Vaskülopatik Doku Reaksiyonu

Vaskülopatik Doku Reaksiyonu Prof Dr. Emel Dikicioğlu Çetin Dermatopatoloji Kursu: İnflamatuar Dermatitler, 2 Kasım 26. Ulusal Patoloji Kongresi, Antalya, 2-6 Kasım 2016

Sunu Akışı Normal deride damarsal yapı Vaskülopatik reaksiyon paterni Vaskülopatik reaksiyon paterni gösteren hastalıklarda sınıflama Örnek hastalıklar

Normal deride damarsal yapı

* Papiller dermisde kapiller «loop» * Subpapiller/ Yüzeyel / Üst horizontal pleksus * Vertikal dallar * Derin/ Alt Horizontal Pleksus Kapiller Küçük arteriol Postkapiller venül AV anastomozlar Arteriol, venül * Vertikal dallar Küçük segmental arter, arteriol ven, venül * Doğrudan gelen Segmental a. veya Kas-YD dan gelen a. Küçük-orta segmental arterler, venler

Postkapiller venüller: Hastalık süreçleri için önemli fonksiyonel yerler! Vaskülitte lökosit göçü ve diapedez alanı, Akut vaskülitte immun kompleks birikim yeri, Ürtikerde vasküler permeabilitenin arttığı yer,.. vb.

Kutanöz arteriol ve çevresindeki hücresel elemanlar Fibroblastlar Veil hc BM, EL Perisitler Endotel Düz kas hc Mast hc Lenfosit Makrofaj

Kutanöz postkapiller venül ve çevresindeki hücresel elemanlar Fibroblastlar Veil hc Perisitler Endotel BM Mast hc Lenfosit Makrofaj

Papiller dermal (kapiller) «loop»: Epidermis in 1-2 µ altında, Epidermisin oksijenasyonu-beslenmesi, 1 dermal papillada 1 ilmek, deri yüzeyinde 0,04-0,27 mm. yi besliyor Kapiller duvar: BM değişken: homojen > çok tabakalı (arteriolar kapiller > venöz kapiller) Yüzeyel pleksusdaki arterioller: Bazal Membran (BM) homojen, Subendotelyal Elastik Lamina (EL) aralıklı, Düz kas hc 1-2 tabakalı (derin pleksusdakiler 4-5 tabakalı) Postkapiller venüller: BM tabakalı, Düz kas hc yok, veil hc ile çevrili, Vertikal olarak inip, büyük venlere drene olur Dermis-Subkutis bileşkesindeki toplayıcı venlerde, geri dönüşü engelleyen 2 kapaklı valvleri var Arteriovenöz anastomozlar: Kapiller ağı bypass ediyor (termoregülasyonda rolü var) (geçen kanın %60 ı) (periferde özel form oluşturuyor: Glomus aparatı) Dermal lenfatik ağı: kan damarı desteğine benziyor Fonksiyonel seviyede; «endothelial adherens junction complex» Lökosit ve makromolekül transmigrasyonunun kontrolünde önemli bir mekanizma. Endotelyal hc nin hc iskeletine bağlanan adezyon plağı catenin e bağlanan cadherin ailesinden transmembran moleküllerinden oluşur: «Vasküler endotelyal (VE) cadherin»

Vaskülopatik reaksiyon paterni Kutanöz ve potansiyel olarak sistemik bir doku reaksiyonu paterni Kan damarlarındaki çoğu ortak histopatolojik değişiklikleri içeren heterojen bir hastalık grubunu temsil ediyor!

En önemli hastalık grubu Vaskülitler: Herhangi bir boyuttaki damarın transmural inflamasyonu (Küçük Orta Büyük damarlar) Histopatolojik bulgular çoğu zaman «spesifik» değil! Primer olay? Sekonder olay? Non-spesifik ülserasyon tabanında, Artropod reaksiyonlarında, Çeşitli süpüratif inflamasyonlarda (pyoderma gangrenosum..) vb. durumlarda dokuda benzer bulgular izlenebilir

«Primer» vaskülitlerde; Hem hücresel hem de humoral immunite Endotel hc (Langerhans hc benzer şekilde) antijen işleyebilir ve inflamatuar yanıtı davet edebilir Endotel hücreleri ile inflamatuar hücreler arasında, sitokinler/kemokinler ve adhezyon molekülleri iletişimi sağlıyor Endotel hücreleri kritik oyuncu!

Tanı için; Tutulmuş damarın yapısı ve boyutu, inflamatuar infiltrasyonun kompozisyonu, klinik bulgular ve semptomlar, Lezyonun yaşı Laboratuvar, serolojik bulgular Tümü birlikte >>>>> Vaskülitik hastalığın belirlenmesinde anahtar Klinisyen patolog işbirliği esastır!

Histopatolojik bulgular; Damar duvarlarında inflamatuar hücreler ve karyorektik parçalar (nükleer kırıntılar) Endotelyal hücrelerin nekrozu ve damar duvarında fibrin birikimi Endotelyal hücrelerde şişme (erken zedelenme bulguları) Damar duvarıyla devamlılık gösteren hemoraji Perivasküler adventisyal alanda mikst infiltrat (monosit, nöt., eo..) Dermal ve Epidermal iskemik değişiklikler (Nekroz, epidermal / subepidermal vezikül) Dermisde fibrohistiositik hücrelerde artış («busy» görünüm) Trombozis Ülserasyon Perivasküler reperatif fibroplazi Neovaskülarizasyon Ter bezlerinde iskemik değişiklikler (bazal hc dejenerasyon, nekroz, hiperplazi..) Anevrizma formasyonu Kalsinozis 1 major + 2 veya daha fazla minör bulgu! Eksik ise «low-grade» vasküler hasar!

* Süreç içinde histopatolojik bulgular değişkendir, lezyon farklı zaman diliminde farklı evrelerde olabilir!

Hastalığa yönelik daha tanıtıcı /spesifik bulgular?!? Ekstravasküler dejenere kollageni saran eozinofillerin oluşturduğu granülomlar ve «flame figure» (red granuloma) : Churg Strauss sendromu Ekstravasküler dejenere kollageni saran bazofilik debrilerin oluşturduğu granülomlar (blue granuloma): Wegener granülomatozisi, romatoid vaskülit Dermal lamellar fibrozis : Eritema elevatum diutinum ve granuloma fasyale Direk İmmun Floresan (DİF)*****: (-) «pauci-immune» vaskülit: Wegener granülomatozisi, Churg Strauss send, Mikroskopik poliangitis (+) Perivasküler IgG, IgM ve/veya C3 : Lökositoklastik vaskülit, Ürtikaryal vaskülit, Bağ doku hastalıklarıyla ilişkili vaskülit Perivasküler IgA: Henoch Schönlein vasküliti Perivasküler IgM: Kriyoglobülinemik vaskülit

Bu paternin görülebildiği diğer hastalık grupları: - Non-inflamatuar purpuralar: Eritrosit ekstravazasyonu, inflamasyon oklüzyon YOK - Vasküler oklüziv hastalıklar: Tıkayıcı fibrin / trombüs / diğer purpura-ülserasyon-nekroz - Ürtiker: Artmış vasküler permeabilite ödem, perivasküler seyrek mikst inf hc (Ürt vask: İnf vask.) - Nötrofilik dermatozlar: Akut vaskülite benzer bulgular dermal nötrofil baskın mikst inf, fibrinoid nekroz YOK - Kronik / Lenfositik vaskülopatik durumlar: Perivasküler lenfositler ve eritrosit ekstravazasyonu - Granülomatöz vaskülitler: Perivasküler granülomatöz inflamasyon - Diğer vaskülopatik durumlar:.

Biyopsi önemli bir tanı aracı; Biyopsi lokalizasyonu, derinliği ve zamanlaması tanı verimini etkiler! Yeterli klinik bilgi ile birlikte, tercihen çift biyopsi örneği HP: «Genç erişkin» lezyon alanından (gelişmiş, aktif ancak ülsere nekrotik olmayan lezyon)(mümkünse tedavisiz dönemde) yeterli çap ve derinlikte punch bx DİF: «Genç/Genç erişkin» lezyon alanından, doğru solüsyon içinde, steroidsiz dönemde, yeterli çap ve derinlikte punch bx Önerilen lezyon yaşı < 48 saat

48 saatten sonra «lenfositler» görevi devralıyor! (non-diagnostik) «Busy» dermis, fibrozis, luminal obliterasyon, damar duvarında laminasyon iyileşmekte olan lezyonu gösteriyor Livedoid vaskülopatide, bx periferdeki kırmızı alandan değil, santraldeki beyaz alandan alınmalı (vasküler stenozu görebilmek için) Yüzeyel ülserlerde, ülser kenarından ya da non-ülsere deriden bx alınmalı (küçük damar vaskülitleri) Derin ülserlerde ise, ülser santralinden ve subkutanöz dokuyu içerecek derinlikte bx alınmalı (orta boyutlu damar vaskülitleri)

Vaskülopatik reaksiyon paterni gösteren hastalıklarda sınıflama Bu hastalıklar önemli morbidite ve hatta mortalite nedenidir! Anlamak ve tanımak önemli.. Ancak hastalıklar HETEROJEN! Böyle bir heterojen hastalık grubunun karmaşıklığını yansıtan çok sayıda sınıflama şeması var! Klinik özelliklere yönelik, etiolojiye yönelik, morfolojiye yönelik, kombine vb. Morfolojik (klinik): Damar boyutuna göre «Küçük damar vasküliti», «Orta boyutlu damar vasküliti», «Büyük damar vasküliti»

McKee s Pathology of the Skin, 2012

Weedon s Skin Pathology, 2016

Örnek Hastalıklar

Non-inflamatuar purpuralar Vasküler oklüziv hastalıklar Vaskülitler Küçük damar v. Orta boyutlu damar v. Büyük damar v.

Non-inflamatuar purpuralar Deriye hemoraji, genellikle ekstremiteler Peteşi < 3 mm > Purpura > 10 mm > Ekimoz Kan damarları, trombositler, pıhtılaşma faktörleri Küçük kutanöz damarlar, Dermisde eritrosit ekstravazayonu, kronik-tekrarlayan durumlarda hemosiderin pigmenti Senil purpura İlaca bağlı purpuralar Psikojenik purpura (autoerythrocyte sensitization syndrome) (Gardner-Diamond syndrome) doku travması ile ekstravaze olan eritrositlere karşı otosensitizasyon sonucu oluşuyor Travmatik purpura Kanama diatezleri ile ilişkili olanlar

Senil Purpura Sık görülür Yaşlılarda, ön kol ve ellerin ekstensor yüzeylerinde, küçük travmalarla, Diğerlerine göre daha inatçı, genellikle renk değişikliği göstermez

Vasküler oklüziv hastalıklar Kutanöz kan damarlarının oklüzyonu, seyrek görülür Tıkayıcı fibrin / trombüs / kryoglobulinler / kolesterol vb emboli nedenleri Klinik tablo tıkanmanın ciddiyetine göre değişken purpura, livedo retikülaris, eritromelalji, ülserasyon, infarktüs Kutanöz infarktüs: Nadir, alt dermis ve subkutisdeki çok sayıda damar tutulduğunda! Livedo retikülaris bu gruptaki çoğu hastalığın klinik bulgusu: Maküler, violase, bağlantılı halka ya da ağ görünümü, Çoğu zaman soğukla ilişkili ve benign Venöz pleksusda spazm=kanın deoksijenasyonu=venodilatasyon=> Venöz pleksus görülebilir oluyor Vasküler oklüziv hastalıkların çoğunda SEKONDER olarak gelişiyor: * 100 farklı hastalık ve ilaca (amantadine, minocycline, heparin, interferon ted...vb) bağlı! * Kutanöz küçük damarların fibrin trombüsü ile tam ya da kısmen oklüzyonu

Vasküler oklüziv hastalıklar (non-inflamatuar) : Livedoid vaskülopati (Atrophie blanche) Kriyoglobulinemi Warfarin nekrozu Antifosfolipid sendromu Sneddon sendromu Diğerleri Kolesterol ve diğer tiplerde embolizasyon Trombotik trombositopenik purpura, Trombositemi, Vit K yetersizlikleri, Protrombin gen mutasyonları, DIC ve Purpura fulminans, Nicolau send (livedo-like dermatit) embolia cutis medicamentosa (hemorajik aseptik nekroz)(intramuskuler NSAID, penicilline..vb enj.) Yüksek doz İV Kokain enj., Endarteritis obliterans (intimanın fibröz kalınlaşması) Lepra da Lucio fenomeni (asit-fast basil içeren şişmiş endotel hc) Mucormycosis (intravasküler fungal oklüzyon),..vb.

Livedoid vaskülopati (Atrophie blanche) (Segmental hyalinize vaskülit) (Painful purpuric ulcer with reticular patterning on the lower extremities PURPLE-) Primer olay, trombojenik vaskülopati sonucu küçük dermal damarların fibrin trombüsü ile oklüzyonu (fibrinolitik aktivitede azalma veya hiperkoagulasyona neden olan çeşitli durumlarda) Orta yaşlı kadınlarda sık, Bacaklar, ayak bileği / sırtı, kolların ekstensor yüzleri..vb Telenjektatik, purpurik papüller plaklar, küçük kabuklu ağrılı ülserler Birkaç ayda, beyaz atrofik yıldızsı skar bırakarak iyileşiyor Çoğu hastada Livedo retikülaris var, bazılarında SLE, Kriyoglobulinemi..vb Vasküler malformasyonların laser ile tedavisinde benzer skarlıar gözlenebilir

İlaca bağlı vasküler oklüziv hastalık (53 y, K, Malignite tanılı, Kemoterapi alıyor (Pazopanib))

Kryoglobulinemi Kriyoglobulinler: Düşük sıcaklıkta (4C) presipite olan ve ısınınca tekrar çözünebilen Ig «Purpura, artralji, halsizlik» Tip I (Monoklonal) kryoglobulin: Monoklonal immunglobulin (kappa / lambda), çoğu zaman Lenfoproliferatif hst (Multipl myelom, Waldenström makroglobulinemi, KLL, LL..) ile beraberlik Purpura, ülserasyon, livedo retikülaris, infarkt (parmak-kulak-burun), skar, Renal tutulum * Vasküler lümende hyalin materyal belirgin, non-inflamatuar fibrin tr. Tip II (Mikst) kryoglobulin: Monoklonal (IgM), poliklonal (IgG) Tip III (Poliklonal) kryoglobulin: Poliklonal (IgG ve IgM) Tip II-III: «immun kompleks» Kısmen allerjik vaskülit Lökositoklastik vaskülit bulguları, hyalin materyal daha az Mikst tip: Esansiyel (Hepatit C) veya Sekonder (SLE, Lenfoma, Enfektif hst komplikasyonu)

Küçük damar vaskülitleri Postkapiller venüllerde immun kompleks birikimi ile ilişkili olanlar: Lökositoklastik vaskülit (Hipersensitivite vasküliti/allerjik vaskülit) Ürtikaryal vaskülit Henoch-Schönlein purpurası Kryoglobulinemik vaskülit (Mikst tip) İlaçlar ile ilişkili vaskülit Romatoid vaskülit Bağ doku hastalıklarıyla ilişkili vaskülit Erithema elevatum diutinum Granuloma fasyale Diğer..

Lökositoklastik vaskülit (Hipersensitivite vasküliti / Allerjik vaskülit) (Lökositoklastik angiitis) İzole kutanöz vaskülit (<%10 renal / GİS tutulumu) Orta yaşlı yetişkinler, sıcak havada ekzersiz hikayesi, Etioloji: İlaçlar, viral ÜSYE, kollagen vasküler hastalıklar..vb. Çoğunda belirsiz! Alt ekstremitelerde palpabl purpura kümeleri, kaşıntı, batma, ağrı-yanma var. Nadiren eritem, hemorajik bül, 3-4 haftada ekimoz ve hiperpigmentasyonla iyileşme Genellikle üst dermisde, Vasküler duvarda fibrin birikimi -fibrinoid nekroz, Perivasküler nötrofilik infiltrasyon ve nükleer kırıntılar (Lökositoklazi), Eritrosit ekstravazasyonu, epidermal nekroz Nadiren orta derin dermisde nekrotizan venülit Erken lezyonlarda nötrofil baskın, üst-orta dermisde 120 saat Mononükleer infiltrasyon İyileşme dönemi rejeneratif endotelyal hc, duvarda fibrin ve perivasküler lenfositler DİF: Lezyonal alanda %92 (+), Fibrinojen, C3, IgM, IgG, IgA (Tek başına IgA: Henoch Schonlein Purpurası)

Histopatolojik bulgular; Damar duvarlarında inflamatuar hücreler ve karyorektik parçalar (nükleer kırıntılar) Endotelyal hücrelerin nekrozu ve damar duvarında fibrin birikimi Endotelyal hücrelerde şişme (erken zedelenme bulguları) Damar duvarıyla devamlılık gösteren hemoraji Perivasküler adventisyal alanda mikst infiltrat (monosit, nöt., eo..) Dermal ve Epidermal iskemik değişiklikler (Nekroz, epidermal / subepidermal vezikül) Dermisde fibrohistiositik hücrelerde artış («busy» görünüm) Trombozis Ülserasyon Perivasküler reperatif fibroplazi Neovaskülarizasyon Ter bezlerinde iskemik değişiklikler (bazal hc dejenerasyon, nekroz, hiperplazi..) Anevrizma formasyonu Kalsinozis 1 major + 2 veya daha fazla minör bulgu! Eksik ise «low-grade» vasküler hasar!

I ------------------- 120 saat ------------------------------------ I * Süreç içinde histopatolojik bulgular değişkendir, lezyon farklı zaman diliminde farklı evrelerde olabilir!

Ürtikaryal vaskülit Kliniko-patolojik bir antitedir! Ürtikaryal lezyonlar + 24 saatten uzun süren,soluk az sayıda purpuralar + HP: Lökositoklastik vaskülit Kadınlar, 4-5. dekadlarda sık Sistemik semptomlar genellikle var: Ateş, angioödem, artralji, abdominal ağrı..vb 2 Klinik varyantı: Hipokomplementemi (HUV) (Daha çok kadın, daha ciddi klinik tablo, glomerülonefrit, üveit, obstr. akc. hast. vb-) Normokomplementemi (NUV) Nedeni?? Bağ doku hst (SLE..), Sjögren snd göstergesi olabilir, viral enfeksiyonlar, serum hst, ilaç reaksiyonları, ekzersiz? Kronik ürtiker ile ayırım için bx! * Kr. Ürtiker: Gövde ve proksimal ekstremitelerde, 24 saatten uzun süren yanma ağrı yapan, pruritik plaklar, 72 saat sonra hipopigmentasyon ile soluyor HP: Damar duvarında fibrin birikimi ve lökositoklazi! Farklı şiddetlerde vaskülit! Yüzeyel ve orta dermis, daha az olguda derin dermis, hatta subkutisdeki vasküler yapılar da tutuluyor!! «Normokomplementemi» varyantında «eozinofiller «belirgin olabilir! (Eozinofilik vaskülit) DİF: PV Fibrinojen, C3 ve diğer Ig (IgM sık) HUV: %87, NUV: %29 BM Ig / C3 HUV: %70, NUV: %18 %70: Glomerulonefrit!!

Henoch-Schönlein purpurası Kutanöz vaskülit olgularının %10 u, Çocuklarda en sık görülen vaskülit tipi (%90) 4-8 yaşlarındaki çocuklarda, semptomlardan 1-2 hafta önce ÜSYE hikayesi Alt bacaklarda daha sık olmak üzere palpabl purpura (maküler, papüler, ürtikaryal, bazen livedoid patern, nadiren vezikülobüllöz, ) HP-DİF: Lökositoklastik vaskülit + «PV IgA birikimi» + 1 ya da daha fazla klinik bulgu GİS tutulumu (karın ağrısı), artrit, nefrit (hematüri), nadiren kardiak - nörolojik semptomlar (Pediatric Rheumatology European Society) Kendini sınırlayan bir gidişat, ancak nadiren renal tutulum inatçı olabilir ÜSYE, ilaçlar, yiyecekler, çeşitli mikroorganizmalar, erişkinlerde maligniteler.. IgA içeren kompleks oluşumu IgA sınıfından anticardiolipin antikorlar ve ANCA (Anti-neutrophil cytoplasmic antibody) HP: Genellikle yüzeyel-orta dermis, bazen derin dermisde vasküler tutulum, bazen Swee t benzeri infiltrasyon, adneksal infiltrasyon olabilir (PV IgA birikimi spesifik değil: Eritema nodozum, venöz staz, kryoglobulinemi, livedoid vaskülopati vb.)

İlaçlar ile ilişkili vaskülit Tüm kutanöz vaskülit erupsiyonlarının yaklaşık %20 si ilaçlara karşı İlaç alımından vaskülitin başlangıcına kadar olan süre saatlerden yıllara uzanabilir! Reaksiyon doz artışı ya da yeniden karşılaşma ile başlayabilir! Ekstremitelere sınırlı makülo-papüler, veziküler purpurik döküntüden yangın sistemik bulgulara kadar çeşitlilik gösterir İlaçtan ilaca değişen tablolar var! Temel bulgu Lökositoklastik vaskülit

Romatoid vaskülit Romatoid artritin nadir komplikasyonu, ölümcül olabilir Seropozitif, ekstraartiküler bulguların da olduğu uzun süreli eroziv romatoid artritli hastalar Benzer tablolar SLE, mikst bağ dk hast, Sjögren send, nadiren dermatomyozit, skleroderma ve polikondritte de gelişebilir! Palpabl purpura yanısıra, kutanöz ülsereler, parmaklarda gangren, parmak tırnak yataklarında infarktüsler Çeşitlilik gösteren HP: «Akut vaskülit» Küçük damarlar yanısıra, orta boyutlu ve büyük damarlar da tutuluyor Bazen sadece derin dermis tutulabilir! Orta boyutlu musküler arterler de tutulabilir PAN ile benzer bulgular Minimal inflamatuar vasküler trombozis - glomeruloid neovaskülarizasyon püstüler / follikülosentrik / nötrofilik vaskülit lökositoklastik vaskülit PAN benzeri granülomatöz vaskülit lenfositik vaskülit intravasküler histiositler (RA ile ilişkili intravasküler histiositopati) «Romatoid Nötrofilik dermatoz» dan ayırılmalı!!

Bağ doku hastalıkları ile ilişkili vaskülit Vaskülit bu grup hastalıklarda nadir bir komplikasyon Romatoid vaskülittekine benzer tablolar SLE, mikst bağ dk hast, Sjögren send, nadiren dermatomyozit, skleroderma ve polikondritte de gelişebilir! Palpabl purpura yanısıra, vezikülobüllöz lezyonlar, kutanöz ülsereler, subkutanöz nodüller, gangren, livedo retikülaris, pyoderma gangrenozum..vb Çeşitlilik gösteren HP: Arterial ve kapiller tutulum olabilir «Akut küçük damar vasküliti» ancak orta boyutlu damarlar da tutulabiliyor Aynı biyopside küçük ve orta boyutlu damarların tutulduğunun görülmesi BDHV için tipik! Bu hastalar p-anca, nadiren c-anca gösterebiliyor Serolojide; antiproteinase 3 ve anti-myeloperoxidase tipik olarak negatif (Wegener s granulomatosis ve Churg Strauss sendromundan ayırım!)

Bağ doku hastalıkları ile ilişkili vaskülitte; Vasküler bulgular benzer, ekstra vasküler bulgular ayırıcı tanıya yardımcı: İnterfaz dermatit bulguları ve artmış dermal müsin: SLE, Dermatomyozit Dermal skleroz: Skleroderma Granülomatöz dermatit: Romatoid artrit İnterstisyel nötrofili: SLE, Sjögren sendromu Lupus vasküliti SLE lu hastalarda %19-36 unda (daha genç hastalar ve erkeklerde) Sistemik tutulum var ise mortalite oranı yüksek Nötrofilik ya da lenfositik vaskülit bulguları + kutanöz LE bulguları DİF: PV IgG, IgM, C3 %55, BM bandı IgM, IgG %60

Erithema elevatum diutinum Nadir görülür, Orta yaş grubunda Aralıklı düzelme ve nükslerle seyirli kronik bir hastalık Ekstremitelerin ekstensör yüzlerinde, tipik olarak simetrik, ağrılı, kırmızı kahve papül plaklar, nodüller Lökositoklastik vaskülitin «lokalize varyantı»! Etyoloji? Bağ doku hastalıkları, enfeksiyöz ajanlar (hepatit, sifilis, HIV, Streptokoklar), hematolojik hastalıklar (myelodisplazi, multipl myelom, lenfoma) ile ilişkili ANCA bazen saptanabilir HP: Erken lezyon Lökositoklastik vaskülit bulguları (nötrofil baskın) Dermisde sellülerite artmış (fibroblastlar, histiositler, nötrofiller, az eozin. Eski lezyon Dermisde granülasyon dokusu, fibrozis, bazen orta dermisde ksantomatizasyon Lameller fibrozis => Klinik nodüler görünüm DİF: Non-spesifik, bazen PV IgG, IgM, C3, fibrinojen olabilir

Granuloma fasyale Nadir görülür, Orta yaş grubunda Aralıklı düzelme ve nükslerle seyirli kronik bir hastalık Genellikle yüzde, kırmızı kahve plaklar, nodüller, papüller (Sıklıkla soliter: Klinik olarak yanlışlıkla sarkoidoz, lenfoma, DLE, BCC düşündürebilir) Larinks-ÜSY mukozasının «angiosentrik eozinofilik fibrozisi ile beraberlik! Lökositoklastik vaskülitin «lokalize varyantı»! Artus-benzeri bir olay Etyoloji? HP: Epidermis non-spesifik ve altında temiz bir zon var! Dermis sellüler: Üst ve orta dermisde, nadiren alt dermiste; lökositoklastik vaskülit bulguları ile birlikte yoğun infiltrasyon: Eozinofiller ve plazma hücreleri baskın, (EED a benzer, ancak baskın hc tipi farklı: Nötrofil Eozinofil) Fibrinoid nekroz, ekstravaze eritrositler, hemosiderin pigmenti Eski lezyonlarda konsantrik perivasküler fibrozis (storiform skleroz) DİF: PV ve BM boyunca Ig (IgG, IgA, IgM, C3, fibrinojen)

Diğer Kronik Lenfositik Vaskülit!? - Üst-orta dermisde küçük damarlarda perivasküler lenfositler, eritrosit ekstravazasyonu, fibrin-fibrinoid nekroz olabilir

McKee s Pathology of the Skin, 2012

Küçük damar vaskülitleri Küçük muskuler arter ve arteriollerdeki non-immunkompleks vaskülitler Mikroskopik poliangiitis (mikroskopik poliarterit) PAN Septik Vaskülit Churg strauss sendromu Wegener granülomatozis

Mikroskopik poliangiitis (mikroskopik poliarterit) «Küçük damarların sistemik nötrofilik vasküliti» Erkekler, 50 li yaşlar. Hızlı progressiv nekrotizan glomerulonefrit, pulmonar hemoraji, deri tutulumu, p-anca sık (prodromal faz, aylar - yıllar: zayıflama, halsizlik, ateş, artralji, myalji..) Relaps olabilir, Mortalite %32 %15 inde başlangıçta, hastalığın seyri sırasında %65 inde kutanöz bulgular var: Palpabl purpura, peteşi sık, splinter hemoraji, hemorajik bül, infarkt, fasyal ödem, ülserler. Önemli visseral tutulum olmadan deriye sınırlı tutulum da olabilir Etyoloji: İlaçlar (AB), Hepatit B, Streptokoklar, neoplazi Tanı kriterleri: Küçük (arteriel/arterioler) damarlarda nötrofilik vaskülit VAR, Granülomatöz inf YOK, İmmun kompleks birikimi YOK, Lab-Rad-Bx ile 2 ya da daha fazla organ tutulumu VAR

Subkutisi örnekleyen derin bx önemli! HP: Üst-Orta dermis ve subkutisde küçük damarlar, nadiren orta boyutlu olanlar Perivasküler nötrofil ve lenfositler + klasik lökositoklastik vaskülit bulguları DİF: Negatif Lökositoklastik vaskülit, PAN, WG ve CSS ile benzerlikleri var. PAN dan farklı olarak; Küçük damarlar, DİF (-) Hızlı progresiv fokal segmental nekrotizan glomerulonefrit var WG ve CSS den farklı olarak; granülomatöz inflamasyon yok Lökositoklastik vaskülitten farklı olarak; arterial tutulum (+), DİF: (-)

Septik Vaskülit Kutanöz vaskülitlerin yaklaşık %22 si enfeksiyon ajanları ile (Viruslar, bakteriler, funguslar, protozoa, parazitler..) (özellikle kr gonokoksemi, kr meningokoksemi!) Ekstremitelerde hemorajik peteşi, püstüler purpura, veziküller, büller, eritematöz makül - nodüller HP: Derin dermis subkutisde küçük / orta boyutlu damarlarda nötrofilik vaskülit, Fibrin trombüsü ve hücresel kırıntılar olabilir, ancak az! LKV den farklı olarak: Arteriolar tutulum ve intraepidermal, subkorneal püstüller ve epidermal nekroz Gram boyası negatif, Akut tabloda, erken dönemde, nötrofil-endotel sitoplazmalarında ekstravaze eritrositlerde organizmalar görülebilir DİF: PV IgG, IgM, IgA birikimi görülebilir

Churg strauss sendromu (Allerjik granülomatozis) Nadir, Klinik bir antitedir! «Astım, allerjik semptomlar, periferik kan ve doku eozinofilisi, küçük ve orta boyutlu damarları tutan sistemik vaskülit» Yüksek IgE, p-anca +, Renal bulgular (WG ile aynı, ancak nadir) Semptomları başlatan olası faktörler: Aşılar, lökotrien inhibitörleri, kortikosteroidlerin kesilmesi Periferik nöropati ile birlikte olan kutanöz lezyonlar Eritematöz makülopapül, peteşi ekimoz, nekroz, ülserasyon, skalpte derin yerleşimli ağrılı nodül, livedo retikülaris, vezikül-bül HP: 3 major bulgusu var * Yüzeyel ve orta dermisde küçük ve bazen orta boyutlu damarlarda eozinofilik ve nötrofilik vaskülit (hafif perivasküler infiltrasyondan nekrotizan arterite kadar değişken) = PAN * İnterstisyel dermal eozinofilik infiltrasyon * Perivasküler ve ekstravasküler palizatlaşan granülomlar (daha çok «kırmızı» granülomlar) (Granülomatöz arterit seyrek) İyileşme döneminde: İnflamasyon kaybolur, Fibrozis, kalsifiye nodüller ortaya çıkar PAN da ise: Lenfo-histiositik infiltrasyon olur! DİF: (-)

Wegener granülomatozis Nadir bir hastalık! «Üst ve alt hava yollarının tutulumu, küçük ve orta boyutlu damarları tutan sistemik nekrotizan vaskülit, glomerulonefrit» c-anca +, Fatal seyredebilir, ancak sınırlı formları da var Etyoloji? Enfektif ajanların tetiklediği immunolojik bir süreç Kutanöz lezyonlar %30-50 Küçük damar vasküliti palpabl-nonpalpabl purpura Küçük-orta boyutlu damar vasküliti ülserler, parmak infarktları Ekstravasküler granülomlar polimorfik kutanöz lezyonlar Livedo retikülaris HP: 4 major bulgusu var * Küçük ve bazen orta boyutlu damarlarda nötrofilik vaskülit (nekrotizan) =/= PAN * Perivasküler ve ekstravasküler palizatlaşan granülomlar =CSS (daha çok «mavi» granülomlar) * Granülomatöz arterit * Dermal interstisyel PV/periadneksiyal granülomlar, iri atipik lenfoid hc içeriyor Vasküler fibrin birikimi olabilir, Epidermal değişiklikler nadir! DİF: Böbreklerde (-), Kutanöz lezyonda PV IgG, IgM, IgA, C3 birikebilir.

Orta boyutlu damar vaskülitleri Kutanöz poliarteritis nodoza (PAN) Kawasaki disease (mucocutaneous lymph node syndrome) Noduler vaskülit (erythema induratum)?

Poliarteritis nodoza (PAN) Nadir, Erişkinlerde sık, Küçük ve orta boyutlu muskular arterlerin inflamatuar hastalığı Genellikle multipl organları tutar (böb, krc, GİS, sinir sist) Genel bulgular: Ateş, zayıflama, artralji, myalji Kutanöz tutulum %10-15, Alt ekstremitelerde palpabl purpura, bazen ülsereler Gidişat değişken, fatal olabilir Hepatit B, Hepatit C, Streptokoklar, İlaçlar Kutanöz poliarteritis nodoza (kronik, tekrarlayıcı, sistemik hs bulgusu yok) (çocuklarda olabilir) Alt ekstremitelerde ödem, ağrılı nodüller, livedo retikülaris - livedoid vaskülopati, ülserasyon + hafif ateş Farklı klinik tiplerde ortaya çıkabilir

Kutanöz lezyonlarda bx; 1/3 ü non-diagnostik! Doğru yerden ve yeterince derin bx alınmalı Ülser var ise; ülser merkezine yakın-derin bx (ülser periferinden değil!) Subkutiste, nadiren derin dermiste küçük ve orta boyutlu arterler İnfiltrasyon damar duvarına sınırlı, üst dermisde hafif perivasküler lenfositler olabilir HP: Erken evre: damar duvarında intimada kalınlaşma Nötrofiller, biraz eozinofiller ve lenfositlerin infiltrasyonu Lökositoklazi olabilir Eski lezyonlarda: Lenfositler egemen, luminal trombüs ve anevrizma formasyonu Karakteristik: Aynı dokuda lezyonun tüm gelişim evrelerinin bulguları izlenebilir! Önce segmental tutulum zamanla yaygın tutulum DİF: PV IgM, C3 Maküler arterit (lenfositik trombofilik arterit): Dermis subkutis bileşkesinde büyük damarlarda, subkutiste küçük damarlarda non-spesifik kronik inf, Endarteritis obliterans, internal elastik laminada fargmantasyon

Büyük damar vaskülitleri Dev hücreli arterit (Temporal arteritis) Takayasu arteriti

Kalsiflaksis Pannikülitler grubunda! Kalsiyum/fosfat metabolizmasındaki anormallikler Subkutanöz yağ dokunun damarlarında kalsifikasyon trombüs yaygın deri nekrozları Alt bacaklarda, bilateral simetrik, pruritik ağrılı erupsiyonlar, livedo retikülaris bulguları, ülserasyon, nekroz, gangrenler Son dönem böbrek hastalarında, sekonder hiperparatiroidizm Mortalite %60 a varan oranlarda! Dikkat!! Vaskülopatik doku reaksiyonu gösteren grup hastalıklarla karışabilir!! Klinik-Lab bulgular, Kalsiyum boyası

Ekstravaze eritrositler: Pigmente purpurik dermatoz Bazı ilaç reaksiyonları Bazı enfektif lezyonlar (viral - riketsiyal enf., septisemi, erizipel) Artropod reaksiyonları Pitriazis rosea Kanama diatezleri (purpura, DIC) Kaposi Sarkomu Liken skleroz, DLE Staz dermatiti Trikotillomani Porfiria kutanea tarda İskorbüt hst (Scurvy) Biyopsi travması

Perivasküler nötrofiller: Nötrofilik dermatoz / sellülit (erken dönemleri) Eritema marginatum Still hast. Nötrofilik ürtiker Periodik Ateş Send. (hafif formu) Yenidoğanın nötrofilik eritemleri Bazı haşere (pire) reaksiyonları İntravasküler lökositler Ürtiker Lenfomatoid papülozis Enfektif hadiseler / Lökositoza neden olan durumlar

Vaskülopatik doku reaksiyonu gösteren hastalıklar; geniş ve iyi sınırlanamayan heterojen bir gruptur! Klinik ve laboratuvar bulgular, biyopsi yeri zamanlaması - derinliği tanı verimini etkiler! Klinisyen Patolog işbirliği gerekli!