T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE E.A. HASTANESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi. Doç. Dr. Turan USLU

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE E.A. HASTANESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi. Doç. Dr. Turan USLU LOMBER DİSK HERNİLİ HASTALARIN TEDAVİSİNDE KISA DALGA DİATERMİ VE ULTRASONLA ALINAN SONUÇLARIN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Binyamin ÖZTÜRK İstanbul 2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE E.A. HASTANESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ Klinik Şefi. Doç. Dr. Turan USLU LOMBER DİSK HERNİLİ HASTALARIN TEDAVİSİNDE KISA DALGA DİATERMİ VE ULTRASONLA ALINAN SONUÇLARIN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Binyamin ÖZTÜRK Tez Danışmanı Uzm. Dr. Ayşe Banu KALPAKÇIOĞLU İstanbul 2009

TEŞEKKÜR Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniğinde geçen uzmanlık eğitimim boyunca her konuda ve her zaman desteğini esirgemeyen klinik şef yardımcımız Sayın Uzm. Dr.Suat BERZEG e sonsuz teşekkür ederim. Ayrıca tezimle ilgili maddi manevi her konuda yardımcı olan ve bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım tez danışmanım Sayın Uzm. Dr. Ayşe Banu KALPAKÇIOĞLU na çok teşekkür ederim. İhtisas süresi boyunca birlikte çalışma fırsatı bulduğum Sayın Uzm. Dr. Cengiz BAHADIR a, asistan doktor arkadaşlarıma, özellikle Sayın Dr. Semra YİĞİT ve Sayın Dr. Hatun Deniz AYTAÇ a, başta fizyoterapist Sayın Belkıs ÖZERKAN olmak üzere tüm fizyoterapist ve teknisyen arkadaşlara, çok değerli hemşire arkadaşlarıma, tüm personele ve teknik konularda yardımlarını esirgemeyen hastanemiz bilgi işlem personeli sayın Ceyhun Alemdar a teşekür ederim. Hayatıma renk ve anlam kazandıran başta eşim ve çocuklarım olmak üzere, tüm aileme teşekkürü bir borç bilirim. Dr. Binyamin ÖZTÜRK I

İÇİNDEKİLER Sayfa KISALTMALAR III 1.GİRİŞ VE AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. Vertebral Kolonun Embryolojisi 2 2.2. Fonksiyonel Anatomi 3 2.3. Bel Ağrısı 14 2.4. Lomber Disk Hernisi 21 2.5. Ultrason 43 2.6. Kısa Dalga Diatermi 53 3. GEREÇ VE YÖNTEM 64 4. BULGULAR 69 5. TARTIŞMA 86 6. SONUÇ 97 7. ÖZET 98 8. KAYNAKLAR 99 9. EKLER 109 II

KISALTMALAR BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği BT: Bilgisayarlı Tomoğrafi DBKT: Düz Bacak Kaldırma Testi EPZM: El Parmak Zemin Mesafesi HP: Hot Pack KDD: Kısa Dalga Diatermi LS: Lomber Schober Testi MOİ: Modifiye Osvestry İndeksi MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme PLL: Posterior Longitudinal Ligament ROM: Range Of Motion (Eklem Hareket Açıklığı) SLRT: Straight Leg Raising Test (Düz Bacak Kaldırma Testi) SOAİİ: Steroid Olmayan Antiiflamatuar İlaç TENS: Transkutaneus Elektriksel Sinir Stimülasyonu US: Ultrason VAS: Visual Analog Skala (Görsel Ağrı Skalası) III

1. GİRİŞ VE AMAÇ Bel ağrısı insanlığı tarihin başından beri tehdit etmiştir ve bel ağrısı ile ilgili ilk yazılı belgeler MÖ 1500 yıllarına kadar uzanmaktadır(1). Endüstrileşmiş batı toplumlarında, yaşamlarının belli dönemlerinde yaklaşık %50-80 insanı etkileyen ve iş gücü kaybı, tıbbi harcama ve sakatlığa yol açan en büyük nedenlerden biridir(2). Nokta prevalansı %15-30 arasında olan bu antite, her yıl toplumun %2-5 inin iş gücü veya zaman kaybına neden olmaktadır (3).Genellikle 40-50 yaşları arasında görülmekle birlikte, özellikle sanayi kesimi ve hizmet sektöründe çalışanlarda sıklıkla ortaya çıkmaktadır(4,5,6). Ülkemizde yeterli prevalans ve insidans çalışmaları olmamakla birlikte, Amerika da yıllık 16 milyar dolara malolmakta ve 5,4 milyon Amerikalı'yı mağdur etmektedir(7). Lomber disk hernisi akut, kronik veya tekrarlayan bel ağrısının yaygın bir nedenidir(7). İlk olarak 1934 te bel ağrısının disk patolojileri nedeniyle oluşabileceği fikri ortaya atılmıştır(8). Lomber disk hernisi tedavisinde kullanılan çeşitli tedavi modalitelerinin kullanım amaçları ağrı, inflamasyon, muskuler semptomlar ve eklem sertliğini azaltarak semptomatik iyileşme sağlamaktır. Genellikle kombinasyonların kullanıldığı, kontrollü olmayan çalışmalarda akut ve kronik bel ağrılı hastaların tedavisinde bu modalitelerin etkinliği gösterilmiştir( 9 ). Bu tedavi modaliteleri arasında yer alan derin ısı, kaslar, kemik ve ligamanlar gibi daha derin dokuları etkiler. Derin ısıtıcılar ultrason, kısa dalga diatermi ve mikro dalga diatermidir. Derin ısı, derin dokulardaki dolaşımı arttırır, doku iyileşmesini hızlandırır ve ağrıyı azaltır( 10,11,12 ). Biz bu çalışmamızda, lomber disk hernisi tanısı olan kronik dönemdeki hastalarda ultrason ile kısa dalga diatermi tedavilerinin etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık. 1

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Vertebral Kolonun Embriyolojisi Embriyoda ikinci haftadan sonra mezoderm ortaya çıkar. İskelet sistemi mezodermin paraaksiyel ve lateral plaklarından (somatik tabaka ) ve krista nöralis'den gelişir. Paraaksiyel mezoderm nöral tüpün her iki yanında, baş bölgesinde somitomerler ve oksipital bölgeden kaudale doğru da somitler olarak bilinen bir seri segmentli doku blok oluşturur. Somitler sklerotom olarak adlandırılan bir ventromedial kısma ve dermatomyotom olarak adlandırılan bir dorsolateral kısma ayrılarak farklılaşırlar(şekil). Gelişimin dördüncü haftasında, sklerotom hücrelerinin pozisyonu hem spinal kolonu hem de notokordu çevreleyecek şekilde değişir. Gelişimin devam eden safhalarında, her sklerotom segmentinin kaudal kısmı yoğun olarak bölünür ve toplanır. Bu evre intersegmental dokuya doğru ilerler ve böylece bir sklerotomun kaudal kısmı diğer sklerotomun sefalik kısmına bağlanır. Böylece, intersegmental dokunun prekartilajinöz vertebra cismiyle birleşmesi ile, vertebra cismi intersegmental bir hal alır. Şekil 1: Vertebranın embriyolojik gelişimi. 2

Orijinal sklerotom segmentinin sefalik ve kaudal kısımlarında lokalize olan mezenkimal hücreler bölünmez ve iki prekartilajinöz vertebral cismin arasını doldurur. Böylece intervertebral diskin oluşumuna katkıda bulunurlar. Vertebral cisimlerin bulunduğu bölgelerde notokord tamamen gerilerken, intervertebral disk lokalizasyonunda genişler. Burada mukoid dejenerasyona giderek sonradan sirküler anulus fibrozus lifleri ile çevrelenecek olan nükleus pulpozusu oluşturur. Bu iki yapı birleşerek intervertebral diski oluşturur. Sklerotomların vertebraların son haline dönüşümü myotomların intervertebral disklerin üzerini örtmesine yol açar ve bu onlara vertebral kolonu hareket ettirebilme imkanı sağlar. Spinal sinirler, intervertebral disklerin civarına gelirler ve intervertebral foramenlerden spinal kolonu terk ederler(13). 2.2. Fonksiyonel Anatomi Omurga karmaşık bir mekanik yapıdır. Faset eklemler ve diskler pivot görevi görürken ligamanlar pasif, kaslar ise aktif elemanlar olarak oluşuma katkıda bulunurlar. Omurganın 3 temel biyomekanik fonksiyonu vardır: 1- Baş, gövdenin üst kısmı ve taşınan herhangi bir eksternal yük ve bunlarla ilişkili eğilme momentlerinin pelvise aktarılması, gövdenin stabilize edimesi. 2- Gövdenin ve başın hareketlerinin sağlanması. 3- Omuriliğin bütünlüğünün korunması, potansiyel hasar oluşturacak güç ve harekellerin engellenmesi. Omurganın fonksiyonel birimi bütün omurganın biyomekanik özelliklerini taşıyan en küçük segmentini ifade eder. Bu yapı, birbirine komşu iki vertebra ve bunları bir araya getiren yumuşak dokulardan ibarettir (Şekil 2). Fonksiyonel birimin ön kısmı asıl olarak yük taşıma, şok absorbe etme yeteneğine sahiptir. Ön kısım, vertebra cisimleri, intervertebral disk ve longitudinal ligamanlardan oluşur. Vertebral arklar, İntervertebral eklemler, transvers ve spinöz çıkıntılar ve ligamanlar ise fonksiyonel birimin arka kısmını oluşturur. 3

Arka kısım nöral yapıları korur ve fleksiyon ve ekstansiyon sırasında birimlerin hareketini yönlendirir (14, 15). Sekil 2. Omurganın fonksiyonel birimi, yük taşıyan ön segment (A) ve hareketi yönlendiren arka segmentten (B) meydana gelir. Beş aktif omurdan oluşan lomber vertebral kolon, konkavitesi arkaya bakan ve lomber lordoz adı verilen bir eğri yapar. Lomber beşinci vertebra ile sakrumun ekseni arasındaki açıya lumbosakral açı denir. Ortalama 135 derecedir. Bu değer yaşa, cins ve ırka göre değişir. Birinci sakral vertebra öne doğru meyillidir. Birinci sakral vertebranın üst platosu ile horizontal eksen arasındaki açıya Sakral açı veya Ferguson açısı denir. Yaklaşık 30 derecedir(şekil 3). Fonksiyonel olarak lomber omurga, üzerine dayandığı sakrumla sıkı bir ilişki içinde olduğundan, ikisi birlikle lumbosakral omurga şeklinde değerlendirmeye alınır. Bel ağrılarına yol açan patolojiler genellikle lumbosakral geçiş bölgesini tutma eğilimindedir (16 ). 4

Şekil 3: Lumbosakral açı yaklaşık 135, sakral açı ise 30 derecedir. 2.2. l. Vertebralar Tipik bir vertebra önde korpus vertebralis ve arkada arkus vertebralis olarak iki kısımdan meydana gelir. Korpus vertebralislerin arasında intervertebral diskler yer alır ve bu yapı dayanıklı bir sütun oluşturur. Korpus vertebralis torakal bölgede üçgen şeklinde ve küçük iken lomber bölgede daha oval yapıda ve daha büyüktür. Omurgaya binen kompresif yükleri spongioz kısım karşılar. Vertebranın üst ve alt kenarlarına end-plate (uç plak) adı verilir ve bu bölgede 1 mm kalınlığında hyalin kıkırdak bulunur(şekil 4). Arkus vertebralar, koıpusun posterolateralinden pedikül olarak başlarlar. Her iki taraflı pediküller laminaları oluştururlar ve laminalar da arkada birleşerek spinöz çıkıntıyı yaparlar(17). Arkus vertebralisde 4 eklem yüzeyi, 2 transvers çıkmtı ve 1 spinöz çıkıntı bulunur. Her iki pedikülün üst ve altında birer adet incisura vertebralis süperior ve inferior adı verilen çentik yer alır. Alttaki çentik daha derindir ve her iki komşu omurdaki üst ve alt çentiklerin birleşmesi ile foramen intervertebrale adı verilen ve içinden spinal sinirlerin geçtiği delik oluşur. Pediküller 5

ile laminaların birleşim yerinde yanlara doğru uzanan, transvers proses adı verilen çıkntı bulunur. Lomber bölgede farklı olarak bu çıkıntı üzerinde prosesus aksesoryus ve mamillaris adı verilen çıkıntılar vardır. Pediküller ile laminaların birleşme yerinde süperior ve inferior artiküler prosesler bulunur. Üst ve alt vertebranın artiküler prosesleri birleşerek faset eklemi meydana getirir(18). Şekil 4: Lomber Vertebra Anatomisi. 6

Lomber vertebraların gövdesi, transvers yöne doğru daha uzun, ön tarafı daha kalın, üst ve alt yüzleri hafif konkavdır. Pedikül gövdenin üst tarafına tutunmuştur. Lamina kısa, kalın ve güçlüdür. Foramen vertebrale lomber seviyede üçgen biçimindedir. Prosesus spinosus kısa, kalın ve kesiti dörtgen biçimindedir(18). Arcus vertebralisler önde corpus vertebralisler ile birleşerek foramen vertebraleyi meydana getirir. Bunlar üst üste dizilerek kanalis vertebralisi oluşturur. Torakal bölgede yuvarlak iken lomber bölgede üçgen şeklindedir.(19) Medulla spinalis Ll seviyesinde sonlanır. Spinal sinirler kendilerine ait olan foramen intervertebraleden çıkmak için kanalis vertebralis içinde yukarıdan aşağıya doğru bir mesafe kaydederler ve foramene girmeden önce bir üst seviyedeki diski çaprazlarlar. Bu nedenle spinal sinirin bir üst seviyedeki disk tarafindan basıya maruz kalması spinal sinirin kanal içindeki seyrine bağlıdır. Spinal sinir intervertebral forameni üst kısmına yakın seyrederek terk eder(18). 2.2.2. İntervertebral Diskler Eklem yapısında olan intervertebral diskler, ikinci servikal omurgadan birinci sakral omurgaya kadar omurga korpuslarını ardışık olarak birbirlerine bağlar. İnsanda 23 adet intervertebral disk bulunur. İntervertebral disk fibrokartilaj bir dokudur. Columna vertebralise binen yüklerin emilip dağıtılması ve omurganın düzgün olarak hareket etmesini sağlar. Diskler eklem boşluğu, sinoviyal membran ile damar ve sinir içermez. Diffüzyon ile beslendiği için hastalıkları da diger sinoviyal eklemlerden farklıdır. Ortasında nükleus pulposus adı verilen jel kıvamında bir çekirdeği, etrafında ise anulus fibrosus denen kollajen liflerden oluşan kapsülü vardır. Yüklenmeler ile oluşan hidrostatik basınç, nükleus pulpozus tarafından anulusun her tarafına radiyal olarak eşit dağıtılır. Nükleus pulpozusun arasında bulunduğu omurgaların yüzeyleri mikroporöz bir kıkırdak ile kaplanmıştır. Bu kıkırdak porlu yapısı sayesinde sıvıya geçirgendir. Ayakta iken aksiyel yüklenme ile nükleusun jelatinöz matriksinden bu kıkırdağa su 7

geçişi olur(20, 21). Gün boyunca devam eden yüklenmeler nedeniyle, gün bitiminde nükleus belirgin bir şekilde küçülür( Şekil 5). Şekil 5: Basınca bağlı olarak diskte meydana gelen su içeriği değişimleri. 2.2.3. Faset eklemleri Bir vertebranın üst artiküler çıkıntısı ile üstteki vertebranın alt artiküler çıkıntılarının oluşturduğu ekleme faset eklemi denir(şekil 6). Faset eklemlerine posterior intervertebral, apofizer, zigapofiziyel eklem gibi isimler de verilir. Faset eklemleri sinoviyal eklemlerdir. Eklem boşluğunun potansiyel kapasitesi 1-2 ml dir. Eklem kapsülü fibröz yapıdadır. Şekil 6: Faset eklemi üst ve alt artiküler çıkıntıların eklemleşmesiyle meydana gelen sinoviyal bir eklemdir. 8

Kapsül iki önemli resessusa sahiptir. Superior resessus daha zayıftır. Sinovyal effüzyon olduğunda bu resessus protrüde olarak intervertebral foramenin girişinde mikst spinal sinire bası oluşturabilir. Fibroadipöz meniskoidler kartilajinöz eklem yüzleri arasına girerek hareket sırasında yüzlerin birbirine sürtünmesini engeller (16). Faset eklemlerinin iki temel hareketi vardır; Translaksiyon (kayma) ve distraksiyon(açılma). Öne fleksiyonda her iki tarafta birden kayma olur. Bir tarafta kayma olursa hareket yana fleksiyondur. Bir tarafta kompresyon diğer yanda distraksiyon olduğu zaman sonuç, açılma olan yana rotasyondur. Lomber faset eklemlerinin konumu spinal hareket segmentine göre değişir. Üst iki lomber hareket segmentinde sağittal planda iken aşağılara indikçe koronal plana doğru dönerler Lordotik postürde faset eklemleri yük taşır ve kompressif güçlere karşı koyarlar. Fasetler aksiyel yükün ortalama % 16'sını taşır. Lomber spondilozlularda bu yüklenme %70'e kadar çıkar. Ekstansiyonda iken faset eklemleri üzerine binen yük maksimale çıkar. Ekstansiyonda alt artiküler çıkıntı kayarak laminaya dokunabilir. Pedikülle birlikte fasetler vertikal yüklenmenin %20'sini alır. Her faset eklemi kendi seviyesi ile bir üst seviyeden aldığı primer dorsal ramusun medial dalları ile innerve olur. Örneğin L 4-5 faset eklemini L3 ve L4'ün medial dalları innerve eder (16,22). 2.2.4. Santral Spinal Kanal: Spinal kanal, vertebra korpusu, artiküler yapılar ve intervertebral diskin oluşturduğu vertebral kanalların üst üste gelmesiyle meydana çıkan bir yapıdır. Lomber düzeylerde spinal kanal eliptik bir yapıdan yonca şekline doğru değişiklik gösterir. L1 ve L2 düzeylerinde genellikle eliptik görünüştedir. L3 düzeyinde pedikül boyunun kısalmasına bağlı üçgensi bir yapı gösterir. L4, L5 ve S1 seviyelerinde ise pediküllerin gittikçe kısalması ve faset eklemlerinin spinal kanal içine doğru taşması nedeniyle oluşan lateral reses sonucu yonca şekline doğru değişir.(21). 9

Lomber spinal kanalın ön-arka çapı ortalama 22-25 mm dir. Kanal, nöral bası oluşturmaksızın %50 ye kadar daralabilir (24). Lomber spinal kanalın transvers çapı Ll'den L5'e doğru giderek artarken ön-arka çapında azalma olur. Böylece kanalın lateral bölümleri daha belirgin hale gelir ve vertebral kanal yonca şekline dönüşür. 2.2.5. İntervertebral foramen Spinal sinirlerin vertebral kanalı terk ederek dışarıya çıktıkları deliklerdir. Nöral foramen veya kanal adıyla da bilinirler. İntervertebral foramenin ön duvarını intervertebral disk ve komşu iki vertebranın korpus parçaları; tabanını ve tavanını pediküller, arka duvarını artiküler çıkıntıların kapsüler bağlarla birleştirilmesiyle oluşan faset eklemi ve ligamentum flavum oluşturur.(22). 2.2.6. Vertebral Kolonun Ligamentleri Vertebral kolonun bütünlüğü servikal bölgeden sakrumun üst kısmına kadar intervertebral diskler ve çesitli ligamanlar ile sağlanır(şekil 7). Anterior longitudinal ligaman, yukarıdan aşağıya doğru genisliği artarak uzanır. Atlasın anterior tüberkülünden başlar, sakruma kadar uzanır. Vertebra gövdelerinin ve intervertebral disklerin anterior yüzlerine sıkı bir şekilde yapışır. Yüzeyel lifleri birkaç vertebra boyunca uzanırken, derin lifleri peş peşe gelen vertebra gövdeleri ile intervertebral diskleri birbirine bağlanmasını sağlar. Kalınlığı en fazla dorsal bölgededir. Posterior longitudinal ligaman, vertebra korpuslarının posterior yüzlerinde, aksisten sakruma kadar kanalis vertebralis boyunca uzanır. Yukarıdan aşağıya doğru giderek daralır. Üst ucu tektoriyal membran ile devam eder. Ligamanın kenarları düzensiz seyreder. Lifleri laterale uzanarak intervertebral disklerin anüler lifleri ile birleşir. Vertebra gövdelerinin posterior yüzlerinden anterior internal vertebral venöz pleksusa katılan bazivertebral venlerle ayrılırlar. 10

Daha çok sarı, elastik dokudan oluşan ligamentum flavum, laminaları birbirleri ile birleştirir. Üstteki laminanın anteroinferior yüzünden alttaki laminanın posterosüperior yüzü arasında; lateralde ise orta hattan artiküler kapsüle doğru uzanır. Orta hatta venöz yapıların geçişini sağlayan boşluklar vardır. Servikalden lomber bölgeye doğru kalınlığı giderek artar. Supraspinal ligamanlar, yedinci servikal vertebradan sakruma kadar olan vertebraların spinöz proseslerini birleştirirler. Yukarıda ligamentum nuchae ve anteriorda interspinal ligamanlarla devam ederler. Ayrıca yukarıdan aşağıya doğru giderek kalınlaşırlar. İnterspinal ligamanlar spinöz proseslerin başlangıç noktalarından uç1arına kadar yukarıdan aşağıya doğru uzanan ince membranöz yapılar olup lomber bölgede daha belirgindirler. Artiküler kapsüller superior ve inferior artiküler proseslerin oluşturduğu eklemleri çevrelerler. Servikal bölgede daha zayıf yapıdadırlar. İntertransvers ligamanlar ise transvers prosesleri birleştirirler. Bu ligamanlar servikal ve lomber bölgelerde flamentöz yapıda iken dorsal bölgede belirgin kordonlar meydana getirirler(25,26 ). Şekil 7: Lomber Bölgenin Ligamanları 11

2.2.7. Kaslar Lumbosakral bölgede dört grup kas vardır. Bunlar; ektansörler, fleksörler, lateral fleksörler ve rotator kaslardır. Omurganın ana destekleyici kasları ise ekstansör ve rotator kaslardır (7). Lumbosakral omurganın ekstansör kasları üç tabaka halindedir. En yüzeyel olanları sakrospinalis (M. erektör spina) ve quadratus lumborum, ortada multifidus, derinde ise interspinalis ve intertransversarius kasları yer alır. Fleksör kasları; karın kasları (M. eksternal ve internal obliqus, M. transversalis vc M. rectus abdominis) ve femorospinal (M. psoas major ve M. iliakus) kaslardır. Lomber omurganın lateral fleksiyonunu tek taraflı kasıldıklarında obliqus abdominis, intertransvers ve quadratus lumborum kasları sağlar. Rotasyonu ise multifidus ve eksternal-internal oblik karın kaslarının kasılmasıyla olur(7, 16). 2.2.8. Omuriliğin kanlanması Aortadan çıkan bir radiküler arter pek çok seviyede sinir köküne eşlik etmesine rağmen, bu kan akımının omuriliğe katkısı çok azdır. Omuriliğin ön kısmına en büyük kan akımı aortadan çıkan sağlı sollu 6-8 adet radiküler arterden sağlanır. İki taraflı posterior spinal arterler anterior spinal arterden daha az tanımlanmıştır ve 10-23 adet radiküler daldan beslenir. Orta torasik bölgede zayıf bir vasküler beslenme vardır. Bu nedenle "sınır bölge olarak tanımlanmıştır. Cerrahi uygulamalarda bu bölgenin kanlanmasının bozulmamasına özen gösterilmelidir (27,28). Adamkiewicz arteri (Arteria radikülaris magna) T8 ile konus arasına kadar olan omuriliğin beslenmesini sağlar. Olguların % 80 inde solda bulunur. Olguların % 85'inde T9-L2 arasında yer alır (% 75'inde T9-T12 arasında), geri kalan % 15 : inde T5-T8 arasında bulunur (27). Omuriliğin venöz drenajı Batson pleksusuna olur. Batson pleksusu direkt olarak azygos ve vena kava ven sistemleri ile bağlantılıdır. Batson pleksusu 3 ana venöz sistemden meydana gelir: 1) Ekstradural vertebral venler 2) Ekstravertebral venöz pleksus ve 3) Spinal kanalın kemik elemanlarını drene eden venler. Venöz sistemde bulunan zengin anastomozlar 12

nedeniyle cerrahi esnasında ve sonrasında bu bölgede venöz yetmezlik olması riski çok azdır(27). 2.2.9. Lomber Vertebranın İnnervasyonu: Bel ağrısının nedenlerini anlamak için vertebral kolonun duyusal yapılarına bakmak gerekir(şekil 8). Vertebral kolonun innervasyonu başta sinuvertebral sinir ve posterior primer ramus ile olup her iki sinir de spinal sinirin dallarıdır(23). Sinuvertebral sinir spinal kanala girerek kaudale doğru dönen ve girdiği seviyedeki diski innerve eden küçük bir dal ile kraniale doğru yönlenerek posterior longitudinal ligamentin lateral kısmına paralel seyreden majör bir dala ayrılır. Spinal sinir, intervertebral foramenden çıktıktan sonra anterior ve posterior primer ramus olmak üzere iki dala ayrılır. Anterior primer ramus ön tarafa doğru devam ederek lumbosakral pleksusa katılır. Posterior primer ramus ise lateral ve medial dallarına ayrılır. Medial dal faset eklemine giden dallar verir. Komşu posterior primer ramus medial dalları ile anastomoz yapar. Faset ekleminin ağrı ve propriosepsiyon duyularını taşır. Lateral dal ise Lomber bölge cildine giden duyu dallarını verir (23,29). Şekil 8: Ağrı kaynağı olabilecek yapıların innervasyonu 13

(all: anterior longitudinal ligaman, tlf: torakolomber fasiya(anterior tabaka), dr: dorsal ramus, dk: dural kese, esa: erector spinae aponeurosis, rc: ramus communicans, i: intermedier branch, IL: İliocostalis Lumborum, IVD: İntervertebral Disk, l:lateral dal. LT: Longissimus Thoracis, m:medial dal, pll: posterior longitudinal ligaman, PM: Psoas Major, QL: Quadratus Lumborum, sz: sempatik zincir, svs: sinuvertebral sinir, VC: Vertebra Cismi, ze: zygoapophyseal eklem) Konus medullarisin en kalın kısım T11 ve T12 seviyelerindedir. Kauda ekuina lifleri her iki tarafta spinal kord konusun anterolateral ve posterolateral sulkusundan çıkar. Servikal ve üst torakalin aksine lumbosakral sinir kökleri filamanların gruplaşması şeklinde bir ara aşama göstermeden spinal korddan direkt olarak çıkarlar (29). 2.3. Bel Ağrısı 2.3.1. Bel Ağrısının Kökeni Ağrının tanımı farklı şekillerde yapılabilir. Nörofizyolojide ağrı, "nosisepsiyon" adı ile birlikte çok sık kullanılır, fakat bu ikisi birbirinin tam aynısı değildir. Ağrı; vücudun bir bölgesinden kaynaklanan, hoş olmayan, rahatsız edici ve kişiyi panik veya kaçış davranışına yönelten bir algılama durumudur. Nosisepsiyon ise; bedenin bir bölgesinde bir doku yıkımı olduğunda, bunun özelleşmiş sinir uçlan ile alınıp ( nosiseptör ), zarar verici tehdit durumunun ( noxious uyarım ) algılanması ve buna karşı gerekli, biyokimyasal, fizyolojik ve psikolojik tedbirlerin harekete geçirilmesidir. Baş ağrısından sonra insanları tedavi aramaya iten en önemli ikinci ağrı nedeni olan bel ağrısı, tüm hastalık nedenlerinin % 15'ini oluşturur. Bel ağrısının yaşam boyunca görülme sıklığı % 60-90 arasında değişir ve yıllık görülme sıklığı %5 tir. Bel ağrısı ve siyatalji arasında kavram kargaşası yaşanmaktadır. "Bel ağrısı", "siyatalji", "lomber disk hernisi" terimleri birbiri içine girmiş bulunmaktadır. Bunun en önemli sebebi, bel ağrısı ve siyataljinin genellikle radyolojik ve fizyolojik yöntemlerle 14

gösterilemeyecek nonspesifik sebeplere bağlı olmasıdır. Sık sık kullanacağımız bel ağrısı deyiminin içine bel ağrısına sıklıkla eşlik eden siyatalji veya siyatalji benzeri bacak ağrıları da dahil edilmiştir. Omurgadaki ağrıya duyarlı yapılar şunlardır: a) Diskin posterior anulus fibrosusu b) Posterior longitudinal ligament c) Radiks d) Faset eklem kapsülü e) Periost Diskin kendisinde sinir yoktur. Sadece anulus fibrosusun dış kısmında ve posterior logitudinal ligamana komşu arka kısmında sinirler vardır. Bu nedenle servikal bölgede olduğu gibi diske anterior girişimler ağrı yaratmaz. Bu yapıların innervasyonu sinuvertebral sinirle olur. Sinuvertebral sinir hem primer ramustan (somatik) hem de rami communicantes griseadan (otonomik) köken alır. Ayrıca bazı çevre sinir yapılardan otonomik dallar da alır. Sinuvertebral sinir vertebral foramene spinal sinirin ön tarafından girer. Posterior longitudinal ligament ( PLL ) üzerinde bulunur ve ona da dallar verir. Foramenin bir segment üzerinde bulunan disk çevresi yapılara da dallar verir. Ayrıca foramene komşu diski de sinuvertebral sinirin büyük bir dalı innerve eder. Her ne kadar sinuvertebral sinir rami communicantesten köken alırsa da bu onun liflerinin hepsinin sempatik olduğu demek değildir. Sinuvertebral sinir vazomotor, proprioseptif ve nosiseptif lifler içerir. Spinal sinir, foramenden çıktıktan sonra ramus ventralis ve ramus dorsalis diye iki dala ayrılır. Ventral dal kalın olandır ve ekstremiteleri innerve eder. Dorsal dal ise incedir ve cilde, sırt ve bel kaslarını innerve eder. Ayrıca faset eklemi kapsülünün dış kısımlarına da dallar verir. 15

Ağrının iletilmesi temel olarak A delta ve C lifleriyle olur. A delta lifleri, çapları kalın olan liflerdir ve ağrıyı en hızlı iletirler. Bir noxious uyarının (zararlı tehdit durumu) kalitesinin algılanmasında rol oynayabilirler. C lifleri ise ince myelinsiz liflerdir, ağrıyı yavaş iletirler (30). Ağrı Mekanizması: Sinirlere mekanik kompresyon ağrı sonucunu doğurmaz. Uzun süreli kompresyon enflamatuar yanıta neden olabilir. Bu da ağrılı bir yanıt oluşturabilir. Ayrıca spinal radiksler periferik sinirlere göre kompresyon yaralanmalarına daha duyarlıdır( 30 ). Rydevik ve ark. intranöral basınç artmasının bir kompartman sendromuna yol açabileceğini belirtmişlerdir. Nöral ödem basıncın miktarından daha çok basıncın süresi ile ilgilidir. Ödem uzun süreli olursa intranöral fibrozise neden olur. Bu fibrozis olayı da nosisepsiyona duyarlılığı ve eşiği değiştirir. Aynca radikslerin deformasyonu ağrıya yol açan bir kaynak olabilir. Dorsal kök ganglionunun kılıfındaki nervi nervorumlar ve sinir kökü mekanik deformasyon ile uyarılır. Enflamatuar olaylar zincirini başlatabilen bir otoimmün mekanizma da olabileceği söylenmiştir. Disk herniasyonu olduğu zaman normalde avasküler olan nükleus pulpozusun sistemik dolaşıma açılması, değişik glukoproteinlerin dolaşıma katılması bu mekanizmaları başlatabilir. Enflamasyonun nonnörojenik mediyatörleri kompresyonun etkilerine karşı siniri duyarlı hale getirir (31). Ağrının Kimyasal Mediyatörleri: Mekanik uyarı bir enflamatuar cevaba yol açar. Bu tetikleyici ajanlar çeşitli kimyasal maddelerdir. Bu mediyatörler enflamatuar yanıtı başlatırlar, şiddetlendirirler ve sürdürürler. Non-nörojenik ağrı mediyatörleri nöral olmayan dokulardan salınır. Ağrı mediyatörleri serotonin ve bradikinin ısıya duyarlı ve mekanosensitif C veya A liflerini uyarır. Daha sonra mekanik uyarıya yanıt PGE 1 ve PGE 2 İle arttırılır. Polimorf nüveli lökositlerin güçlü kemotaktik ve kemokinetik ajanları leukotriene B ve dihidroksieikosa trienoik asit (dihete)'tir. Aspirin ve diğer nonsteroid antienflamatuar ilaçlar sikloosijenaz etkisini inhibe ederek PGE 1 ve PGE 2'yi potansiyelize edici etkisini inhibe ederler. 16

2.3.2. Bel Ağrısında Etiyoloji Bel ağrılı hastalarının %85'inde, spesifik etiyolojiyi tam olarak belirlemek, ağrının kaynağını tespit etmek zordur. Hastayı hekime götüren fonksiyonel yetmezliğin nedeni olan ağrı ile anatomopatolojik lezyon arasında tam bir ilişki tespit edilememiştir. Lezyonu belirlemede çoğu zaman zorluk yaşandığından tanıda dikkat edilecek husus, kaynağın mekanik olup olmadığına, tedavide ise ağrı ve fonksiyonel yetersizliğin iyileştirilmesine yönelik olmalıdır. Ayırıcı tanıda, tanı ve tedaviye pratik yaklaşımda oldukça faydalı olan mekanik bel ağrısı deyimi kullanılmaktadır. Mekanik bel ağrısı fiziksel aktivite ile uyarılır ve istirahatte hafifler. Mekanik olmayan bel ağrısı ise istirahatte artan, fiziksel aktivite ile azalan karakterdedir. Ağır hayat koşulları, vücut mekaniklerinin yanlış kullanılması, tekrarlamalı hareketler, fiziksel kondüsyonun iyi olmaması gibi bazı nedenlerin bel ağrısının oluşumunda rol aldıkları gösterilmiştir. Bel ağrısını mekanik bel ağrısı olarak tanımlayabilmek için inflamatuar, infeksiyöz, tümöral, fraktür ve iç organlardan yansıyan ağrılar gibi tüm organik nedenler ekarte edilmelidir(11). Bel ağrısına yol açan nedenler aşağıdaki gibi özetlenebilir (7). Kas iskelet sistemine bağlı nedenler - Akut veya kronik bel zorlanması - Mekanik kaynaklı bel ağrısı - Myofasiyal ağrı sendromları - Fibromiyalji - Postür anomalileri - Koksidinya Dejeneratif nedenler - Dejeneratif eklem hastalığı - Osteoartrit, spondilolizis - Faset eklem hastalığı - Dejeneratif spondilolistezis - Dejeneratif disk hastalığı - Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis 17

Travmatik nedenler - Fraktür ve dislokasyonlar - Zorlanmalar (lomber, lumbosakral, sakroiliak) Konjenital veya gelişimsel nedenler - Displastik - Spondilolistezis - Skolyoz İnflamatuar nedenler - Spondiloartropatiler (Ankilozan spondilit) - Romatoid artrit İnfeksiyöz nedenler - Piyojenik vertebral spondilit - İntervertebral disk infeksiyonu - Epidural abse Metabolik nedenler - Osteoporoz - Paget hastalığı Neoplastik nedenler Selim - Spinal (selim kemik tümörleri) - İntraspinal (menengiom, nörofibrom) Habis - Spinal (Habis kemik veya yumuşak doku tümörleri, metastaz) - İntraspinal (Metastaz, astrositomlar, meningeal karsinomatozis) Viserojenik nedenler - Üst genitoüriner sistem hastalıkları - Retroperitoneal bozukluklar (sıklıkla neoplastik) Vasküler nedenler - Abdominal aort anevrizması veya disseksiyonu - Renal arter trombozu veya disseksiyonu - Venöz dolaşım yavaşlaması (gebelikte nokturnal bel ağrısı) 18

Psikojenik nedenler - Kompansasyon nörozisi - Konversiyon Postoperatif ve multipl bel operasyonu 2.3.3. Bel Ağrısı Risk Faktörleri Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda bel ağrısının insidans ve prevalansını etkileyen çeşitli risk faktörleri olduğu görülmüştür. Bu risk faktörleri kişisel ve meslek ile ilgili olanlar olmak üzere ikiye ayrılabilir (10). 2.3.3.a. Kişisel risk faktörleri Kişisel risk faktörleri arasında yaş, cins, ırk, fiziksel kondüsyon ve egzersiz. antropometrik faktörler, sigara içimi, psikososyal faktörler, sosyoekonomik durum, postüral faktörler, omurga mobilitesi, kas gücü, geçirilmiş bel ağrısı öyküsü ve kadınlarda adet düzeni, hamilelik, çocuk sayısı gibi bir sürü risk faktörü sıralanabir(11). Yaş: İlk bel ağrısı atağı genellikle 25 30 yaşlarında ortaya çıkmaktadır. Çalışma yıllarına giriş ile prevelans artmaktadır. Ortalama 55 yaş civarında daha sık bel ağrısı görülmektedir. Cinsiyet: 60 yaşına kadar her iki cinste de risk benzerdir. Bu yaş üzerinde muhtemelen osteoporoz sebebi ile kadınlarda risk daha fazladır (7). Irk: Bel ağrısı beyaz ırkta (%5.8) siyah ırka göre (%3.7) daha fazla görülür. Ancak bel ağrısında ırksal farklılık olmadığını belirten çalışmalar da vardır(32). Antropometrik faktörler: Boy, kilo ve vücut yapısı ile bel ağrısı arasında çok güçlü bir ilişki gösterilmemiştir. Ancak çok şişmanlarda ve muhtemelen uzun boylu kişilerde bel ağrısı riski daha fazladır. (7, 14). 19

Sigara: Yapılan birçok çalışma ile sigara içilmesi ve bel ağrısı sıklığı, süresi arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur. Açıklanan muhtemel mekanizma: İntervertebral disklere besin diffüzyonun azalması ve sık öksürme sonucu intradiskal basıncın artmasıdır. Sigara içimi ayrıca osteoporoz insidansını da arttırarak etkili olmaktadır (7). Postüral Faktörler: Skolyoz bel ağrısına neden olabilen bir patolojidir. Bel ağrısı yapan diğer postüral bozuklukların (Örn; kifoz, lomber lordozda artma veya azalma, alt ekstremite eşitsizliği gibi) rolü tartışmalıdır (7, 14). Omurga mobilitesi: Bel ağrılı çoğu hastada az da olsa omurga hareket açıklığında kısıtlılık vardır. Bir çalışmada lomber omurga hareket açıklığında kısıtlılık olan hastalarda bir yıl içinde bel ağrısı gelişme riskinin yüksek olduğu saptanmıştır (7). Kas gücü: Yapılan birçok çalışmada bel ağrılı hastalarda abdominal ve spinal kasların gücünde azalma olduğu bulunmuştur. Fizik kondüsyon ve egzersiz: Bu alanda yapılan çalışmaların sonuçları tartışmalıdır. Çalışmaların bir kısmında fizik kondüsyon ve egzersizin bel travmalarında koruyucu olduğu bulunmuştur. Diğer görüş ise fiziksel kondüsyonun akut bel ağrısı ile bir ilişkisinin olmadığı şeklindedir (7, 33). Psikososyal faktörler: Kronik bel ağrısı olanlarda depresyon, anksiyete, hipokondriyazis, histeri, alkolizm, boşanma, kronik baş ağrısı gibi faktörler daha fazla oranlarda bildirilmiştir ( 1 4 ). Sosyoekonomik durum: Sosyoekonomik durumu kötü olanlarda bel ağrısının daha fazla görülmesi, bu kişilerin daha çok fiziksel güç gerektiren ağır mesleklerde çalışmalarına bağlanmıştır (33). 20

2.3.3.b. Meslekle ilgili risk faktörleri Bazı meslek gruplarında bel ağrısı daha sık meydana gelmektedir. Kaldırma, itme, kıvrılma, uzun süre oturma ve uzun süre vibrasyona maruz kalma, çalışma süresi gibi faktörlerin bel ağrısına neden olduğu belirtilmiştir. İşlerini sıkıcı, monoton bulanlar veya tatmin edici bulmayanlar, daha çok bel ağrısından yakınırlar (14. 33). 2.4.Lomber Disk Hernisi 2.4.1.Patoloji İntervertebral diskte hayat boyu ilerleyici dejenerasyon görülür. Yaşlanmayla, diskin mikrosirkülasyonunun bozulması ve osmoz yoluyla beslenmesi, tekrarlayıcı mikrotravmalar, dejenerasyondan sorumludur. Nükleus pulpozusun matriks yapısı bozulur, su tutma kapasitesi ve esnekliği azalır. Kartilaj plaklarda skleroz gelişir ve çatlaklar meydana gelir. Anulus fibrozusun lifleri gittikçe parçalanır, anulus zayıflar ve gevşer(63). Disk intervertebral aralıktan dışarıya taşarken, disk yüksekliği de azalır. Anulus fibrozusun diffüz olarak korpus kenarlarından taşmasına, "bulging" denilir. Posterolateral bölgede, anulusun iç tabakalarının yırtılmasma bağlı fokal genişlemesine ise "protrüzyon" denilirken, bütün tabakaları yırtılmış anulustan nükleus pulpozusun posterior longitüdinal ligaman altına herniye olmasına "ekstrüzyon" denir. Ayrıca ekstrüde nükleus pulpozusun, posterior longitüdinal ligamanı yırtarak kanal içinde serbest kalmasına, "sekestre disk" denir(34,35). İntervertebral diskte yaşla artan fibrotik dejenerasyon sebebiyle, yaşlılarda disk hernisine daha seyrek rastlanır 35). Tekrarlayan mikrotravmalar, zamanla disk kalsifikasyonuna neden olabilir (34). Yanlış duruş, paravertebral kasların zayıflığı, eğilmiş ve rotasyon pozisyonunda ağır bir cismin kaldırılması, uzun süreli motorlu araç kullanımı, sigara alışkanlığı, travma, disk hernisine yol açan risk faktörleri olarak sayılabilir (36). 21

Vertebral kolona binen yük, anulus fibrozusun kanal içine doğru genişlemesine yol açar. Yük kalktığında, bu genişleme eski şekline döner. Dejeneratif bir diskte, nükleus pulpozus yarı sıvı özelliğini yitirdiğinden, yükü eşit bir şekilde dağıtamaz. Anulus fibrozus zayıfladığı için hafif bir travmada bile yırtılabilir ve nükleus pulpozus buradan dışarıya herniye olabilir. Herniye disk orta hatta ise, lomber bölgede kauda ekuinaya; posterolateral ise, duradan çıktıktan sonraki sinir köküne bası yapabilir. Lomber disk hernilerinin %45-50'si L5-S1 düzeyinde, %40-45'i L 4-5 düzeyinde %3-10'u L3-4 düzeyinde görülür. L l-2 ve L2-3 düzeyinde nadiren herniasyon görülür (37). L3-4 mesafesindeki disk hernisinde L4 kökü, L4-5 mesafesinde L5 kökü, L5-S1 mesafesinde ise en sık Sl kökü etkilenir. Bununla beraber, sinir kökü varyasyonlarına ve herniasyonun pozisyonuna göre, örneğin L4-5 mesafesinde bazen Sl köküne, lateral olanlarında ise L4 sinir köküne bası olabilir (38). 2.4.2. Görülme Sıklığı Lomber disk hernisi en sık orta yaşlarda görülür. Olguların %70'ine 30-50 yaş aralığında rastlanırken, %10'u 60 yaşından sonra görülür. Çocukluk yaş grubunda çok nadirdir(39). Erkeklerde kadınlardan daha sıktır (40). 2.4.3. Klinik Belirti Ve Bulgular Öyküde, olguların çoğunda akut ya da kronik bir travma olabilir. Travma minimal de olabilir. Travmanın tek neden olmaktan çok, yardım edici bir faktör olduğu kabul edilir(37). Bel ve bacak ağrısının özellikleri, duyu değişiklikleri, motor bozukluklar, otonom ve vejetatif değişiklikler ile sinir gerginliği semptomları kliniğe yansıyabilir. 22

2.4.3.a. Ağrı Hastalığın ilk belirtisi olarak genellikle bel ağrısı görülür. Çoğunlukla ani olarak başlar ve ara ara artarak süreklilik kazanır (36,38). Sinuvertebral sinir uçları, herniye nükleus pulpozusun bioşimik ve mekanik etkisi, anulus fibrozusun, posterior longitüdinal ligamanın gerilmesi ve yırtılması ile uyarıldığında, belde lokal ağrıya, paravertebral kaslarda refleks olarak spazma neden olur. Eğer sinir uçları aşırı uyarılırsa, ağrı kalçaya, sakroiliak eklem bölgesine derin ve diffüz olarak yayılır. Hastanın tam lokalize edemediği bu ağrıya diskojenik, non-radiküler ya da skleratojen ağrı denilir. Öksürme, ıkınma gibi intratekal basıncı artıran nedenler, bazı pozisyonlar ve hareketler ağrının şiddetini arttırır (41). İntervertebral disk hernisinin bulunduğu mesafedeki spinoz çıkıntının perküsyonu ile ağrı ortaya çıkar. Herniye olan diskin sinir köküne yaptığı bası nedeniyle, bir koruma pozisyonu olarak, omurgada duruş bozuklukları meydana gelir. Sinir köküne lateralden bası olursa karşı tarafa, medialden (aksilladan) bası olursa aynı tarafa skolyoz oluşarak, sinir kökü rahatlatılmaya çalışılır. Orta hat basılarında ise hasta öne eğik postürde durur (36,38). Lomber lordoz sıklıkla düzleşir. Belin özellikle fleksiyon ve ekstansiyonu olmak üzere, tüm hareketleri ağrılı olabilir (36). Anulus fibrozusun yırtılmasıyla bel ağrısı ortadan kalkıp, radiküler belirtilerde artma olabilir (38). Sinir kökünün irritasyonuyla dermatojen (radiküler) ağrı oluşur. Bu ağrı, ilgili sinir kökünün dermatomuna uyan, keskin ve batıcı nitelikte, iyi lokalize edilebilen yüzeyel bir ağrı şeklindedir. Ayrıca uyluğun arka yan tarafından bacağa, dermatomal olarak yayılır. İntratekal basıncın artmasıyla ağrı artarken, dinlenmekle genellikle azalma olur. 23

2.4.3.b. Duyusal Değişiklikler Bası altında kalan sinir kökünün dermatomuna uyan duyu değişiklikleri ortaya çıkar. Erken dönemde hiperpati, geç dönemde hipoestezi ve hipoaljezi görülür (42). 2.4.3.c. Motor Bozukluklar Sinir kökündeki motor fibrillerin etkilenmesi ilgili kaslarda kuvvetsizliğe, atrofi ve tonus azalmasına sebep olur. Güçsüzlük, ileri derecede olmadıkça hasta tarafından farkedilmeyebilir (38). 2.4.3.d. Refleks Değişiklikleri Refleks arkının bozulmasına bağlı olarak derin tendon refleksleri azalır ya da kaybolurlar (36,38). 2.4.3.e. Otonom Bozukluklar En erken bulgu mesane ile ilgili olanlardır. Miksiyon sonrası artmış rezidüyü içeren irritatif belirtiler olarak, üriner sıkışma, pollaküri, noktüri görülür. Radikülopatide, daha az sıklıkla enürezis ve damlama şeklinde inkontinans tanımlanır (43). Lomber disk hernisi, nadiren sadece mesane belirtileriyle prezente olabilir(43). Kauda ekuina sendromunda belirgin üriner retansiyor görülür. Defekasyon ve seksüel potansla ilgili bozukluklar, diğer otonomik bozukluklardır. 2.4.3.f. Vejetatif Değişiklikler Vücut ısısında değişiklikler, deride aşırı hassasiyet, bacaklarda tromboflebitler, trofik ödemler, ağrılı artiküler hareket kısıtlanması görülebilir. 24

2.4.3.g. Kauda Equina Sendromu Kauda ekuina; genellikle büyük L4-5 orta hat disklerinde, önceden var olan spinal stenoz, tethered kord gibi durumların üst üste binmesiyle ortaya çrkar(44). Cerrahi uygulanan disk hernilerinin %1-2'sini oluşturur(43). Bel ağrısı, tek ya da iki taraflı bacak ağrısı olabilir. Birden fazla sinir kökünün tutulmasına bağlı olarak baldırlarda kuvvetsizlik gelişir. Aşil refleksi kaybı olur. Bilateral kalça üzerinde, uyluk arka bölgesinde ve perineal bölgede anestezi görülür(45). Üriner retansiyon, üriner ve fekal inkontinans, anal sfinkter tonusunda azalma gibi sfinkter bozuklukları görülür(44). Seksüel disfonksiyon gelişebilir. Acil cerrahi dekompresyon gereklidir. 2.4.4. Fizik Muayene Muayene esnasında paraspinal kas spazmının olduğu, lomber lordozun kaybolduğu, belde eklem hareket açıklığının azaldığı görülür. Hasta genellikle ağrıyan tarafın ters yönüne doğru veya kök basısını rahatlacak herhangi bir yöne doğru eğilme ihtiyacı hisseder. Etkilenen bacağını fleksiyonda tutar ve o bacağına az yük vermeye çalışarak antaljik yürüyüş yapar(11,46, 47). Disk herniasyonlarında nörolojik muayene çok önemli bilgiler verir. Lomber bölgede gelişen posterolateral herniasyonlarda genellikle disk mesafesinin önünden aşağıya doğru inen ve alttaki komşu verebranın forameninden çıkan sinir köküne ait bulgulara rastlanır. Çoğunlukla L4-L5 herniasyonunda L5, L5-S1 herniasyonunda Sl kökü etkilenir. Akut gelişen orta hat disk herniasyonlarında kauda ekina sendromu ortaya çıkabilir. Daha nadir rastlanan üst seviye herniasyonlarda radikülopatiye ait bulgular olabileceği gibi konus medullaris basısı da oluşabilir. "Far lateral" herniasyonlarda aynı seviyedeki foramenden çıkan sinir kökünün tutulumuna ait belirti ve bulgular görülür ( 46,47). Düz bacak kaldırma testi (DBKT): Bu test ile sinir kökü duyarlılığı araştırılır. Hastanın test edilecek bacağı kaldırılırken 20-70 derece arasında belden bacağa doğru elektrik çarpar gibi bir ağrı yayılıyor veya mevcut ağrı artıyorsa test (+) olarak kabul 25

edilir. Bu test ile n. iskiadikus'un irrite olduğu düşünülür. Test esnasında diz fleksiyona geliyor veya ağrı özellikle diz arkasında oluyorsa hamstring kısalığı, 30 dereceden önce ağrı ifade ediliyorsa simulasyon veya geniş tabanlı bir disk düşünülmelidir. 70 derecenin üzerindeki pozitiflik anlamlı değildir. DBKT genelde L5-Sl disk patolojisinde pozitiftir. DBKT, klinisyene hastanın ağrısının nedeni hakkında önemli bilgiler verir ve postoperatif DBKT nin pozitifliğinin devam ediyor olması cerrahi girişimin uygun yapılmadığının bir işareti olabilir(7). Laseque testi: Burada hastanın dizi fleksiyonda iken hızla ekstansiyona getirildiğinde belden bacağa yayılan ağrının ortaya çıkıp çıkmadığı kontrol edilir. Bilateral düz bacak kaldırma testi: Dizler ekstansiyonda iken her iki bacak kaldırılır. 70 derece altında ortaya çıkan ağrının sakroiliak ekleme, 70 derecenin üzerindeki ağrının ise lomber omurgaya ait olduğu düşünülür (11). Braggard bulgusu: DBKT (+) olan hastalarda bacak hafifçe aşağıya indirilerek ağrının olmadığı en üst germe düzeyi bulunur. Ayak bileği dorsifleksiyona getirilerek n. iskiadikus hızla gerilir, ağrının artması sinirin meduller kanalda sıkıştığını düşündürür (47). Femoral sinir germe testi: N. femoralis'in etkilendiği durumlarda pozitiftir. Bu durumda DBKT negatiftir. Hasta yüzüstü yatırılarak dizi fleksiyona getirilir, bu arada kalçanın kalkmaması sağlanır. Uyluk ön yüzüne yayılan ağrı femoral sinirin initasyonunu gösterir. Ters DBKT (Fajersztajn bulgusıı): Ağrı olmayan bacağa DBKT uygulanırken belin ağrı olan tarafında veya bacakta ağrının artmasıdır. Testin pozitifîiği %97 oranında disk hernisini gösterir. Eğer disk lateralden basıyorsa bu test negatif, medialden basıyorsa pozitiftir (47). Klinik pratikte daha az uygulanan bazı testler ise şunlardır: 26

İnternal rotasyon testi: Hastanın bacağı siyatalji uyarılana kadar kalçadan fleksiyona getirilir, ağrı seviyesinden bacak biraz indirilir ve kalçadan internal rotasyon yapılır. Bu sırada ağrı oluşursa test pozitiftir. Bechterew's bulgusu: 40 yaş üstü hastalarda daha değerlidir. 40 yaş üstünde disk içi basınç azalır ve nükleusun turgoru düşer Bu nedenle DBKT sırasında sinir kökü üzerine yeterince basınç uygulanamaz. Hasta otururken diz 90 derece fleksiyondan tam ekstansiyona getirilir. Bu pozisyonda n.iskiadikus gerilir. Lindner bulgusu: Hastanın başı, otururken fleksiyona getirilir. Bu pozisyonda hastadan nefesini tutarak ıkınması istenir. Disk hernisi varsa disk ile sinirin teması sonucu ağrı şiddetlenir. Minor bulgusu: Disk hernisi olan hastanın vücut ağırlığını ağrısı olmayan tarafa vererek ve elini beline koyarak oturduğu yerden yavaşça kalkmasıdır. Neri'nin bowing bulgusu: Hastanın ayaktayken n.iskiadikusu rahatlatmak için dizini hafif fleksiyonda tutması veya sırtüstü dizler fleksiyonda yatarken diz arkasına yapılan basınçla ağrısının artmasıdır. Cox bulgusu: Hastanın DBKT yapılırken kalçasını yataktan yükseltmesidir. Foraminal protrüzyon ihtimalini düşündürür. Milgram testi: Hastadan sırtüstü yatarken her iki bacağını yaklaşık 3 cm yataktan kaldırması ve 30 saniye bu pozisyonda tutması istenir. Bu esnada bacakta ağrı olması sinir irritasyonuna işarettir. Kernig testi: Bu test meningeal irritasyon testlerindendir. Hasta sırtüstü yatarken diz ve kalçası fleksiyona getirilir. Diz ekstansiyon için zorlanırken karşı diz ve kalçanın fleksiyona gelmesi veya diz ekstansiyonuna direnç olması durumunda pozitiftir. Jııguler kompresyon (Naffziger testi: Yine meningeal irritasyon testlerindendir. Sinir köküne bası yapan disk hernisi veya intraspinal tümör gibi lezyon varlığında 27

jugular venin 10 saniye kompresyonu ile intraspinal basınç artar. Hastadan öksürmesi istenir, durada duyarlılık varsa siyatik ağrısında artma olur (11,47). Tablo 1: Lumbosakral radikülopatilerin klinik özellikleri (7) Kök Ll Ağrının yayılımı Alt karına, kasık veya üst ön iç uyluk Parestezi veya duyu kaybı Alt karın, inguinal bölge Güçsüzlük iliopsoas Reflekslerde azalma veya kaybolma Hipogastrik ve kremasterik L2 Kasık, ön veya iç uyluk Ön ve iç uyluk iliopsoas veya uyluk adduktorları veya her ikisi Kremasterik veya adduktor L3 L4 ön uyluk veya diz Diz altı, sıklıkla iç bacağa veya iç malleole yayılabilir Ön uyluk ve diz İç bacak Kuadriseps ve uyluk adduktorları Kuadriseps ve uyluk adduktorları ve tibialis anterior Kuadriseps Kuadriseps ve medial hamstring L5 Arka dış Uyluk,.dış baldırdan ayak sırtına Dış bacak ve ayak sırtından basparmağa Topukta yürüme güçlüğü, Hamstringler, peroneuslar, tibialis posterior ve gluteus medius Medial hamstring Sl Arka uyluk, baldır ve dış malleol Arka bacak, dış ayak, son iki parmak Parmak ucunda yürüme güçlüğü, hamstıingler, gluteus maksimus Aşil refleksi ve lateral hamstring S2 Arka uyluk ve nadiren baldır Arka uyluk ve süvari yaması alanı İntrensek ayak kasları Rektal sfinkter Anal S3-4 Kalça ve üst arka uyluk Süvari yaması ve perineal bölge ve perianal bölge Rektal sfinkter Anal 28

2.4.5. Tanı Yöntemleri İdeal inceleme yöntemleri, tanıda etkili ve non-invaziv olmalıdır. Çoğu inceleme yöntemlerinin her birinin, kendilerine ait avantajları olduğundan tanıda birkaç inceleme yöntemi birlikte kullanılarak daha kesin sonuçlar elde edilebilir. Örneğin, Bilgisayarlı Tomografi kemik yapıyı, Manyetik Rezonans Görüntüleme yumuşak dokuyu daha iyi gösterdiğinden, bu iki inceleme yöntemi birbirini tamamlar. Dolayısıyla bel ağrılı hastanın incelenmesinin tek yöntemi olamaz. Bu yöntemler çok gelişmiş olmalarına ve omurganın yapısal bozukluklarını taramada ve tanısında çok yüksek doğruluk oranlarına sahip olmalarına rağmen, fizyolojik disfonksiyonları her zaman açıklayamazlar. Lomber omurgayı incelemek için direkt radyografi, myelografi, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans, Görüntüleme, diskografi, sintigrafi, EMG, venografi ve epidurografi kullanılabilir. 2.4.5.a. EMG Motor ünitenin elektrik aktivitelerinin, kaslara yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla kaydedilmesi yöntemidir. Lezyonun seviyesini ve sinirdeki lezyonun derecesini belirlemede, kas hastalıklarının, tuzak nöropatileri ve diğer nöropatilerin tanısında üst ve alt motor nöron tutulumunun ayırt edilmesinde kullanılır (48). 2.4.5.b. Direk Radyografiler Lomber disk hernilerinde düz lumbosakral grafiler, ancak dolaylı bilgiler verebilir. Hastaların %30-60'ında direkt radyografilerde herhangi bir bulguya rastlanmayabilir. Direkt radyografilerde şu bulgulara rastlanabilir(38,49). 29

Postür Bozuklukları: Ağrıya bağlı korunma pozisyonu olarak skolyoz ve fizyolojik lordozun düzleşmesi ya da artması gözlenebilir. Disk Yüksekliğinin Azalması: Akut disk hernilerinden çok dejenere olmuş disklerde izlenir. Olguların %25'inde disk hernisi daralmış olan aralığa uymaz. Schmorl Nodülü: Nükleus pulpozusun kartilaj plaklardaki çatlaklardan, korpusun spongioz kısmına herniye olması ile oluşur. Etrafında reaktif skleroz gelişerek görünür hale gelir. Vakum Fenomeni(Knutson Bulgusu): Dejenere disk içinde beslenme bozukluğuna bağlı azot gazının birikmesi görülebilir. Osteofit Oluşumu: Dejenerasyon ve osteoartritis sonucu, vertebra korpus kenarlarında traksiyon osteofitleri izlenir. Subkondral Skleroz: İntervertebral disk hernisine komşu vertebra korpuslarında, dejenerasyon nedeniyle subkondral skleroz görülebilir. Kalsifikasyon: Anulus fibrozus, posterior longitüdinal ligaman ve nükleus pulpozusta kalsifikasyon izlenebilir. Bunun dışındada, direkt radyografilerde vertebral kolonun normal konfigürasyonları, konjenital anomalileri, spondilolistezis ve kompresyon fraktürü gibi travmatik lezyonları, kemiğe ait dejeneratif, inflamatuar ve neoplastik olayları görülebilir. 2.4.5.c. Myelografi Spinal subaraknoid aralığa kontrast madde verilerek spinal kanal içindeki oluşumlar incelenir(49). Normalde subaraknoid mesafeye homojen olarak yayılan kontrast madde, bütün sinir kökü kılıflarını doldurur. Bası olduğunda kontrast madde kolonunda doluş defekti izlenir. Disk hernileri myelografide dolum defekti, sinir kökünde itilme, komplet ya 30

da inkomplet blok şeklinde gözlenebilir. L5-S1 mesafesinde anterior epidural mesafe fazla olduğundan ve lateral disk hernileri dural kesede bası oluşturmadığından myelografide görülmeyebilirler(38). Superior artiküler faset hipertrofisi, osteoartritik ve dejeneratif değişiklikler, yanlış pozitif tanıya yol açabilir. Konus medullarise kadar olan patolojilerin ve sinir kökü anomalilerinin tespitinde faydalıdır. Değişik araştırmalarda myelografinin doğruluk oranı %60-90 olarak bulunmuştur(50,51). 2.4.5.d. Diskografi Anulus fibrozusun içine ince bir ponksiyon iğnesi ile girilip kontrast madde verilir. Herniye diskte disk içi basıncın azalmış olduğu, enjeksiyonun radiküler ağrıya neden olduğu, kontrast maddenin düzensiz dağıldığı ve vertebral kanala taştığı görülür (52). 2.4.5.e. Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı tomografi, omurga patolojilerinin ve özellikle disk hernisinin direkt görüntülenmesinde non-invaziv olan önemli bir tanı yöntemidir(53,54). Dokuların, x ışınlarını absorbe etme özelliğinin birbirinden farklı olmasına dayanan bu yöntem, değişik absorpsiyon değerlerinden, bilgisayar ortamında yeniden görüntü oluşturma tekniğine dayalıdır(55). Kemik yapı ile ilgili mükemmel ayrıntı verir. Disk hernisinin tanısında, standart aksiyel kesitler disk seviyesinin üstündeki pedikülden, altrndaki pediküle kadar alınır. Kesit kalınlığı 3-5 mm arasında olup, devamlı kesitler alınır. Lomber bölgede, her seviye için 5-7 kesit alınır. Kesitlerden iki tanesi disk aralığından geçerken, birer kesit vertebral kartilajenöz plaklardan ve birer kesit üst ve alt vertebral korpuslarından geçer(54). Üst kesitlerde nöral foramenden çıkışı, nöral foramenin üst kısmı; disk seviyesinden geçen kesitlerde apofizer eklemler; alt kesitlerde ise artiküler proçesler ve pedikül görülür(38). Üst ve alt kesitlerde spinal stenoz, spondilolizis ve serbest parçalar çok iyi görülürken, diğer kesitlerde spinal kanaldaki patolojiler ve çıkan sinirlerin nöral 31