Beyin sapı refleksleri: elektrodiagnostik incelemeler, klinik uygulamalar

Beyin sapı refleksleri: elektrodiagnostik incelemeler, klinik uygulamalar 6. Uludağ Nöroloji Günleri/Bursa 10.03.2011 Dr Nurten Uzun Adatepe nurtenzn@yahoo.com

Beyin sapı refleksleri Standart refleksler Göz kırpma refleksi Korneal refleks Masseter inhibitör refleks Levator palpebra inhibitör refleks Çene refleksi Korneo-mandibuler refleks Eksitabilite incelemeleri Göz kırpma refleksi toparlanma eğrisi Masseter inhibitör refleks toparlanma eğrisi Levator palpebra inhibitör refleks toparlanma eğrisi

Standart beyin sapı refleksleri Orbikularis okuli refleksleri Göz kırpma refleksi Trigeminal olmayan uyarılar ile elde edilen göz kırpma refleksleri Korneal refleks Levator palpebra inhibitör refleksi Çene refleksleri Çene refleksi Masseter inhibitör refleks Korneomandibuler refleks

Göz kırpma refleksi GKR, supraorbital sinirin ayrı ayrı elektriksel uyarımı ile or. oculi kasından kayıtla elde edilir Aktif elektrod; alt göz kapağı orta hattı Referans elektrod; rima okuli yakını R2 yanıtının elde edildiği stimulus şiddetinin 3 katı 0,2 ms süreli >7sn aralıklarla uyarılar verilir Afferent dalı; trigeminal sinirin oftalmik divizyonu Efferent dalı; fasiyal sinir

Göz kırpma refleksi 1. yanıt; erken, R1, tek, unilateral, uyarının ipsilateralinde, 10 ms 2. yanıt; geç, R2, bilateral, 30 ms R1>13 ms R2 >41 ms Latans farkı R1>1,5 ms Latans farkı R2>5-8 ms R2 kaybı İnfraorbital sinir uyarımı ile sadece R2 oluşur R1 in klinik karşılığı yok, R2 göz kırpmanın karşılığı

Göz kırpma refleksi Trigeminal sinirin oftalmik dalı trigeminal ana duysal nükleusa ve trigeminal inen spinal traktusuna ulaşır, ana duysal nükleus ipsilateral fasiyal motor nükleus ile sinaps yaparak R1 i oluşturur Trigeminal inen spinal traktusu bilateral fasiyal motor nükleuslar ile sinaps yaparak R2 yi oluşturur. GKR, motor korteks, postsentral alan ve bazal ganglialar gibi suprasegmental yapılardan etkilenir

Somatosensoriyel göz kırpma refleksi Periferik sinirlerin elektriksel uyarımı ile o. oculi kaslarında oluşan yanıtlardır İrkilme döngüsünün jeneralize aktivasyonunun bir parçası veya serbest kalma fenomeninin yansıması Aynı uyarı alt fasiyal kaslarda da yanıt ortaya çıkarabilir, bu da palmomental refleksin elektrofizyolojik karşılığıdır

İşitsel göz kırpma refleksi Ses uyarımı o. oculi kasında bir yanıta neden olur Bu yanıt izole ve bu kas ile sınırlı kalabilir veya boyun ve ekstremite kaslarında da jeneralize işitsel irkilme reaksiyonuna eşlik edebilir O. oculi kasında sınırlı kalırsa işitsel göz kırpma refleksi adını alır Latansı 40-60 ms

Fotik göz kırpma refleksi 20 cm uzaktan fotik stimülatör ile uyarı 50 ms Afferent optik lifler pretektumdan beyin sapına girer, ponsta fasiyal nükleuslara ulaşır, serebral korteks bu reflekste bulunmaz

Kornea refleksi Korneanın spontan göz kırpmalar arasında mekanik veya elektriksel uyarımları ile yanıtlar aynı anda iki gözden kaydedilir Mekanik-metal küre, *Elektrik-tuzlu su ile ıslatılmış ucu olan stimülatörler, 0,1-3 ma A delta lifleri direkt uyarılır, refleks yanıt latansı, refleks eşik, toparlanma eğrisi incelenir R1 yoktur Latans (M) 36-64, (E) 35-50 ms Mekanik; İ/K latans farkı >8 ms R/L latans farkı >10 ms Refleks eşik >0,5 ma

Kornea refleksi Afferentleri; A delta lifleri, uzun silier sinir, trigeminal duysal kökün oftalmik divizyonu, pons, spinal trigeminal traktus, fasiyal motor nöronlar Santral döngü R2 yanıtına benzer, farkı; pür nosiseptif reflekstir Suprasegmental etkilere daha dirençlidir Kornea uyarımı Kornea uyarımı

Levator palpebra inhibitör refleksi LP ve O Oc kasları antagonist çalışır LP nın inhibitör refleksi, O Oc nin eksitatör refleksi ile birlikte değerlendirilir Her iki kasa bipolar iğne elektrod yerleştirilir GA - LP EMG aktivitesi GK - O Oc EMG aktivitesi

Levator palpebra inhibitör refleksi SO sinir uyarımı ile LP kasında iki yanlı iki sessiz periyod oluşur, SP1, SP2 SP1 latansı 9-13 ms, süresi 12-15 ms SP2 latansı 27-35, süresi 32-50 ms LP SP nın toparlanma eğrisi çalışılır

Çene refleksi Mandibuler refleks, masseter refleksi Mandibula hareketinin klinik muayenesinde refleks arkın tek taraflı kesilmesi anlaşılamaz Çene refleksini elde etmek için parmak çeneye konur ve refleks çekici ile vurulur EMG yanıtları iki yanlı yüzeyel/iğne elektrodlar ile katdedilir Aktif elektrod; masseter kası Referans elektrod; mandibula köşesi altı Latans; 5-10 ms Latans farkı >0,8 ms, tek taraflı alınaması Diş sorunları, TMD, iki yanlı alınamaması

Çene refleksi Primer duysal nöronlar, trigeminal mezensefalik nükleus, pons, ipsilateral çene kapatıcı motor nöronlar

Masseter inhibitör refleks MIR, kutanöz sessiz periyod, eksteroseptif supresyon Sürekli kasılan kasın siniri elektriksel veya mekanik olarak uyarıldığında 2 ayrı elektriksel sessizlik ortaya çıkar Elektrodlar bilateral çene refleksindeki gibi yerleştirilir, dişler sıkılır, EMG de interferans paterni elde edilir 0,2 ms süreli, refleks eşiğin 2-3 katı şiddette uyaran 10-30 sn aralar ile 8-16 kez uygulanır

Masseter inhibitör refleks SP1 latansı; 10-15 ms SP2 latansı; 40-50 ms SP1 süresi; 20 ms SP2 süresi; 40 ms SP1 I/K latans farkı; >2 ms SP2 I/K latans farkı; >6 ms SP2 R/L latans farkı; >8 ms

Masseter inhibitör refleks ES1 Afferent mental veya infraorbital sinirler ile ponsda trigeminal motor nöronun dorsomediali civarındaki inhibitör ara nöronlara ulaşan impulslar bilateral çene kapatıcı trigeminal motor nöronlar yoluyla bu refleksi oluşturur. Oligosinaptik bir refleksdir, habitüe olmaz Mental sinir stimülasyonu

Masseter inhibitör refleks ES2 Afferent mental veya infraorbital sinirler spinal trigeminal traktusa giderek bulber retiküler formasyondaki (BRF) internöronlar ile bağlantı kurarak trigeminal motor nöronlara ulaşır. Polisinaptik bir refleksdir, habitüye olur. BRF perifer, limbik yapılar, orbitofrontal korteks ve periakuaduktal gri maddeden de afferentler alır bu nedenle ES2 beyin sapı internöronlarının eksitabilite kontrolü hakkında bilgi vericidir.

Korneomandibuler refleks Trigemino-trigeminal refleks Klinik olarak korneaya pamuk parçası ile dokunulduğunda mandibulanın lateral pterigoid kasın alt parçasının kontraksiyonu ile protrüzyon ve kontrlateral deviasyonu Sağlıklı kişilerde görülmez, kortikobulber traktus lezyonlarında kaydedilir Uyarı; korneaya metal küre ile dokunma Kayıt; iğne elektrod Latans; 73,3 ms (multipl intrameduller sinaptik bağlantılar) R/L latans farkı; 5-12 ms Afferent; inen trigemino-trigeminal internöronal bağlantılar, bulber lateral retiküler formasyo Efferent; Lateral inferior pterigoid kas, trigeminal motor kökler

Beyin sapının integratif fonksiyonları Orbikülaris okuli reflekslerinin toparlanması Göz kırpma refleksi toparlanması Kornea refleksi toparlanması Masseter inhibitör refleks toparlanması Levator palpebra inhibitör refleks toparlanması

Çift stimulus ile toparlanma eğrileri Pasif bir mekanizma (afterhiperpolarizasyon) veya negatif feedback döngüsünün korunması amacı ile uyarandan bir süre sonrasına kadar refleks döngünün eksitabilitesi deprese edilir Çift uyarı tekniği ile bu eksitabilite siklüsünü çizmek mümkündür Uyarı ve kayıtlamalar standart refleks çalışmalara göre yapılır Aynı şiddette, değişik uyarı aralıkları ile ardısıra 2 ayrı uyarı verilir. İlki şartlayıcı, ikincisi test uyarılarıdır Her iki uyarı ile ortaya çıkan yanıtların amplitüd, süre ve alanı hesaplanır, test yanıtlarının şartlayıcı yanıtlara göre yüzdesi hesaplanır Y aksisinde yüzde, X aksisinde süre aralığı bulunur

Çift stimulus ile toparlanma eğrileri

Orbikülaris okuli reflekslerinin toparlanması GKR de R1 ve R2 yanıtları R1, 200-500 ms de %90-100 R2, 500 ms de %40-50, 1500 ms de %70-90 toparlanır Kornea refleksinde R2 200 ms de %30, 1500 ms de %90-100 toparlanır GKR R2 yanıtı eksitabilite değişimlerine daha duyarlıdır

Levator palpebra inhibitör refleksin toparlanması LP kasının inhibisyon periyodlarının toparlanması O okuli eksitabilite yanıtının toparlanması İnterstimulus intervaller 500 ms üstüne çıktıkça SP2 nin inhibisyonunun toparlanması ile R2 nin eksitabilite toparlanması benzer Daha alt intervallerde SP2 yukarı doğru şift yapar, toparlanması daha hızlıdır 200 ms SP2 %20-30 toparlanırken R2 yanıtı görünmez

Masseter inhibitör refleksin toparlanması Normallerde SP1 100 ms %85, 500 ms %96 SP2 100 ms %24, 500 ms %79 toparlanır

Klinik uygulamalar Trigeminal nöropati Ekstra aksiyel trigeminal sinir lezyonlarında kısa latanslı yanıtlar (GKR R1, MIR SP1 ve çene refleksi) daha duyarlıdır GKR, supraorbital sinir veya trigeminal sinirin oftalmik divizyonunu etkileyen daha proksimal lezyonlarda anormaldir Kornea refleksi, uzun siliar sinir veya oftalmik divizyon hasarlarında anormaldir Her ikisi de aynı anda etkilenmeyebilir, kornea refleksi daha duyarlıdır İnfraorbital sinir, maksiller kök lezyonlarında infraorbital sinir uyarımı ile GKR ve MIR anormaldir, mental sinir veya mandibuler kök lezyonlarında MIR anormaldir

Trigeminal nöropati Lezyonu lokalize edebilmek için 3 divizyon birden çalışılır, 3 divizyonun birden anormalliği orta veya posterior fossada trigeminal kök lezyonunu düşündürür. Kural olarak periferik lezyonlarda GKR nin her iki komponenti benzer derecede etkilenir veya R1>R2 İntra aksiyel lezyonlarda R2 ve R2 ayrı ayrı etkilenir, üst pons lezyonunda R1 gecikir, R2 sağlamdır (MS, OPCA)

Trigeminal nöropati r*-----ii IIII-- l----------iiii-- r-------iiii-- l*--ii----iiii-- veya r*-------------- l -------------- r -------IIII-- l*--ii----iiii---

Trigeminal ağrı Anormallikler genellikle klinik olarak etkilenmemiş divizyonlarda Semptomatik TN de, postherpetik nevralji, vasküler malformasyonlar, CPA tm ve MS da ağrı dışında klinik bulgu yoktur, trigeminal refleksler çok duyarlıdır R1, SP1 Refleks yanıtlar sürekli ağrısı olanlarda daha sıktır İdiopatik TN de refleks yanıtlar normaldir, trigeminal UP ler daha hassastır

Fasiyal nöropati Hastalığın başından itibaren bilgi vericidir R1 ve R2 etkilenen tarafta anormaldir Çoğu hastada yanıtlar yoktur bazıları geç ve düşük amplitüdlüdür Son durumda veya yanıt yok iken sonra alınabiliyorsa prognoz iyidir Sinkinezilerde veya PPFA olgularında refleks eksitabilitesi toparlanması artar

r*-----ii----iiii--- l --------IIII----- r -----------IIII--- l*---ii---iiii---- veya r*--------------- l -------IIII---- r --------------- l*---ii---iiii---- Fasiyal nöropati

Polinöropatiler Bilateral anormallik >GKR ve MIR CIDP, DPN subklinik trigeminal etkilenme GBS trigeminal ve fasiyal etkilenme normal HMSN Beyin sapı lezyonu

Beyin sapı lezyonları Mezensefalon, pons veya medullayı etkileyen lezyonlarda farklı anormallikler MS de çene refleksi, GKR, fotik uyarılmış GKR ve kornea refleksi değişiklikleri Kimura 260 MS, kesin MS de %66, pons lezyonlarında %78 R1 anormalliği Normal masseter EMG si, anormal çene refleksi; orta beyin lezyonları Alt pons, dorsolateral medulla oblongata lezyonlarında R2, kornea refleksi anormalliği Wallenberg sendromu; R2 ve kornea refleksi anormal, R1 normal MR karşılaştırmalı çalışmalarda duyarlılık %100, özgüllük %81, pozitif tahmin değeri %57, negatif tahmin değeri %100

Hemisferik lezyonlar Hemisferik vasküler veya tümöral lezyonlarda kornea refleksi ve MIR nin bazı komponentleri bozulur Etkilenen tarafın yüzü uyarıldığında kornea refleksi ve R2 etkilenir Erken evre inmede R1, geç evrede R2 Kronik piramidal traktus lezyonlarında R1 paretik tarafta fasilite olur

Ekstrapiramidal hastalıklar Kısa latanslı fasiyal refleksler (çene refleksi, R1, SP1) değişmez Uzun latanslı refleksler ve polisinaptik yollar suprasegmental etki altında kaldıklarından internöronal havuzun eksitabilitesindeki değişikliklerden dolayı etkilenirler PH da beyin sapı internöronlarının eksitabilitesindeki değişiklikler nedeni ile GKR ve MIR yanıtlarının toparlanması hızlı olur Blefarospazmda da beyin sapı internöronal eksitabilite artışı nedeni ile GKR R2 yanıtlarının toparlanma eğrisi artar

Aramideh M, Ongerboer De Visser. Brainstem reflexes: Electrodiagnostic techniques, physiology, normative data and clinical applications. Muscle and Nerve, 2002. Josep Valls-Sole. Neurophysiological assessment of trigeminal nerve reflexes in disorders of central and peripheral nervous system. Clinical Neurophysiology, 2005. Cruccu G, Ianetti GD et all. Brainstem reflex circuits revisited. Brain, 2004.