dışı karsinom = 7, küçük hücreli karsinom = 4; %20.7) pnömoni zemininde akciğer kanseri saptanırken kontrol grubunda sadece 1 olguda (küçük hücreli dışı karsinom) (%2.1; p<0.005) bronş kanseri tespit edildi. Pnömoninin rezolüsyon zamanı (pnömoninin %50 rezolüsyonu için gereken zaman) karşılaştırıldığında, 1. grupta kanserli olgulardaki rezolüsyon zamanının (20.5 ± 4.7 gün, p< 0.001) aynı gruptaki kanserli olmayan olgulara (12.3 ± 3.2 gün) göre daha uzun olduğu saptandı. Buna ilaveten, grup 2 deki hastalarda saptanan rezolüsyon zamanının (7.7 ± 2.1 gün; p< 0.001), grup 1 deki malignite saptanan ve saptanmayan olgulardan anlamlı olarak daha kısa olduğu saptandı. Sonuçta uzun süreli sigara içme anamnezi saptanan ve tedaviye rağmen rezolüsyonu geciken pnömonili olgularda pnömoni zemininde mutlaka akciğer malignitesi aranması gerektiği kanaatine varıldı. ANAHTAR KELİMELER: KOAH, pnömoni, akciğer kanseri SUMMARY ARE ALL CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE WHO DEVELOPED PNEUMONIA NEEDED TO BE IN- VESTIGATED FOR LUNG CANCER? In the patients with lung cancers, post-obstructive pneumonia is a frequent presentation of the patient s first clinical status. We have studied 53 cases who had a history of at least 20 pack/years smoking together with a diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (group 1), and 46 cases with no history of smoking and COPD (group 2, the control group). Both groups were treated because of pneumonia and had no signs of a tumour on chest radiograph. More detailed clinical and laboratory investigations have demonstrated that 11 cases (7= non-small cell Ca and 4= small-cell Ca) from group 1 (20.7%) had bronchial cancers as compared to only 1 case (non-small cell Ca) in group 2 (2.1%; p< 0.005). A comparison between the resolution time of pneumonia (the time needed for a 50% resolution of pneumonia) in patients from group 1 have also demonstrated that this was significantly longer in patients with lung cancer (20.5 ± 4.7 days, p< 0.001) as compared to those without (12.3 ± 3.2 days). Furthermore, the resolution time in patients from group 2 was significantly shorter (7.7 ± 2.1 days), when compared with patients from group 1 (p< 0.001 for both those with and without lung cancer). 343

Şenyiğit A, Bayram H, Asan E, Nazaroğlu H, Topçu F. Our results suggest that the patients who present pneumonia with a smoking history and delayed resolution time should be investigated further for an underlying lung cancer. KEY WORDS: COPD, pnemonia, lung cancer GİRİŞ Önceleri nadir görülen bir hastalık olan akciğer kanseri 20. yüzyılın gerçek bir epidemiyolojik sağlık problemi olup tüm kanser ölümlerinin %28 inden sorumludur (1,2). Risk faktörü olarak en fazla sigara suçlanmaktadır. Sigara, başta akciğerler olmak üzere oral kavite, özefagus, mide, pankreas gibi değişik organ ve yerlerden kaynaklanan kanserlerin sebepleri arasında da esas rolü oynamaktadır. Bunun dışında iskemik kalp hastalıkları, KOAH ve pnömoni oluşumunda da önemli rol oynamaktadır (3,4). Ekonomik olarak gelişmiş ülkelerde her yıl 3 milyon insan sigaraya bağlı olarak meydana gelen hastalıklardan dolayı ölmekte ve bu ölümlerin yarısı 70 yaşından önce olmaktadır (4). Pnömoni, özellikle yaşlılarda ciddi seyreden önemli sağlık sorunudur (5). Bu hastalık aynı zamanda bronş kanserlerinin ayırıcı tanısında düşünülen patolojik durumlardan biridir. Akciğer kanseri sebebiyle gelişen bronşiyal obstrüksiyonun distalinde obstrüktif pnömoni meydana gelebilir ve genellikle bu tip pnömoni tedaviye direnç gösterir. Metastatik kanserlerde de mevcut durum görülebileceği gibi bronşiyal karsinomların bir grubu olan bronşioloalveoler hücreli karsinomda öksürük, hipoksemi, nefes darlığı ve mukus hipersekresyonu ile karakterize karışık bir klinik tablo sözkonusudur (6). Biz de çalışmamızda kliniğimizde pnömoni ön tanısı ile yatırılıp tetkik ve tedavileri yapılan KOAH lı aktif sigara içicisi olgularımız ile KOAH ve aktif sigara içicisi olmayıp sigara içme anamnezi de saptanmayan olgularımızda, pnömoni zemininde tümörün rolünü araştırmayı ve pnömoninin rezolüsyonuna bir etkisinin olup olmadığını araştırmayı planladık. GEREÇ ve YÖNTEM Haziran 1996 ve Ocak 1999 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniğinde pnömoni ön tanısı ile yatırılan, immün sistem bozukluğu tespit edilmeyen olgular çalışmaya alındı. Standart akciğer radyografisinde kitle görünümü saptanmayan, en az 20 paket yılı sigara içme anamnezi saptanan ve Amerikan Toraks Derneği (ATS) kriterlerine göre KOAH teşhisi konan (7) ve pnömoni ön tanısıyla yatırılan 53 olgu (1. grup) ile yine pnömoni ön tanısı ile yatırılan, sigara içme anamnezi ve KOAH saptanmayan 46 olguluk (2. grup) kontrol grubu prospektif olarak çalışmaya alındı. Tüm olgularda sigara içme anamnezi detaylıca sorgulandı ve mevcut durum paket yılı olarak not edildi. Pnömoni kriterleri olarak ateş yüksekliği (> 38.5), lökositoz (> 12.000/mm 3 ), pürülan balgam çıkarma, akciğer grafisinde yeni ve/veya progressif infiltratların varlığı, göğüs muayenesinde ral veya matite alınması şartları arandı. Tüm olgulara pnömoni tedavisi için antibiyotik ve destekleyici tedavi başlandı. Ondört günlük antibiyotik tedavisine rağmen klinik düzelme saptanamayan ve radyolojik olarak infiltrasyonda belirgin rezolüsyon sağlanamayan olgular rezolüsyonu gecikmiş pnömoni olarak kabul edildi (Resim 1,2,3,4). Olgularda tedavinin 7-10. günleri arasında bilgisayarlı toraks tomografisi (BT) çekildi ve fiberoptik bronkoskopi (FOB) uygulandı. FOB esnasında tüm olgulara bronkoalveoler lavaj ve gereğinde endobronşial veya transbronşial biyopsi uygulandı. Lavaj materyali spesifik ve nonspesifik bakteriyolojik inceleme ile sitolojik değerlendirmeye tabi tutuldu. Tüm olgularda pnömoninin rezolüsyonu standart akciğer radyografisinde takip edildi. Malignite saptanmayan olgular takibe alındı. Takipte olgulara göğüs radyografisi ve gerektiğinde toraks BT ve FOB uygulandı. İki grup arasında malignite saptanma oranı ve rezolüsyon açısından farklılık olup olmadığı araştırıldı. İstatistiksel analiz: Tüm sonuçlar students t testi kullanılarak karşılaştırıldı ve 0.05'ten düşük p değerleri anlamlı olarak kabul edildi. SONUÇLAR Olgularımıza ait özellikler Tablo 1 de verilmiştir. Birinci gruptaki olguların bronkoskopisinde 9 olguda endobronşiyal kitle olduğu (3 olguda sağ üst lob girişinde, 4 ünde sağ orta lob girişinde, 2 olguda ise lingula girişinde) saptandı. Endobronşiyal kitle görünümü saptanan olguların 4 ünde küçük hücreli karsinom, 5 inde ise küçük hücreli dışı karsinom olduğu tespit edildi. Ancak bronkoskopik 344

Pnömoni Gelişen Tüm KOAH lı Olguların Akciğer Kanseri Yönünden Araştırılması Gerekli midir? olarak patolojik görünüm saptanmayan 2 olguda transbronşiyal biyopsi ve bronkoalveoler lavaj (BAL) ile bronkoalveoler hücreli karsinom tanısı kondu. Bu gruptaki malignite saptanan olgularda yaş ortalaması 57.5 ± 4 olup ortalama 39.5 ± 7.4 paket yılı sigara içme anamnezi tespit edilmiştir. Yine 1. grubta olup malignite saptanan ve saptanmayan olgularda pnömoninin radyolojik olarak en az %50 rezolüsyonu için gereken sürenin anlamlı derecede farklı olduğu saptandı (Tablo 1) (p< 0.001). Birinci gruptaki olgular ile 2. grup arasında yaş açısından anlamlı farklılık saptanmazken (p> 0.05), rezolüsyon açısından 1. gruptaki olgularda (malignite saptanan ve saptanmayan) rezolüsyon zamanının 2. gruptaki olgulardan anlamlı olarak daha uzun olduğu (p< 0.001) belirlendi. Her iki grupta malignite saptanmayan olgularda ortalama 11.1 ± 6.7 aylık takip yapıldı. Takipte hiçbir olguda malignite saptanmadı. TARTIŞMA KOAH lı olgularda pnömoni zemininde malignitenin rolünü araştıran çalışmamızda sigara içme anamnezi olan ve malignite saptanan olgularda, pnömoni zemininde malignite saptanma oranının Tablo 1. Tüm olgulara ait farklı özellikler. Özellik Grup 1 Grup 2 Yaş 52.4 ± 6.3 53.1 ± 5.1 Cinsiyet Erkek 44 34 Kadın 9 12 Sigara içme (paket-yılı) 30.9 ± 6.2 - FOB bulguları* a. Pürülan sekresyon 25 29 b. Pürülan sekresyon + bronşiyal hiperemi 12 14 c. Sadece bronşiyal hiperemi 6 11 d. Nonpürülan sekresyon 7 - e. Nonpürülan sekresyon + bronşiyal hiperemi 2 5 f. Nonpürülan sekresyon + hemoraji 1 - g. Endobronşiyal kitle 9 1 h. Normal 6 5 BT bulguları* Lober konsolidasyon 34 39 Konsolidasyon + kavite 3 3 Alveoler dolum görünümü 7 - Kitle + postobstrüktif pnömoni 9 1 Tanılar Pnömoni + bronş Ca 11 1 Pnömoni 42 45 Malignite saptanma oranı (%) 20.7 2.1 Rezolüsyon süresi (gün) 12.3 ± 3.2** ve 20.5 ± 4.7*** 7.7 ± 2.1 * Bazı olgularda birden fazla lezyon olduğundan lezyon sayısı toplam olgu sayısından fazladır ** Birinci grupta olup malignite saptanmayan olgular *** Birinci grupta olup malignite saptanan olgular 345

Şenyiğit A, Bayram H, Asan E, Nazaroğlu H, Topçu F. Resim 1a. Ellisekiz yaşında ve 38 paket-yıl sigara içme anamnezi saptanan erkek olgunun PA akciğer radyografisinde sağ orta-alt zonlarda homojen opasite mevcut. Resim 2a. Yine aynı hastanın antibiyotik tedavisi ile PA akciğer radyografisinde opasitede küçülme olmasına karşın tam bir rezolüsyon yok. Resim 1b. Aynı hastanın toraks-bt sinde sağ akciğer alt lobta hava bronkogramları içeren konsolidasyon ve kitle görünümü mevcut. Resim 2b. Aynı hastanın Resim 1a da görülen filmle aynı tarihte çekilen toraks-bt sinde hava bronkogramları içeren pnömonik infiltrasyon kaybolmasına karşın kitle lezyonu yine görülüyor. FOB ile hastaya küçük hücreli dışı karsinom tanısı kondu. sigara içmeyen olgulara göre daha fazla olduğunu saptadık. Aynı şekilde, radyolojik olarak pnömonik infiltrasyonun %50 rezolüsyonu için geçen sürenin, sigara içen KOAH lı maligniteli olgularda, bu grupta malignite saptanmayan olgulara ve kontrol grubundaki KOAH ve malignite saptanmayan, sigara içme anamnezi olmayan olgulara göre daha uzun olduğunu saptadık. Göğüsün standart posteroanterior ve lateral radyogramları genellikle ilk başvurulan radyolojik çalışmalardır. Standart akciğer radyografisinin değerlendirildiği 600 olguluk bir akciğer kanseri çalışmasında olguların bir kısmının obstrüktif pnömoni, kollaps veya konsolidasyon tablosunda teşhis edildiği ve bu oranın epidermoid karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli ve küçük hücreli karsinomda sırasıyla %53, %25, %33, ve %38 olduğu bildirilmiştir (8). Radyolojik olarak saptanamayan tümörlerin tanısında bronkoskopi, sitoloji büyük önem taşımaktadır (9). Yine farklı çalışmalarda postobstrüktif atelektazi ve pnömoninin küçük hücreli karsinomda çok fazla görüldüğü bildirilmiştir (10). Çalışmamızda toplam 12 olguda bronş karsinomu [8 inde küçük hücreli dışı karsinom (%67), 4 ünde ise küçük hücreli karsinom (%33)] saptadık. Ancak bronşioloalveoler hücreli karsinom dışında diğer 346

Pnömoni Gelişen Tüm KOAH lı Olguların Akciğer Kanseri Yönünden Araştırılması Gerekli midir? hücre tipleri ile ilişkilendirilmiş tipik bir konsolidatif görünüm bildirilmemiştir (11). Bundan dolayı pnömonik konsolidasyon tek başına tip tayini için kriter olarak baz alınmamalıdır. Göğüs hastalıkları servisinde takip edilen pnömonilerin %15 inde progresyon veya tedaviye direnç saptanır (12). Akciğer kanserli olgularda da hastanın ilk başvuru sebeplerinden biri olan infeksiyon tablosunun, özellikle de kanser obstrüksiyonu sebebiyle oluşan pnömoninin tedaviye dirençli olduğu bildirilmiştir (6,8). Önceden yapılmış çalışmalarda gecikmiş pulmoner rezolüsyonun akciğer kanseri ile bağlantılı bir durum olmadığı bildirilmişse de son çalışmalarda kronik bakteriyel pnömonili olgularda %14 civarında küçük hücreli dışı karsinom tespit edilmiştir (13). Biz de 1. grupta tümörlü olgularda oluşan pnömonide radyolojik rezolüsyonun diğer olgulara göre daha geç olduğunu ve bunun istatistiksel açıdan anlamlı farklılık teşkil ettiğini belirledik. Yine 2. grupta sadece 1 olgumuzda malignite bulunduğu ve kadın olan bu olgumuzda adenokarsinom olduğu belirlenmiştir. Son çalışmalarda sigara içiminin azalmasına bağlı olarak adenokarsinom görülme oranının arttığı bilinen bir durumdur (14). Özellikle uzun süreli sigara içme anamnezi olup pnömoni tedavisine rağmen rezolüsyonu geciken olgularda pnömoni zemininde malignite olasılığı da göz önüne alınarak BT ve FOB gibi diagnostik işlemler daha erken dönemde yapılmalıdır. Bu durum maligniteli olgular ile izole pnömonililerin ayırımında temel rol oynayarak antibiyotiklere bağlı tedavi maliyetinin azaltılmasında önemli rol oynamaktadır. İmmün sistemde mevcut bazı bozukluklarında pnömoni rezolüsyonunda gecikmelerden sorumlu olabileceği düşünülebilir (12). Her iki grup olgumuzda da sonuçları etkileyebilecek bu durum araştırılmış, ancak hiçbir olguda primer immün sistem bozukluğu saptanamamıştır. Kanserli olgularda tümöre bağlı sekonder immün fonksiyon bozuklukları yanında bronş drenajında yetersizlik gibi birçok durumda rezolüsyon gecikmesinde kombine rol oynarlar. Ayrıca KOAH ve ileri yaş da pnömoni için predispoze faktörler olarak kabul edilir (15). Ancak çalışmamızda rezolüsyon açısından KOAH + maligniteli olgular ile malignite saptanmayan KOAH lı olgular arasında da rezolüsyon açısından anlamlı farklılık saptanması, biraz önce bahsedildiği gibi zemindeki malign proçesin rezolüsyonun gecikmesinde belirgin rol oynadığını doğrulamaktadır. Yine sağ orta lob sendromlu olguların 1/4 üne akciğer karsinomunun eşlik ettiği bildirilmiştir (11). Biz, bronş karsinomu saptadığımız 12 olgudan 5 inde (%41.6) sağ orta lob girişinde kitle tespit ettik. Özellikle standart akciğer radyografisinde saptanan alveoler infiltratların zemininde küçük hücreli dışı karsinom araştırılması gerektiği bildirilmiştir. Bronkoalveoler hücreli karsinomun diffüz formu bu şekilde karşımıza çıkabilir (11,16). Çalışmamızda direkt endobronşiyal kitle saptayamadığımız ve yine BT de sadece alveoler dolum manzarası tespit ettiğimiz 2 olguda biz de FOB ile bronkoalveoler hücreli karsinom teşhisi koyduk. Malignite gelişen tüm olgularımızın 45 yaş üzerinde olduğu ve bunlarda yaş ortalamasının 57.5 ± 4 olduğu ve ortalama 39.5 ± 7.4 paket yılı sigara içme anamnezi olduğu saptanmıştır. Bundan dolayı özellikle 45 yaş üzerinde olup uzun süreli sigara içme anamnezi (30 paket yılı ve üzeri) özelliklerine sahip olup pnömoni gelişen olgularda zeminde malignitenin daha erken dönemde araştırılması ve daha geniş diagnostik işlemlerin uygulanması gerektiği kanaatindeyiz. FOB, bu olgularda kesin tanı için gerekli bir yöntem olmasına karşın önceden çekilecek BT lezyonların yaygınlığının belirlenmesinde ve patolojik materyallerin uygun yerlerden alınmasında büyük öneme sahiptir. Yine bu özelliklere sahip olup pnömonik rezolüsyonu geciken olgularda ilaç direnci yanında postobstrüktif pnömoni ve buna bağlı tedavi rezolüsyonunda gecikme de düşünülerek bu olguların da aynı işleme tabi tutulması gerektiğini düşünmekteyiz. Sonuçta uzun süreli sigara içme anamnezi saptanan ve uygun medikal tedaviye rağmen rezolüsyonu geciken pnömonili olgularda, pnömoni zemininde mutlaka akciğer malignitesi aranması gerektiği kanaatine varıldı. KAYNAKLAR 1. Ernster VL, Mustacchi P, Osann KE. Epidemiology of lung cancer. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of respiratory medicine. Second ed. Philadelphia: WB. Saunders Company. 1994;1504-27. 2. Rhoades ER. The major respiratory diseases of American Indians. Am Rev Respir Dis 1990;141:595-600. 347

Şenyiğit A, Bayram H, Asan E, Nazaroğlu H, Topçu F. 3. Boyle P. Cancer, cigarette smoking and premature death in Europe: A review including the Recommendations of European Cancer Experts Consensus Meeting, Helsinki, October 1996. Lung Cancer 1997;17:1-60. 4. Wald NJ. Hackshaw AK Cigarette smoking: An epidemiological overview. Br Med Bull 1996;52:3-11. 5. Moolgavkar SH, Luebeck EG, Anderson EL. Air pollution and hospital admissions for respiratory causes in Minneapolis-St. Paul and Birmingham. Epidemiology 1997;8: 364-70. 6. Casey KR. Neoplastic mimics of pneumonia. Semin Respir Infect 1995;10:131-42. 7. Celli BR, Snider GL, Heffner J et al. Standarts for the diagnosis and care of patients with COPD: Statement of the American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:77-120. 8. Carr DT, Holoye Py, Hong WK. Bronchogenic carcinoma. In:Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine. Second ed. Philadelphia: WB. Saunders Company, 1994;1528-96. 9. Öztürk C, Şener M. Multipl primer akciğer kanserleri. Solunum Hastalıkları 1997;8:673-9. 10. Johnson DH, Blanke CD. Small cell lung cancer: Diagnosis, treatment, and natural history. In: Fishman AP, ed. Fishman s pulmonary diseases and disorders. Vol 2: McGraw-Hill. New York. 1998; 1819-31. 11. Aquino SL, Chiles C, Halford P. Distinction of consolidative bronchioloalveolar carcinoma from pneumonia: Do CT criteria work? AJR 1998;171:359-63. 12. Rodrigues J, Niederman MS, Fein AM, Pai PB. Nonresolving pneumonia in steroid-treated patients with obstructive lung disease. Am J Med 1992;93:29-34. 13. Margolis ML. Non-small cell lung cancer-clinical aspects, diagnosis, staging, and natural history. In: Fishman AP, ed. Fishman s pulmonary diseases and disorders. Vol 2. New York: McGraw-Hill, 1998;1759-82. 14. Postmus PE. Epidemiology of lung cancer. In: Fishman AP (ed). Fishman s pulmonary diseases and disorders. Vol 2. New York: McGraw-Hill, 1998;1707-17. 15. Koivula I, Sten M, Makela PH. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Med 1994;96:313-20. 16. Demir R, Ökten T, Çetin M, Özesmi M. Bronkioloalveoler akciğer kanserlerinin kliniko-patolojik özellikleri (9 olgu takdimi). Tüberküloz ve Toraks 1990;38:117-24. Yazışma Adresi Abdurrahman ŞENYİĞİT Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı DİYARBAKIR 348