.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Ak lc Antibiyotik Kullan m ve Eriflkinde Toplumdan Edinilmifl Enfeksiyonlar Sempozyum Dizisi No: 31 Kas m 2002; s. 187-193 Kronik Obstrüktif Akci er Hastal nda Atak: Antibiyotik Kullan m Prof. Dr. Sema Umut Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) geri dönüşümsüz hava akımı kısıtlanması ile karakterize bir hastalıktır. Hava akımı kısıtlanması genellikle ilerleyicidir ve akciğerlerin zararlı partikül ve gazlara karşı anormal inflamatuar cevabına bağlıdır. KOAH ın en önemli nedeni sigara içimidir. KOAH ülkemizde olduğu gibi tüm dünyada da önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Dünyada 600 milyon kadar KOAH lı hasta vardır ve her yıl 3 milyon kişi KOAH nedeniyle ölmektedir. Tüm dünyada kronik hastalıkların prevalansı azalırken KOAH prevalansı artmaktadır. KOAH yavaş gelişen sinsi bir hastalıktır. Onun için semptomlar çok önemsenmemekte ve KOAH teşhis edilememektedir. Gelişmiş ülkelerde dahi tüm KOAH lıların ancak %25 inin KOAH tanısı aldığı bildirilmektedir. Ülkemizde bu oranın %10 civarında olduğu sanılmaktadır. KOAH lı olgularda özellikle kış aylarında dispne, öksürük ve balgam çıkarma yakınmalarında artışla beraber kötüleşme dönemleri yaşanır. Atak veya alevlenme olarak tanımlanan bu tablo hastaların hekime başvurduğu dönemdir. Hastane acil servislerine başvuran solunum sistemi semptomları olan hastaların yarısını KOAH atakları oluşturmaktadır. Hiç tanı almamış olguların en çok atak esnasında hekime başvurduğu unutulmamalıdır. Birinci basamak hekimlerin de spirometrik tetkik yapma olanaklarının sağlanmasıyla KOAH lı olguların daha erken tanınması mümkün olacaktır. Atak tanı tedavi ve takibi birinci basamak hekim pratiklerinde de önemli bir yer tutmaktadır. Öksürük balgam veya nefes darlığı yakınması ile gelen ve/veya risk faktörlerine maruz kalan her hastada KOAH tanısı düşünülmeli ve spirometre ile 187
Sema Umut tanı kesinleştirilmelidir. Post bronkodilatör FEV1 beklenenin %80 inden düşük ve FEV1/FVC <%70 bulunması geri dönüşümsüz hava akımı kısıtlanması belirtisidir. Spirometri yoksa klinik semptomlar, dispne, ekspirasyon zamanının uzaması gibi bulgular değerlendirilmelidir. KOAH atakları ciddi bir mortalite ve morbidite nedeni olma yanında sosyal ve ekonomik ağır bir yük getirmektedir. KOAH atağı nedeniyle hasta veya yatırılan hastaların %10-30 u kaybedilmekte, bu oran yoğun bakımdaki hastalarda artmaktadır. ET YOLOJ KOAH ataklarında en önemli nedenler trakeobronşial enfeksiyonlar ve hava kirliliğidir. KOAH ta akut atak nedenleri Primer Trakeobronşial enfeksiyon Hava kirliliği Sekonder Pnömoni Pulmoner emboli Pnömotoraks Kot kırıkları, göğüs travması Sedatif, narkotik, betablokerlerin uygunsuz kullanımı Sağ ve/veya sol kalp yetmezliği aritmiler Olguların 1/3 ünde atak nedeni saptanamamaktadır. Daha önceleri atakların en önemli nedeni kabul edilen bakteriyel enfeksiyonların yeri bugün tartışmalıdır. Üst solunum yolu viral enfeksiyonlarının ön planda olduğu düşünülmektedir. KOAH ATAK SEMPTOMLARI Nefes darlığında artma Göğüste sıkışma hissi Öksürük ve balgam Balgamın miktarında artma, pürülan vasıf kazanmasıdır. Yorgunluk, halsizlik, uyuklama, depresyon, konfüzyon, wheezing, ateş, eksersiz kapasitesinde azalma semptomlara eşlik edebilir. Kronik balgam çıkarımı ve balgam miktar ve pürülansındaki artış bakteriel bir nedeni düşündürür. 188
Kronik Obstrüktif Akci er Hastal nda Atak: Antibiyotik Kullan m Atak fiiddetini Tayin Eden Faktörler Anamnez Semptomlar n süre ve fliddeti Daha önce geçirilen at k s kl, hastaneye yat fl fiimdiki tedavi rejimi fiiddet belirtileri Aksesuar kaslar n kullan m Paradoks hareket Siyanoz Ödem Hemodinamik düzensizlik Sa kalp yetmezli i fiuur bozuklu u Solunum Fonksiyon Testleri Atak esnasında akciğer fonksiyonlarında azalma izlenir. Çok ağır kronik obstrüksiyonu olmayan hastalarda tepe akım hızının (PEF) 100 L/dak nın altına düşmesi veya FEV1 in 1 L nin altında olması atağın şiddetli olduğunu gösterir. Arter Kan Gazlar Hastane koşullarında arter kan gazı ölçümü şarttır. Hava solurken Pa- O2 nin 60 mmhg nin veya SaO2 nin %90 ın altında olması solunum yetersizliğinin belirtisidir. ph < 7.3 ün altına PaCO2 nin 70 mmhg nin üstüne çıktığı durumlarda yoğun bakım endikasyonu vardır. Gö üs Grafisi Atak esnasında göğüs grafisinde değişiklik olmaz fakat göğüs grafisi atakla karışacak diğer hastalıklardan ayırt etmek açısından önemlidir. EKG Sağ kalp hipertrofisi, aritmi ve iskemik epizotların tanınmasında önemlidir. Kan Muayeneleri Kronik hipoksemiye bağlı polisitemi saptanabilir. Lökosit sayısının düşük olması enfeksiyonu reddettirmez. Biokimyasal testlerle elektrolik dengesinde bozukluk (hiponatremi, hipokalemi), diabet, beslenme bozukluğu (hipoproteinemi) veya diğer metabolik olaylar tanınabilir. Balgam Muayenesi Balgam n Gram Boyamas : Bakteriel flora ve havayolu inflamasyonunu göstermek açısından önerilmektedir. 189
Sema Umut Balgam n Bakteri Kültürü: Rutinde önerilmemektedir. Ağır KOAH, pnömoni kuşkusu, antibiyotiklere direnç kuşkusu, gram boyasında yaygın gram negatif basiller veya stafilokoklar görüldüğünde yapılmalıdır. Viral ve serolojik testler rutinde önerilmemektedir. ATAK TEDAV S NDE AMAÇ Havayolu obstrüksiyonunun düzeltilmesi Hipoksinin tedavisi Atağa neden olan hastalığın tedavisi Varsa trakeobronşial enfeksiyonu tedavi etmek Etkin öksürüğü sağlamak Aşırı bronşial sekresyonları temizlemek Hastalığın şiddetlendiğini gösteren semptom ve bulgular açısından hasta ve ailesini eğitmektir. Hafif ataklar evde takip edilebilir (Tablo 1). 48 saat içinde düzelme olmaz, semptomlar artarsa, hastaneye sevkedilmelidir (Şekil 1). Tablo 1. Evde atak tedavisi 1. Antibiyotik tedavisi 2. Bronkodilatör tedavi: Bir bronkodilatör ilaçla (inhale beta-2 agonist veya antikolinerjik) tedaviye bafllan r. Daha önce bu ilaçlar kullan l yorsa doz ve s kl art r l r. Tedaviye yeterince yan t al namad nda bu iki ilaç kombine edilir ve tedaviye oral teofilin eklenebilir. 3. Kortikosteroid tedavisi: Hastada belirgin h fl lt (wheezing) varsa veya tedaviye yeterince yan t al namad nda inhale kortikosteroide bafllan r veya dozu artt r l r. K sa süreli (1-2 hafta) 0.4-0.6 mg/kg/gün prednizolon (veya eflde eri) tedvisi verilebilir. 4. Koyu ve yap flkan balgam ç karan hastalar mukolitik ilaçlardan yararlanabilir. KOAH ATA INDA ANT B YOT K KULLANIMI KOAH ataklarında antibiyotik kullanımı ve hangi antibiyotiğin seçileceği halen tartışmalıdır. Atak esnasında dispne ve öksürük yanında artmış balgam volümü ve pürülansı söz konusuysa antibiyotik kullanılmalıdır. Antibiyotik tedavisine genellikle ampirik olarak başlanır. En sık rastlanan ajan patojen olan H.influenzae, M.catarrhalis ve S.pneumoniae ye etkili olan antibiyotiklerin tercihi gerekmektedir. Ayrıca antibiyotik beta laktamazlardan etkilenmemelidir. Hekim lokal antibiyotik direnç sorunlarına göre de antibiyotik seçimini yönlendirmelidir. 190
Kronik Obstrüktif Akci er Hastal nda Atak: Antibiyotik Kullan m Semptomlar Daha önceki stabil durumda bozulma Balgam miktar nda artma Nefes darl nda artma Gö üste s k flma hissi H fl lt da (wheezing) artma Ödem lk de erlendirme Evde bak m olanaklar var Siyanoz yok Bilinç aç k Nefes darl hafif Genel durum iyi Uzun süreli oksijen tedavisi alm yor Aktivite iyi Sosyal koflullar iyi HAYIR Orta ve a r dereceli atak 4 veya daha fazla EVET Hafif atak Hastaneye sevk EVDE TEDAV DE ERLEND RME 48 saatte yan t yok Solunum say s >25/dak Kalp h z >110/dak Siyanoz Yard mc solunum kaslar n n kullan m Uyuklama PEFR <100/dak FEV1 <1 L AKG: PaO2 <60 mmhg PaCO2 45 mmhg SaO2 <%90 PA grafi, kan say m, biyokimya, EKG ile akci er veya akci er d fl risk tafl yan hastal klar n (pnömoni, tedaviye yan ts z kor pulmonale, steroid miyopatisi vs.) saptanmas Hastan n aerosol tedaviyi kullanamamas Solunumsal veya kardiyak Konfüzyon veya koma PaO2 <50 mmhg PaCO2 <70 mmhg ph <7.30 EVET YO UN BAKIM YANIT YOK HASTANEYE YATIR EVET fiekil 1. KOAH akut ata n n de erlendirilmesi 191
Sema Umut İdeal antibiyotiğin balgam, bronş mukozası ve epiteli döşeyen sıvıya iyi penetre olması, kullanımının kolay olması (günde 1 veya 2 kez), etkinlik/maliyet oranının yüksek olması gerekmektedir. Etkin bir antibiyotik hastaneye yatmayı engelleyecek veya yatış süresini kısaltarak maliyeti düşürecektir. Yetersiz bir antibiyotik iyileşmenin gecikmesi ve komplikasyonlar nedeniyle maliyeti arttıracaktır. Antibiyotik tedavisinden beklenilenler Semptomlarda iyileşme, tekrar nüksün engellenmesi Ataklar arası sürenin uzaması Bakteriyel enfeksiyonun eradikasyon ve süpresyonudur. Yüksek risk grubundaki hastalarda kullanılacak geleneksel eski antibiyotikler (amoksisilin, trimetoprim/sulfametoksazol, tetrasiklin) yetersiz kalabilir. Ağır KOAH lılarda direnç sorunu ve gram negatif mikroorganizmaların rol oynadığı gözönünde bulundurulmalıdır. KOAH ATA INDA R SK FAKTÖRLER Ağır KOAH FEV1 <%50 Hipoksi, hiperkarbi Yılda 4 ten fazla atak geçirme Altta yatan başka bir hastalığın olması (kalp yetmezliği, diabetes mellitus, nörolojik hastalıklar) İleri yaş Kronik kortikosteroid kullanımı Geçirilmiş pnömoni Yoğun bakıma yatış Sigara içmeye devam edilmesi Düşük vücut-kitle indeksi Hekimlerin hastaları yüksek risk gruplarına göre sınıflandırması antibiyotik seçimini kolaylaştıracaktır. Yeni güçlü antibiyotiklerin yüksek riskli hastalara verilmesi verimlilik/maliyet oranını arttıracak, hastaneye yatış, solunum yetmezliği ve ölüm oranlarını azaltacaktır. KORUNMA Atakların engellenmesi mortalite ve morbiditeyi azaltırken, yaşam kalitesindeki düşüşü engelleyip, sosyoekonomik yükü azaltacaktır. Grip aşısının KOAH lılarda grip sıklık ve şiddetini azalttığı, ciddi komplikasyon ve ölümleri %50 oranında engellediği saptanmıştır. KOAH olguları her yıl sonbaharda grip aşısı olmalıdır 192
Kronik Obstrüktif Akci er Hastal nda Atak: Antibiyotik Kullan m Tablo 2. Kronik bronflitli hastada akut alevlenmenin fliddeti ve antibiyotik seçimi Etkenler lk seçenek Di er seçenek I. Akut trakebronflit II. Basit kronik bronflit ata Dispne: Hafif-orta FEV1 >%50 Balgam n miktar ve/veya pürülans nda artma. Alevlenme say s 4/y l III. Komplike kronik bronflit ata Balgam n miktar ve/veya pürülans nda artma + afla dakilerden herhangi biri: 1- Ciddi dispne FEV1 <%50 Yafl >55 2- Altta yatan baflka hastal k varl 3- Atak say s <4/y l IV. Kronik bronfliyal inf. 1 y l boyu sürekli pürülan balgam ç karma Ço unlukla viral H.influenzae S.pnemoniae M.catarrhalis Ayn etkenler Beta-laktamaz sorunu yüksek Yukar dakiler + Enterik bakteriler P.aeruginosa Antibiyotik kullan lmaz Amoksisilin Ampisilin Tetrasiklin Trimetroprim Sülfametoksazol Balgam kültür ve antibiyogram Florokinolonlar Semptomlar sürerse: Makrolid veya tetrasiklin β-laktam+beta-laktamaz inhibitörü Yeni makrolidler β-laktam+beta-laktamaz inhibitörü 2-3. kuflak sefalosporin 2. Yeni makrolidler Parenteral tedavi gerekebilir. Kinolonlar (siprofloksasin, yeni kinolonlar) II. grup için kullan lan di er antibiyotikler Balgam ve antibiyogram Parenteral tedavi gereklidir. KAYNAKLAR 1. Arseven O. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında antibiyotik kullanımı ve aşılar. Umut S, Erdinç E (Eds). Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. Toraks Kitapları Sayı 2, İstanbul, Turgut Yayıncılık 2000; 113-123. 2.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) workshop Summary.Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1256-1276. 3. Kocabaş A. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında alevlenme: İnfeksiyonun rolü. Ekim N, Uçan ES (eds). Solunum sistemi enfeksiyonları. Toraks Kitapları 3. İstanbul, Turgut Yayıncılık, 2001; 377-409. 4. Süerdem M. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında akut atak tedavisi. Umut S, Erdinç E (Eds): Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. Toraks Kitapları Sayı 2. İstanbul, Turgut Yayıncılık 2000; 188-198. 5. Toraks Derneği. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2000; 1 (Ek 2) 1.25. 193