PANEL: PARATİROİD: KİME, HANGİ AMELİYAT? Dr. Mehmet Hacıyanlı Dr. Nusret Korun Dr. Serdar Özbaş Dr. Fatih Tunca Dr. Orhan Yalçın
OLGULAR EŞLİĞİNDE PANEL
1. HİPERKALSEMİK KRİZ Yakınması Yaş / Cinsiyet Göğüs ağrısı, Acil MI, Senkop, sol hemipleji, SVH EF%35, Sol apikal trombüs, KYB Coumadin Geçici pace-maker 57 / K Ca ++ / PO 4 mg/dl 17,9 / 1.5 PTH pg/dl 943 Vit D (25-OH) μg/l 5 Ca ++ /24st idrar mg/gün 287 KMD T-skoru -
GÖRÜNTÜLEME USG Sağ lobda malignite kuşkulu 16 x 10 mm boyutlarda malignite kuşkulu nodül. İİAB önerilir. Sağ tiroid lobu inferior kesiminde 7 x 5 mm boyutlarda hipoekoik, paratiroid adenomu açısından kuşkulu görünüm dikkati çekmiştir. MIBI Geç görüntülerde diğer tiroid sahalarından aktivite tutulumu klire olurken, sağ lob inferiorunda izlenen fokal aktivite sebat etmektedir paratiroid adenomu ile uyumlu
MIBI
SORULAR Hiperkalsemik krizle gelen bu hastada hiperkalsemi tedavisindeki seçenekler nelerdir? Operasyon öncesi serum kalsiyum düzeyi için bir hedef eşik düzeyi var mı? Operasyon zamanlaması ne olmalı (acil/elektif)? Tiroid nodülü değerlendirilmeli mi? Ek görüntüleme yapılmalı mı? Nasıl?
PREOPERATİF PREOPERATİF YAPILAN-1 Furosemid ile forse diürez Miacalcic Hemodiyaliz Bifosfonat? PREOPERATİF YAPILAN-2 Tiroid İİAB BENİGN SİTOLOJİ (TİROİD SAĞ LOB NODÜL İNCE İĞNE ASPİRASYONU)
M. Ö. Tiroid sağ lob lateral posterior inferiorunda üst mediastene doğru yağ doku içerisine devamlılık gösteren sağ subklavian ven superioruna temas oluşturan 23x23x27mm, üçgensi homojen iç yapıda paratiroid adenom ile uyumlu kitlesel lezyon mevcuttur.
MIBI-BT eş uyumlu SORULAR Hangi operasyonlar seçilebilir? Hangi anestezi: farkları? Riskli hasta? Perop usg ile işaretleme yapılırsa üst-alt beze göre FAA-FLA yaklaşım farkı olabilir mi? Bu hasta için IOPTH katkısı nedir?
SONUÇ OPERASYON MATERYALİ OPERASYON TİPİ ANESTEZİ MIP-FAA (sağ alt PTx) LAA + iv SEDASYON IOPTH 1/2/3 470/65 POSTOP Ca ++ /PTH 10.7/0 3. gün 8.7 / 34 PATOLOJİ MAKROSKOBİ: 2,3x2,1x1 cm boyutlarda 6,5 gr ağırlığında sağ alt paratiroidektomi materyali. Kesitlerinde bir alanda 7 mm çaplı kirli sarı kahve rengi nodüler lezyon izlendi. No1-4: tia İMMÜNOHİSTOKİMYA: Klinik ve laboratuar bulguları desteklerde adenom ile uyumludur. Kİ67 oranı % 1'in altındadır. TANI: SAĞ ALT PARATİROİDEKTOMİ
2. OPERE BOYUNDA PHPT USG+/MIBI- Yakınması Yaş / Cinsiyet Halsizlik 10 yıl önce TT 65 / K Ca ++ /PO 4 mg/dl 11.8 / 3.1 PTH pg/dl 324 Vit D (25-OH) μg/l 11 Ca ++ /24st idrar mg/gün 394 KMD T-skoru
GÖRÜNTÜLEME USG Tiroid bez opere olup rezidü doku izlenmedi. Trakea sağ komşulukta karotis kılıfı ile komşu, yaklaşık 9x6x8 mm boyutlarda iyi sınırlı, inferiorda vasküler pedikülü bulunan diffüz hipoekoik ovoid yapıda, posterior duvar güçlenmesi olan paratiroid adenomu(?) izlenmektedir. MIBI Erken dönem planar imajda tiroid bezi lokalizasyonunda izlenmemektedir (opere?). Geç görüntülerde diğer boyun alanlarında sebat eden aktivite tutulumu izlenmemekte olup, toraksta aktivite dağılımı normal sınırlardadır. YORUM : Paratiroid adenom / hiperplazisi açısından negatif sintigrafik çalışma.
SORULAR Usg şüpheli +, mıbı Nedenleri nelerdir? Ek lokalizasyon yöntemleri neler olabilir? Perop yardımcıların kullanımı işaretleme yöntemlerinin yeri? (Roll, boya, tel) Seçilebilecek operasyonlar? Kesi ne olmalı? Üzerinden farklı Eski kesi Patoloji? hücre dökülmesi? Ya son paratiroid bezse?
LOKALİZASYON USG-Aspiratta PTH >1500 (8600) Preop lokalizasyon USG-Mavi boya enjeksiyonu
SONUÇ OPERASYON TİPİ MIP / FLA, ÜZERİNDEN KESİ, sağ alt PTx ANESTEZİ LMA IOPTH 1/2/3 263/246/71 OPERASYON MATERYALİ POSTOP Ca ++ /PTH 8.1 / 3 PATOLOJİ MAKROSKOBİ: 1-DÜZENSİZ ŞEKİLLİ 0.9CM BOYUTLARINDA YER YER YAĞ DOKUSU İÇEREN VE 7 MM ÇAPINAD SOLİD NODÜLER LEZYON İZLENEN AMELİYAT MATERYALİ. TİA FROZEN:PARATİROİD DOKUSU TANI: 1- PARATİROİD ADENOMU İLE UYUMLU PROLİFERE PARATİROİD DOKUSU YORUM: ADENOM ÇAPI 7MM'DİR. ADENOM YER YER İNCE BİR KAPSÜL ÇEVRİLİ OLUP, ÇEVRESİNDE İNCE BİR RİM HALİNDE OLAĞAN PARATİROİD DOKUSU VE AYRICA KAPSÜL DIŞINDA DAĞINIK KÜMELER OLUŞTURAN PARATİROİD HÜCRELERİ MEVCUTTUR.
3. ASEMPTOMATİK PHPT Yakınması Yaş / Cinsiyet YOK! 60 / K Ca ++ /PO 4 mg/dl 11.5/3.9 PTH pg/dl 184 Vit D (25-OH) μg/l 30 Ca ++ /24st idrar mg/gün 266 KMD T-skoru -3.5
GÖRÜNTÜLEME USG Tiroid bezi normal boyutlarda olup tiroid bez parankimi nonhomojen yapıdadır. Nodül ayrımlanmamıştır. Her iki servikal alanda reaktif görünümlü fizyolojik boyutlu lenf nodları mevcuttur. Paratiroid lojlarında patoloji ayrımlanmamıştır, sintigrafik kontrol önerilir. MIBI/MIBI SPECT Belirgin sebat eden fokal aktivite akumülasyonu izlenmemiştir. Geç dönemde alınan SPECT görüntülerinde sağ lob orta kesim posteriorda hafif fokal aktivite akümülasyonu izlenmiştir. Olgunun klinik bulgular ve diğer tetkikleri eşliğinde değerlendirilmesi, USG korrelasyonu, klinik şüphenin devamı halinde hastanın 6 ay sonra paratiroid sintigrafisinin tekrarı önerilir.
GÖRÜNTÜLEME
SORULAR Asemptomatik PHPT gerçekten asemptomatik mi? Asemp. PHPT operasyon endikasyonu? Kritere uymasa da ameliyat eder misin? Görüntüleme +/- Ek görüntüleme? Bu hastayı opere edelim mi? seçilecek op yaklaşım ve anestezi? Asemptomatik PHPT hiperpilazi/adenom? Görüntüleme hastada IO yardımcıların yeri? Frozen konfirmasyonu?
SONUÇ OPERASYON TİPİ BBE-3.5 PTx ANESTEZİ ITGAA IOPTH 1/2/3 172/94/66 POSTOP Ca ++ /PTH 8.4/55 OPERASYON MATERYALİ PATOLOJİ MAKROSKOBİ: F1) 0.5 cm çapında sağ alt paratioide ait ameliyat materyali F1 F2) 0.5 cm çapında sağ üst paratioide ait ameliyat materyali F2 1)0,2 gr ağırlığında 0,4 cm çapında sol üst paratioide ait ameliyat materyali 2) 0,1 cm çapında sol alt paratioide ait ameliyat materyali TANI: F1) : PARATİROİD DOKUSU; SAĞ ALT PARATİROİD, FROZEN F2) : PARATİROİD DOKUSU; SAĞ ÜST PARATİROİD, FROZEN FA1, FA2) SELLÜLER PARATİROİD DOKULARI ; SAĞ ALT, SAĞ ÜST PARATİROİD, FROZEN ARTIKLARI 1) PARATİROİD DOKUSU; SOL ÜST PARATİROİD, OPERASYON 2) PARATİROİD DOKUSU; SOL ALT PARATİROİD, YORUM: FA1,FA2) Sağ alt ve sağ üst paratiroidlere ait histopatolojik bulgular, klinik bulgular ve ameliyat gözlemine ait veriler ile beraber değerlendirildiğinde paratiroid hiperplazisi olarak kabul edilebilir.
4. PERSİSTAN PHPT Yakınması Yaş / Cinsiyet Halsizlik 49 / K Ca ++ /PO 4 mg/dl 11.6 / 2.1 PTH pg/dl 210 Vit D (25-OH) μg/l Ca ++ /24st idrar mg/gün 424 KMD T-skoru -2.0
öyküsü 4 ay önce PHPT nedeni ile E. Devlet Hastanesi nde Göğüs Cer. Opere. USG-MIBI rapor: sağ alt bez, ön mediastene uzanım! Patoloji: 1.5 cm Reaktif Lenf nodu
GÖRÜNTÜLEME USG Tiroid bez sağ lobda milimetrik boyutlu birkaç adet heterojen hipoekoik nodül mevcuttur. Sağ lob posteroinferioruna uyan bölgede yaklaşık 10x8x5 mm boyutlarda iyi sınırlı süperiorda vasküler ark bulgusu olan diffüz hipoekoik ovoid yapıda posteiror duvar güçlenmesi olan paratiroid adenomu izlenmektedir. MIBI/MIBI SPECT Geç görüntülerde diğer tiroid sahalarından aktivite tutulumu klire olurken, sağ lob inferiorunda izlenen fokal aktivite sebat etmektedir. YORUM : Tarif edilen sintigrafik bulgu paratiroid adenom / hiperplazisi ile uyumlu olabilir.
GÖRÜNTÜLEME
SORULAR Persistan PHPT olgusu. Yeniden değerlendirmede nelere dikkat edilmeli? Önceki görüntüleme, op notu, patoloji raporu Deneyim? Yeni görüntülemeye gerek var mı? Ne zaman reoperasyon? Hangi operasyon, kesi yeri? IO yardımcı gerekli mi? Frozen gerekli mi? Ne için kullanılmalı?
SONUÇ OPERASYON TİPİ ANESTEZİ MIP-FLA (sağ alt PTx) LAA+İV SEDASYON OPERASYON MATERYALİ IOPTH 1/2/3 292 / 56 POSTOP Ca ++ /PTH 8.7 / 56 PATOLOJİ FROZEN: MAKROSKOBİ: 1X0,7X0,5 cm boyutlarında nodüler paratiroid ameliyat materyali. f1-1p bir kesit yüzü bia İMMUNHİSTOKİMYA: Kİ-67 %1'den az Klinik ve laboratuar bulguları desteğinde paratiroid adenom ile uyumludur. TANI: PARATİROİD, EKSİZYON LÜTFEN MİKROSKOPİK TANIMLAMAYI OKUYUNUZ
5. PHPT-KANSER ŞÜPHELİ Yakınması Yaş / Cinsiyet Boyunda palpe edilen kitle 1 yıldır, boynun solunda, lastik kıvamında, yutkunma ile mobil 58 / K Ca ++ /PO 4 mg/dl 14.7 / 1.7 PTH pg/dl 811 Vit D (25-OH) μg/l 11 Ca ++ /24st idrar mg/gün 484 KMD T-skoru -
GÖRÜNTÜLEME USG Sol lob parankimi homojendir. Sol lob üst seviyesinden başlayan sol lobu posteriordan boylu boyunca kat eden ve alt polü üst mediastanel girimi uzanımlı sonografik olarak alt ucu takip edilemeyen, retrotiroidal alanda ve özefagusa doğru da uzanmış özefagusta bası oluşturmuş ve klivajı seçilemeyen 61 x 33 x 24 mm boyutlarda içersinde kistik ve solid komponentler barındıran periferde yer yer artmış vaskülarite özelliği gösteren kitlesel lezyon mevcuttur. Kitle ile tiroid bez arasında belirgin klivaj mevcuttur. Servikal lenfatik traselerde üst seviyeler daha egemen reaktif doğada lenf nodları mevcuttur. MIBI/MIBI SPECT Erken ve geç dönem planar imajda ilgi alanında sol lob alt polde patolojik aktivite akümülasyonu izlenmiştir. Bu bulgu paratiroid adenomu lehine bulgu olabilir. Spect ile de aynı bulgular korele edilmiştir.
GÖRÜNTÜLEME-MR Solda tiroid bez posteriorunda ve inferiorunda üst mediasten girime doğru devamlılığı olan, sol tiroid bez bası oluşturan özafagusa sağa doğru deplase eden içinde kistik ve solid komponentler barındıran 32x24x60 mm boyutlarda kitlesel lezyon mevcuttur. Kitle medial superiorunda solid komponent eşlik etmektedir. Bu görünümü ile tiroid kaynaklı egzofitik büyüme gösteren kitle yada paratiroid kitle ayrımı mutlak yapılamamıştır
E. A. MR; T2 A, T1A AKSİYAL, T2A KORONAL KİSTİK-SOLİD DOĞADA
SORULAR Paratiroid kanserini düşündüren klinik ve lab bulguları? PT Ca düşünülen hastada hangi yaklaşım? 4 bez eksplorasyonuna gerek var mı? Ca düşündüren IO bulgular nelerdir? IO bulgular ile Ca/adenom/atipik adenom ayırımı? Frozen? Kanser düşünülüyorsa operasyon? Lobektomi hangi cerrahi prensibe göre endike? Anblok rezeksiyon? Lenfatik yayılım? Santral lenf nodu diseksiyonunun yeri?
SONUÇ OPERASYON TİPİ ULE OPERASYON MATERYALİ ANESTEZİ ITGAA IOPTH 1/2/3 770 /98 POSTOP Ca ++ /PTH 8.1/31 PATOLOJİ MAKROSKOBİ: 12 gr ağırlığında 6.5x2.5x1.5 cm boyutlarında paratiroide ait eksizyon materyali. Kesitlerinde içerisinde çok sayıda kist yapısı ve septasyonlar izlendi. HİSTOKİMYA: RETİKÜLİN: Lezyonda geniş tabakaları çevreleyen retiküler çatı izlendi. Olağan paratiroid dokusunda kolumnar boyanma paterni izlenmiştir. İMMÜNOHİSTOKİMYA:Kİ67: < %1, PTH: Lezyonda fokal ekspresyon izlendi. TANI: HİPERSELLÜLER PARATİROİD DOKUSU; SOL ALT PARATİROİD DOKUSU YORUM: Tüm bulgular birlikte değerlendirildiğinde «atipik paratiroid adenomu" lehine yorumlanabilir.
6. FAMİLYAL/NÜKS PHPT Yakınması Halsizlik ve kemiklerinde ağrı Öyküsü 2008 sol sürrenalektomi 2013 sol üst Ptx-FAA; Patoloji:adenom PO Ca ++ : 9.3, PTH: 38 Oğluna PHPTx ve Adrenalektomi 6. Ay kontrol olağan; 1. yılda: Yaş / Cinsiyet 64 Ca ++ /PO 4 mg/dl 10.3 / 2.9 PTH pg/dl 177 Vit D (25-OH) μg/l 22 Ca ++ /24st idrar mg/gün 480 KMD T-skoru -3.0 Kalsitonin <2
GÖRÜNTÜLEME USG Solda inferiorda kısmen retrotrakeal alana doğru da devamlılığı olan 11x8x4 mm boyutlarda paratiroid beze ait görünüm mevcuttur. Sağ tiroid lob üst pol komşuluğundan başlayan üst mediastinel girime doğru devamlılığı olan yer yer irregüler konturlu heterojen iç yapıda düzensiz çevresel vaskülaritesi olan 28x12x13 mm boyutlarda kitlesel lezyon; paratiroid adenomu? MIBI/MIBI SPECT Tiroid bezi sol lob inferiorunda tanımlanan sintigrafik bulguların paratiroid adenom /hiperplazisi ile uyumlu olduğu düşünülmüştür
SORULAR Seçilecek op tipi? Yapılacak operasyon tipi 3.5-total +ekim? 4. bez bulunamadı ne yapalım Körlemesine sternotomi? IO yardımcıların yeri IOPTH Sinir monitörü? Lobektomi yaptık(kesitte yok)+ıopth düştü Oto tx yapalım mı, nereye-nasıl?
SONUÇ OPERASYON TİPİ BBE-2,5 Ptx?-t. Sağ lobektomi- sağ servikal timektomi ANESTEZİ ITGAA IOPTH 1/2/3 206/209/53 Op sonu: 35 POSTOP Ca ++ /PTH 8.7 / 32 PATOLOJİ A)Tiroidektomi sağ lobektomi: 6,5 gr ağırlığında 4x2x1,5 cm boyutlar B)Sol alt paratiroidektomi: 1 gm ağırlığında 1.5x1x1 cm kesit yüzü solid sarı beyaz renkli,. Doku ince fibröz bir kapsül ile çevrilidir. C)Sağ üst paratiroidektomi: 2.5 gm ağırlığında 2.5x1.5x1 cm boyutlarında kesitlerinde solid sarı D) Sağ alt pt örnek: 2 mm. (FROZEN) E) Sağ Timus: 1 gm ağırlığında 2,5x1 cm sarı, yağ dokusu görünümünde. TANI: A. BENİGN KOLLOİDAL TİROİD DOKUSU, SAĞ LOBEKTOMİ: B.SOL ALT PARATİROİDEKTOMİ: ADENOMLA UYUMLU YAPIDA PATOLOJİK BOYUTDA PARATİROİD, C.SAĞ ÜST PARATİROİDEKTOMİ: ADENOMLA UYUMLU YAPIDA PATOLOJİK BOYUTDA PARATİROİD. D. YAĞ DOKUSU E. N TİMUS DOKUSU OPERASYON MATERYALİ
İZLEM 6. ay Ca ++ /PO 4 mg/dl 8.9 / 3.9 PTH pg/dl 88 Görüntüleme (USG, MIBI, MR) -
7. GÖRÜNTÜLEME KUŞKULU OLGU USG-mıbı+/MR+ Yakınması Yaş / Cinsiyet Yorgunluk Hashimoto tiroiditi 59 / K Ca ++ /PO 4 mg/dl 11.2 / 2.5 PTH pg/dl 174 Vit D (25-OH) μg/l 14 Ca ++ /24st idrar mg/gün 440 KMD T score -2.5
GÖRÜNTÜLEME USG 1. Tiroid bezi normal boyutlarda olup tiroid bez parankimi nonhomojen yapıdadır. Hashimato açısından değerlendirme önerilir. Nodül ayrımlanmamıştır. Her iki lob alt polü komşuluğunda sağda 6 mm solda 7 mm boyutlu hipoekoik nodüler oluşumlar izlenmiştir. Öncelikle paratrakeal lenf nodlarına ait olarak düşünülmüştür. Düşük olasılıkla paratiroid adenomu ile uyumlu olabilir. 2. Tiroid bezde kaba heterojen patern ve miilmetrik boyutlarda pseudonodüler heterojenite gözlenmektedir. Diffüz minimal ekojenite kaybı eşlik etmektedir. Paratiroid lojlarda şekillenebilir kitlesel lezyon saptanmamıştır. MRG önerilir. MIBI/MIBI SPECT ***Sol lob alt ucunda ılımlı düzeyde sebat eden aktivite paratiroid adenomu açısından şüphelidir. PARATIROID SPECT : Üç boyutlu görüntüler birleştirilerek değerlendirildiğinde; patolojik fokal patolojik aktivite tutulumu izlenmemiştir. YORUM:Paratiroid SPECT görüntüleri spot görüntülerle birleştirildiğinde sol lob alt ucunda şüpheli paratiroid adenomu açısından diğer tetkiklerle birlikte değerlendirilmesi önerilir.
GÖRÜNTÜLEME-MR Yüksek rezolüsyonla MRG; İnceleme tiroid bez sağ lobu inferiorunda en büyüğü 6 mm olan paratrakeal çok sayıda lenf nodu açısından anlamlı yumuşak doku yoğunlukları dikkati çekmektedir. Ayrıca sol tiroid lob inferiorunda ve anteriorunda bezin devamı şeklinde inferiora doğru devamlılık gösteren 9 mm çaplı fuziform yapıda glandüler dokudan daha farklı iyi sınırlı yumuşak doku yoğunluğu mevcuttur. Etrafında çok sayıda en büyüğü daha kaudalde ve 8 mm olan çok sayıda nodüler yumuşak doku yoğunlukları seçilmektedir. SONUÇ: Tiroid bez inferiorunda multipl lenf nodları ancak bu zeminde özellikle sol glandüler yapı inferiorundaki iki büyük lezyonun atipik paratiroid adenom açısından kuşku taşıdığı düşünülmektedir. Sinyal morfolojik özellikleriyle net ayrımlanabilir paratiroid bezi saptanmadı.
B. A. T2A, İV PARAMANYETİK AJAN SONRASI T1A AKSİYAL, T1 A KORONAL
SORULAR MIBI kuşkulu+, usg- Nedenleri? Ek görüntüleme yöntemlerinin yeri-katkısı? Hangi yaklaşım? Neden? Önce hangi taraf? IOPTH katkısı? IOPTH olanağı yoksa başarılı bir op için nelere dikkat edilmeli? Unilat eksplorasyon seçilmeli mi?, N bezi görmek yeterli mi-bx/frozen çalışılmalı mı?
SONUÇ OPERASYON TİPİ ANESTEZİ IOPTH 1/2/3 121/19 ULE*+ sol alt adenom eksizyonu+ N sol üst PT görülmesi ITGAA-kas gevşeticisiz OPERASYON MATERYALİ POSTOP Ca ++ /PTH 8.0 / 20 PATOLOJİ Frozen: 1x1x0.4 cm çapında eksizyon materyali. FA1 TİA 1P A) 1 cm çapında sarı renkli olgun yağ dokusu görünümünde 1 adet eksizyonel biyopsi. Kesitlerinde 0.8 cm çapında 1 adet lenf nodu diseke edildi. 1k 2p tia TANI: F1)PARATİROİD DOKUSU;SOL ALT PARATİROİD PARATİROİD, FROZEN FA1) SELLÜLER PARATİROİD DOKUSU; SOL ALT PARATİROİD PARATİROİD, FROZEN ARTIĞI A) REAKTİF LENFOİD HİPERPLAZİ, 5 ADET PARATRAKEAL LENF NODU, YORUM: PARATİROİD HİPERPLAZİSİ-ADENOMU AÇISINDAN PARATİROİDLERİN OPERASYON ESNASINDA GÖZLEMİ EŞLİĞİNDE DEĞERLENDİRME UYGUN OLUR.
8. NÜKS MNG+PHPT Yakınması Yaş / Cinsiyet Boyunda takıntı hissi 20 yıl önce tiroidektomili 68 / K Ca ++ /PO 4 mg/dl 11.5 / 1.7 PTH pg/dl 313 Vit D (25-OH) μg/l 8 Ca ++ /24st idrar mg/gün 295 (taş öyk+) KMD T-skoru T -3.5
GÖRÜNTÜLEME USG Tiroid bez; Sağ lob, 31x18x14 mm, Sol lob, 49x21x15 mm Isthmus tanımlanamamıştır. Sağ rezidü doku içerisinde en büyüğü 18 mm izoekoik olan.. nodül mevcuttur. İİAB kontrolü önerilir. Posteriorda heterojen alan Zukkerkandel lobu olarak değerlendirilmiştir. Sol lobta salim doku yoktur. İçerisinde en büyüğü üst polde 23 mm, alt polde 20 mm olan.. multipl nodül izlenmektedir. Sol orta üst posterior medialine uyan bölgede parafarengeal alanda 11x6x5 mm boyutlarda kapsüllü belirgin hipoekoik ancak vasküleritesi net ayrımlanamayan, yerleşim yeri ve davranış özellikleri ile paratiroid adenomu düşündüren kuşkulu lezyon gözlenmektedir. Servikal lenfatik traselerde sağda en büyüğü 10 mm' yi geçmeyen reaktif doğada lenf nodları mevcuttur. MIBI/MIBI SPECT Opere hastada; Erken görüntülerde ;tiroid bezinde sağ lob normalden küçük boyutta olup lob orta kesiminde relatif hiperaktif alan izlenmektedir.sol lob normale yakın boyutta olup irregüler aktivite izlenmektedir.geç görüntülerde tiroid lojundaki aktivite büyük oranda klire olmakla birlikte sağ lob orta kesimindeki aktivite sebat ekmektedir. Sağ lob orta kesimine uyan alandaki aktivite USG'de tanımlanan posteriordaki kuşkulu paratiroid adenomu ile uyumlu olabilir.klinik ve radyolojik tetkiklerle birlikte değerlendirilmesi önerilir. PARATIROID SPECT : Üç boyutlu görüntüler birleştirilerek değerlendirildiğinde; sağ lob orta kesiminde fokal patolojik aktivite tutulumu izlenmiştir.
İİAB TANI: ÖNEMİ BELİRSİZ ATİPİK HÜCRELER/FOLLİKÜLER LEZYON (BETHESDA 2009; TİROİD SAĞ LOB İİA) YORUM: Bazı hücre gruplarında izlenen nükleer özellikler papiller karsinom açısından kuşku uyandırıcı olmakla birlikte, yeterli nitelikte değildir. Öncelikle ince iğne aspirasyon işlemin tekrarı önerilir.
SORULAR Gör usg sol, mıbı sağ uyumsuzluk nedenleri neler olabilir? Ek görüntülemeye gerek var mı? Önceki op notu ve patoloji raporu rev gerek var mı? (İnsidental ptx açısından?) Seçilecek operasyon tipi? BBE bakılacak standart alanlar IO yardımcılardan sinir monitorizasyonunun yeri? Ototransplantasyon nasıl, nereye?
SONUÇ OPERASYON TİPİ TT+BBE+Sol alt Adenom eksizyonu+ sağ alt bez Ototx ANESTEZİ ITGAA IOPTH 1/2/3 365/58 POSTOP Ca ++ /PTH 8.4 / 45 OPERASYON MATERYALİ PATOLOJİ Frozen: 2.1x 1x0.5 cm PT bez, Adenom (sözel)
SONUÇ Her bir PHPT hastası kendine özgü klinik tablo ile gelebilir ve hastalıklı bezi/bezleri gösteren mükemmel lokalizasyon tekniği henüz yoktur. Lokalizasyon çalışmalarının sonucu paratiroidektomi kararını etkilememeli, sadece yaklaşım tipini seçmeye yardımcı olmalıdır.