Eğitim Education 221 Acute pulmonary embolism Kaan Okyay, Mustafa Cemri, Atiye Çengel Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye Girifl Pulmoner emboli (PE) s k görülen bir kardiyopulmoner hastal k olup Amerika Birleflik Devletleri nde y ll k insidans %0.1 in üzerindedir ve tan y takiben ilk 3 aydaki mortalite oran % 15 e varmaktad r (1). Her yafl grubunda erkeklerde görülme s kl daha fazlad r ve mortalite oranlar erkek cinsiyette, yafll larda ve zencilerde daha yüksek saptanm flt r (2,3). Pulmoner emboli mortalite ve morbiditesi y llar içinde özellikle tan, tan dan sonraki risk de erlendirilmesi ve tedavi konusundaki geliflmeler ve uzun dönem antikoagülasyon sayesinde azalm flt r. Venöz Tromboembolizm Klinik olarak ortaya ç kan PE lerin % 90 n n alt ekstremitelerin proksimal derin venlerinden kaynakland bilinmektedir fakat derin ven trombuslerinin 2/3 ü sessiz kalmakta ve gözden kaçmaktad r. Derin ven trombozu seyrinde pulmoner sintigrafi yap lan bir çal flmada hastalar n % 40 nda klinik olarak sessiz seyreden PE bulunmufltur (4). Ayr ca akut PE seyrinde ultrasonografik olarak derin venlerde trombus olgular n ço unda gösterilememektedir. Venöz tromboemboliye neden olabilecek risk faktörlerini kal tsal (antitrombin eksikli i, protein C ve protein S eksikli i, faktör XII eksikli i, protrombin 20210A mutasyonu, faktör V Leiden mutasyonu, hiperhomosisteinemi, antikardiyolipin antikorlar ) ve edinsel (ileri yafl, immobilizasyon, obezite, travma, kalça k r klar, cerrahi ifllemler, sigara ve do um kontrol hap kullan m, gebelik ve pospartum dönem, malignite, kalp yetersizli- i ve hiperviskozite sendromlar ) olarak iki ana bafll kta incelemek mümkündür (5). Erken yaflta oluflan ve nedeni aç klanamayan tromboembolilerde, embolinin ataklar halinde seyretti i durumlarda, al fl lagelen bölgelerin d fl nda tromboz geliflenlerde, ailesinde erken yaflta tromboemboli öyküsü olanlarda, neonatal tromboz durumunda ve warfarin e ba l deri nekrozu geliflen hastalarda kal tsal risk faktörlerinin varl mutlaka araflt r lmal d r. Akut PE de tart flmalar her ne kadar edinsel ve kal tsal hiperkoagülopati üzerine yo unlaflm flsa da, atherosklerotik hastal klar ile spontan venöz tromboz aras nda da iliflki oldu u gösterilmifltir (6). Akut Pulmoner Embolide Hemodinami ve Gaz De iflimi Pulmoner embolide hemodinamik cevap embolinin büyüklü- üne, altta yatan kardiyo- pulmoner hastal n varl ve ciddiyetine ve nörohumoral etkilere ba l d r. Hemodinamik olarak dekompanzasyon sadece kan ak m n n fiziksel olarak t kanmas na ba l de ildir, humoral faktörlerin sal n m da etkilidir (trombositlerden serotonin, plasmadan trombin ve dokulardan histamin sal n m gibi). Akut PE de pulmoner vasküler yata n azalmas, nörohümoral etkilerle oluflan bronkokonstriksiyon hipoksiye neden olur ve pulmoner vazokonstriksiyon geliflir. Bunun sonucunda pulmoner arter bas nc artar, sa ventrikül ard yükünün artmas sa ventrikül dilatasyonu, hipokinezisi ve triküspit kapa n annuler dilatasyonu sonucu triküspit yetmezli i ile sonuçlan r. Bu patolojik süreç zamanla geriledi inden masif emboli olgular nda bile ilk 12 ile 48 saat içinde normal sistemik bas nç gözlenebilir ve hemodinamik kararl l n sürdü ü izlenimi do abilir fakat masif embolilerde genelde aniden geliflen, vazopressör ajanlara dirençli sistemik arteryel hipotansiyon ve kardiyak arest görülür (7). Tan da aritmi, hipovolemi ve sepsis gibi nedenler d flland nda 90 mmhg n n alt nda seyreden kan bas nc nda masif emboli düflünülmelidir. Masif embolinin aksine, altta yatan kardiyovasküler hastal olmayan submasif embolili hastalarda kalp debisinde beklenmedik art fl olabilir. Hipoksi sempatik tonusu artt rarak sistemik vazokonstriksiyona neden olur, venöz dönüflün ve at m volümün art fl ve taflikardinin de varl ile kardiyak debi artar (8). Altta yatan kardiyovasküler hastal k durumunda küçük bir emboli bile hastan n klini ini aniden bozarken sa l kl bireylerde pulmoner arterlerin esnek yap s nedeniyle pulmoner vasküler alan n %50 den fazlas n n t kanmas klinik aç dan ciddi pulmoner hipertansiyon geliflimine yol açar, küçük bir alanda oluflan PE nin hemodinamik ve klinik belirtileri ise genelde saptanamaz. Pulmoner infarktüs ise PE li olgular n ancak %10 unda görülür, bunun nedeni bronfliyal kanlanma ve hava yollar ile oksijenizasyonun sürmesidir. Akut PE oksijen ve karbondioksitin akci erlere etkin flekilde transferini bozar. Bunun tek nedeni akci er vaskülaritesinin azalmas de ildir. Bronkopulmoner arteryel anastomozlar n aç lmas, pulmoner arteriyo-venöz flantlar n geliflmesi ve patent foramen ovale gibi kalp-akci er içindeki flantlar pulmoner bas nc Yaz flma adresi : Dr. Kaan Okyay, Mesa Bat sitesi 12. Cd. Horonkent Sitesi 12 / 10, Bat kent Ankara, Tel: 0 312 2559199, 0 532 7343339, e-posta: drokyay@yahoo.com
222 Okyay ve ark. Anadolu Kardiyol Derg azaltsa da hipoksiyi artt r r (7). Azalm fl arteryel PO2 (hipoksemi) ve artm fl alveolar-arteryel oksijen bas nç fark, PE de en temel de iflikliklerdir. Her ne kadar artm fl ölü boflluk solunumu CO2 nin eliminasyonunu azaltsa da medulladaki kemoreseptörler PCO2 deki art fllar alg layarak dakikadaki ventilasyon say s n artt r rlar ve PCO2 normal s kl kla da düflük seyreder. Akut Pulmoner Embolide Klinik De erlendirme Akut PE de klinisyenin flüphesi tan ya varmada en temel noktad r. Erken ve do ru tan birçok acil hastal kta oldu u gibi pulmoner embolide de hayat kurtar c d r. Hastalara zaman nda ve do ru tan kondu unda mortalite % 10 un alt na düflmektedir (9). Pulmoner embolide görülen bafll ca semptomlar; nefes darl, gö üs a r s, senkop, hemoptizi, öksürük, çarp nt, bafll ca bulgular ise taflikardi, takipne, siyanoz, boyunda venöz distansiyon, bacaklarda unilateral flifllik, ral ve ronküstür. Altta yatan baflka bir kardiyopulmoner problemi olmayan hastalarda nefes darl, takipne veya gö üs a r s n n varl akla PE olas l n getirse de, bu semptomlar n görüldü ü hastalar n yaklafl k yar s nda, yap lan tetkiklerle akut PE d fllanm flt r (10). Pulmoner emboli tan s nda genel olarak semptomlar n ve klinik bulgular n duyarl l yüksek fakat özgüllü ü düflüktür. Akut Pulmoner Embolide Laboratuvar ve Görüntüleme Yöntemleri Venöz Tromboz Tan s Derin ven trombozunun tan s nda kullan lan testler B-mode ve renkli Doppler ultrasonografi, impedans pletismografisi, venografi, radyoaktif fibrinojen testi ve manyetik rezonans (MR) görüntülemedir. Bu testlerin içinde akut PE tan s nda gerek maliyeti gerekse ulafl labilirli i ve özellikle proksimal trombüslerdeki baflar oran nedeniyle venöz ultrasonografi s kl kla kullan lmaktad r. Pulmoner Emboli Tan s Akci er grafisi Lineer atelektaziler, plevral effüzyon, hemidiyafragman n elevasyonu, Hampton hörgücü (pulmoner infarktüsü gösterir), Westenmark bulgusu(masif emboliyi gösterir), Fleischner iflareti(ana pulmoner arterin genifllemesi) PE de görülebilen akci er grafisi bulgular d r. Bu bulgular n hiçbiri PE için özgün de ildir. PIOPED çal flmas na göre akci er grafisi anjiyografik olarak kan tlanm fl PE olgular n n % 12 sinde normal bulunmaktad r (11). Akci er sintigrafisi Günümüzde akci er sintigrafisi, sintigrafi yorumlar n n tart flmal olmas, tomografinin daha kolay uygulanabilirli i ve ek bilgiler vermesi nedeniyle giderek daha az uygulan r hale gelmifltir. Buna ra men kontrast ajana karfl afl r duyarl l k, renal fonksiyon bozuklu u, gebelik, akci er sintigrafisi ile daha önceden PE tan s alm fl olan hastalarda önceli ini korumaktad r(9). Gö üs Tomografisi Gö üs tomografisi günümüzde tan da en önemli yöntem haline gelmifltir (12). Di er görüntüleme yöntemleri gibi (sintigrafi, anjiyografi) sadece vasküler de erlendirme yapmamas, parankim de iflikliklerinin de saptanabilmesi ve flüpheli veya belirsiz gibi flafl rt c olabilecek yorumlarda bulunmamas ve ulafl labilirli i en önemli avantajlar d r. Ayn seansta pelvik damarlar n görüntülenebilmesine, ekokardiyografi gibi ventrikül boflluklar - n n de erlendirilmesine olanak tan mas da tomografiyi üstün k lmaktad r. 1. jenerasyon tomografi cihazlar ile 5 mm lik rezolüsyon sa lanabilmekte ve PE vakalar n n üçte biri özellikle de subsegmental emboliler atlanabilmektedir. 3. jenerasyon çok aç l görüntü sa layan cihazlarla ise 1 mm rezolüsyon sa lanabilmekte, böylece submasif emboliler daha iyi tan nmakta (fiekil 1), tetkik süresi de belirgin oranda k salmaktad r (13). Manyetik Rezonans Görüntüleme Manyetik rezonans teknolojisindeki yenilikler sonucu gelifltirilen yeni sekanslar ve kontrast madde kullan m ile santral, lober ve segmental arterler yeterli kalitede de erlendirile- bilmektedir. Ek olarak sa ve sol ventrikülün yap sal ve fonksiyonel de- erlendirmesinde faydal d r. Ancak di er tetkikler gibi subsegmental düzeydeki embolileri de erlendirmede etkinli ii s n rl d r. Bu alanda yeni kontrast maddelerin gelifltirilmesi daha etkin de- erlendirme yap lmas na imkan sa layacakt r (14). Pulmoner Anjiyografi Halen alt n standart olma özelli ini korumas na ra men, di- er görüntüleme tetkiklerindeki sürekli geliflmeler pulmoner anjiyografiyi oldukça seyrek yap l r hale getirmifltir. Günümüzde subsegmental düzeydeki embolinin sorun yaratabilece i s n rl kardiyopulmoner rezervi olan olgularda ve spiral tomografinin yetersiz kald durumlarda kullan lmaktad r. Elektrokardiyografi Pulmoner emboli seyrinde görülen sinüs taflikardisi, T dalga de ifliklikleri, ST segment anormallikleri, sa ve daha az oranda sol aks sapmas, sa dal blo u ve masif embolilerde gözlenebilen S1Q3T3 paterni non-spesifik EKG bulgular d r (15) ve tan dan ziyade ay r c tan da daha faydal d rlar. Anteriyor derivasyonlarda, subepikardiyal iskemi ile uyumlu olacak flekilde T dalga inversiyonu masif PE nin en s k görülen bulgular ndan biri olarak belirtilmifl ve etkin tedavi ile bu de ifliklerin düzelebildi i gösterilmifltir(16). V1 derivasyonunda QR paterni ise sa ventrikül disfonksiyonunun önemli bir göstergesi olarak, kötü prognoz lehine bulunmufltur (17). Ekokardiyografi Kolay uygulanabilirli i, sa ventrikül fonksiyonlar n n tayininde genelde baflar l olmas, PE risk de erlendirmesinde ve tedavi etkinli inin de erlendirilmesinde fayda sa lamas bak m ndan önemli bir tetkiktir. Akut PE seyrinde normotansif hastalar n yaklafl k 1/3 ünde sa ventrikül disfonksiyonu tespit edilmifltir. Submasif PE olarak de erlendirilen bu grupta % 10 oranda PE ile iliflkili flok tablosu, %5 mortalite görülmektedir. Ekokardiyografide sa ventrikül fonksiyonlar normal saptanan submasif PE olgular n n k sa döfiekil 1. Sa ana pulmoner arter lümenini oblitere eden trombus görünümü, spiral bilgisayar tomografi
Anadolu Kardiyol Derg Okyay ve ark. 223 nem prognozlar benign seyretmifltir(18). Bu nedenle ekokardiyografi özellikle normotansif hastalardaki risk de erlendirilmesinde önemli bir yer tutar. Ekokardiyografide apikal 4 boflluk görüntüde, sa ventrikül end-diyastolik volümü / sol ventrikül end-diyastolik volümü 0.6 n n üzerinde ise sa ventrikül disfonksiyonu ve dolay s yla kötü prognoz lehinedir(19). Akut PE de görülebilen temel ekokardiyografi bulgular ; sa ventrikülde dilatasyon ve hipokinezi, anormal interventriküler septum hareketi, triküspit yetmezli i ve nadir de olsa trombusun direkt görüntülenmesidir(20). Pulmoner emboli tan s nda, ekokardiyografinin duyarl l %29-%52 özgüllü ü ise % 87-% 96 aras nda bulunmufltur (21). Plasma D Dimer Düzeyi Akut PE de plazmin in fibrin p ht lar n eritmesi nedeniyle endojen fibrinolizis meydana gelir ve hastalar n neredeyse tümünde D-Dimer düzeyi yüksek tespit edilir. Normal D-Dimer düzeyi klinik olas l k ne olursa olsun çok yüksek negatif prediktif özelli e sahiptir. Bir çal flmada, PE flüphesi olan 1109 hastada D-Dimer düzeyi normal bulunan 547 hastan n sadece 2 sinde PE geliflmifltir ve negatif prediktif de er %99.6 olarak hesaplanm flt r (22). Tan sal algoritmin içine D-Dimer testinin dahil edilmesi, gö üs tomografisi istemi s kl n azaltarak maliyeti azaltabilir, fakat özellikle hastanede yatmakta olan hastalarda tan sal de erin azald da unutulmamal d r. Kardiyak Enzimler Akut PE de sa ventrikül duvar stresindeki art fl sa koroner arterde kompresyona neden olarak subendokardiyal iskemiye ve sa ventrikülün mikroinfarktüsüne yol açar, bunun sonucunda da kardiyak troponinlerde art fl görülür. Sa ventrikülün yüklenmesine ikincil olarak da pro-b tip ve B-tip natriüretik peptidlerde (BNP) yükselme olur. Kardiyak troponinler miyokardiyal hücre hasar n n ve mikroskobik nekrozun en duyarl ve özgün belirteçleridir. Akut PE tan s alan ve normotansif seyreden hastalardaki Troponin T (TnT) yüksekli i hastane içi mortalite ve kötü prognozla iliflkili bulunmufltur(23). Benzer flekilde PE seyrinde kardiyak Troponin I (TnI) yüksekli i sa ventrikül disfonksiyonu ve kardiyojenik flok geliflimi bak m ndan risk faktörü olarak belirtilmifltir(24). Pulmoner emboli hastalar nda anjiyografik olarak koroner arter hastal yoklu unda bile troponin düzeylerinde art fl görülebilece i unutulmamal d r(25). Pulmoner embolide troponin düzeylerinde yükselme akut koroner sendroma k yasla genelde daha düflük düzeylerde gerçekleflir ve troponinler plazmada daha k sa süreyle saptan r (26). Kardiyak troponinler gibi plazma BNP ve NT-pro BNP düzeyleri de akut PE zemininde geliflen sa ventrikül disfonksiyonunun belirteçleridir (27). Natriüretik peptidler PE d fl nda pulmoner hipertansiyona neden olan di er durumlarda ve kronik akci er hastal klar nda da yükselir (28). lginç olarak serum ürik asit düzeyi de PE ciddiyeti ile iliflkili bulunmufl, ürik asit düzeyinin pulmoner arter bas nc nda yükselme ile do ru, kardiyak debi ile ters orant l oldu u gösterilmifltir (29). Pulmoner Embolide Tedavi 1) Medikal tedavi - Antikogülan tedavi - Fibrinolitik tedavi 2) Cerrahi tedavi ( embolektomi ) Antikoagülan Tedavi Standart Heparin Akut PE düflünülen hastaya tan sal yaklafl mlara bafllamadan mutlaka antikoagülasyon uygulanmal d r. K sa etki süresine sahip ve intravenöz yoldan uygulan lan unfraksiyone heparin (UFH), 80 U/kg bolusu takiben 18U/kg /saat dozunda infüzyon fleklinde verilir. Hedef aptt zaman 60-80 sn aras d r. Düflük Molekül A rl kl Heparinler Düflük Molekül A rl kl Heparinler (DMAH) antikoagülan etkisini, faktör Xa inhibisyonu üzerinden gerçeklefltirir, unfraksiyone heparini ba layan proteinlere daha az ba lan r, endotele ba lanmaz, renal yolla at l r, plasentay geçmez, protaminle nötralizasyonu tam de ildir, yat fl süresini k salt r, monitörizasyonu gereksizdir, kanama riski daha azd r, uzun süreli kullan mda osteoporoz riski UFH ye göre çok daha azd r ve heparin arac l trombositopeniye daha az yol açar. Derin ven trombozu (DVT) tedavisi ile ilgili bir meta analizde, düflük molekül a rl kl heparinlerin UFH ye göre, kanama riskini artt rmadan mortaliteyi daha fazla azaltt gösterilmifltir (30). Kontrast venografi kullan larak yap lan bir DVT çal flmas nda ise Reviparin trombüsün büyüklü ünü azaltmada, UFH den daha etkili bulunmufltur (31). Akut PE tedavisinde düflük molekül a rl kl heparinlerin UFH kadar güvenli ve etkili oldu u, yak n zamanda yap lan bir meta-analizle tekrarlanm flt r (32). Trombolitik Tedavi Masif PE, vazopressör ajanlar n kullan m n gerektirecek düzeyde sistemik hipotansiyon, flok, dispne, takipne, taflikardi, mental durumda de iflme, oligüri gibi bulgularla kendini belli eder ve acil serviste masif emboli tan s konan hastaya önce O2 deste i, vazoaktif tedavi ve gerekli durumda entübasyon-mekanik ventilasyon deste i sa lanmal ve vakit kaybetmeden trombolitik bafllanmal d r, çünkü hayat kurtar c d r. Hemodinamik instabilitenin efllik etti i masif PE trombolitik tedavi için en net endikasyondur (33). Trombolitik ilaçlardan ürokinaz; insan embriyosu, idrar veya böbrek hücre kültüründen elde edilir ve 4.400 IU 10 dakikada yükleme sonras 4.400 IU/kg/saat dozunda 12-24 saatlik infüzyon yap l r. Streptokinaz C grubu β-hemolitik streptokoklardan elde edilir ve 250.000 IU 30 dakikada yükleme sonras 100.000 IU 24 saatlik infüzyon fleklinde verilir. Rekombinan DNA teknolojisi ile elde edilen rt-pa yükleme gerektirmez toplam 100 mg, 2 saatlik infüzyon yeterlidir (34). Trombolitik ilaçlar tan dan sonraki 14 gün içinde verilebilir fakat zaman geçtikçe etkinli inde azalma meydana gelir. Trombolitik infüzyonu esnas nda, reoklüzyon klinik bir problem olarak ortaya ç kmad ndan heparin kesilmektedir. Günümüzde, yeni kuflak fibrinolitiklerin içinde FDA taraf ndan kabul gören tek ajan rt-pa d r (35). Sistemik arteryel bas nc n korundu u orta ve a r derecede sa ventrikül disfonksiyonunun efllik etti i submasif PE olgular nda, trombolitik tedavi yönünde masif PE de oldu u kadar fikir birlikteli i yoktur. Çok merkezli bir çal flmada, hemodinamik yönden stabil 101 hasta rt-pa ard ndan heparin ve yaln z heparin alanlar fleklinde randomize edildikten sonra takip eden 14 gün içinde rt- PA alan hastalar n hiçbirinde rekürren emboli görülmemifl, sa ventrikül duvar hareketlerinde düzelme olan ve sa ventrikül enddiyastolik alan nda azalma olan hastalar n say s rt-pa alanlarda almayanlara göre daha fazla bulunmufltur (36). Baflka bir çal flmada sa ventrikül disfonksiyonu olan fakat hipotansiyon ve flok görülmeyen 256 PE hastas çift kör fleklinde rt-pa ve heparin veya
224 Okyay ve ark. Anadolu Kardiyol Derg yaln z heparin alm fllard r. Primer sonlan m noktalar ölüm, tedaviye ra men kötüleflme nedeniyle katekolamin infüzyonu, aç k uçlu trombolizis, endotrakeal entübasyon, kardiyopulmoner resüssitasyon ve acil embolektomi yap lmas olarak belirlenmifltir. Trombolitik tedavi grubunda sonlan m noktalar % 10 sadece heparin alan grupta ise %25 olarak bulunmufltur(p=0.006). ntrakraniyal kanama hiçbir hastada görülmemifltir (37). Masif PE nedeniyle trombolitik verilen hastalar n takibinde, eskiden tromboemboli varl, 6 aydan daha az antikoagülasyon süresi, inferiyor vena kava filtresi yerlefltirilmesi trombolitik tedavi sonras nda ekokardiyografide sa ventrikül disfonksiyonu ve dilatasyonu belirtilerinin devam etmesi, tromboliz sonras PAB >50 mmhg olmas ve %30 un üzerinde pulmoner vasküler rezidüel darl n olmas ve ileri yafl uzun dönemli prognozu olumsuz etkileyen faktörler olarak belirtilmifltir(38). Pulmoner embolinin olmad derin ven trombozu olan hastalarda trombolitik tedavi verilmesi konusunda ise henüz yeterli miktarda çal flma bulunmamaktad r. nferiyor Vena Kava Filtresi nferiyor vena kava filtresi PE geliflimini önlemek için perkütan yoldan uygulanabilir fakat altta yatan trombotik süreci durdurmaz, hatta rekürren venöz tromboemboli için nidus oluflturabilir. Antikoagülasyona mutlak kontraendikasyon olmas ve tedavi edici düzeyde antikoagülasyona ra men rekürren PE olmas temel endikasyonlar d r (39). Cerrahi Embolektomi Birçok merkezde halen trombolitik tedavinin kesin kontraendike oldu u veya baflar s z kald ve hemodinamik instabilitenin efllik etti i masif PE li hastalarda uygulanmakla beraber, son dönemlerde tecrübeli merkezlerde düflük mortalite oranlar ile embolektomi yap labilmektedir. Masif PE tablosu ile de erlendirilen hastada fibrinolitik tedavi ve embolektomiyi bire bir karfl laflt ran randomize bir çal flma olmad ndan hangi tedavinin tercih edilece i merkezin ve operatörün deneyimine ba l d r. Trombolitik tedavi baflta intrakraniyal kanama olmak üzere majör kanamalara yol açmakla beraber, embolektomi de kendi içinde operatif riske sahiptir. Bu konuda Aklog ve ark. (40) kardiyojenik flok tablosundaki 29 hastaya embolektomi yapm fllar ve %89 sa kal m oran bildirmifllerdir. Bu yüksek oran h zl tan, uygun tedavi ve cerrahlar n deneyimine ba lanm flt r (bu seri aort klemp ifllemi ve kardiyopleji yap lmadan çal flan kalpte yap lm flt r). Cerrahi embolektominin ayn zamanda kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyona gidifli de azaltt belirtilmektedir (41). Masif PE tablosundaki, uzam fl kardiyopulmoner canland rma alt ndaki hastalarda kullan lan ve vücut d fl yaflam deste i olarak tercüme edilebilecek olan extracorporeal life support (ECLS) kalp-akci er makinesi görevi görerek a r fakat potansiyel olarak geri dönüflümlü solunum-kalp yetersizli inde gaz de- iflimini sa lar, doku oksijenizasyonunu idame ettirir. Perkütan yolla veno-venöz veya veno-arteryel ba lant sa lanarak çal - flan bu sistem, y llard r özellikle yeni do an ve pediyatrik dönemdeki solunum yetmezliklerinde baflar yla kullan lm flt r. Vücut d - fl yaflam deste i masif PE de medikal tedavi alt ndaki hastalara maksimum düzeyde destek sa lamak için kullan labilece i gibi, cerrahiye verilecek hastalarda köprü görevini de üstlenebilir. Pulmoner Embolide Oral Antikoagülasyon ve Profilaktik tedavi Uygun dozda ve etkin düzeyde antikoagülasyon sa layacak flekilde UFH veya DMAH baflland ktan hemen sonra warfarin tedaviye eklenmeli ve stabil warfarin dozuna ulaflana kadar 5-7 gün boyunca tedavi bir arada yürütülmelidir. Pulmoner embolide tedavisinde INR 2-3 aras nda tutulacak flekilde hasta antikoagüle edilmelidir. Baz hastalarda warfarinin küçük dozlar na bile afl r duyarl l k söz konusudur. Bu hastalarda warfarinin S-enantiyomerinin metabolizmas n yavafllatan genetik mutasyonlar suçlanmak- tad r (42). INR takibi her zaman optimal antikoagülasyonu monitörize edemeyebilir, çünkü benzer INR düzeyine sahip hastalar n doku faktörü koagülasyon zaman n n farkl olabildi i gösterilmifltir (43). Warfarin tedavisinin kesilmesinden sonra rekürrens önemli bir klinik problem oldu undan nedeni bilinmeyen venöz tromboembolilerde 6 aydan az olmamak kayd yla antikogülasyon yap lmas gereklidir. PREVENT çal flmas nda nedeni bilinmeyen PE veya DVT tan s alan ve 6 ay standart antikoagülasyon yap lan hastalardan hedef INR 1.5 ile 2 aras nda olacak flekilde uzun dönem antikoagüle edilenlerde, ortalama 2.1 y ll k takip sonunda rekürren PE, plaseboya göre 2/3 oran nda azalm flt r (44). Bu çal flmay takiben yay nlanan baflka bir çal flmada ise, standart antikoagülasyon süresini takiben hastalar INR düzeyi 2-3 aras nda olacak flekilde ve 1.5-1.9 aras nda olacak flekilde randomize edilmifller ve ortalama 2.4 y ll k takip sonunda INR düzeyinin 2-3 aras nda tutuldu u hastalarda PE rekürrensi daha az görülmüfl ve bu arada kanama komplikasyonunda artma gözlenmemifltir (45). THRIVE-3 çal flmas nda nedeni bilinmeyen venöz tromboemboli tan s alan ve 6 ay standart antikoagülasyon verilen hastalar plasebo ve yeni kuflak oral direkt trombin inhibitörü Ximelagatran (günde 2 kere 24 mg) gruplar na randomize edilerek 18 ay takip edilmifller ve Ximelagatran grubunda rekürren PE %84 oran nda azalm flt r(46). Ximelagatran n, günde 2 kere sabit doz verildi inde venöz tromboembolinin tedavisinde warfarine alternatif oluflturabildi i(47) ve total diz protezi yap lacak hastalarda profilaksi sa layabildi i gösterilmifltir(48). Yeni kuflak DMAH olan Fondaparinox ortopedik cerrahiye verilecek hastalarda günde tek doz ile profilaksi için onay alm flt r(49). Fondaparinox ayn zamanda günde tek doz 7.5 mg sc verildi inde akut PE tedavisinde UFH kadar etkili bulunmufltur(50). Pulmoner emboliyi önlemenin en etkin yolu DVT yi önlemek oldu undan risk gruplar n n do ru belirlenmesi ve uygun tedavinin bafllanmas hastal n hem morbidite ve mortalitesini hem de maliyetini azalt r. Cerrahi operasyon planlanan hastalarda kalça k r operasyonlar yüksek riskliyken, elektif genel cerrahi ifllemleri düflük risklidir. Benzer flekilde, daha önceden PE veya DVT öyküsü, malignite veya alt ekstremite paralizisi olan hastalar yüksek risk alt ndad r. Post-operatif PE operasyondan genelde birkaç hafta sonra geliflti inden yüksek risk tafl yan hastalarda taburculuk sonras 3-4 hafta süreyle profilaksi verilmesi uygun bir yaklafl md r. Özellikle yafll ve hareket k s tl l olan ve DVT yönünden riskli görülen hastalar n uzun süren yolculuklar(özellikle uçak yolculuklar ) öncesinde ve izleyen birkaç günde proflaksiye al nmas gereklidir. Farmakolojik profilaksi düflük doz veya ayarlanm fl doz UFH, DMAH, Fondaparinox veya oral antikoagülanlar ile, mekanik profilaksi ise kademeli bas nçl çoraplar ve aral kl pnömatik kompresyon cihazlar ile yap lmaktad r. Sonuç tan s nda h zl tarama ve d fllama kriterlerinin belirlenmesi, hastal n tan s konduktan sonra optimal risk de erlendirmesinin yap lmas ve tedavi konusunda önemli
Anadolu Kardiyol Derg Okyay ve ark. 225 ilerlemeler sa lanm flt r. Moleküler genetik konusunda ilerlemeler özellikle venöz trombofiliye neden olabilecek mutasyonlar n tan s ve tedavisini kolaylaflt racakt r. Nedeni bilinmeyen venöz tromboemboli tan s alan hastalarda antikoagülasyon ömür boyu verilmedi i takdirde rekürren tromboz riskinin her zaman bulundu u gerçe i unutulmamal d r. Bu konuda kanama riskini artt rmayan ve monitörizasyon gerektirmeden etkin antikoagülasyon sa layacak ajanlar n gelifltirilmesi önemli bir aflamad r. PE h z, morbiditesi ve tedavi maliyetini azaltmada ise en önemli ad m n pulmoner emboliden korunma oldu u unutulmamal d r. Kaynaklar 1. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M,. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) Lancet 1999;353: 1386-9 2. Giuntini C, Di Ricco G, Marini C, Malillo E, Palla A. Pulmonary embolism: epidemiology. Chest 1995;107 (1Suppl.): 3S- 9S. 3. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiplecause mortality data. Ann Intern Med 2003; 20: 21-4. 4. Moser KM, Fedullo PF, LitteJohn JK, Crawford R. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994; 271: 223-5. 5. Task force on pulmonary embolism, European Society of Cardiology. Task force report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21: 1301-36. 6. Prandoni P, Bilora F, Marchiori A et al. An association between atherosclerosis and venous thrombosis. N Engl J Med 2003; 348: 1435-41. 7. Goldhaber SZ, Elliott CG. Acute pulmonary embolism: part I: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis Circulation 2003; 108: 2726-9. 8. Timuralp B. Venöz trombüs ve pulmoner tromboembolizm etyopatogenezi-kardiyovasküler sistemde patofizyolojik de ifliklikler. Ana Kardiyol Derg 2001; 1: 48-52. 9. Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992; 326: 1240-5. 10. Palla A, Petruzzelli S, Donnamaria V, Giuntini C. The role of suspicion in the diagnosis of pulmonary embolism. Chest 1995; 107 (1 Suppl): 21S-24S. 11. Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM et al. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study. Radiology 1993; 189: 133-6. 12. van Strijen MJ, de Monye W, Schiereck J, et al. For the Advances in New Technologies Evaluating the Localisation of Pulmonary Embolism Study Group. Single detector helical computed tomography as the primary diagnostic test in suspected pulmanary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern Med 2003; 138: 307-14. 13. Schoepf UJ, Costello P. CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art. Radiology 2004; 230: 329-37. 14. Gupta A, Frazer CK, Ferguson JM, et al. Acute pulmonary embolism: diagnosis with MR angiography. Radiology 1999; 210: 353-9. 15. Chan TC, Vilke GM, Pollack M, Brady WJ. Electrocardiographic manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med 2001; 21: 263-70. 16. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T et al. The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads - 80 case reports. Chest 1997; 113: 537-43. 17. Kucher N, Walpoth N, Wustmann K, Noveanu M, Gertsch M. QR in V1- an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1113-9. 18. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000; 101: 2817-22. 19. Mansencal N, Joseph T, Vieillard-Baron A, et al. Comparison of different echocardio- graphic indexes secondary to right ventricular obstruction in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2003; 92: 116-9. 20. Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136: 691-700. 21. Bova C, Greco F, Misuraca G, et al. Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2003; 21: 180-3. 22. Dunn KL, Wolf JP, Dorfman DM, et al. Normal D-dimer levels in emergency department patients suspected of acute pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1475 8. 23. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest 2003; 123: 1947-52. 24. Mehta NJ, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prognostic value of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism. Am Heart J 2003; 145: 821 5. 25. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000; 102: 211-7. 26. Muller Bardorff M, Weidtmann B, Giannitsis E, Kurowski V, Katus HA. Release kinetics of cardiac troponin T in survivors of confirmed severe pulmonary embolism. Clin Chem 2002; 48: 673-5. 27. Tulevski II, Hirsch A, Sanson BJ, et al. Increased brain natriuretic peptide as a marker for right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism. Thromb Haemost. 2001; 86: 1193-6. 28. Tulevski II, Groenink M, van der Wall EE, et al. Increased brain and atrial natriuretic peptides in patients with chronic right ventricular pressure overload: correlation between plasma neurohormones and right ventricular dysfunction. Heart 2001; 86: 27-30. 29. Shimizu Y, Nagaya N, Satoh T, et al. Serum uric acid level increases in proportion to the severity of pulmonary thromboembolism. Circ J 2002; 66: 571-81. 30. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, Hastie TJ, Garber AM. Lowmolecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1999; 130: 800-9. 31. Breddin HK, Hack-Wunderle V, Nako R, et al. Effects of a low-molecular-weight heparin on thrombus regression and recurrent thromboembolism in patients with deep-vein thrombosis.n Engl J Med 2001; 344: 626 31. 32. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2004; 140: 175-83. 33. Arcasoy SM, Vachani A. Local and systemic thrombolytic therapy for acute venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003; 24: 73-91. 34. Goldhaber SZ. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis. Chest 1995;107 (1 Suppl): S45-S51. 35. Goldhaber SZ, Elliott CG. Acute pulmonary embolism: part II: risk stratification, treatment, and prevention. Circulation 2003; 108: 2834-8. 36. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein M, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993; 341: 507-11. 37. Konstantinides S,Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W; Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism-3 Trial Investigators. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002; 347: 1143-50.
226 Okyay ve ark. Anadolu Kardiyol Derg 38. Liu P, Meneveau N, Schiele F, Bassan JP. Predictors of long-term clinical outcome of patients with acute massive pulmonary embolism after thrombolytic therapy. Chin Med J (Engl) 2003; 116: 503-9. 39. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque d'embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 409-15. 40. Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002; 105: 1416-9. 41. Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 819 23. 42. Higashi MK, Veenstra DL, Kondo LM, et al. Association between CYP2C9 genetic variants and anticoagulation related outcomes during warfarin therapy. JAMA 2002; 287:1690 8. 43. Brummel KE, Paradis SG, Branda RF, Mann KG. Oral anticoagulation thresholds. Circulation 2001; 104: 2311-7. 44. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 348: 1425-34. 45. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349: 631-9. 46. Schulman S, Waehlander K, Lundstrom T, Clason SB, Eriksson H; THRIVE III Investigators. Secondary prevention of venous thromboembolism with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran. N Engl Med. 2003; 349 :1713 21. 47. Eriksson H, Wahlander K, Gustafsson D, et al. THRIVE Investigators. A randomized, controlled, dose-guiding study of the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with standard therapy for the treatment of acute deep vein thrombosis: THRIVE I. J Thromb Haemost 2003; 1: 41-7. 48. Francis CW, Davidson BL, Berkowitz SD, et al. Ximelagatran versus warfarin for the prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty. A randomized, double-blind trial. Ann Intern Med 2002; 137: 648-55. 49. Bounameaux H, Perneger T. Fondaparinux: a new synthetic pentasaccharide for thrombosis prevention. Lancet 2002; 359; 1710-1. 50. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. ; MATISSE Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003; 349: 1695-702.