İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI Doç Dr. Gülfer Okumuş İTF Göğüs Hastalıkları
Bilinen, bilinmeyen birçok etkenin akciğer parankiminde benzer patolojik değişikliklere yol açması sonucu oluşan, benzer klinik, radyolojik ve fizyolojik bulgular veren hastalıklar grubudur. Tanım
Kapiller ağ ile alveol yüzeyi arasındaki gaz değişim bölgesi Bronşlar ve vasküler yapı etrafındaki ve interalveoler aralıktaki konnektif doku Subplevral doku İntertisyum
HASAR İNFLAMASYON TNF-α IL-1 IL-8 ROI Kollegenaz Kemoatrektan (LTB4, fibronektin) Büyüme faktörleri (PDGF, İGF- 1,TGF-ß) apoptozis FİBROZİS İntra alveoler fibrozis BOZUK ONARIM Epitel ve bazal lamina bütünlüğü sağlanamaz NORMAL ONARIM RESOLÜSYON Re-epitelizasyon Neovaskülarizasyon
İnterstisyel Akciğer Hastalıklarının (İAH) Sınıflaması İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Nedeni bilinenler Örn: ilaç, bağ dokusu hastalıkları İdyopatik İnterstisyel Pnömoni Granülomatöz İAH Örn: Sarkoidoz Diğer İAH Örn: LAM, HX,eosinoflik pnömoni... İdyopatik Pulmoner Fibrosis İPF dışı İdyopatik İnterstisyel Pnömoni Deskuamatif İnterstisyel Pnömoni Respirataur Bronşiyolit İAH Akut İnterstisyel Pnömoni Kriptojenik Organize Pnömoni Nonspesifik İnterstisyel Pnömoni Lenfosifik İnterstisyel Pnömoni
İdiyopatik intestisyel pnömoniler -İdiyopatik pulmoner fibrozis/ Olağan (usual) intestisyel pnomoni (UIP) -Nonspesifik intestisyel pnomoni(nsip) -Kriptojenik organize pnomoni(kop) -Akut intestisyel pnomoni(aip) -Respratuar bronşiyolitle ilişkili interstisyel akciğer hastalığı RB-İLD) -Desquamatif intestisyel pnomoni(dip) -Lenfositik intestisyel pnomoni(lip) Eozinofilik pnömoniler İdiyopatik eozinofilik pnomoniler (akut eozinofilik pnomoni, kronik eozinofilik pnömoni) -Churg strauss sendromu -Hipereozinofilik sendrom -Belirli bir nedene bağlı eozinofilik pnomonilerparazitler,ilaçlar Granulomatöz DPAH -Sarkoidoz -Hipersensitivite pnomonisi -bazı meslek hastalıkları-berilyozis -Granülomatoz vaskülitler İlaca bağlı-iatrojenik DPAH -İlaç toksisitesi -Radyasyon pnomonisi/fibrozisi Bağ dokusu hastalıkları ve vaskülitlere bağlı DPAH -Romatoid artrit -Skleroderma -SLE -Sjögren sendromu -Dermatomiyozit/polimyozit -Sınıflandırılmamış bağ doku hastalıkları -Ankilozan spondilit -Vaskülitler: Wegener, mikroskobik poliangitis, good pasture sendromu,churg strauss sendromu Mesleksel ve çevresel etkilenmeye bağlı DPAH -Organik tozlara bağlı: Hipersensitivite pnömonisi (termofilik bakteri, mantar, hayvan proteinleri) -İnorganik tozlara bağlı: pnömokonyozlar (asbestozis,silikozis,berilyozis ) Kalıtsal hastalıklara bağlı DPAH -Tuberoskleroz -Nörofibromatozis -Ailesel interstisyel fibrozis Sınıflandırlamayan DPAH -Langerhans hücreli histiyositozis -Lenfanjiyoleomiyamatozis -Pulmoner alveoler proteinozis
Nefes darlığı PA akciğer grafisinde bilateral yaygın infiltratlar görünmesi ile karakterizedir
Tanı yöntemleri nelerdir? Klinik Değerlendirme Anamnez Semptomlar Fizik muayene bulguları Laboratuar İnceleme Akciğer grafisi / HRCT Solunum fonksiyon testleri BAL Biyopsi : TBB, VATS, Cerrahi
YAŞ: Anamnez
Anamnez YAKINMALARIN SÜRESİ Solunumsal Semptomlar Dispne...eforla artan Öksürük...nonprodüktif Yan ağrısı Hemoptizi Diğer semptomlar: Eritema nodozum Eklem bulguları...vs
Anamnez AİLE HİKAYESİ Otozomal dominant: Sarkoidoz, tübero skleroz, nörofibromatazis, İPF Otozomal resesif: Niemann-Pick sendromu, Gaucher hastalığı
Anamnez Çeşitli maruziyetler (İlaç, çevresel, mesleksel, hobilere bağlı) İlaca bağlı DİAH Metotreksat,bleomisin,sefalosporin, amiodoron Hipersensitivite pnömonisi (EAA) Pnömokonyoz Asbestoz,silikoz,KİP
Semptomlar Nefes darlığı Kuru öksürük Hemoptizi Hışıltı Ateş Halsizlik, Artralji Deri bulguları
FİZİK MUAYENE BULGULARI Selofan raller Çomak parmak Siyanoz Kor pulmonale bulguları
LABORATUAR BULGULARI RF: Romatoid Artrit, SLE, sjögren, skleroderma, İPF C-ANCA: Wegener granülomatozis, mikroskopik poliarteritis, Churg-Strauss (ender) P-ANCA:Ülseratif kolit, Churg-Strauss, mikroskopik poliarteritis ANA: SLE; RF; skleroderma, sjögren, polimiyozit, dermatomiyozit, İPF Anti-Ro antikoru: Sjögren Anti-sentromer ve anti-topoizomeraz antikoru:skleroderma ESR: Yaş/2, yaş+10/2(k)
DİAH nda dispne Radyolojik bulgular silik, dispne ön planda Vaskülit Skleroderma Radyolojik bulgular dispneden daha ön planda Sarkoidoz Silikoz Histiyositoz-X
RADYOLOJİ Lineer / retiküler gölgeler Nodüler patern Buzlu cam görünümü Konsolidasyon Kistik görünüm İnter-lobüler septal kalınlaşmalar
Akciğer bilgisayarlı tomografisinin yardımı ile tanının yanı sıra hastanın histolojik özellikleri de tanımlanabilir. Buzlu cam bulgusu...hücresel yoğunlaşma (inflamasyon) bulgusudur. Retikülo-nodüler Bal peteği infiltrasyon fibrozisin varlığını ve daha ileri bir evreyi işaret eder. bulgusu parenkim hasarının çok ileri evrede olduğunun bulgusudur
RADYOLOJİ Lineer / retiküler gölgeler Nodüler patern Buzlu cam görünümü Konsolidasyon Kistik görünüm İnter-lobüler septal kalınlaşmalar
Milier TB
İlaç reaksiyonu
Akciğer Fonksiyon Testleri Vital kapasite azalır. normal FEV 1 / FVC artar. DLCO azalır. PaO 2 (egzersizde) azalır. P (A-a) O 2 artar. obstrüktif restriktif
BRONKOALVEOLER LAVAJ(BAL) Minimal invazif bir işlem FOB ile solunumsal sekresyonların hücresel ve hücresel olmayan bileşenlerinin incelenmesi Alveolar seviyede immunolojik, inflamatuar, neoplastik ve infeksiyoz durumları gösterir BAL ın değerlendirilmesinde: Hücre sayımı Sitoloji Kültür
Sağlıklı kişideki BAL bulguları Total hücre sayısı 13x10 6 Alveoler makrofaj %84 Lenfosit %13 Granülosit %3 Nötrofil %0.5 Eozinofil %0.5 Mast hücresi %0.5 Plazma hücresi %0.5
DPAH da BAL Nonspesifik, ancak farklı tiplerdeki İAH arasında tanı aralığını daraltabilir
BAL BULGULARI Eozinofili %25 Lenfosit %25 TANI Eozinifilik pnomoni Sarkoidozis, HP, ilac reaksiyonu, Kronik berilyum hastalığı, lenfoproliferatif hastalıklar, lenfoid interstisyel pnömoni, sellüler NSİP Nötrofil %50 Kanlı sıvı Yüksek hemosiderin skoru CD1a+ hücreleri > %4 PAS- pozitif süt gibi BAL sıvısı Akut interstisyel pnömoni, Diffüz alveolar hasar, interstisyel fibrozis(akut atak), infeksiyon Pulmoner hemoraji, DAH DAH, diffüz alveolar hasar Pulmoner langerhans hücreli histiositozis X Pulmoner alveolar proteinozis Monotipik lenfositoz Skuamöz epitel hücreleri > %5 Bronşiyal epitel hücreleri > %5 Pulmoner lenfomatöz malignite Üst hava yolu sekresyonlarıyla kontaminasyon Uygunsuz BAL analizi Malign hücreler Pulmoner malignite
Biyopsi Tanıda altın standart biyopsidir. Transbronşiyal biyopsi (TTB) Perkütan biyopsi Cerrahi biyopsi: Video asiste torakoskopi (VATS) Açık akciğer biyopsisi Schwartz, 2003
Biyopsi teknikleri : TBB : Sentrilobüler yerleşimli hastalıklarda yararlıdır, 1. Sarkoidoz 2. Hipersensitivite pnömonisi 3. Malinite 4. İnfeksiyon/mantar 5. Tüberküloz 6. COP
Açık akciğer biyopsisi ya da VATS : 1. İdiyopatik interstisyel pnömoni 2. Vaskülit 3. Lenfoma 4. Lenfanjioleiomiyomatozis 5. Langerhans hücreli histiositozis
Adapted from Raghu, G. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:909.
Geleneksel Medikal Tedavi Kortikosteroitler: Granulomatöz lezyonlarda yararı kanıtlanmış. Fibrotik lezyonlarda yararı sınırlı. Sitotoksik tedavi: Azotiopirin Siklofosfamit
Tanı Tedavi Pnömokonyoz Bağ dokusu hastalıkları Hipersensitivite pnömonisi İlaç reaksiyonu Sarkoidoz BOOP Eosinofilik pnömoni Lenfanjiyoleiyomiyomatosis Vaskülitler Kortikosteroitler/immünsüpresanlar Alveoler proteinosis Pnömoni İdyopatik akciğer fibrozu Etkenden uzaklaşma Hastalığa özgün tedavi Etkenden uzaklaşma Kortikosteroitler Etkenden uzaklaşma Kortikosteroitler Kortikosteroitler Kortikosteroitler Kortikosteroitler Progesteron Lavaj Uygun antibiyotikler Kortikosteroitler/immünsüpresanlar
Destek Tedavi (1) Hastalık ve tedavi hakkında hasta bilgilendirilmeli. Rehabilitasyon ve egzersiz programları performans artırılabilir Beslenme konusunda yönlendirlimeli ( Steriod tedavisinin yol açabileceği hiperglisemi ve obeziteye yönelik) Psişik destek: Depresyon Sigara alışkanlığı varsa tedavisi edilmeli..
Destek Tedavi (2) Öksürük ve hiperreaktif hava yolu hastalığı da var ise uygun tedavi verilmeli. Oksijen tedavisi Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetersizliği tedavisi yapılmalı. Fırsatçı infeksiyonlara karşı önlemler( aşılama, profilaksi..) alınmalı.
İDYOPATİK PULMONER FİBROZİS (İ.P.F)
İdiopatik Pulmoner Fibrozis Kronik Sebebi bilinmeyen İlerleyici fibrozis Akciğerlerle sınırlı Yaş Histopatolojik ve radyolojik olarak UIP
Patogenez Yıllar boyunca oluşan çok sayıda hasarlı odak (mikroskopik) Fokal fibroblast proliferasyonu (fibroblastik odak) ± İnterstisyel inflamasyon Kollajen depolanması Tekrarlayan mikroskopik hasar Progresif klinik seyir Katzenstein ALA et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1301.
Klinik Kronik açıklanamayan egzersiz dispnesi Öksürük, Bibaziller inspiratuvar raller Çomak parmak İleri yaş (60-70 yaş) 50 yaş altında nadir ( KDH ile birlikte) E>K Sigara (+)
TANI Olgu Sayısı % Sarkoidoz 771 34,4 IPF 408 18,2 Silikozis 178 8,0 Romatoid artrit 89 3,9 Hipersensitivite pnömonisi 82 3,5 Progresif sistemik skleroz 65 2,9 Kriptojenik organize pnömoni 54 2,4 Radyasyon fibrozisi 36 1,6 İlaca bağlı diffüz parankim akciğer hastalığı 35 1,4 Wegener 22 1 Mesleki akciğer hastalığı (etken belirtilmemiş) 21 1 Histiositozis X 21 1
Risk faktörleri Sigara (20 paket/yıl ) Çevresel maruziyet Metal tozları (çelik, kurşun, pirinç ), tahta tozu Çiftçilik, kuaförlük, taş işçiliği,hayvancılık Mikrobiyal ajanlar EBV, HCV, CMV, HHV-7, HHV-8 GER DM Genetik
Radyoloji UIP patern -Subplevral, bazal hakimiyet - Retiküler görünüm -Balpeteği ±Traksiyon bronşektazisi -UIP ile uyuşmayan hiçbir görüntünün olmaması
TANI
İAH na yolaçan bilinen diğer nedenlerin dışlanması Anamnez FM İlaç kullanımı Çevresel maruziyet Soygeçmiş Kronik HP nin dışlanması
Bronkoalveolar lavaj?
İPF tanısında olguların büyük çoğunluğuna BAL yapılması önerilmemektedir
BİYOPSİ?
İPF yamalı tarzda yerleşim gösterdiği ve aynı anda birçok histolojik patern gösterebildiği için TBB gerekli olan anatomik örneği sağlayamaz. Klinik ve radyolojik olarak şüpheli IPF tanısını koymada cerrahi biyopsisi yapılmalıdır
TANI İAH na yolaçan bilinen diğer nedenlerin dışlanması HRCT de UIP paterninin varlığı Cerrahi biyopsinin yapıldığı olgularda HRCT ve biyopsinin spesifik kombinasyonu ile UIP paterninin varlığı
A-Bal peteği ile birlikte periferik retiküler opasiteler B- Traksiyon bronşektazisi ile birlikte periferik retiküler anormallikler, C-Bal peteği
TEDAVİ
AJAN Kortikosteroid Kolsişin Siklosporin A KS+ immunmodülatör tedavi İnterferon gama 1b Bosentan Etanersept Sildenafil İmatinib ÖNERİ Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır
AJAN KS+Azatiopürin+Asetilsistein Asetilsistein Antikoagülan Pirfenidon ÖNERİ Kullanılmamalı Kullanılmamalı Kullanılmamalı Kullanılmamalı
Komorbiditelerin tedavisi Pulmoner hipertansiyon PAH spesifik tedavi kullanılmamalı? Ek çalışmalara ihtiyaç GER: Tedavi edilmeli Amfizem + İPF: USOT
SARKOİDOZ
SARKOİDOZ Sarkoidoz; başlıca akciğer ve intratorasik lenf nodlarını (%90) tutan sistemik bir hastalıktır. Etyolojisi bilinmeyen, granülamatöz patoloji gösteren, normal dokunun bozulması ile karakterizedir.
Özel patognomonik bulgu olmamakla beraber, Bilateral hiler adenopati (BHL) Pulmoner infiltrasyon Deri tutulumu (Eritema Nodozum) Göz tutulumu (üveitis) kuvvetle sarkoidozu düşündüren bulgulardır.
Etyopatogenez Temel histolojik yapı değişikliği kazeifikasyon göstermeyen epiteloid granülomlardır. Periferik lenf nodları, göz, karaciğer, deri, dalak, kemik ve tükrük bezi gibi organlarda granülomlar gelişir. Granülomların çoğu akciğer parankiminde iz bırakmadan iyileşir. Hastaların %2 sinde granülomlar balpeteği görünümüne yol açan fibrozis ile iyileşebilir.
KLİNİK BULGULAR Klinik belirtiler tutulan organ ve sistemlere göre değişir. Hastaların yaklaşık 1/3 ü tanı anında asemptomatiktir P.A akciğer grafisinde tesadüfen saptanır.
Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı gibi sistemik belirtiler hastaların %25-40 ında ortaya çıkabilir. Öksürük, dispne, göğüs ağrısı gibi pulmoner belirtiler yaklaşık %30 unda görülür. İlk belirtiler ekstrapulmoner tutulumlara bağlı olabilir.
TUTULAN ORGAN SEMPTOMLARI VE BULGULARI Pulmoner tutulum %90 Öksürük, Dispne, Göğüs ağrısı
Deri tutulumu Eritema Nodozum Lupus Perniyo Papül, makül Cerrahi skarlarda lezyonlar,ağrı
Göz tutulumu (%20-25) Böbrek tutulumu Uveitis Skleral konjonktival lezyonlar Nefrolitiyazis Lakrimal bez büyümesi Glomerulonefrit Optik nörit Papil ödemi Karaciğer tutulumu Hepatomegali Siroz Portal hipertansiyon Asemptomatik KCFT bozukluğu Granülamatöz hepatit Dalak tutulumu Splenomegali İnterstisyel nefrit
Endokrin sistem tutulumu Hiperkalsemi Hiperkalsiüri Panhipoptüitarizm Kas iskelet Artralji Artrit Kemik lezyonları Miyopati Kalp tutulumu Aritmi Kardiyomyopati Kor pulmonale Mitral kapak hast Santral sinir sistemi tutulumu Kronik basiler menenjit Hidrosefali Fasiyel paralizi Diabetes insipitus
TANI YÖNTEMLERİ AKCİĞER GRAFİSİ Hastaların %90 ında akciğer grafisi anormaldir. En karakteristik bulgu bilateral hiler adenopatidir. %50 hastada parankimal infiltrasyon BHL ile veya tek başına olabilir, Üst ve orta zonlarda retiküler, retikülonodüler patern gösterir. Bal peteği görünümü ve fibrotik değişiklikler ilerlemiş vakalarda görülür. Çok az oranda (%5) plevral effüzyon görülebilir.
AKCİĞER GRAFİSİ BULGULARINA GÖRE SARKOİDOZ EVRELERİ Evre 0 Akciğer grafisi normal %8 Evre I Bilateral hiler adenopati %43 Evre II BHL+parenkim tutulumu %35 Evre III Parenkimal fibroz %14
Sarkoidoz Evre I (%50)
Sarkoidoz Evre II (%30)
Sarkoidoz Evre III (%15)
Sarkoidoz Evre IV (%20) Fibroz
BİYOKİMYA BULGULARI Hiperkalsemi (%11) Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma Hipergamaglobulinemi Angiotensin Converting enzim (ACE) düzeyi hastaların %50 sinde yüksektir sarkoidoz için spesifik değildir.
BRONKOALVEOLAR LAVAJ (BAL) BAL da hücre sayısı, özellikle lenfosit artışı sarkoidoz tanısını destekler. T4/T8 oranı normalde 2,5-3 kadardır. 3.5 üzerinde olması hastalığın takip ve tedaviye yanıtın izlenmesinde katkı sağlar. Fakat spesifik değildir.
Sarkoidoz- Löfgren sendromu
TEDAVİDE KULLANILAN İLAÇLAR Kortikosteroidler İnhale steroidler bronş obstrüksiyonu varsa kullanılabilir. Nonsteroid antiinflamatuarlar (EN, artralji ve v.s..) Sitotoksik ajanlar (metotreksat, klorambusil, azotiyoprin) Antimalaryal ilaçlar (Klorokin) mukokutenoz ve kronik sarkoidozda kullanılır.
TEDAVİ Evre I de %50-80 kendiliğinden iyileşme olur, tedavi gerekmez Evre II de %40-60 kendiliğinden iyileşme olabilir. Eğer semptomlu ise, 3-6 ayda SFT bozulursa tedavi verilir. Evre III %20 kendiliğinden iyileşme olur. semptomlu ise veya SFT bozuksa tedavi verilir. asemptomatik SFT normal ise tedavisiz izlenir.
EKSTRAPULMONER TUTULUMUN TEDAVİ ENDİKASYONLARI Göz bulguları Hiperkalsemi Kardiyak tutulum Nörolojik tutulum
İZLEME: Radyolojik SFT ve difüzyon testi Ca düzeyleri ACE düzeyi Altı ayda bir göz muayenesi 6DYT ile yapılmalıdır.