DİYABET BÜLTENİ Merck İlaç Ecza ve Kimya A.Ş. nin siz hekimlerimize armağanıdır. Yıl: Sayı: Temmuz 203 EDİTÖRDEN Prof. Dr. M.Temel Yılmaz İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları B. D. Öğretim Üyesi Değerli Okurlar, Yapılan çalışmalar, ülkemizde riskli grupla birlikte diyabetin on milyonluk bir popülasyonu ilgilendirdiğini göstermiştir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde 3.6 milyon tedavi altında diyabetli bulunmaktadır ve %90 ı Tip 2 diyabetlidir. TURDEP ve TURDEP 2 çalışmaları, son on yılda diyabetin %9000 oranında arttığını göstermiştir. Sonuçta ülkemiz çok büyük popülasyonu kapsayan ve çok hızla yayılan ciddi bir sağlık sorunu ile karşı karşıyadır ve bu kapsamda diyabetin bakım ve tedavisi için yeterli hizmet verecek endokrinoloji uzmanı bulunmamaktadır. Diyabet, eşlik eden hastalıklarla birlikte birinci, ikinci ve üçüncü basamak tüm hekimleri doğrudan ilgilendirmektedir. Diyabetin kronik ve progresif bir hastalık olması, süreç içinde ciddi komplikasyonların gelişmesi ve birçok hastalığın eşlik etmesi, diyabet tedavisini komplike hale getirmektedir. Bu nedenle diyabet bakım ve tedavisinde ortak standartların geliştirilmesi ve aynı dilin kullanımı kalitenin yükseltilmesi için büyük önem taşımaktadır. Bu noktada diyabet tanı ve tedavi rehberleri ortak dil ve metodolojinin geliştirilmesinde kilit bir rol oynamaktadır. Bu yazıda, güncel Tip 2 diyabet tedavi rehberlerinin değerlendirilmesi hedeflenmektedir. Bu amaçla ülkemizde TURKDIAB Diyabet Rehberi ve TEMD Diyabet Kılavuzu, uluslararasında ADA/EASD, IDF, IDC, AACE/ACE kılavuzlarında yer alan Tip 2 diyabet tedavi prensipleri özet olarak değerlendirilmiştir. Tüm hekim arkadaşlara sevgi ve saygılarımı sunuyorum. Dr. Özdemir Şengören Merck Serono Türkiye Genel Müdür Değerli Hekimlerimiz, 668 yılında kurulan dünyanın en eski ilaç ve kimya firması Merck in ilaç bölümünü oluşturan Merck Serono olarak Türkiye de 998 yılından beri siz değerli hekimlerimiz ve hastalarımıza hizmet vermekteyiz. Türkiye de uzun süredir başarılı girişimler ile faaliyet gösterdiğimiz infertilite ve multiple skleroz alanlarına ilaveten, onkoloji, büyüme hormonu ve tiroid hastalıklarında faaliyetlerini artırarak büyüyen Merck Serono, bundan sonraki dönemde diyabet alanında da öncülük yapmak için aktif bir şekilde çalışacaktır. Faydalı bulacağınızı umduğumuz Diyabet Bülteni bu çabamızı gösteren projelerin ilki olup, geniş sayıda hekime ulaştırılacaktır. Diyabet Bülteni nin ilk sayısına editörlük eden Sn. Prof. Dr. Temel Yılmaz a bu projeye olan katkıları için teşekkürlerimi iletir, iyi okumalar dilerim. Bu çalışmanın yayın hakkı Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. ye aittir. Yayınlanan yazılar, resim, şekil ve tablolar, yayıncının yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıta ile basılamaz, çoğaltılamaz. Bilimsel amaçlarla (kaynak göstermek kaydıyla) özetleme ve alıntı yapılabilir. Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. çalışmada yayınlanan metod, ürün ya da işlemlerin uygulama ya da kullanımlarından doğabilecek zararlardan, reklamlardaki ürün ya da hizmetin değer ve kalitesiyle reklamcı tarafından sunulan iddialardan sorumlu değildir. BASILDIĞI YERBASIMCIYAYIMCI Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. Türkocağı Caddesi, No:30 0620 BalgatAnkara/TÜRKİYE Tel:90 32 286 6 6 Faks: 90 32 220 04 70 eposta: info@turkiyeklinikleri.com web: www.turkiyeklinikleri.com Y l: Say : TEMMUZ 203 Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. adına İmtiyaz Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Dr. Mehmet Battin Akgül Yönetim Yeri: Türkocağı Caddesi, No: 30 0620 BalgatAnkara/ TÜRKİYE Tel: 90 32 286 6 6 Faks: 90 32 220 04 70 eposta: info@turkiyeklinikleri.com web: www.turkiyeklinikleri.com * Bu yay n Merck laç Ecza ve Kimya Ticaret A.Ş. sponsorluğunda yay nlanmaktad r. çeriğindeki görüşler sponsor ile ilişkilendirilemez.
Tip 2 Diyabet Tedavisi Tip 2 diyabet, insüline karşı doku yanıtının bozulmasıyla (insülin direnci) ortaya çıkan rölatif insülin eksikliğine bağlı postprandial hiperglisemik süreç (preklinik diyabet) ve bu sürece bir süre sonra eklenen insülin sekresyon azalması sonucu gelişen pre ve postprandial hiperglisemi (klinik diyabet) ile karakterize kronik bir hastalıktır. İnsülin direncinin gelişiminde insülin reseptör defekti, reseptör sayısının azalması ya da postreseptör defekt (amilin birikimi, inflamasyon vb.) gibi genetik ya da metabolik bozuklukların rol oynadığı bilinmektedir. Fakat bu tabloyu tetikleyen ve hızlandıran en önemli etken çevresel faktörlerdir. Çevresel faktörler içinde en önemlisi dengesiz beslenme ve obezite sonucu santral yağ dokusunun artışı, hareketsiz yaşam ve azalmış egzersize bağlı kas dokusunda insülin ve glikojen kullanımının azalması, karaciğerde lipid sentezinin bozulması ve lipotoksisite gelişimidir. Bunlara bağlı olarak üç temel organ olan yağ, kas ve karaciğer dokusunda insülin direnci oluşumu hızlanır. Bu tabloya eklenen bağlı glikojenin oksidatif ve non oksidatif metabolizmasındaki bozukluklar, inkretin etkisinin azalması, karaciğerde glukoz üretiminin artışı, rölatif hiperglukagonemi ve böbrekten glukoz reabsorbsiyonunun bozulması hiperglisemiyi tetikler ve klinik süreci hızlandırır. Stres ve inflamasyon, beta hücre fonksiyon bozukluğu ya da total beta hücre sayısının azalması sonucu ortaya çıkan progresif insülin sekresyon azalması ile klinik diyabet tablosu yerleşir (Şekil ). Tip 2 diyabette başarılı tedavi, diyabetin klinik progresyonu içinde doğru zamanda doğru seçimle doğru dozda bir tedavi planlaması ile mümkündür. Bu yazıda Ulusal Diyabet Kongresi Konsensus Grubu tarafından hazırlanan UDK Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 203 temel eksen alınarak Tip 2 Diyabet Algoritmaları ışığında Tip 2 Diyabet Tedavi Protokolleri özetlenmektedir. Tip 2 diyabet, tüm diyabetlilerin %90 ını kapsayan dünyanın en yaygın hastalıklarından biridir. TURDEP ve TURDEP 2 çalışmalarına göre son 0 yılda ülkemizde %9000 oranında artış göstermiş, riskli grupla birlikte yaklaşık on milyon insanı doğrudan ilgilendiren bir hastalıktır. Diyabetin etiyopatogenezinde iki temel mekanizma rol oynamaktadır; bunlardan birincisi insülin direncidir. Karaciğer, yağ ve kaslarda insülin etkinliği ile başlayan preklinik bir süreç göstermekte, ilerleyen yıllarda beta hücre yetmezliğinin tabloya eklenmesiyle klinik olarak ortaya çıkmaktadır (Şekil ). Tip 2 Diyabet Patogenezi Genetik Yatkınlık Obezite, sedanter yaşam Patogenez özet olarak değerlendirildiğinde, Tip 2 diyabetin patogenezinde karaciğer yağ ve kas dokusunda insülin direncinin gelişimi, pankreasta beta hücre dokusundaki yetmezlik, bağırsaklarda inkretin etkisinin bozulması ve böbreklerde glukoz reabsorbsiyonunun bozulması, hiperglisemik süreç ve buna bağlı kronik komplikasyonların gelişiminin de rol oynadığı görülebilir. İnsülin Direnci Tip 2 diyabet βhücre disfonksiyonu Azalmış insülin sekresyonu Tip 2 diyabetin başarılı tedavisi ancak tedavi protokollerinin bu organlardaki patogenezi göz önüne alarak planlanacağı bir eksene oturtulması ile mümkün olabilir. (Şekil ). Etkin bir insülin direnci tedavisi ancak yaşam şeklinin yeniden düzeltilmesi ile mümkündür. Total yağ dokusunun azaltılmasına yönelik tıbbi beslenme tedavisi, kas dokusunda insülin etkisinin artırılmasını hedefleyen düzenli egzersiz, insülin direnci tedavisinin temelidir. Finlandiya Diyabet Koruma Programı, kilonun % oranında azaltılması ve 30 dakikalık düzenli egzersizin diyabet riskini %6 oranında azalttığını göstermiştir. Yaşam şeklinin yeniden düzenlenmesine ek olarak karaciğerde insülin duyarlılığını artıran ve aşırı glukoz yapımını azaltan metformin, Tip 2 diyabette medikal tedavinin tüm dönemlerinde mutlaka yer alması gereken ilk basamaktır. Pioglitazon, insülin direncinde etkinliği olan diğer bir önemli ajandır. İnsülin sekresyonunun azalmasına bağlı insülin eksikliğinin tedavisinde erken dönemde beta hücre sekretagogları (glinidler ve sülfonilüreler) ileri dönemlerde ekzojen insülin replasmanı, ideal glisemi regülasyonunun sağlanmasında önemli rol oynar. Tip 2 diyabetin patogenezinde birden fazla organ bozukluğu rol oynamaktadır. Bu nedenle başarılı tedaviye ancak tüm hedef organlara yönelik kompleks bir yaklaşımla ulaşılabilir (Şekil 2). Tip 2 Diyabet Tedavisinde Etiyopatogenetik Hedefler BAĞIRSAK Karaciğerden aşırı glukoz salınımını azaltan inkretin grubu ilaçlar (GLP Analogları ve DPP4 İnhibitörleri) bağırsaktan glukoz emilimini azaltan Alfa Glukoz İnhibitörleri ve böbrekten renal tübüler glukoz reabsorbsiyonunu azaltan SGLT2 İnhibitörleri son yıllarda diyabet tedavisinde kullanılan ilaçlardır (Şekil 2). (Şekil 2). Glukoz Reabsorbsiyonu 2
Prediyabet Tedavisi Prediyabet tanısı BAG (002 mg/dl) BGT (7 g ile OGTT de ilk iki saat glukozu 4099 mg/dl) HbAc (%,76,) arası ise Yaşam tarzı değişiklikleri Kalori alımının azaltılması Yağ alımının azaltılması Fiziksel aktivitenin artırılması Ulaşılabilir hedefler saptanır İzlem, üç ay içinde gerektiğinde yaşam tarzı değişikliğine yönelik eğitimin tekrarı Hasta hedeflere ulaştı mı? HAYIR EVET Prediyabet hedefleri Ağırlık; %7 kilo kaybı Trigliserid <0 mg/dl HDLK >40 mg/dl Kan basıncı <30/80 mmhg APG <00 mg/dl TPG (2 st) <40 mg/dl HbAc normal aralıkta Pozitif davranış değişiklikleri güçlendirilmeli, yılda birkaç kez diyabet yönünden kontrol edilmelidir a) İnsülin Direnci Tedavisine Yönelik İlaçlar. Metformin Etken madde: Metformin. Kullanım endikasyonu: Tip 2 DM (İnsülin direnci varlığı). HbAc düşürücü etkisi: %2 Yan etkiler: Gastrointestinal irritasyon (Gaz, şişkinlik gibi yan etkiler genellikle geçicidir), kramplar, diyare, ağızda metalik tat, vitamin B2 eksikliği, nadiren; özellikle doku perfüzyonunun bozulduğu durumlarda laktik asidoz. Kontrendikasyonlar: Böbrek fonksiyon bozukluğu (serum kreatinini erkeklerde, mg/dl, kadınlarda,4 mg/dl), kronik alkolizm, karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, akut miyokard infarktüsü, kronik akciğer hastalığı, majör cerrahi girişim, sepsis ya da azalmış doku perfüzyonu, intravenöz radyografik kontrast inceleme (En az üç gün önce kesilmelidir). Yüksek riskli kişilerde yaşam biçimi değişikliklerine ek olarak metformin tedavisi BAGBGT ile birlikte ektekilerin biri varsa (HbAc>%6, hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, düşük HDLkolesterol ve birinci dereceden akrabalarda DM olması), obez ve 60 yaşın altında ise Başlangıç dozu:2000 mg, günde 2 kez, yemekten sonra Bir iki haftada bir dozu arttırarak klinik olarak etkin olan 002000 mg a çıkılır; tolerabiliteye göre ayarlanır ADA ve Kanada Diyabet Birliği önerisidir. Biguanid Metformin 0080000 0020 20 Tok karnına Bu çalışmada, preklinik süreçten başlayarak Tip 2 diyabetin tüm dönemlerinde pratik tedavi planlaması ve ilaçların kullanım tekniklerine yer verilmiştir. Tip 2 Diyabette Yaşam Tarzı Değişikliği Tüm dönemlerde vazgeçilmez tedavi bileşeni yaşam tarzı değişikliğidir. Bunun yerini tutacak hiçbir ilaç bulunmamaktadır. Yaşam tarzı değişiklikleri yalnız kan glukozu üzerine değil, tüm risk faktörleri üzerine de olumlu etki gösterir. Yaşam tarzında gerekli değişimler ve öneriler her vizitte tekrarlanmalıdır. Yaşam tarzı değişikliğinin iki bileşeni olan beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite düzeyi için öneriler, hastanın özelliklerine göre bireysel olarak belirlenmelidir. Yaşam tarzı değişikliği ile altı ayda %0 ağırlık kaybı sağlanmalıdır. Tip 2 Diyabet Tedavisinde Glisemik Hedefler HbAc hedefi Tip 2 diyabette %7, genç ve kardiyovasküler risk taşımayan hastalarda %6,, kardiyovasküler risk taşıyan yaşlı grupta ise %7, tir. İyi glisemik kontrolün erken sağlanması mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonları azaltır. Akut hipoglisemiler özellikle kardiyovasküler riski yüksek hastalarda mortaliteyi artırabilir. Bu nedenle komplikasyonlu hastalarda hipoglisemiden kaçınmak ana hedeflerden biri olmalıdır. 2. Glitazon Etken madde: Pioglitazon. Kullanım endikasyonu: Tip 2 DM [İnsülin direnci varlığıbeden kitle indeksi (BKİ) 3 kg/m 2 nin altında olanlara önerilir]. HbAc düşürücü etkisi: %2 Yan etkiler: Kilo artışı, sıvı retansiyonu, postmenopozal kadınlarda ve ayrıca erkeklerde osteoporotik kırık riskinde artış. Kontrendikasyonlar: Mesane kanseri anamnezi, yüksek malignite riski varlığı, kalp yetmezliği, makroskobik hematüri. Glitazon Pioglitazon 304 4 3. Alfa glukozidaz inhibitörü Etken madde: Akarboz. Kullanım endikasyonu: Postprandiyal hiperglisemi. HbAc düşürücü etkisi: %0, Kilo artışı: Yok. Yan etkiler: Gastrointestinal semptomlar, aşırı gaz artışı. 4 Yemekten bağımsız bir kez Kontrendikasyonlar: Karaciğer ve böbrek yetmezliği, gebelik, anemi. İlaç adı Akarboz 000 2300 İlk gün akşam yemeğinin ilk başlangıcında 2 mg, sonra sabahöğleakşam, ikiüç gün yemeğin ilk başlangıcında 0 mg ve devamı 3x 00 mg verilmelidir. 300 Her üç öğünde ilk lokma ile çiğneyerek 3
b) İnsülin Salgılatıcılar. Glinidler (kısa etkili insülin salgılatıcılar) Etken madde: Nateglinid, repaglinid. Kullanım endikasyonu: Postprandiyal hiperglisemi. HbAc düşürücü etkisi: %2 Majör yan etki: Hipoglisemi. Glinidler Repaglinid Nateglinid 0,2 20 0,4 ana öğünlerde 6020 ana öğünlerde Hasta öğün atlarsa ilaç alınmamalıdır. Ara öğün sayısı dörde çıkarsa maksimal doz 6 mg/gün dür. 2. Sülfonilüreler (orta ve uzun etkili insülin salgılatıcılar) Etken madde: Gliklazid MR, glimeprid, glibenklamid, glipizid, glibornurid. Kullanım endikasyonu: Tip 2 DM. HbAc düşürücü etkisi: %2 Yan etkiler: Hipoglisemi, kilo alımı, nadir olarak allerjik reaksiyonlar, hepatotoksisite, agranülositoz, kemik iliği aplazisi. Kontrendikasyonlar: Tip DM, karaciğer ve böbrek yetersizliği, gebelik, stres, ağır enfeksiyon, travma, cerrahi girişimler, ketoasidoz, hiperglisemik hiperozmolar sendrom gibi. Sülfonilüre preparatları Glibenklamid (gliburid) Glibornurid Glipizid kontrollü salınım formu Gliklazid Gliklazid modifiye salınım (MR) formu Glimeprid 2 2, 0 80 30 Maksimal doz Sülfonilürelerle ilaç etkileşimleri Hiperglisemiye yol açanlar: İnsülin etkisini antagonize edenler: diüretikler, βblokerler, nikotinik asit, steroidler, İnsülin salınımını baskılayanlar: diüretikler, βblokerler, hipopotasemi, fenitoin, Sülfonilüre metabolizmasını artıranlar: barbitüratlar, rifampin Hipoglisemiye yol açanlar: Sülfonilüre albumin bağlantı yerine bağlananlar: aspirin, fibratlar, trimetoprim, Renal atılımı baskılayanlar: probenesid, allopürinol, İnsülin salgılatıcıları: düşük doz aspirin, prostaglandin benzeri ajanlar, Glukoneojenezi başlatanlar: alkol, Endojen kontregülatör hormon baskılayıcılar: βblokerler, Kompetitif baskılayıcılar: H2 reseptör blokerleri, alkol. 6 360 Yemeklerden hemen önce üç kez Yemeklerden önce üç kez Etki süreleri (st.),2 20 bir ya da 624,20 7 bir ya da 24 2, 20 bir ya da 224 80320 320 bir ya da 28 3020 20 bir ya da 24 234 6 8 bir ya da 24 3. İnkretin etkili ajanlar Etken madde: Eksenatid, liraglutid, sitagliptin, vildagliptin. Kullanım endikasyonu: Postprandiyal hiperglisemi (HbAc <%8). HbAc düşürücü etkisi: %2 Kilo artışı: İnkretimimetikler kilo kaybına neden olur. DPPIV inhibitörleri nötrdür. Yan etkiler: Uzun süreli güvenlik verileri bilinmiyor Kontrendikasyonlar: Akut ya da kronik pankreatit riskli olgular. GLP analogları (inkretimimetikler) GLP analogları Eksenatid (mimetik) Liraglutid (analog) DPP4 inhibitörleri DPP4 inhibitörleri Sitagliptin Vildagliptin Sitagliptin (kartuş) 0 mcg 0,6,2,8 mg 00 0 0 mcg 0,6,8 mg 00 000 Tip 2 Diyabette İnsülin Tedavi Prensipleri İnsülin başlanan hastalara hipogliseminin tanınması, önlenmesi ve tedavisi konusunda bilgi verilmelidir. Hasta doz titrasyonu konusunda eğitilmelidir. Kalp yetersizliği olan hastalarda insülin ve glitazonlar birlikte verilmemelidir. İnsülin tedavisi ile ideal kan glukozu düzeyine ulaşılan hastalarda glukoz takibi sürdürülmelidir. Bireylerin %0 sinde hipoglisemik ataklar olabilir ve tekrar insülin doz azaltımına gidilebilir. İki oral antidiyabetik ajan kullanan ve HbAc değeri tedavi optimizasyonundan üçaltı ay sonra %7, değerinin üzerindeki hastalarda yaklaşım, tedaviye bazal insülin eklenmesidir. Bazal İnsülin Tedavisi Planlaması Tip 2 DM de insüline geçişte öncelikli seçenek olarak ilk planda bazal insülin tedavisi tercih edilmelidir. Glargin ve detemir etki süresinin uzun ve pikinin az olması yönünden NPH ye üstündür. Bazal insülin 0,20,4 IU/kg günde tek doz uygulanır. Gerektiğinde günlük total doz iki defada uygulanabilir. 0 mcg,8 mg 00 00 Alınış şekli Sabah ve akşam yemeklerden önce, SC Günde bir kez yemeklerden bağımsız, SC Alınış şekli Aç ya da tok günde bir kez Sabah ve akşam bir kez Aç ya da tok günde bir kez Özellikle sülfonilüre kullanan hastalarda sabah 0 mg ile başlanır, sonra iki doza çıkılır. 4
Bazal insülin dozunun üç günde bir titre edilmesi önerilir. AKG<80 mg/ dl ise 2 U üzerinde artış yapılmaması önerilir. 70 mg/dl nin altında bir değer veya semptomatik hipoglisemi oluşursa doz azaltılır. Ölçüm ile doz değiştirme arasında zamansal ilişki bulunmalıdır. Haftada den fazla doz değişimi yapılmamalıdır. Hazır Karışım İnsülin Tedavisi Planlaması 0,20,4 IU/kg günde iki doz, total dozun 2/3 ü sabah, /3 ü akşam ya da seçilmiş bazı hastalarda eşit doz, yemekten önce (karışım 70/30 veya 7/2 oranında) uygulanabilir. Hipoglisemik ataklara ve hastanın kilo alıp almadığına dikkat edilmelidir. Tip 2 Diyabet Tedavi Algoritması Yeni başlangıçlı diyabet HbAc Hedef HbAc > 7.> 6, I. Basamak II. Basamak Sülfonilüre Pioglitazon İnkretin bazlı tedavi 8 III. Basamak IV. Basamak Sülfonilüre pioglitazon Uzun etkili analog insülin tedavisi İnkretin bazlı tedavi sülfonilüre Uzun etkili analog insülin tedavisi glinid Pioglitazon inkretin bazlı tedavi Hazır karışım insülin tedavisi Kombinasyon Tedavisi I Kombinasyon Tedavisi 2 V. Basamak 0 Sık aralıklı insülin tedavisi İnsülin pompa infüzyon tedavisi Akarboz tüm basamaklarda kullanılabilir. En fazla üç aylık tedaviye rağmen HbAc %7, in üzerinde ise bir sonraki basamağa geçilmelidir. Yeni başlangıçlı Tip 2 diyabette glisemi regülasyonu sağlandıktan sonra dinamik izlem sürdürülmeli, gerekirse tekrar bir önceki basamağa dönülerek ilaçlar ve dozları azaltılmalıdır. Kombinasyon Tedavisi: Seçilmiş vakalarda sülfonilüreinkretin bazlı tedavi ve pioglitazon üçlü kombinasyonu yapılabilir. Kombinasyon Tedavisi2: Seçilmiş vakalarda insülinle birlikte diğer oral antidiyabetik kombinasyonu yapılabilir. DeFronzo RA. Lilly Lecture. The triumvirate: beta cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. Diabetes 37: 667687,988. Mitrakou A, Kelley D, Veneman T, Jensen T, Pangburn T, Reilly J, Gerich J. Contribution of abnormal muscle and liver glucose metabolism to postprandial hyperglicemia in NIDDM. Diabetes 39:3890, 990. Gastaldelli A, Toschi E, Pettiti M, Frascerra S, QinonesGalvan A, Sironi AM, Natali A, Ferrannini E. Effect of physiological hyperinsulinemia on gluconeogenesis in nondiabetic subjects and in type 2 diabetic patients. Diabetes 0: 80782, 200. AbdulGhani MA, Matsuda M, Jani R, et al. The relationship between fasting hyperglycemia and insulin secretion in subjects with normal or impaired glucose tolerance. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008;29:E40 E406. Gulli G, Ferrannini E, Stern M, Haffner S, DeFronzo RA. The metabolic profile of NIDDM is fully established in glucosetolerant offspring of two MexicanAmerican NIDDM parents. Diabetes 4: 786, 992. Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 998;32:837 83. Effect of intensive bloodglucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet.998;32:84 86. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOPNIDDM randomised trial. Lancet. 2002;39:2072 2077. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitazone Clinical Trial In macrovascular Events): a randomised controlled trial. Lancet. 200;366:279 289. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;38:24 29. Cercosimo E, Garlick P, Ferretti J. Insulin regulation of renal glucose metabolism in humans. Am j Physiol 276 (39): E788E84, 999. DeFronzo RA. Banting lecture. From the triumvirate to the ominous octet: anew paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 8:77379,2009.
Kılavuzlara Genel Bakış Uluslararası Diyabet Tedavi Rehberlerinin Güncel Yaklaşımları Dünyada bir çok saygın dernek ve kuruluş zaman zaman kılavuzlar yayımlamakta ve güncel tedavi yaklaşımlarını paylaşmaktadır. Tüm bu kılavuzlarda yaşam tarzı değişikliği ile metformin kullanımının birinci basamak tedavi olması gibi, üzerinde uzlaşılan yaklaşımlar olduğu kadar tartışma yaratan yaklaşım farklılıkları da vardır. Kılavuzlardaki bu faklılıklar ve bazı çelişkiler ilk etapta karmaşa yaratsa da aslında diyabet tedavisinin esnek ve hastaya özel bir yaklaşım gerektirdiğine dair ipuçları da vermektedir. Dünyada takip edilen kılavuzların en önemlileri American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes (ADA/ EASD), American Association of Clinical Endocrinologists / American College of Endocrinology (AACE/ACE), International Diabetes Federation (IDF) ve International Diabetes Center (IDC) olarak özetlenebilir. Aşağıda bu kılavuzların güncel yaklaşımları kısa başlıklar halinde sunulmuştur. ADA/EASD 202 Glisemik hedefler ve glukoz düşürücü tedaviler bireyselleştirilmelidir. İlk basamak tedavi olarak metformin kullanımına (kontrendikasyon yoksa) yer verilmelidir. Metforminden sonraki basamağa geçmek gerekiyorsa yan etkileri asgariye indirmeyi hedefleyerek bir veya iki oral veya enjektabl ajan eklenebilir. Kan şekeri kontrolü halen sağlanamıyorsa tek başına veya diğer ajanlarla birlikte insülin tedavisi gündeme alınmalıdır. Tedavi kararları mümkün olduğunca hastanın tercih ve ihtiyaçlarına göre şekillendirilmelidir. Büyük oranda kardiyovasküler risklerin azaltılmasına odaklanılmalıdır. Yaşam tarzı değişikliği çabaları başarılı olursa ilaç tedavisi modifiye edilebilir veya sonlandırılabilir. 203 Nisan ayında AACE grubu prediyabet tedavisini de içeren Comprehensive Diabetes Management Algorithm başlıklı yeni bir kılavuz yayımlamıştır. Bu yeni algoritma hastayı bir bütün olarak görmekte ve diyabetik hastanın karşı karşıya kalabileceği tüm tehditlerin yönetimini ele almaktadır ve primer olarak glukozu düşürmeye odaklanan 2008 ve 2009 algoritmalarından bu yönüyle farklıdır. Anahtar öneriler arasında obez Tip 2 diyabetlilerde morbidite, mortalite ve maluliyeti azaltmak için obezite yönetiminin tedavi planının bir parçası olması gerektiği yer almaktadır, çünkü son kanıtlar göstermiştir ki yaşam tarzı değişikliğiyle ve ilaç ve/veya cerrahi yöntemle kilo kaybedilmesi de kan şekerini düşürmektedir. Aslında obezite yönetimi, prediyabetik hastalarda da ilk basamak tedavi olarak düşünülebilir. Algoritma mümkünse diyabetik hastaların çoğu için HbAc nin %6. in altında olmasını optimal değer olarak önerirken, tedavinin, yaş, yandaş hastalıklar, diyabetin süresi, hipoglisemi riski, hasta motivasyonu/uyumu ve yaşam beklentisi gibi faktörler temelinde bireyselleştirilmesini de tavsiye etmektedir. Başlangıç HbAc değeri %7. in altındaki hastalar için monoterapi seçeneklerinden daha güvenli ve tercih edilir olanlar yeşil (tercih sırasına göre metformin, GLP reseptör agonisti, DPP4 inhibitörü, alfa glukozidaz inhibitörü), dikkatli kullanılması gerekenler sarı (SGLT2 inhibitörleri, tiazolidinedionlar, sülfonilüreler) olarak kodlanmıştır. Algoritma başlangıç HbAc değeri %7. ve üstü için ikili ve üçlü tedavi ve başlangıç HbAc değeri %9 un üstü için insülin veya ikili/üçlü tedavi seçenekleriyle devam etmektedir. Hasta üç ay içinde istenen hedefte değilse algoritma bir sonraki basamağa geçmeyi önermektedir. Bir başka yenilik ise ayrı bir algoritmanın spesifik olarak insülin tedavisini ele almasıdır ve insülin titrasyonlarına ve bazal insülin başarısız olduğunda ne yapılacağına dair bilgiler sunmasıdır. Bu noktada yeni yaklaşım prandiyal insülinden ziyade bir inkretin (GLP agonisti veya DPP4 inhibitorü) eklemenin tercih edilebileceğidir. Bu iki seçenek de algoritmada yer almaktadır ama prandiyal insülinle daha fazla hipoglisemi riski ve kilo alımı söz konusu olduğu vurgulanmıştır. Kardiyovasküler risk faktörleri modifikasyonu algoritması önceki lipid ve kan basıncı önerilerini içermektedir ama ilk kez bu bilgiler temelde diyabet yönetimini ele alan bir kılavuza dahil edilmiştir. Son bölüm ise pazardaki mevcut antidiyabetik ilaçların güvenilirliğini hipoglisemi, kilo alımı, renal/genitoüriner riskler, gastrointestinal riskler, konjestif kalp yetmezliği, kardiyovasküler hastalık ve kemik kaybı açısından ele almaktadır. Mavi: Nötral, Yeşil: Az sayıda yan etki veya olası yarar, Sarı: Dikkatli kullan, Kırmızı: Yan etki ihtimali olarak kodlanmıştır. 6
AACE 203 Algoritmanın olabildiğince spesifik olması ve klinisyene öncelikler ve tedavi seçiminin mantığı konusuna rehberlik etmesi gerektiği belirtilmiştir. Diyabetin ve eşlik eden hastalık ve bozuklukların prediyabet fazında yönetimi öncelikli olarak vurgulanmıştır. Yüksek kan şekeri kontrolü için sunulan hiyerarşik basamakları uygularken, hipogliseminin ve kilo alımının yan etkilerinin, yaşın ve yandaş hastalıkların dikkate alınması gerektiği belirtilmiştir. Fazla kilolu ve obez hastalarda beden kitle indeksi merkezli yaklaşımın yerine medikal ve cerrahi tedavileri de içeren komplikasyon merkezli yaklaşım öngörülmüştür. Prediyabetli veya Tip 2 diyabetli hastalarda kardiyovasküler risk faktörlerinin hipertansiyonun ve hiperlipideminin yönetimi önemle vurgulanmıştır. Güvenlilik, uyum ve maliyet faktörlerini göz önünde bulundurmak kaydıyla hipoglisemi ve kilo alımı riskini asgariye indirmek öncelikli olarak alınmıştır. İlaç maliyetlerini saptarken hipoglisemi ve kilo alımı riski, monitörizasyon masrafları vb.nin de hesaba katılması gerektiği, bu yönden bakıldığında ilaç maliyetinin total maliyette çok küçük bir oranda kaldığı belirtilmiştir. AACE/ACE grubu metformin sonrasında inkretin bazlı tedaviyi ön planda tutmaktadır. Sülfonilüre ve TZD tedavisine ihtiyatlı yaklaşırken, uzun etkili insülini NPH ye tercih etmektedir. IDC 203 IDC algoritmasının temel farkı; hastalığı anlama, izleme, ilaç alma, enjeksiyon tekniği, problem çözme, beslenme planı, riskleri azaltma ve fiziksel aktivite konularında hastanın eğitilmesi ve bilgi ve becerilerinin artırılmasını tedavi yaklaşımında ilk sıraya koymasıdır. IDC grubu metforminden sonraki tedaviyi de sebebe göre seçmektedir : İnsülin yetmezliğinde; Sülfonilüre, İnkretin defektinde; GLP agonisti/dpp4 inhibitörü, İnsülin rezistansında; Metformin ve TZD öncelikli kabul edilmektedir. IDF 203 ve metformin kullanımı ilk sıradadır. Sonrasında sülfonilüre ve αglukozidaz inhibitörü önerilmektedir. Sonraki basamakta DPP4 ve TZD kullanımı önerilmektedir. GLP agonistleri en sona saklanmaktadır. İstenen glukoz kontrolü sağlanamadıysa bazal veya premiks insülin kullanımı uygun bulunmaktadır. Muhtelif kılavuzlardaki kan şekeri ve HbAc eşik değerleri: Kılavuz ADA/EASD (202) AACE/ACE (203) IDC (202) IDF (202) UDK/TURKDIAB (203) TEMD (203) AKŞ Postprandiyal 2. saat 7030 > 80 > 0 > 40 7020 > 60 > 26 > 200 > 26 > 200 > 26 > 200 Kılavuz ADA/EASD (202) AACE/ACE (203) IDC (202) IDF (202) UDK/TURKDIAB (203) TEMD (203) Monoterapi. Basamak <%7, %78.9 %6,8 <%8 İkili tedavi 2. Basamak <%7,9 %9 %8 %80 Üçlü tedavi/insülin 3. Basamak/İnsülin > %9 %9/>% % >%0 Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patientcentered approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 202;3(6):364379. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. AACE comprehensive diabetes management algorithm 203. Endocrine Practice 203;9(2):327336. Gregg Simonson, Robert Cuddihy, Diane Reader, et al. International Diabetes Center Treatment of Type 2 Diabetes Glucose Algorithm. Diabetes Management 20;(2):789. AACE/ACE Glycemic Control Algorithm Consensus Panel http://www.projectinform.org/pdf/diabetes_aace.pdf IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes http://www.idf.org/sites/default/files/type%202%20treatment%20algorithm.pdf IDC Type 2 Diabetes Glycemic Control Algorithm http://www.idcpublishing.com/documents/glycemicalgo.pdf ADA/EASD Position Statement Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes:A Patient Centered Approach http://diabetes.publicaciones.saludcastillayleon.es/content/3/6/364.full.pdf AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm https://www.aace.com/files/glycemiccontrolalgorithm.pdf 7