KÜNT TORAKS TRAVMALARI

Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kitle Yaralanmalar ve Afet Hekimli i Sempozyumu 9-10 Mart 2000, stanbul, s. 83-91 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu KÜNT TORAKS TRAVMALARI Prof. Dr. Hasan Tüzün Gö üs duvar, gö üs içi visserler ve damarlar n travmas nda semptomlar genellikle müphem olur ve di er yandafl organ yaralanmalar yan nda gözden kaçabilir. Bu yaz n n amac okuyucuyu gö üs travmalar nda semptom ve bulgulara aflina k lmak tedavilerini vermek risk ve komplikasyonlar n ö retmektir. Travmalarda yaralanma mekanizmalar direkt çarpma, ani yavafllama, serbest düflme, ezilme ve penetrasyon ve perforasyondur. Günümüzde gö üs yaralanmalar n n 2/3 ü araba kazalar sonucunda olmaktad r. Yaralanman n tipi ve fliddeti kazan n olufl flekline, kazazedenin oturdu u yere, vücudunun pozisyonuna, araban n flekline, emniyet kemeri kullan p kullanmamas na ve hava yast na göre de ifliklik gösterir. Önden gelen darbelerde sürücü ve yan ndaki yolcu kemersiz olarak farkl darbeye maruz kal rlar. Sürücü önce kontrol paneline, sonra direksiyona ve en sonunda ön cama vurur. Yolcu ise alt ekstremitesini kontrol paneline, sonra kafas n ön cama ve en sonunda gö sünü kontrol paneline çarpar. Böyle bir travma sonucunda olabilecekler: anterior yelken gö üs, sternum fraktürü, omurga fraktürü, akci er laserasyon veya kontüzyonu, kalp kontüzyonu, perikard y rt lmas, karaci er rüptürü, dalak rüptürü, diyafragma rüptürü ve aorta rüptürüdür. Travmatize hastalar n uygun olarak süratle hastaneye sevkleri çok önemlidir. Ambulans ekibinin ilk etapta yapmalar gerekenler flunlard r: S k flm fl kazazedenin hasar vermeksizin ç kar lmas, muhtemel yaralanmalar n ilk de- erlendirmesi (k yafet oldu undan güç olabilir), d flar kanaman n geçici hemostaz, tahmin edilen yaralanmaya göre hastan n pozisyonu, hava yolu resusutasyonu (aspirasyon ile hava yolu temizli i, a z-a za veya ambu maskesi ile solunuma yard mc olma, oksijen uygulanmas, entubasyon için haz rl k, yelken gö üsün geçici tesbiti, aç k gö üs yaras n n pansumanla kapat lmas ), 83

TÜZÜN, H kardiyak resusitasyon (eksternal masaj, defibrilasyon), fluur seviyesinin tesbiti, flok ile ilk mücadelenin bafllat lmas, kemik k r klar n n geçici stabilizasyonu. Hasta hastaneye ulaflt r ld ktan sonra hemen tan ya gidilmelidir. Bazen tan otopsi masas nda konulabilir. Süratle kaza hakk nda bilgi al n r. Hem muayene hem de tedavi, zaman kaybetmemek için birden bafllat l r. Atlamalar önlemek için lezyonlar tekrar tekrar gözden geçirilir. Bu arada laboratuvar ve radyografilerden faydalan l r. Klinik muayenede solunum ve dolafl m n önceli i oldu undan aflikar olan yüz, kafa lezyonlar ve periferik k r klarla vakit kaybedilmemelidir. Gö üs travmal hastan n klinik muayenesi her fleyden önce fizyopatalojik bozukluklar n de erlendirilmesidir. 1. Dispne, taflipne endifle ve ajitasyon (özellikle flokta olanlarda) ile solunum yetersizli i: akut anemi nedeniyle anemi belirgin olmayabilir; a r solunum hareketlerinin azalt lmas nda rol oynar; kan ve kusmu un bronfl a ac içine aspirasyonu hastan n tablosunu a rlaflt r r. 2. So uk terleme, taflipne, taflikardi, filiform nab z ve santral venöz bas nç azalmas yla karakterize flok tablosu; toraks d fl hasara ba l geliflen flok torasik lezyonlar nda bulunmas yla a rlafl r fakat bazen de asfikside oldu u gibi maskelenebilir. 3. Gö üs duvar yaralanmas aç k yara tarz nda olabilir, veya ciltte hasar fleklinde veya ön veya lateral gö üs duvar paradoks hareketi fleklinde olabilir. 4. Aç k veya künt yaralanmada kardiyak tamponad geliflebilir. 5. Cilt alt veya plevra içi kolleksiyon; subkutan amfizem genellikle tansiyon pnömotoraks n n iflaretidir ve bir çok olguda radyografi yapmadan pnömotoraks için dren konulur.perküsyonda matite hemotoraks n iflaretidir. Bu noktalar de erlendirildikten sonra di er sistemler araflt r lmal d r. Bunu paraklinik muayene dedi imiz hematolojik ve biyokimyasal analizler, kan gazlar, idrar tahlili, EKG, endoskopi (bronkoskopi) takip edebilir. Radyolojik muayenelerin bafl nda standart akci er grafisi gelir. lk grafi bu olmal d r. Di er grafiler sonradan yap labilir. Akci er grafisinde yaralanman n direkt ve indirekt bulgular araflt r lmal d r. Önce hayat tehdit eden hususlara bak lmal d r. Bunlar: 1. Mediastinumun yer de ifltirmesi ve diyafragman n depresyonu ile flekillenenen tansiyon pnömotoraks 2. Solda sa a göre daha ciddi olan masif hemotoraks 84

KÜNT TORAKS TRAVMALARI 3. Tamponad n klinik bulgular bariz olsa da kalp gölgesinin genifllemesi nadiren görülür. 4. Üst mediastinumun genifllemesine, apikal ekstraplevral flapka iflareti efllik edebilir 5. Mediastinal amfizem, ciltalt amfizemi eflllik edebilir. 6. Diyafragma rüptürünü düflündüran bulgular. Yanl fl yorumlama sa da daha s kt r. 7. Yelken gö üsle birlikte olabilen ço ul kaburga k r klar. Yumuflak doku yaralanmalar Yüzeyde yaralanma izleri genellikle altta yatan daha ciddi bir lezyonun iflareti olabilir. Yüzeydeki lezyonlar cilde ait s yr klar, ekimoz, yüzeyel aç lma veya büyük yara, yan k veya hematom tarz nda olabilir. S yr klara özellikle korunmas z motorsiklet kazas geçirenlerde ve emniyet kemeri hizas nda rastlan l r. Ekimozlar çarp flman n güçlü oldu unu düflündürmelidir ve genellikle alt nda daha ciddi sorunlar bulunur. Laserasyonlar tanjansiyel gelen darbelerde oluflur. Yan klar özellikle yüz yan klar nda inhalasyon yan n da akla getirmelidir. Hematom ya bafl nda vard r veya sonra belirir ve yerleflimine göre abdominal veya torasik visseral lezyon beklenmelidir. Sternum fraktürü Günümüzde s k olarak görülür. K r k hatt ço unlukla transverstir. K r k hatt inspeksiyon ve palpasyonla saptan r. Lateral grafide do rulan r. Strenum ya direkt darbe sonucu veya indirekt olarak afl r fleksiyon sonucu k r labilir. Olgular n %57 sinde ciddi intratorasik yaralanma birliktedir. E er sternum k r deplase ise fliddetli a r yapar. Redüksiyon traksiyon yöntemleri veya direkt cerrahi ile yap labilir. Solunum fizyoterapisi uygulan r ve a r kesiciler verilir. Yaklafl k bir ay içinde sabitlenir. Psödoartrozu nadirdir. Kaburga ve k k rdak kaburgalar n ayr lmas ve dislokasyonu Özellikle çocuklarda önden gelen darbelerde kaburgalar k k rdak kaburgadan veya sternumdan ayr l r. A r d fl nda bir sorun yaratmazlar ve kendili inden birkaç hafta içinde geçer. Kaburga k r klar Önden gelen darbelerde kompresyona ba l kaburga d fl yüzünden k r l r. Bu k r klarda genellikle mediastinum yaralanmas bulunur. Lateralden gelen 85

TÜZÜN, H travmada ise kaburga iç taraf ndan k r l r ki buna plöropulmoner yaralanma efllik eder. K r k, efllik eden visseral yaralanma olmasa da veya yelken gö üs bulunmasa da fliddetli a r yapt için bir dizi olaya neden olur. A r nedeniyle gö üs kafesi ve diyafragma hareketleri s n rlan r, öksüremez ve bronfl sekresyonlar birikerek atelektazi ve sonunda bronkopnömoniye yol açar. Özellikle k r klar kaburga esnekli inin azald yafll grupta oldu undan bronkopnömoni hayat tehdit edebilir. K r klarda a r n n geçirilmesi önemlidir. En iyi tedavi interkostal blokaj ile a r n n tedavisidir. A r kesici ve antienflamatuar ilaçlardan da istifade edilir. Birinci kaburgan n k r lmas çok güçtür. Ancak çok güçlü darbelerde k r labilir. Buna ba l birinci kaburga k r nda ana arter, bronfl, brakial pleksus lezyonu da olabilece ini ak ldan ç karmamak gerekir. Ço ul kaburga k r klar nda yelken gö üs patolojisi eklenebilir. K r k kaburga uçlar interkostal adaleleri lasere edip internal meme ve interkostal arterleri y rtabilirler ve sonucunda masif hematoraks geliflebilir. K r k uçlar akci eri yaralayabilir hatta diyafragmay ve bat n organ n delebilir. Ço ul kaburga k r klar nda tedavi k r k adedine, yerine ve hastan n tolerans na göre de- iflir. E er bir nedenle toraks aç lacaksa internal fiksasyon yerinde olur. Yelken gö üs 4 veya daha fazla kaburgan n iki yerden birden k r lmas sonucu solunum esnas nda k r k sahan n paradoks hareket etmesine ba l geliflir. Strenum da k r k olabilir. Önde olan yelken gö üste her iki plevral boflluk da etkilenir ve buralarda lezyon vard r. Lateralde görülen yelken gö üste ço ul kaburga fraktürü s kt r. Posterior yerleflimli yelken gö üsler problem oluflturmazlar. Çünkü hastan n s rt üstü yatmas ve arkada kuvvetli s rt adalelerinin bulunmas hareketi s n rlar. Olgular n ço unda tan inspeksiyonla konur. Bazen yayg n cilt alt amfizemi paradoks hareketi maskeler. Akci er grafisi tan da çok yard mc de ildir. Fizyopatolojisini inceledi imiz zaman aç k pnömotoraks n fizyopatolojisine benzer. Havan n bir akci erden di erine tekrar solunmas ile ve bronfl sekresyonlar ile hipoksi derinleflir. Ölü boflluk hacmi tidal hacime yaklaflt kça ölüm kaç n lmazd r. Yelken gö üs tedavisinde gö üs stabilizasyonu sa lanmal ve hava yolu aç k tutulmal d r. Resusitasyonunda normal kan hacminin sa lanmas için transfüzyon yap lmal, plevral effüzyonlar n drenaj gerçeklefltirilmelidir, hava yolu temizli i için trakeal entubasyon yap lmal, asid-baz dengesi düzeltilmelidir. Bütün durmlarda hastalara pozitif bas nçl vantilasyon uygulanmal d r. E er modern teknikler elde yoksa hastalara trakeostomi aç labilir. 86

KÜNT TORAKS TRAVMALARI Cilt alt amfizemi Havan n cilt alt na ç kmas ile olur. Bafll ca nedenleri: d flar dan, yara vas tas yla; tansiyon pnömotaroks nda plevrada y rt lma olursa; mediastinal amfizemin d flar aç lmas ; plevras yap fl k kimsede lokalize pnömotoraksta plevra y rt l rsa. Benzer nedenlerin mediastinal amfizeme de yol açt bilinmektedir. Bazen de travmadan sonra nedeni saptanamayan mediastinum, boyun ve yüzde görülen masif amfizemle karfl lafl l r. Bu amfizem bütün vücut cilt alt na yay l r. Bazen aponevrozlar aras ndaki bu hava vena kavalara bask oluflturarak kompresyona neden olabilir. Bu durumda mediastonotomi faydal d r. Travmatik pnömotoraks Olgular n ço unda kapal pnömotorakst r. Kapal pnömotoraks nedenleri akci er amfizem bülünün patlamas, k r k kaburga ile parenkimin laserasyonu, barotravma ve özofagus perforasyonudur. Aç k pnoömotoraks küçük ise örne in kesici delici alet yaras veya düflük ivmeli ateflli silah ile çok tehlikeli de ildir. Fakat bir patlama sonucu yayg n duvar harabiyeti ile birlikte olan aç k pnömotoraksta mediastinum flutter, havan n sürekli tekrar solunmas ve bo ulma söz konusudur. Bazen pnömotoraks bas nçl olabilir. Parietal flap olan aç k yara, parenkim flap n n oldu u akci er yaralanmas, trakeobronflik yaralanma, özofagus yaralanmas ve PEEP uygulanan olguda barotravmada görülür. Mediastinum flifti ve venlerin kompresyonu takip eder. Aç k pnömotoraksta yara büyük ise inspirasyonda hava yaradan içeri glottisse göre daha kolay girer. Akci er kollaps artar, hava komprese ci erden karfl normal tarafa geçer, mediastinum sa lam akci er taraf na kayar. Ekspiryumda ise hava d flar glottise göre daha rahat ç kar, akci er k smen genifller, hava sa lam akci erden bu tarafa geçer, mediastinum lezyon taraf na kayar. Tedavi edilmezse süratle öldürücüdür. Pnömotorakslar n %86 s komplikasyon göstermez. Fakat %14 ünde hasta kabulünde veya daha sonra ortaya ç kan tansiyon mevcuttur. Tansiyon pnömotoraks akci er laserasyonu, trakea veya ana bronfl rüptürü, özofagus rüptürü veya aç k pnömotoraks n yetersiz kapat lmas sonucu olabilir. Asfiksi tablosu hakimdir. Torasik flok, hiperresonans ve solunum seslerinin azalmas tablosu mevcuttur. Komplikasyosuz pnömotoraks gibi tansiyon pnömotoraks da solda daha s kt r. E er hastaya pozitif bas nçl yapay solunum yapt r lacaksa tansiyon oluflma tehditi vard r. Bu nedenle tedavi öncesi plevral boflluk drene edilmelidir. Tansiyon pnömotoraks nda karfl akci er bask alt nda kal r ve vena kavalar komprese olarak flok tablosu ortaya ç kar. Kardiyak output düfler. 87

TÜZÜN, H Pnömotoraks tedavisi: Kapal pnömotoraksta: %5-10 pnömotoraksa konservatif yaklafl labilir. Fakat havan n süratle emildi i radyolojik olarak görülmelidir. %10-30 olguda basit i ne ile boflalt labilir. Tekrarlarsa drenaj yap lmal d r. Tam pnömotoraksta plevral dren uygulanmas flartt r. Aç k pnömotoraksta yara steril bir pansumanla kapat l p plevral boflluk dren ile boflalt lmal d r. E er drenaj için malzeme yetersiz ise yaray kapatmak tansiyon yarataca ndan tehlikelidir. Tansiyon pnömotoraks nda ise radyolojik tetkik bile yap lmadan su alt drenaj uygulanmal d r. Hemotoraks Hemotoraks, interkostal arter, kalp ve perikard, aorta veya dallar yaralanmas sonucu oluflur. Nadiren bat n içi kanaman n diyafragmadan geçmesi ile ortaya ç kar. Hemotoraks de iflik miktarlarda olabilir. Hemotoraks n miktar - n tahmin ederken flu hususlar göz önünde tutulmal d r. Bir atletin hemitoraks minimal kompresyon bulgusu göstererek 4000 ml kan bar nd r rken, zay f bir k z 1000 ml kan ile fliddetli tansiyon alt nda kalabilir. Grafide hastan n pozisyonu da önemlidir. Tercihan lateral dekubutis veya ayakta çekilen grafiler daha az yan lt c d r. Hidroaerik seviyenin bulunmas tahmini kolaylaflt r r. ntratorasik opasitelerin cinsi de yan lt c olabilir. Splenotoraks veya hepatotoraks hemotoraks gibi alg lanabilir. Ayakta kostafrenik aç n n kapanmas 300 ml kana eflitir. Diyafragman n 5 cm üstünde hidroaerik seviye 1000 ml ye tekabül eder. Akci erin kenar n toraks duvar ndan 1 cm e ay ran s v 1500-2000 ml ye eflittir. Künt travma sonucu solda hematoraks nedenleri, orta dereceli ve üstü kanamalarda aorta isthmusu rüptürü olabilece i gibi k r k kaburgaya ba l interkostal veya internal meme arteri kesisi, aortadan ç kan dallar n kopmas veya rüptürü, pulmoner laserasyon ve perikard/kalp rüptürü olabilir. Sa tarafta ise aorta rüptürü nadiren vuku bulur. ki tarafl oldu u zaman diyafragmatik rüptürden geçen kar n içi kanama söz konusu olabilir. Hematoraks tedavisi: zole hafif hematorakslar spontan süratle sekel b - rakmadan rezorbe olurlar. Orta dereceli hematorakslarda hatta ilk boflaltmada 1000 ml ye ulaflsa da bunlar kendili inden dururlar: Onun için kapal su alt drenaj yeterlidir. Masif hematorakslarda (2000 ml) hastan n durumu kritiktir. Pnömotoraks da varsa durum daha da ciddileflir. Tüp drenaj yakinen takip edilmelidir. Hastan n durumu bozulmaya temayül ederse torakotomi ile eksplorasyon yap lmal d r. Hematoraks n kompresyon yapmas büyük damar yaralanmalar nda s k görülür. Mutlaka cerrahi giriflim yap lmal d r. Ardafl k 2 saat 300 ml nin üzerinde kan drenaj nda torakotomi yap lmal d r. 88

KÜNT TORAKS TRAVMALARI Akci er travmas Akci er yaralanmas nda birkaç mekanizma rol oynayabilir. K r k kaburga uçlar akci eri yaralayabilir. Travmaya ba l flok dalgas alveol içi kanamaya neden olabilir.özellikle deselerasyon yaralanmalar nda görülür. Glottis kapal iken krafl yaralanmalar nda intratorasik bas nç art fl na ba l akci er rüptürü olabilir. Kompresyon çok ani ise glottis aç kken bile akci er lasere olabilir. Bafll ca karfl lafl lan tablolar flunlard r: posttravmatik akci er yetersizli i, ya embolisi, komplike olmayan kontüzyon, ileri kontüzyon, laserasyon, parenkim içi hematom, pnömotosel, patlama sonras yaralanmalar, aç k pulmoner yaralanmalard r. fiok ci eri, slak ci er veya sert ci er isimleri de verilen post travmatik akci er yetersizli inde hasta önce flok tablosu içindedir. Resusitasyonu takiben slak ci er tablosu görülür. Sert ci er ise terminal dönemi anlat r. Semptom ve bulgular: Derin hipovolemik flok, siyanoz, taflikardi, hipotermi, oligüri, so- uk terleme ve fluur bulan kl ile seyreder. Akci er grafisinde iki tarafl opasiteler görülür. Solunum distresi mevcuttur. Hipovolemi düzeltilmeli, kontrollu solunum uygulanmal, antikoagülanlar, fizyoterapi ve antibiyotikler verilmelidir. Gidiflat genellikle fatald r. Komplikasyonsuz pulmoner kontüzyon Semptom ve bulgular: Orta derecede dispne ve siyanoz, hafif hemoptizi bulunabilir. X ray bulgusu: ki tarafl yayg n kesin hudutlu olmayan opasiteler. Klinik: Orta derecede hipoksi ve genellikle süperenfeksiyon tablosu Tedavi: Yapay solunum nadiren gereklidir. Solunum fizyoterapisi, antibiyotik tedavisi ve grafilerle takibi uygundur. Gidiflat: Genellikle bir kaç günde geriler. Ciddi akci er kontüzyonu Semptom ve bulgular: leri dispne, ileri siyanoz, hemoptizi, akci er ödemi. X ray bulgular : Genellikle iki tarafl birbiri ile birleflen opasiteler. Tedavi: Yapay solunum, s v k s tlamas, anikoagülanlar, fizyoterapi ve antibiyotikler. Gidiflat: Bazen tablo parenkim içi hematom ile birlikte seyreder ve genellikle hematom enfekte olur. E er akut safhada yeterli müdahale edilirse sekelsiz iyileflme mümkün olabilir. Aksi takdirde ölümcüldür. 89

TÜZÜN, H Kontüzyon sahas nda hematom, pnömotosel, akci er absesi ve lokal nekrozun plevraya aç lmas ile piyopnömotoraks oluflabilir. Pulmoner laserasyon Semptom ve bulgular: fiok ile birlikte bo ulma tablosu ve orta derecede hemoptizi X ray bulgusu: Hemopnömotoraks. Klinik gidifl: Hemopnömotoraks ve akci er kontüzyonuna ba l d r. Tedavisi: Kapal su alt drenaj yap l r. Nadiren cerrahi gerekir. Kontüzyon için standart tedavi uygulan r. Prognoz: Hastalar n ço u düzelir. Akci er hematomu Hemoptizi görülür. Grafide yuvarlak kenarl opasite mevcuttur. Nadiren kavitasyona gider. kincil abse olmazsa klinik seyri olays zd r. Tedavisinde konservatif kal n r. 1-3 ay içinde düzelme olur. E er hematom muhteviyat drenaj bronflu ile boflal rsa pnömotosel ortaya ç kar. Dispne, hava kaça olursa cerrahi gerekebilir. Aç k akci er yaras Semptom ve bulgular : Bo ulma, flok, ve hemoptizi. X ray: Tansiyon hemopnömotoraks. Klini i hemopnömotoraks klini ine benzer. Kapal su alt drenaj yap l r. Diyafragma yaralanmas ndan flüphe ediliyorsa cerrahi uygulanmal d r. Hastalar n ço u bu tedavilerden sonra düzelir. Kalp yaralanmalar Kalp kesici delici aletler yan nda künt travmalara ba l olarak da yaralanabilir. Kesici delici aletlerle en çok sa ventrikül yaralan r. Künt travmalarda ise özellikle s k flma tiplerinde sol atrium rüptürü olur veya ventrikül myokard nda kontüzyon geliflebilir. Bu kontüzyon tüm tabaka miyokard n tutabilece i gibi k smi olabilir. Kontüzyon derecesine göre nekroza kadar uzanan doku lezyonu görülebilir. Kesici delici aletlerle laserasyonlarda veya künt travma sonucu rüptürlerde klinik tablo kalp tamponad d r. Yaklafl k 150 ml üzerinde kan topland zaman kalp tamponad ortaya ç kar. Kalbin vena kavalardan dolumu mümkün olamaz ve kalp at m hacmi azalarak düflük kalp debisi sendronu flekillenir. Boyun venleri çene aç s na kadar yükselir, kalp ses- 90

KÜNT TORAKS TRAVMALARI leri derinden gelir, tansiyon düfler, periferi kapan r, hasta so uk terler. Tan n n konulmas yla ponksiyonla ilk etapta sonra da drenajla kompresyon ortadan kald r lmal d r. Kanama devam ederse cerrahi müdahale gerekir. KAYNAKLAR 1. A colour Atlas of Chest Trauma And Associated Injuries. Volume one. Augustin Besson, Frederic Saegesser.Wolfe Medical Publications Ltd, 1989. 2. Blunt and Penetrating Trauma to the Great Vessels. Ralph L. Warren, Alan D. Hilgenberg, Charles J. McCabe, 2213. In Glenn s Thoracic and Cardiovascular Surgery, ed Arthur E Baue, coed Alexander S Geha, Hillel Laks, Keith S Naunheim, Graemel Hammond, 1996 Appletton and Lange. 3. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura and lungs. Felix Battistella and John R Benfield. General Thoracic Surgery edit: Thomas W Shields, 767; 4th edition, Williams and Wilkins. 91