Metabolik Asidoz; Klinik Tanıdan Tedaviye

Metabolik Asidoz; Klinik Tanıdan Tedaviye Dr İpek Özunan Akil Manisa Celal Bayar Üniversitesi Çocuk Nefroloji Kongresi, 25 Kasım 2016 Antalya

Sunum planı Metabolik asidoz tanımı, önemi Böbreğin asit-baz dengesindeki rolü Metabolik asidoz patogenezi, sınıflama Ayırıcı tanı, klinik bulgular, anyon açığı Renal tübüler asidozlar, sınıflama Klinik özellikler, yaklaşım Tedavi

Beslenme ve metabolik işlemler Önemli asit yükü ph = 7.35-7.45 Tampon sistemler Solunum Renal asidifikasyon DENGE

H kaynağı Çocuklarda günde 2-3 meq/kg/g asit Uçucu asitler tam okside olup; CO 2 ve H 2 O ya ayrışır, akciğer ile atılır Sülfürik asit, fosforik asit (protein), Laktik asit ve ketoasitler (yetersiz metabolize olan yağ ve KH) uçucu olmayan asitlerdir, atılımları böbrek yolu ile atılır

DENGE En önemli ve hızlı ekstrasellüler tampon HCO 3 - Fosfat ve proteinler (%60 hücre içi, %40 hücre dışı) Kronik asidozda Hb ve kalsiyum hücre içi temel tampon Solunum ile CO 2 atılması Renal HCO 3 geri emilimi ve H atılımı

Bikarbonat tampon sistemi H + + HCO 3 - H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 H + (nanomol/l) =24 x PCO 2 (mmhg) HCO 3 - (meq/l) Bu eşitlik logaritmik olarak Henderson- Hasselbalch eşitliği olarak da ifade edilebilir ph = 6.10 + log ([HCO3 - ] [0.03 x PCO 2 ])

Metabolik asidoz-tanım HCO 3 yaşa göre azalmış ise metabolik asidoz Yenidoğan: 17-24 meq/lt 2 ay-2 yaş: 16-24 2 yaş : 22-26 Arteriyel ph < 7.35 Asidemi Asidemi asidozdan ph nın etkilenmiş olduğunun bulgusudur Asidemide mutlak asidoz vardır, ancak her asidoz asidemi ile beraber olmayabilir Metabolik asidoz + solunumsal alkaloz ph asidemik, nötr veya alkalemik

Yaş ph PaCO 2 (mmhg) Preterm (1 hafta) Preterm (6 hafta) Term (doğumda) HCO 3 (meq/lt) 7.34±0.06 31±3 17.2±1.2 7.38±0.02 35±6 21.9±4.4 7.24±0.05 49±10 20.0±2.8 Term (1. saat) 7.37±0.05 34±9 19.0±2.3 3-6 ay 7.39±0.03 36±3 22.0±1.9 21-24 ay 7.40±0.02 35±3 21.8±1.6 3.5-5.4 yaş 7.39±0.04 37±4 22.5±1.3 5.5-12 yaş 7.40±0.03 38±3 23.1±1.2 12.5-17.4 yaş 7.38±0.03 41±3 24.0±1.0 Erişkin erkek 7.39±0.01 41±2 25.2±1.0

Metabolik asidozun hücre fizyolojisine etkisi Miyokard kontraktilitesi ve kalp output unda azalma, Katekolaminlere bozulmuş yanıt Hemoglobinin oksijen afinitesinde azalma, Lökosit ve lenfosit fonksiyonlarında bozulma, interlökin sisteminin uyarılması ve inflamasyon, Potasyumun hücre dışına yer değiştirmesi ile hiperpotasemi, İnsülin yanıtında bozulma ve Mental fonksiyonların kaybı

Asit-baz dengesinde böbreğin rolü Proksimal tübül HCO 3 geri emilimi (%90) Amonyum oluşumu (NH 4+ ) Na/H değiştiricisi Na-HC0 3 birlikte taşıyıcısı H-ATPaz

Asit-baz dengesinde böbreğin rolü Distal tübül (özellikle toplayıcı tüp) Titre edilebilir asit oluşumu (H 2 P0 4 ) Luminal NH + 4 oluşumu Kalan bikarbonatın geri emilimi H-ATPaz H-K ATPaz Cl-HCO 3 değiştiricisi AE=(Anyon değiştiricisi)

Asit-baz dengesinde böbreğin rolü Net asit atılımını etkileyen faktörler: Ekstrasellüler volüm ve GFR azaldığında (Dehidratasyonda Na ve HCO 3 geri emilimi ) Hiperkapnide HCO 3 geri emilimi, H + sekresyonu Hipokalemi: H + sekresyonu (H + -K + -ATPaz), HCO 3 geri emilimi Artmış aldosteron ve kortizol, mineralokortikoid reseptörler üzerinden H + atılımını etkiler Titre edilebilir asit atılımı (fosfat) sabittir, asidoz ile çok değişmez Asidozda amonyum üretimi ve atılımı belirgin artar

Bebekler asidoza daha yatkındır: Proksimal tübüler bikarbonat geri emilim eşiği Distal nefron net asit atılma kapasitesi sınırlı Büyüyen bedenin asit yükü Erişkinlere oranla kilo başına asit üretimi %50-100 fazladır Gelişen iskelet sistemi her 1 gr kalsiyum alımına karşılık 20 meq asit üretir Süt temelli beslenme önemli miktarda alkali kaynağı, süt alımında azalma veya gastrointestinal sistemden ishal gibi artan bikarbonat kaybı metabolik asidoza yatkınlık

Metabolik Asidoz Patogenezi Asit karakterde (H + ) artan yük veya bikarbonat (HCO 3- ) kaybı: Endojen (laktik asidoz) veya eksojen (salisilat vb. zehirlenmeler) asit yapıda madde birikimi Renal asit yükünün atılamaması: Renal yetmezlik veya distal RTA Gastrointestinal (ishal) veya renal bikarbonat kaybı (proksimal RTA)

Metabolik asidozlu hastada ilk basamak: Anyon açığının hesaplanması Na + (Cl - + HCO 3- ) 14-16 meq/lt ise anyon açığı artmış metabolik asidoz H + e eşlik eden anyon Cl olmadığı sürece anyon açığı artmıştır HCO 3 kaybına bağlı MA lar: hiperkloremik ve anyon açığı N Endojen veya eksojen ölçülemeyen madde birikimi varsa anyon açığı artmış MA

Anyon açığı artmış metabolik asidozlar Ölçülemeyen anyonlar Böbrek yetmezliğinde sülfat, fosfat, ürat Diabetik ketoasidozda asetoasetat ve beta hidroksi bütirat Dolaşım bozukluğu veya metabolik hastalıklarda laktat Zehirlenmelerde format (metanol), glikolat ve okzalat (etilen glikol), keton ve laktat (salisilat)

Gastrointestinal Anyon açığı normal hiperkloremik metabolik asidozlar Bikarbonat kaybı İshal, kronik laksatif kullanımı, enterik fistül, üreterosigmoidoskopi Renal kayıp (H+) sekresyon kusuru Distal RTA Bikarbonat kaybı: Proksimal (Tip II) RTA Proksimal tübüler karbonik anhidraz inhibisyonu Asetazolamid, metazolamid, diklorfenamid, topiramat Proksimal tübülopati yapan ilaçtoksinler Aminoglikozid, sisplatin, ifosfamid, tenofovir, sidofovir Civa, kadmiyum, kurşun

Anyon açığı artmış metabolik asidozlar Laktik asidoz Hipoperfüzyon: Kalp yetmezliği, hipovolemi, septik şok Mitokondriyal bozukluklar Doğumsal karbonhidrat metabolizma bozuklukları Diabetik ketoasidozis Doğumsal metabolik hastalıklar Organik asidemi Serbest yağ asidi oksidasyon defektleri Böbrek yetmezliği Rabdomiyolizis Tümör lizis sendromu Zehirlenmeler Siyanid, etanol, etilen glikol, demir, metformin, metanol, nonsteroid antiinflamatuvar ve salisilat

Klinik bulgular-metabolik asidoz Değişik akut ve kronik hastalık tablosu Kompanzasyonun klinik göstergesi Kussmaul solunumu Bebeklerde sadece taşipne olabilir

Klinik bulgular-metabolik asidoz Asemptomatik Solunum sıkıntısı Baş ağrısı Beslenme güçlüğü, büyüme geriliği, kusma Elektrolit ve hematolojik parametrelerde bozukluklar Hipotoni, konvülziyon Sepsis, septik şok + laktik asidoz varsa hipotansiyon, perfüzyon bozukluğu bulguları

Öykü-Metabolik asidoz İshal: Bikarbonat kaybı veya hipovolemiye bağlı laktik asidoz Poliüri, polidipsi, kilo kaybı, karın ağrısı ve kusma: Diabetik ketoasidoz Büyüme geriliği: Kronik böbrek hastalığı veya RTA Ağır hipotoni, konvülziyon, gelişme geriliği veya apne öyküsü: Doğumsal metabolik hastalıklar (Özellikle mitokondriyal bozukluklar ve organik asidüriler) Açıklanamayan ve ani gelişen metabolik asidoz tablosu: Zehirlenme veya suisid

Fizik muayene-metabolik asidoz Büyüme geriliği: Kronik böbrek hastalığı veya RTA Hipertansiyon: Akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı Taşikardi, soğuk ekstremiteler, düşük kan basıncı: Hipoperfüzyona bağlı laktik asidoz Rikets: Proksimal RTA

İdrar analizi-metabolik asidoz Glikozüri; diabetik ketoasidoz veya proksimal RTA Düşük idrar dansitesi (özellikle hipovolemili bir çocukta); altta yatan kronik renal hastalığa bağlı konsantrasyon defekti İdrar ph sının metabolik asidoza rağmen ısrarla 6.5 un üzerinde olması RTA

Solunumsal kompanzasyon uygun mu? Basit metabolik asidoz: Winter formülü: PaCO 2 = (1.5 x HCO 3- )+8±2 1 meq/lt bikarbonat azalmasına karşılık 1.2 mmhg PaCO 2 azalmanın olması ph değerinin son iki rakamı x 100 İshalli bebek; ph= 7.22, HCO 3 : 9 meq/l, PaCO 2 :22 Kompanzasyon uygun mu? Winter formülü: PaCO 2 = (1.5 x 9)+8±2 = 13.5 +8=21.5 (24-9) x 1.2 = 18 PaCO 2 azalması 40-18=22 0.22 x 100 Bu değerlerin dışında ise miks bozukluk Solunumsal asidoz (PaCO 2 > 22) Solunumsal alkaloz (PaCO 2 < 22)

Anyon açığı Ağır ishal ve kusma ile gelen 6 yaş ç. Ağır dehidratasyon ve taşipne ph:7.12, PCO 2 : 15 mmhg, HCO 3 : 4, PO 2 : 82 Na:140, K:4, Cl: 115, Üre: 52, kreatinin: 1.2mg/dl Metabolik asidemi Solunum kompanzasyonu uygun Winter formülü: PaCO 2 = (1.5 x 4)+8±2=14(±2) (24-4) x 1.2 = 24 PaCO 2 azalması 40-24=16 0.12 x 100=12 Anyon açığı=140-(115 + 4)= 21, artmış anyon açığı

Delta oranı = Anyon açığı/ bikarbonat Delta oranı Delta oranı =(Anyon açığı-12)/(24-bikarbonat) = (21-12)/(24-4) =9/20=0.45= Yüksek ve normal anyon açıklı metabolik asidoz <0.4= Hiperkloremik normal anyon açıklı MA 0.4-1= Yüksek ve normal anyon açıklı MA (Renal yetmezlik ilişkili MA) 1-2 =Komplike olmayan yüksek anyon açıklı MA Laktik asidoz (ort. 1.6), Diabetik ketoasidoz (1) >2 =Önceden yüksek bikarbonat (metabolik alkaloz) veya kompanze solunumsal asidoz

Serum osmolal gap SOG = Ölçülen-hesaplanan osm. Hesaplanan OG=(2 x Na) + (Glikoz/18) + (BUN/2.8) Normalde; SOG < 10 SOG > 10 ise ölçülemeyen toksin veya metabolitler Etanol, metanol, etilen glikol, propilen glikol, isopropanol Gaz kromatografi olmadığı zaman SOG yararlı

Anyon açığına albuminin etkisi Albuminde 1 gr/dl azalma anyon açığında 2.3-2.5 meq/lt azalma Düzeltilmiş AG=Hesaplanan AG + (2.5x[normal albumin-hastanın albumini])

Renal tübüler asidoz Anyon açığı normal hiperkloremik MA Tip II proksimal RTA: Bikarbonat emilim defekti Tip I distal RTA: Distal asidifikasyon defekti Tip IV hiperkalemik RTA: Hipo veya pseudoaldosteronizm Tip III RTA: CA eksikliğine bağlı distal RTA, geçici bikarbonat kaybı, osteopetrozis-gelişme geriliği

RTA epidemiyoloji Metabolik asidozların %2.8 i RTA Subklinik hastalık ise daha fazla? Sekonder RTA altta yatan hastalığın insidansına bağlı (Sistinozis)

İzole prta: Nadir Bebeklerde proksimal Na/H değişticisi immatüritesi Otozomal resesif proksimal RTA SLCA4 mutasyonu, Nabikarbonat birlikte taşıyıcısı Tip II proksimal RTA Ağır hastalık tablosu, hiperkloremik metabolik asidoz, hipokalemi, büyüme geriliği, göz bulguları (glakom, katarakt), diş tutulumu, psikomotor gerilik, bazal ganglionlar opak Otozomal dominant proksimal RTA SLC9A3, Na/H değiştiricisi mutasyonu

Proksimal RTA- Daha çok Fankoni sendromu görülür Fankoni sendromu: Dominant Resesif Sekonder Fosfatüri-D vit dirençli rikets Aminoasidüri Glikozüri İdrar Na ve veya K atılımında artma Ürikozüri

Tip II proksimal RTA Poliüri-polidipsi İdrar konsantrasyon defekti Tuz kaybı Büyüme geriliği, kusma Dehidratasyon atakları Hipofosfatemi Rikets-osteomalazi (Kemik yapının oluşamaması) Metabolik asidoz

Sistinozis Sistinozin geni (17p13) Lizozomlarda sistin birikimi 6-12 ayda Fanconi sendromu Rikets Büyüme geriliği Hipotiroidizm Fotofobi Kardiomyopati 10 yaş civarında KBY (sisteamin kullanılmazsa)

Tirozinemi Fumarilasetoasetat hidrolaz eksikliği İdrar ve kanda süksinil aseton artar 15q23-q25 Neonatal sarılığın önemli bir nedeni Erken bebeklikte ağır karaciğer hastalığı ve renal Fanconi sendromu

Tirozinemi Büyüme geriliği Ateş Fanconi sendromu Rikets Kusma, ishal, sarılık Hepatomegali, akut karaciğer yetmezliği, kr karaciğer yetmezliği Hepatik kanser, asit Koagülopati Polinöropati Tedavide tirozin ve fenilalanin kısıtlaması 2 nitro 4 triflorometil benzoil (FAH öncesindeki bir enzimi inhibe ederek süksinil aseton oluşumunu önler)

Tip I Distal RTA Asit atılım kusuru, ağır metabolik asidoza rağmen idrar ph 5.5 in altına inemez Hiperkloremik MA Hipokalemi (<3 meq/lt) İşitme kaybı Büyüme geriliği, osteoporoz Oluşmuş kemiğin kaybı-osteoporoz Hiperkalsiüri-nefrolitiazis-nefrokalsinozis Hipositratüri

Tip I Distal RTA Nedenleri Primer İdiopatik Ailesel Otozomal dominant (Distal tübül intercalated hücrelerde anyon değiştirici-ae mutasyonları) Otozomal resesif (Distal tübül intercalated hücrelerde ATPaz gen mutasyonları) Sekonder Otoimmun h. Sjögren's syndrome SLE İlaçlar İfosfamid, Amfoterisin B Lityium İbuprofen Hyperkalsiürik durumlar D hipervitaminoz Sarkoidoz İdiopatik hiperkalsiüri Diğer Medüller sünger böbrek Obstrüktif üropati Renal tx rejeksiyon Wilson hastalığı

Otozomal dominant distal RTA: SLC4A1 geni, 17q21-q22 AE1 Tip I Distal RTA Resesif forma göre daha hafif asidoz, daha geç yaş Tedavi edilmezse hiperkalsiüri, nefrolitiazis, nefrokalsinozis, osteomalazi Otozomal resesif distal RTA: ATP6V1B1, 2p13 Sensorinöral işitme kaybı Erken başlangıç Tedavi işitme kaybını düzeltmez, renal hastalık ve büyümeyi düzeltir İşitme kaybı olmayan resesif distal RTA: ATP6V0A4, 7q33-q34

Tip IV RTA Aldosteron yokluğu veya direnci H ve K sekresyonu bozulur Hiperkalemik hafif metabolik asidoz (bikarbonat 17 meq/lt) Büyüme geriliği, hiponatremi Erişkinlerde diabetik nefropati veya kronik interstisyel nefrit Çocukta ise sıklıkla geçici hipoaldosteronizm: Akut pyelonefrit, obstrüktif üropati, ilaçlar İdrar alkali veya asidik İdrar Na, K (Aldosteron etkisinin yokluğu)

Tip IV RTA Israrlı hiperkalemi olup BY, ilaç kullanımı gibi bir neden yoksa akla hipoaldosteronizm gelmeli Küçük çocuk ve bebekler hariç hipoaldosteronizmde hiponatremi çok belirgin değildir Çünkü Na tutucu anjiotensin II, norepinefrin kompanze eder Hiponatremi var ve belirginse: Primer adrenal yetersizlik

Tip IV RTA Pseudohipoaldosteronizm tip I: Aldosterona uç organ yanıtsızlığı, renal tuz kaybı, hiperkalemi, hiperkloremik metabolik asidoz, hipotansiyon Sekonder renin-aldosteron artışı Otozomal dominant (Tip 1a) Otozomal resesif (Tip 1b) Pseudohipoaldosteronizm tip II: Gordon send. Ailesel hiperkalemik HT Otozomal dominant Tiazid duyarlı Na-Cl birlikte taşıyıcı protein mutasyonu- WNK4, WNK1 Düşük renin-ht, hiperaldosteronizm-aldosterona yanıtsızlık Hiperkalemi

RTA-Aile öyküsü Akraba evliliği Böbrek yetmezliği Büyüme geriliği Mental retardasyon Düşük, bebek ölümü

RTA da değerlendirme 1. Basamak: Asidemi mi asidoz mu var? Asidoz: Bikarbonat Asidemi: Arter kan gazında ph< 7.35, venöz kanda < 7.31 Asidemi, asidozdan serum ph sının etkilendiği durum

RTA da değerlendirme 2. Basamak: Solunumsal kompanzasyon uygun mu? Basit metabolik asidoz: Winter formülü: PaCO 2 = (1.5 x HCO 3 -)+8±2 1 meq/lt bikarbonat azalmasına karşılık 1.2 mmhg PaCO 2 azalmanın olması ph değerinin son iki rakamı x 100

RTA da değerlendirme 3. Basamak: İdrar ve serum elektrolitleri ve idrar ph ölçümü MA sırasında asidik idrar ph= Distal asidifikasyon: N İdrar ph ölçümü (phmetre) Serum anyon açığı: Na + (Cl - + HCO 3- ) RTA da serum anyon açığı normaldir, hiperkloremik MA vardır Serum K: Yüksekse tip IV RTA (Diğer tiplerde sıklıkla hipopotasemi)

RTA da değerlendirme İdrar elektrolitleri ölçümü-idrar anyon gap İdrar anyon açığı: (Na + + K + - Cl - ) Normalde Na ve K un toplamı Cl a oranla 20-90 meq/lt MA varsa Cl, Na ve K dan (NH 4 e paralel) MA lı bir hastada Cl, Na ve K dan yüksek değilse: Amonyum sekresyonu bozulmuş; Tip I Distal RTA Tip IV RTA KBY de ise Na ve K, Cl dan fazla atılmaktadır

RTA da değerlendirme İdrar osmolal gap İdrar osmolal gap: NH 4 tuzlarına bağlıdır (N: 80-100 mosm/kg) Ölçülen idrar osm. hesaplanan idrar osm. Hesaplanan idrar osm.= Üre/2.8 + glikoz/18 + 2 (Na+K) Diareye sekonder metabolik asidozda; NH 4 ekskresyonu (>200mEq/L) ve İOG (>400 mosm/kg) RTA da; NH 4 ekskresyonu bozuk ve İOG azalır İdrarda eksojen kaynaklı osmotik aktif solütlerin- etanol, metanol, etilen glikol, mannitol varlığında İOG

RTA da değerlendirme 4. Diğer tübüler defektler? Fanconi senromu var mı? Glikozüri, fosfatüri, aminoasidüri, sitratüri, düşük moleküler ağrlıklı proteinüri, ürikozüri Distal RTA var mı? hiperkalsiüri, hipositratüri

RTA da değerlendirme 5. basamak: Radyoloji Distal RTA da nefrokalsinozis ve/veya nefrolitiazis Tip IV RTA da obstrüktif üropati, hidronefroz, renal displazi bulgusu var mı?

RTA da değerlendirme 6. basamak: Asidemisi olmayan metabolik asidozlu hasta: Kompanze metabolik asidoz Bikarbonat yükleme testi: İdrar asit (ph<5.5) ama proksimal tübül fonksiyonu normal mi? Sonuç FE bikarbonat > %15-20 ise proksimal RTA (N %5 ) Asit yükleme testi: İdrar alkali (ph>5.5) ama distal tübüler asidifikasyon normal mi? Oral amonyum klorür (0.1 gr/kg) veya oral veya IV furosemid (1 mg/kg) Furosemid distal hidrojen ve potasyum sekresyonunu arttıracağı için idrar ph sı 5.5 un altına iner. Transtübüler potasyum gradienti: TTKG=(İdrar K x serum osm)/(serum K/idrar osm) N: 4-8, azalmış değerler aldosteronun etki gösteremediğini gösterir

RTA da değerlendirme İdrar-plazma pco 2 HCO 3 yüklemesi ile proksimal tübüle gelen HCO 3 maksimum transportu aşarak önemli miktarda HCO 3 distal nefrona gelir Distal nefronda H + sekresyon hızı ve CA II aktivitesi normalse HCO 3 + H H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 idrar pco 2 >70 mmhg idrar plazma >30 mmhg H + sekresyon defektine sahip klasik distal RTA veya CA II defekti mevcutsa idrar pco2 <50-70 mmhg idrar plazma pco2 <10-20 mmhg. Voltaj veya aldosteron defektine bağlı Tip 4 RTA da değerler normal

Asemptomatik hasta Ağır bulgular Genellikle ilk 1 yaş Ortak bulgular Poliüri, polidipsi Büyüme geriliği Anoreksi Kusma Kabızlık Fanconi S. Hipofosfatemik rikets, Glikozüri Distal RTA Nefrolitiazisnefrokalsinozis Osteoporoz Ağır asidoza rağmen idrar alkali

RTA ayırıcı tanısı Proksimal RTA Distal RTA Tip IV RTA Geliş HCO 3 15-20 10-15 15-20 K N- N- Geliş idrar ph < 5.5 > 5.5 < 5.5 Tedavi s. ph > 7 5.8-7 < 5.5 İAG N Pozitif Pozitif TTKG N- İdrar Ca N N İdrar sitrat N- N Nefrokalsinozis Yok Var Yok Rikets Sık Olası Yok Alkali gereksinimi 4-10 1-2 2-4

Normal büyüme RTA da tedavi Asidozun nötralize edilmesi Renal K kaybının önlenmesi ile distal RTA da nefrokalsinoznefrolitiazisin stabilizasyonugerilemesi Distal RTA da osteoporozun Proksimal RTA da rikets veya osteomalazinin Renal veya kemik kalıcı hasar olmadan başlanan tedavi ile asemptomatik hasta

RTA da tedavi Distal RTA Bikarbonat > 22 meq/lt 1-3 meq/kg/g K-sitrat ve veya Na-sitrat Daha fazla alkali gereksinimi: Hızlı büyüme dönemindeki küçük çocuklar Yüksek protein gereksinimi olanlar Hiperkalsiüriyi azaltmak için tiazid

Daha zor RTA da tedavi Proksimal RTA Bikarbonat > 22 meq/lt 10-15 meq/kg/g K-sitrat Fankoni sendromu varsa; Fosfor (Joulie sol: Dibazik Na fosfat 136 gr/lt, fosforik asit 58.8 gr/lt= 30.4 mg fosfat/ml) D vit replasmanı Karnitin replasmanı Spesifik hastalık tedavisi; Sistinozda oral ve oftalmik sisteamin

RTA da tedavi Tip IV RTA Spesifik hastalık tedavisi Çoğunlukla tedavi gerekmez 2-4 meq/lt Na sitrat K kısıtlı diyet Primer adrenal yetersizlik: Mineralokortikoid (0.05-0.2 mg/gün fludrokortizon) + glukokortikoid tedavi

Alkali tedavi Sodyumlu Shohl solüsyonu: Na sitrat 49 gr Sitrik asit 140 gr Distile su 1 lt 1 ml=1 meq baz Potasyumlu Shohl solüsyonu: Na sitrat 49 gr K sitrat 54 gr Distile su 1 lt 1 ml=1 meq baz Antiasidoz 1 kapsül=6 meq/lt bikarbonat = 500 mg Na bikarbonat

RTA dışı metabolik asidoz tedavisi- Akut Yoğun bakımda ve veya septik şoka bağlı laktik asidozlu hastalarda ph<7.1 ise (yeterli ventilasyon varsa) Diabetik ketoasidozda hayatı tehdit eden durumlarda Kalp cerrahisi sonrası MA da 0.5-1 meq/kg bikarbonat IV Hedef ph> 7.2

RTA dışı metabolik asidoz tedavisi- Kronik KDOQI ve KDIGO e göre; KBY de hedef bikarbonat 22 meq/l Sodyum bikarbonat 1 to 2 meq/kg/g, 2-3 dozda Sitrat tercih edilmez (Al absorb.)

RTA dışı metabolik asidoz tedavisi Bikarbonat yan etkiler: Hipervolemi, hipernatremi, hiperosmolalite Hiperkarbi (hipoventilasyon varsa) DKA ve ishalli hastalarda MA hızlı düzelirse hipokalemi DKA da serebral ödemi arttırabilir, kontrendike Renal yetmezlikte hipokalsemik tetaniye neden olabilir Yenidoğanda IVH riski THAM: Tromethamin veya tris-hidroksimetil aminometan (Türkiye de yok) Alternatif alkalinize ajan Proton alıcısı