PULMONER KONTÜZYON PULMONER KONTÜZYON VE YELKEN GÖĞÜSG VE YELKEN GÖĞÜSG Doç. Dr. Refik ÜLKÜ
Pulmoner Kontüzyon Dışarıdan gelen bir travma ile akciğer dokusunda belirgin laserasyon olduğu u veya olmadığı şekilde ortaya çıkan interstisyel ve alveoler hasar olarak tanımlan mlanır. Yaralanmaya bağlı ÖDEM KANAMA Akciğer dokusunda
Pulmoner Kontüzyon Künt (motorlu taşı şıt t kazalarından sonra göğüsün g direksiyon yada kapıya çarpması) Penetran yaralanmalarda İzole pulmoner kontüzyon genellikle patlamalar sonucunda oluşurken, urken, diğer torasik yada non torasik yaralanmalarla birlikte olan pulmoner kontuzyona göre daha az sıkls klıkta kta rastlanılır Major göğüs s yaralanması olan hastaların % 30-75 de pulmoner kontüzyon gelişebilir. ebilir.
Pulmoner Kontüzyon Özellikle künt travmalarda ek yaralanmalar(+) atlanabilir solunum yetmezliği Penetran yaralanmalarda Kesici aletlerle yrl. KONTUZE ALAN SINIRLI ASY lerde kurşunun unun taşı şıdığıığı enerji doku tarafından absorbe edilir. Enerjinin absorbe edilme oranına na bağlı olarak doku harabiyeti artar.
Çocuklardaki en sık s k göğüs g s travması Kaburga kırığık ığı olmadan da görülebilir g!!! (özellikle( pediatrik olgularda) Genellikle 24 saat içinde i inde gelişir. ir. Bazı serilerde ciddi akciğer kontüzyonlar zyonlarının çoğunun ventilatör desteği gerektirdiği i (%85), ve göğüs s duvarı yaralanması ile birlikte olduğu u bildirilmiştir. PC/ FC Eastern Association for the Surgery Trauma 2006. Chest Surgery Clinics and North America 1997; 7: 263-84. Am Surgeon 2000; 66:978-81 81
Patolojik bulguların alveolokapiller duvardaki yaralanmadan kaynaklandığı düşünülmektedir. Oppenheimer, kontüzyonu alveol içinde inde plazma ve kan kaçağı yapan akciğer doku laserasyonu olarak tanımlam mlamıştır. J Applied Phy 1979; 47 :718-728 728
Minör r travmalarda-(lökalize alanlarda intra-alveolar alveolar hemoraji, interstisyel ödem) Major travmalarda-(hem alveolar hem de interstisyel aralıklarda yaygın interstisyel ödem ve hemoraji, alveoler yırtıklar )
Yapılan çalışmalarda, pulmoner kontüzyonlu hastaların % 60 da hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon ksiyon gelişti tiği ve şantın kontüze akciğerde arttığı gösterilmiştir. tir. Şantın arttığı durumda, ventilasyonda azalma ile kompliansın azaldığı saptanmış ıştır. Kontüze alanda PVR da yükselmey (Şantı azaltmak için i in kompansatuvar) Hipoksi (Pulmoner damar düz d z kaslarında etkilenme ya da,, lökotrien, prostaglandin, prostasiklin gibi mediatorlerin salınmas nması ) Kontüze akciğerde kalınla nlaşmış alveolar septalar ile ardından gelen bozulmuş akciğer diffüzyonunu olduğu ortaya konulmuştur Dokunun ve hava yollarının n ağıa ğırlığı artmış ış. Komplians, surfaktan miktarı ve kan akımı azalmış ıştır.
Pulmoner Kontüzyon - zayıf f gaz değişimi imi - artan pulmoner vasküler direnç - azalmış akciğer kompliansı
Semptom ve bulgular Dispne, Takipne, Hemoptizi Siyanoz Hipotansiyon Fizik muayene açıklaya klayıcı olmayabilir. Buna karşı şılık şiddetli kontüzyon durumlarında krepitan raller ve solunum seslerinde azalma görülebilir. g
Grafilerde tek ya da çoklu tarzda yamalı görünümü olan alveolar infiltrasyonlar görülebilir. Bunlar birleşerek erek homojen infiltrasyonları oluşturabilir. Bu homojen infiltrasyonlar bir lobu ya da bütün n akciğeri tutabilirler. Ayrıca interlober septaya ve peribronşial ial boşluklara kanama nedeniyle perihiler infiltrasyonlar da görülebilir
Genellikle radyolojik olarak saptanır. Olguların birçoğunun travmaya ait geçici bilinç kaybı veya ek sistem patolojilerine sahip olması nedeni ile pulmoner kontüzyon aspirasyon pnömonisi ile karışabilir. Sekresyon Retansiyonu Hipoksi Sekresyon Özelliği Pulmoner kontüzyon + + Kanlı Aspirasyon pnömonisi + + Mukopürülan Lezyon Lökalizasyon yok Anatomik alanda lokalize Radyolojik gr İlk radyoloji problemli İlk radyoloji normal
Pulmoner Kontüzyon ve Hematom Pulmoner kontüzyon çevre akciğer dokusunda oluşan intraparankimal kanama nedeniyle pulmoner hematom ile de karışabilir. Travmadan 24-48 saat sonra ortaya çıkan ve belirgin sınırlarıyla tümöre benzeyen görüntüsü radyolojik ayırımı sağlar. Ayrıca pulmoner hematomların genellikle yalnız başlarına kangaz değişimini bozmaması nedeniyle klinik görüntü kontüzyona oranla daha iyidir. Hematomlar genellikle spontan olarak iyileşirler
% 70 olguda ilk iki saatte grafiler (+) Genellikle 48-72 saat içerisinde i gerileyerek kaybolur
Tanıda altın n standart bilgisayarlı tomografi!!! Posttravmatik kompüterize tomografi, kontüzyonun tanısının n yanında nda hematomdan ayırımı ve pulmoner laserasyonun olup olmadığı ığını belirlemede yararlıdır. r.
Travmadan sonraki 6 saatte genellikle intrapulmoner kanama maksimuma ulaşı şır. Komplike olmayan pulmoner kontüzyonlu hastalar genellikle 4-64 6 gün g n içinde i inde normale döner. Travmadan sonraki 48 saat içinde i inde pulmoner kontüzyon ilerliyorsa, komplikasyonlar gelişmi miş olabilir.
Komplikasyonlar Atelektazi Aspirasyon Bakteriyel Pnomoni ARDS Solunum yetersizliği
Pulmoner Kontüzyon zyon/ / Tedavi 1 Genellikle destek tedavisi ile PK 5-75 7 günde g geriler. Oksijen tedavisi+ GözlemG Ağrı kontrolü yeterli ventilastonu ve sekresyonların daha iyi temizlenmesini sağlar. Sıvı kısıtlanması ( Pulmoner arter kateteri) Eğer solunum yetersizliği i mevcut ise entübasyon + Mekanik ventilasyon
Pulmoner Kontüzyon zyon/tedavi 2 Ağrı Kontrolü: Oral analjezik, intravenöz ya da epidural hasta kontrollu analjezik kullanılarak larak ağrıa ile etkin mücadele m edilir. Aşırı sıvı kısıtlaması yapılmaz. Hızlı volüm replasmanı gerektiği i zaman bazı gruplar kolloidlerin verilmesini önerirlerken, bunun çok önemli olmadığı ığını yeterli doku perfüzyonunun sağlanmas lanması amacıyla izotonik kristaloid ya da kolloid solusyonlar verilebileceğini ini belirtenler de vardır. r. Chest Surgery Clinics and North America 1997; 7: 263-84 Indian J Crit Care Med 2004: 8:73-77 77
Pulmoner Kontüzyon zyon/tedavi 3 Hava yolu temizliğini ini sağlamak - atelektazi gelişmesini önlemek için i in Agresif göğüs s fizyoterapisi Ventilasyon yetersiz ise, entübasyon ve ventilatör desteği sağlanmal lanmalıdır. PEEP/CPAP içeren i ventilatör rejimleri seçilmeli ve hasta olabilecek en erken zamanda ventilatörden ayrılmal lmalıdır. Steroid kullanılmas lması Tartış ışmalı Antibiyotikler Proflaktik/Enfeksiyon varlığı ığında KKY varlığı ığında hemodinamik olarak stabil hastalarda pulmoner kapiller wedge basınc ncının n yükselmesi y Diüretikler olarak bilinen hidrostatik sıvının s n aşıa şırı yüklenilmesi durumunda.
3 yada daha fazla ardışık kostada 2 ya da daha fazla yerde kırık olduğu zaman meydana gelir. Yelken göğüs künt travmalı Hastaların ~ %10-20 Mortalite oranı % 10-35
Göğüs s duvarının travmadan dolayı kırılmış segmentinin kalan göğüs g kafesi ile bütünlb nlüğünün bozulması Kırılmış seğment akciğer ekspansiyonuna katkıda bulunmaz. Normal akciğer mekanikleri bozulmuştur. Yelken göğüslg slü hastaların n % 50 si pulmoner kontüzyon ile birlikte görülür. g r. Yelken GöğüsG
2 yada daha fazla yerden kırılmış parçalar rijit göğüs duvarı ile olan bütünlüğünü kaybederek, inspirasyonda içe doğru çöker, ekspirasyonda ise dışa doğru itilir. Doğal yönün tersine olan bu hareketlere paradoksal solunum terimi kullanılır İnspirasyon Yelkenlenen segment zıt yöne hareket eder
Lateral yelken göğüs İnpirasyon Expirasyon
Anterior veya Sternal YG. (direksiyona çarpma) Lateral YG.( 3-7kostalar) 3 Posterior YG.(geniş ve kalın n kaslar-paradoksal solunum az)
İnspirasyon sırasında, kırık seğmentin içe doğru hareketi, ventilasyonu sağlayan o taraftaki fizyolojik olarak gerekli negatif inspiratuar kuvvetin oluşumunu önler. İnspirasyon Ekspiryumda etkilenen parça dışa doğru hareketle ekspiryum için zorunlu pozitif hava yolu basıncına erişimi zorlaştırarak ekspiryum volümünü engeller. Yelkenlenen segment zıt yöne hareket eder
Yelken göğüs g s olgularında alttaki pulmoner kontüzyonun fizyopatolojiye etkisi geniş şekilde tartışı ışılmaktadır. Tüm yelken göğüs vakalarında pulmoner kontüzyon olmadığının bilinmesi gereklidir
Yelken GöğüsG - Fizyopatoloji Ana problem flail chestin olduğu taraftaki akciğerdeki yaralanmadır. => Pulmoner Kontuzyon =>
Tanıda klinik ön planda olup alınan göğüs grafilerinde tanımlanan kırıklaraklara ait görünüm saptanır. Kırılan kosta uçlarının alttaki plevra ve akciğer parankimine penetre olmasıyla pnömotoraks motoraks, hemotoraks, hemopnömotorak motoraks veya intrapulmoner hemoraji görülebilir. Ayrıca göğüs duvarını oluşturan doku planları arasına hava girişi sonucunda cilt altı amfizemi meydana gelebilir. Lokalize amfizem doğrudan toraks duvarı yaralanmasında nda görülürken; yaygın form pnömotoraks veya pnömomediastinum nedeniyle göğüs duvarında cilt altına hava girişine ine bağlı görülür.
Göğüs radyografisi kırık kosta sayısını gösterebilen en kolay inceleme yöntemidir. Yelken göğüs tanısı büyük ölçüde klinik gözlemle konulabilmesine karşın kırık segmentler radyolojik olarak görülerek tanı desteklenebilr.
Segmental kosta kırıkları içeriye doğru rotasyon yaparak costal hook bulgusunu oluşturururlar. The costal hook: an indicator of occult flail segment in chest trauma Jackson Eur J Rad 1991
Belirgin ventilasyonun azalması Bronşial sekresyonlarında nda atılım m güçg üçleşir Atelektaziler gelişir. ir. Mediastinal kayma ve kalbe dönen kan miktarı azalır. (Büyük k yelken göğüste) g
Yelken Göğüs G Bulgu & SemptomlarS Dispne Göğüs s AğrısıA Paradoksal göğüs g hareketi Krepitasyon Hipoksi Syanoz Hipotansiyon Dinlenim tidal volumü Taşikardi ikardi-taşipne
Ağır r solunum yetersizliği, i, Şok, Serebral yaralanma, Yaygın kontüzyon zyon, Operasyon gereği i varsa endotrakeal entübasyon ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
Yelken GöğüsG - Tedavi Ağrı kontrolü Göğüs s fizyoterapisi (gerekirse bronkoskopi) Nemli Oksijen Solunum yetersizliği i bakımından yakın gözlem Mukolitik ve inhale bronkodilatatör Kontünu nu epidural analjezi ağrıa kontrolünde nde fayda sağlay layıp, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalma süresini kısaltır.
Çamaşır pensleri ile Uygulanan traksiyon veya kum torbası ile baskı uygulanması )ile tedavi ancak kısıtlı koşullarda ve acil transport sırasında kullanılabilir.
Yelken GöğüsG - Tedavi Operative fiks ksasyon: Genellikle gerekli değil (tarihsel)
Ventilatör Tedavisi PCO2 45 mmhg dan yüksek, PO2 60 mmhg dan düşük Tidal volum 6 ml/kg dan düşükse ventilasyon yetersizdir. Solunum Sayısı: 35 den fazla Thorac and Cardiovasc Surg. 2008; 20:39-45 Eur. J of Cardio-thoracic Surg. 2001; 20: 496-501
İNTERNAL PNÖMOTİK STABİLİZASYON İnternal pnomotik stabilizasyon olarak adlandırılan mekanik ventilasyon, göğüs duvarının fibröz stabilizasyonunu sağlar. Genellikle CPAP yada SIMV+PEEP (Senkronize intermitant mandatory ventilasyon ) modu uygulanır. Bu uygulamanın amacı respiratuar destek sağlamak ve, atelektaziyi azaltmaktır.
Uzun süren s ventilasyon tedavilerinde trakeal ve ventilatörden ayırma komplikasyonları yaşamamak amamak için, i in, trakeostomi sıklıkla kla erken yapılmal lmalıdır. Bununla birlikte uzun süre s MV, göğüs infeksiyonu, septisemi, barotravma gibi yüksek komplikasyonlarla birliktedir. Göğüs s duvarı kosta seğmentleri arasına yerleştirilen, çamaşır klempleri ile traksiyon geçmi miş dönemlerde kullanılm lmış olmasına rağmen bugün çoğu u klinikte uygulanmamaktadır Thorac and Cardiovasc Surg. 2008; 20:39-45 Practice management guideline for treatment of pulmonary contusion / Flail Chest 2006
Yelken göğüste g göğüs s duvarının n cerrahi stabilizasyonu tartış ışmalıdır. Göğüs duvarı Cerrahi Stabilizasyonu İdeal zamanlama? Etkinlik? PARANKİMAL HASAR DERECESİ
Yaygın pulmoner kontüzyon cerrahi stabilizasyon için in nispetten kontrendikasyondur. Bu hastalara uzun ventilasyon gereklidir, erken cerrahi stabilizasyon fayda sağlamaz. Bununla birlikte eğer e er hasta ventilatörden ayrılam lamıyorsa, pulmoner kontuzyonun kısmen çözülmesi başar arılmışsa cerrahi önerilebilir
Bazı çalışmalarda, ciddi pulmoner kontüzyonsuz zyonsuz,, yelken göğüslg slü künt toraks travmalı hastalarda uzun internal pnomotik stabilizasyonun ventilatöre bağlı infeksiyon komplikasyonları dolayısıyla yla uygun olmadığı belirtilmiştir. tir. Bundan başka mekanik ventilasyon göğüs s duvarı deformitesini önlemede daima başar arılı değildir ki sonradan gelişen en restriktif disfonksiyon ile sonuçlanabilir. Flail Chest Eastern Association for the Surgery Trauma 2006.
CERRAHİ STABİLİZASYON Orta ya da hiç pulmoner kontüzyonu olmayan hastalarda erken cerrahi stabilizasyon daha düşük yoğun bakımda kalma, daha düşük morbidite ve pulmoner sınırlayıcı komplikasyonların engellenmesi ile sonuçlanır. Travmatik hastalar birlikte olan torasik lezyonlar için torakotomiye maruz kalıyorsa yelken göğüsün stabilizasyonu zorunludur. Cardio-thoracic Surgery 2001: 20:496-501 J Trauma 2002:52 :727-32
CERRAHİ STABİLİZASYON ENDİKASYONLAR 1-Birlikte olan torasik yaralanmalardan dolayı torakotomi gereken hastalar. 2-Yeterli analjezi ve bronşial sekresyonların agresif temizlenmesine rağmen kötü pulmoner fonksiyonlu internal pnomotik stabilizasyon gerektiren, pulmoner kontüzyonsuz hastalar 3-Ciddi pulmoner kontüzyonlu ve kafa travmalı entübe hastalarda ventilatörden ayırma başar arısız z olursa, internal pnomotik stabilizasyonun süresini kısaltmak k içini in 4- Yaygın anterolateral yelken göğüslg slü hastalar ve kırılmk lmış kostanın dislokasyonu olan hastalarda oluşabilecek geç göğüs s duvar deformitesi ardından gelen restriktif rahatsızl zlıkları engellemek içini in. Eur.. J of Cardio-thoracic Surg.. 2001; 20: 496-501 J Am Coll Surg 1998;187:130-38.
CİDDİ YELKEN GÖĞÜS Birlikte olan torasik yaralanma TORAKOTOMİ gerektiren yr. Birlikte olan torasik yaralanma TORAKOTOMİ gerektirmeyen CERRAHİ STABİLİZASYON 1 Solunum Yetmezliği VAR Solunum YetmezliğiYOK İNTERNAL PNOMOTİK STBLZYON. CERRAHİ STABİLİZASYON 4 Pulmoner Kontüzyon (+) Pulmoner Kontüzyon (-) İNTERNAL PNOMOTİK STABİLİZASYON CERRAHİ STABİLİZASYON 2 UZUN VENTİLASYON REZOLOSYON CERRAHİ STABİLİZASYON 3
Judet plakları Sanchez plakları
Kishikawa YG ün n neden olduğu u göğüs g duvarı deformitesine rağmen, pulmoner fonksiyonun, yaygın ac kontüzyonsuz hst larda yaralanmanın n 6. ayında tamamen iyileşti tiğini ini göstermig stermiştir. tir. J Trauma 1991; 31:1203-208 208
Fonksiyonal residual Kapasite incelenmesi Yalnız PK da: Kesik çizgi dolu daire PK+FC PK+FC : Dolu : daire Doluve daire tam veçizgi. tam Sadece çizgi. Sadece FC (boş FC daire- (boş daire- tam çizgi). tam çizgi). Travma control (boş daire-kesikçizgi) Travma control (boş daire-kesikçizgi) Pulmonary contusion / Flail Chest Eastern Association for the Surgery Trauma 2006
Mortalite Yelken Göğüs G s %10-15 15 Yelken Göğüs+ G s+pulmoner Kontüzyon %40 Ağır kontüzyon zyon+yelken göğüs= g MV gerekliliği i %75-85 Pnomoni-Sepsis Sepsis-ARDS-Multiorgan yetmezliği Bilateral YG ve yaş (50 ) mortaliteyi artıran ran faktörlerdir. Cardio-thoracic Surgery 2001: 20:496-501 Chest Surg Cl and North America 1997; 7: 263-84 J Trauma 1990; 30: 1460-68 68
SABRINIZ İÇİN TEŞEKK EKKÜR R EDERİM