Üriner Sistem Travmaları

Üriner Sistem Travmaları Caner Ölmez, Eyüp Koluş, Bülent Altunoluk Travmaya bağlı hasarlar hayatı tehdit edebilen bir sağlık problemidir. ABD de her 14 ölümden biri travmalar nedeni ile olmaktadır [1]. Travmalar çocuk ve genç yaş grubunda ölümlerin en önde gelen nedenidir. Travmada ürogenital sistemin etkilenme oranı %10 dur ve en sık etkilenen organ ise böbrektir (%15). Ürogenital travmalar çoğu kez karın içi organ travmaları ile birlikte olur. Bu nedenle travmalı hastaya yaklaşım, iyi organize edilmiş bir takım ile yapılır ve ürolog bu takımın önemli bir parçasıdır. Özellikle ülkemizde meydana gelen trafik kazalarının sıklığı ve şiddetinin fazla olması bu konuda tüm doktorların ve bu bağlamda tüm ürologların bilgilendirilmesi gerekliliğini daha da açık olarak ortaya koymaktadır. Ciddi komplikasyonları önlemek için erken tanı gereklidir. Başlangıç değerlendirmesi kanama ve şokun kontrolüyle DOI: 10.4328/DERMAN.4700 Received: 13.06.2016 Accepted: 17.06.2016 Published Online: 19.06.2016 Corresponding Author: Bülent Altunoluk, Üroloji AD, Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniv. Tıp Fakültesi, Kahramanmaraş, Türkiye. E-Mail: drbu1enta@yahoo.com

2 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ birlikte resüstasyonu da gerektirebilir. Hasta öyküsü kazanın ayrıntılı tanımlanmasını içermelidir. Büyük bir travmayı takiben olay yerindeki ve acile ilk kabuldeki yaklaşımlar sağ kalım açısından çok önemlidir. Yaralı ABCDE sıralamasına göre hızla değerlendirilerek gerekli girişimlerle hayatta kalması sağlanır. A: Airway, Hava yolunun açık tutulması B: Breathing, Solunumun sağlanması C: Circulation, Dolaşımın kontrolü ve dışarı kanamaların kontrol altına alınması D: Disability, Hareket kısıtlılığı veya nörolojik durumun değerlendirilmesi E: Exposure, Genel vücut gözlemi ve ekstremite ısıları kontrolü RENAL TRAVMA Renal travma tüm travmaların yaklaşık %1-5 inde ortaya çıkmaktadır. Böbrek en sık hasara uğrayan genitoüriner ve abdominal organdır ve erkeklerde görülme oranı kadınlarda görülme oranının 3 katıdır [1]. Genel olarak künt böbrek yaralanmaları (% 80 90) ve penetran (delici) böbrek yaralanmaları (%10) olarak sınıflandırılırlar. Künt renal yaralanmalar, genellikle trafik kazaları, yüksekten düşmeler gibi ani çarpmalar (deselerasyon) veya ani hızlanmalar (akselerasyon) sonucu olabileceği gibi spor yaralanmaları, endüstriyel kazalar, ev kazaları, darplar gibi yabancı cisimlerin lomber bölgeye veya abdomene direkt çarpmaları ile de olabilir [2]. Böbrek yaralanmalarında hastadan alınan en önemli hikaye, deselerasyonun varlığı ve derecesidir. Penetran hasarlar içerisinde en sık nedenler ateşli silah ve bıçak yaralanmalarıdır. Olguların çoğunda sebep kişiler arasındaki kavgalardır. Penetran travma ile olan renal hasarlar daha ciddi ve künt travmaya göre daha az öngörülebilme eğilimindedir. Mermiler, yüksek kinetik enerjilerinden dolayı daha büyük parankim hasarı yapma potansiyeli taşırlar ve genellikle çoğul organ hasarları ile ilişkilidirler [3].

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 3 Böbrek travmalarının patolojik sınıflandırması 5 evreye ayrılarak yapılır. 1. Derece: En sık görülen renal travmadır. Böbrek kontüzyonu ve böbrek parankiminin zedelenmesidir. Kontüzyonla bereber subkapsüler hematom da saptanabilir. 2. Derece: Böbrek korteksi içine uzanan böbrek parankim laserasyonu. Perirenal hematom genellikle küçük çaplıdır. 3. Derece: Böbrek parankimi içindeki laserasyon korteks ve böbrek medullası içine doğru yayılabililr. Geniş retroperitoneal hematom vardır. 4. Derece: Böbrek toplayıcı sistemi içine yayılan böbrek parankimi laserasyonu. Ayrıca künt travma sonrası ana renal arter trombozu. Segmental böbrek veni veya ana böbrek arterine travma sonucu sınırlı kanama. 5. Derece: Tamamen parçalanmış böbrek veya renal pedikülün tam kopması [3]. Şekil 1. Böbrek travmalarının derecelerine göre sınıflandırılması TANI: Klinik değerlendirme yapabilmek için hikaye, fizik muayene, idrar tahlili ve çeşitli görüntüleme yöntemlerinden yararlanmak gerekmektedir. Travma geçirmiş kişiden, muayene sırasında alınan öykü tanı koymada oldukça değerlidir. Hasta, vital bulguları kontrol edildikten sonra böbrek travması açısından evrelendirilip takip altına alınmalıdır. Hikayesi alınırken, travmanın nasıl olduğu ve böbrek has-

4 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ talığının olup olmadığı öğrenilmelidir. Hasta tek böbrekli ise mevcut böbrek fonksiyonlarını kaybetme riski bulunduğundan dikkatli bir yaklaşım gerektirmektedir. Mevcut böbrek yetmezliği, üreteropelvik bileşke darlığı, böbrek taşı, böbrek kistleri ve tümörleri minör bir yaralanmayı daha komplike hale getirebilir [4]. Abdomen, sırt ve göğüs bölgesi muayene edilerek detaylı bir fizik muayene yapılmalıdır. Muhtemel böbrek yaralanmasından şüphelendirecek bulgular; lomber veya abdominal bölgede hassasiyet flank bölgede ekimoz, abrazyon ve ağrı kaburga kırıkları alt toraks, üst abdomen ve lomber bölgede delici yaralanmalar Bıçak yaralanmalarında, yaranın genişliği tam olarak penetrasyonun derinliğini yansıtmaz. Kurşun yaralanmalannda ise muayenede kurşunun giriş ve çıkış delikleri belirlenmelidir. Yumuşak doku ve kemik merminin yönünü değiştirebileceğinden çıkış delikleri farklı doğrultuda olabilir ve mermi parçalanırsa bunlarda birden çok çıkış deliğine neden olabilir. Laboratuar: Değerlendirmede kullanılacak en önemli testler, idrar tahlili, hematokrit seviyesi ve bazal kreatinin değeridir. Hematüri varlığı mikroskopik incelemede >5 eritrosit görülmesi, dipstick test pozitiflği ya da makroskopik hematüri olarak tanımlanmaktadır. Hematüri genellikle böbrek yaralanmalarına eşlik eden bir bulgudur, ancak olmaması yaralanmanın olmadığını göstermediği gibi, derecesi de yaralanmanın ciddiyeti ile ilgili değildir. Hatta renal pedikül yaralanması, renal arter trombozu gibi ciddi yaralanmalarda hematüri görülmeyebilir. Hastanın takiplerinde rutin olarak vital bulgular ile seri hematokrit takiplerinin beraber değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastadaki hematokrit düşüşü ve transfüzyon ihtiyacı hastanın kan kaybının olduğunun göstergesidir ve

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 5 tedavi açısından karar vermek için en önemli parametrelerdendir. Travma sonrası ilk 1 saat içinde bakılan kreatinin değeri, hastanın travma öncesi böbrek fonksiyonunu yansıtmaktadır. Yüksek kreatinin değerleri hastanın travma öncesinde mevcut böbrek yetmezliğini yansıtır [5]. Görüntüleme: Böbrek travmalarında görüntüleme endikasyonları; makroskopik hematüri ile seyreden travmalar mikroskopik hematüri ile birlikte hipotansiyon mevcudiyeti hız kaybı ile sonuçlanan travmalar (renal pedikül ve üreter avülsiyonu riski) delici yaralanmalar eşlik eden diğer majör organ yaralanmaları olan hastalardır [6]. Hematürinin şiddetine bakılarak travma değerlendirilip karar verilemez. Fizik incelemede karında ve böğürde değişik derecede duyarlılık saptanabilir. Palpe edilebilen kitle ve hipotansiyon ciddi bir yaralanmanın ve/veya hematomun işareti olabilir. Şokun eşlik etmediği mikroskopik hematürinin olması çok nadiren ciddi bir yaralanmanın göstergesi olduğundan görüntüleme yapılmadan da takip edilebilir. Ultrasonografi (USG) Laserasyonları belirleyebilir fakat yaralanmanın derinliği ve genişliğini net olarak ortaya koyamaz, böbrek fonksiyonu ve idrar ekstravazasyonu hakkında bilgi vermez. Stabil hastalarda perirenal hematomların ve ürinomların takibinde kullanılabilir [7]. Standart intravenöz pyelografi (IVP) Standart IVP renal travmanın değerlendirilmesinde artık rutin tercih edilmemektedir. Başka görüntüleme tekniğinin bulunmadığı durumda, IVP bir ya da her iki böbreğin varlığını ortaya koymalı, renal parankimi açıkça gös-

6 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ termeli ve toplayıcı sistemi belirgin hale getirmelidir [7]. Böbrek fonksiyonunun izlenmemesi, kontrast ekstravazasyonu ve kontur deformitesi olması major bir renal hasara işaret eder ve daha ileri bir tetkikin gerektiğinin göstergesidir. Bilgisayarlı tomografi (BT) Bilgisayarlı tomografi renal travması olan stabil hastaların radyografik değerlendirmesinde altın standart yöntemdir [8]. Parankim yırtıklarının derinlik ve lokalizasyonunu açıkca göstermesi, idrar ekstravazasyonu ve hematomu net biçimde ortaya koyması, var ise diğer organ yaralanmalarını saptayabilmesi nedeniyle diğer görüntüleme yöntemlerinden daha duyarlı bir tetkiktir ve günümüzde ilk tercih edilen görüntüleme aracı durumundadır. Manyetik Rezonans (MR), travma hastalarını değerlendirmede ilk seçenek olarak kullanılmamaktadır. MR sadece BT nin olmadığı merkezlerde, iodine allerjisi olan hastalarda ve BT ile ayırıcı tanısı tam yapılamayan vakalarda endikedir. Anjiyografi; hem BT de şüphelenilen arteryel kanamanın ortaya konması hem de embolizasyon veya gerektiğinde stent uygulanması açısından faydalıdır [8]. TEDAVİ: Konservatif tedavi Tedavide ilk yapılması gereken hastanın stabilizasyonunu sağlamaktır. Ardından travmanın derecesi tanımlanarak tedavi planlanır. Travmanın derecesi belirlendikten sonra, tedavi planı, travmanın derecesine, hastanın hemodinamik durumuna ve diğer organ yaralanmalarının varlığına veya yokluğuna göre yapılır. Böbrek travmalarında hastaların sadece %5,4 ünde ciddi derecede (derece IV-V) yaralanma meydana gelir. Stabil hastalar, derece 1-4 künt renal travma sonrasında hematüri geçene kadar yatak istirahati, profilaktik antibiyotik ve vital bulguların sürekli izlenmesi ile konservatif olarak tedavi edilmelidir.

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 7 Stabil hastalar, derece 1-3 bıçak ve düşük hızda ateşli silah yaralanması tam evrelendirme sonrasında izlemle tedavi için seçilmelidirler. Makroskopik hematürisi olanların konservatif tedavilerinde hastanın makroskopik hematürisi geçene kadar tercihen hastanede mutlak yatak istirahatine alınması ile birlikte vital bulgularının izlenmesi, uygun antibiyotik tedavisi, fizik incelemenin sık tekrarı ve görüntüleme yöntemleri ile takip gereklidir. Bu hastalarda taburculuk sonrası yakın takip gerekeceği akılda tutulmalıdır. Cerrahi tedavi Böbrek yaralanmalarının cerrahi tedavisinde asıl amaç kanama kontrolü ve böbreğin kurtarılmasıdır. Cerrahi tedavi endikasyonları şu şekildedir: 1. Hemodinamik değerlerde sürekli değişimler 2. Cerrahi girişimi gerektiren diğer organ yaralanmaları 3. Laporotomi sırasında saptanan genişleyen ya da pulsatil perirenal hematom 4. Derece 5 hasar Hemoraji kontrolü birincil hedefine ulaşılan ve yeterli miktarda renal parankimin canlı olduğu olgularda renal rekonstrüksiyon yapılmalıdır [3]. Hastanın vital olarak stabil olmadığı, kanama kontrolünün yeterli olmadığı veya eşlik eden fazla sayıda organ hasarının olduğu durumlarda böbreğin onarılması hastanın hayatını tehdit edecek zaman kaybına yol açacak ise nefrektomi yapılması daha uygundur. Komplikasyonlar: Kanama, enfeksiyon, perinefritik abse, sepsis, üriner fistül, hipertansiyon, üriner ekstravazasyon ve ürinom gibi erken komplikasyonlar hasardan sonraki ilk ay içinde ortaya çıkmaktadır. Geç dönem kanama, hidronefroz, taş oluşumu, kronik pyelonefrit, hipertansiyon, arteriyovenöz fistül ve psödoanevrizmalar da gecikmiş komplikasyonlar arasında yer almaktadır [3].

8 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ Takip: Hastanın takibi ise fizik muayene, idrar analizi, gerekli radyolojik değerlendirme, kan basıncı takibi ve böbrek fonksiyonlarını değerlendiren kan tahlilleri ile yapılmalıdır. Tam iyileşme gerçekleşene kadar takibe devam edilmelidir [5]. ÜRETER TRAVMASI Üreter çevre organlar ile iyi korunan lokalizasyonu, küçük boyutu ve mobilitesi sebebiyle travmaya böbreğe oranla çok daha nadir olarak maruz kalmaktadır [1]. Üreter yaralanmaları tüm genitoüriner travmaların % 1 inden azını oluşturur. Eksternal travmalara bağlı gelişen üreteral yaralanmalar nadirdir. Bütün künt travmaların %1 inden ve penetre travmaların %4 ünden azında üreteral yaralanma meydana gelebilir. Eksternal üreteral travmalı hastaların % 90 ından fazlasında eşlik eden organ yaralanmaları bulunmakta bu da morbidite ve mortalite oranlarını artırmaktadır [3]. Künt travmalar ise sıklıkla motorlu araç kazalarında görülür. Genelde ani hız kesilmesine bağlı gelişen aşırı hiperekstansiyon ile üreterin fikse olduğu noktalardan sıklıkla üreteropelvik bileşke avülsiyonu ile sonlanabilir. Böyle hastalarda mutlaka kontrastlı BT ve geç fimlerle görüntüleme önerilir, eğer mümkün değilse ameliyat masasında tek doz IVP çekilmesi önerilir. İatrojenik travmalar, cerrahi esnasında üreterin bağlanması, dikiş geçilmesi, klemp ile ezilmesi, parsiyel ya da tam kesiye uğraması, kotere bağlı ısı hasarı veya diseksiyonda üreterin vaskülarizasyonunun bozulması ile olur. İyatrojenik yaralanmaların %72 si jinekolojik, %14 ü genel cerrahi ve %14 ü ürolojik kaynaklıdır. En sık olarak histerektomi (%54) esnasında meydana gelmektedir. Tekrarlayan sezeryan doğumlar sonrası %23 lere varan oranda üreteral yaralanma saptanabilmektedir. Üreteral yaralanmalar devaskülarizasyon veya inflamasyona sekonder aylar sonra bile semptom verebilir. Tedavi edilmezse geç dönem komplikasyonlar oluşabilir ve rekonstrüktif cerrahi

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 9 ya da nefrektomi gerektirebilir [5]. Üreteroskopi, iatrojenik üreter yaralanmalarında önemli bir yere sahiptir. Artan deneyimlerle üre-ter perforasyon oranları %1-5 oranlarına kadar düşmüştür, bunların %0.2 sinde açık cerrahi gereksinimi duyulmuştur. Üreterde yaralanma olmasına rağmen basketle taş alınmaya çalışılması perforasyon riskini arttırırken, laser teknolojisinin gelişmesiyle taşlann fragmantasyonlara ayrılması ise bu riski azaltmaktadır. Cerrahın deneyimsizliği, uzun cerrahi işlem süresi ve geçirilmiş radyoterapi hikayesi üreteroskopi sırasında komplikasyon oranlarını arttıran etmenlerdendir [9]. TANI: a) Hikaye ve Fizik Muayene Üreteral yaralanmanın kendine has bulgu ve semptomu bulunmamaktadır. Üreter yaralanmalarında tanı koymak zor olduğundan ancak şüphelenmek tanıya götürür. Hematüri varlığı üreteral travmaların sadece yarısında gözlendiği için travmanın zayıf bir göstergesidir. Üreter yaralanmasından şüphelenilen tüm penetran travmalı hastalarda kurşun ve bıçak traseleri takip edilmeli ve üreteral yaralanma olup olmadığı araştırılmalıdır. Cerrahi esnasında üreter yaralanmasından şüphelenilen vakalarda, intravenöz indigo karmin veya metilen mavisi verilerek yaralanmanın yeri tespit edilebilir. Geç tanı konulan vakalarda ateş, lomber ağrı, lökositoz ve lokal periton irritasyon bulguları görülebilir [5]. b) Görüntüleme Travma hastalarında kontrastlı BT de üreter trasesinde kontrast ekstravazasyonunun görülmesi üreter yaralanması olduğunu gösterir. Ayrıca hidronefroz, asit, ürinom ve ciddi üreteral dilatasyon da sık görülen bulgulardandır. Üreteral yaralanmaların varlığının anlaşılmasında altın standart iki yöntem retrograd yada antegrad ürografidir. IVP %60 oranlarında yanlış negatifliği yüzünden, üreter yaralanmalarının tanısında çok güvenilir değildir [10].

10 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ TEDAVİ: Yaralanmanın şekli, lokalizasyonu ve hasarın ciddiyeti üreteral travmalarda tedaviyi belirlemektedir. Operasyon esnasında üreterin yaralandığı fark edildiğinde bağlanan üreter açılıp üreterin canlılığı kontrol edilmeli, eğer canlılık ile ilgili bir şüphe varsa hasarlı alan eksize edilip üreteroüreterostomi ile uç uca anastomoz yapılmalıdır. Parsiyel hasarlar üreteral uçların primer kapatılması ve üreteral stent yerleştirilerek tedavi edilebilmektedir. Komplet yaralanmalarda üreteral uçlar debride edilip stent üzerinden uç uca üreter rekonstrüksiyonu yapılmalıdır. Unstabil hastalarda ise hasar kontrolü yapılıp üreter bağlanır ve nefrostomi tüpü yerleştirilir, hasta stabil hale geldikten sonra üreter cerrahisi yapılır [10]. Gecikmiş tanı konulan üreter yaralanmalarında, ilk olarak nefrostomi konularak diversiyon yapılır ve sonrasında tedavi seçenekleri yaralanma bölgesine göre uygulanır. Ateşli silah ile üreter yaralanmalarında kurşunun tahrip etkisi nedeniyle geniş debridman yapılması şarttır [5]. Kaynaklar 1. Paparel P, N Diaye A, Laumon B, Cailot JL, Perrin P, Ruffion A. The epidemiology of trauma of the genitourinary system after traffic accidents: analysis of a register of over 43 000 victims. BJU Int. 2006 Feb;97(2):338-41. 2. Warnock DG. Towards a definition and classification of acute kidney injury. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov;16(11):3149-50. Epub 2005 Oct 5. 3. Santucci RA, Doumanian LR. Upper Urinary Tract Trauma In:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 1172-81. 4. Sebastia MC, Rodriguez-Dobao M, Quiroga S, Pallisa E, Martinez-Rodriguez M, Alvarez-Castells A. Renal trauma in occult ureteropelvic junction obstruction: CT findings. Eur Radiol.1999;9(4):611-5. 5. Akbulut MF, Tunç HM, Ürogenital Travmalar. Sarıkaya S, Kadıoğlu A (Editörler) Türkiye Esru Asistan El Kitabı. İstanbul Tıp Kitapevi,2016, 297-99. 6. McAninch JW, Carroll PR, Armenakas NA, Lee P. Renal Gunshot Wounds: Methods Of Salvage And Reconstructıon.. J Trauma.1993 Aug;35(2):279-83. 7. Buchberger W, Penz T, Wicke K, Eberle J. Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. A comparison of urinalysis, i.v. urography, sonography and computed tomography. Rofo.1993 Jun;158(6):507-12 8. Summerton DJ, Djakovic N, Kitrey ND, Kuehhas FE, Lumen N, Serafetinidis E, Sharma DM. Guidelines on Urological Trauma. European Association of Urology. 2015: 1-60 9. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr, Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors, J Urol. 2001 Aug;166(2):538-40.

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 11 10. Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch J. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis. BJU Int. 2004 Aug;94(3):277-89. MESANE TRAVMASI ETYOLOJİ: Mesane yaralanması eksternal travma sonucu veya iyatrojenik yaralanma şeklinde görülür. En sık künt travmalar şeklinde meydana gelmektedir. Çok nadir de olsa, spontan mesane yaralanmaları da görülebilmektedir [1]. Travmanın oluşum şekline göre iatrojenik ve iatrojenik olmayan yaralanmalar olmak üzere ikiye ayrılır. Künt travmalar iatrojenik olmayan mesane travmasının yaklaşık %60-90 ını oluşturmaktadır. Künt travmalarının nedenleri arasında yüksekten düşmeler, iş ve trafik kazaları ve alt abdomene darbe bulunmaktadır. Mesane dolu olduğunda simfizis pubisin arkasından çıkar ve dışarıdan gelecek etkilere karşı korumasız kalır. Mesane kubbesi künt travma açısından en zayıf noktayı oluşturur. Dolu mesane, travmaya uğradığında birden fazla yerden yırtık oluşabilir. Pelvik fraktürlerde % 15 oranında mesane yaralanması görülebilirken, mesane yaralanmalarının yaklaşık olarak %70-90 ında pelvik fraktür eşlik etmektedir [2]. Künt batın travmalarında mesane yaralanma olasılığı %1,6 dır. Majör penetran batın yaralanmalarında mesane yaralanma olasılığı %35 dir. Penetran mesane yaralanmasında ölüm oranı %12 dir [2]. İyatrojenik mesane yaralanmaları, eksternal ve internal olarak iki gruba ayrılır. İatrojenik mesane yaralanmalarının %60-70 nedeni obstetrik ve jinekolojik ameliyatlar sırasında görülmektedir. Eksternal yaralanmalar genel olarak obstetrik, jinekolojik ve ürolojik ameliyatlar sırasında gelişir.internal mesane yaralanmaları ise sıklıkla mesane tümörü rezeksiyonu (TUR-M) sırasında olur [2]. SINIFLAMA: Mesane travmaları beş grupta sınıflandırılır. En sık ekstraperitoneal rüptür görülür. Eksraperitoneal ve intraperitoneal rüptür ayrımı tedavi seçimini belirlerken çok

12 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ önemlidir [1]. 1. Mesane kontüzyonu: Ezilme, intramural hematom 2. İnterstisyel rüptür: Parsiyel kalınlaşma 3. İntraperitoneal rüptür 4. Ekstraperitoneal rüptür 5. Kombine rüptür TANI: Mesane travmalarında tanı klinik bulgular, idrar analizi, radyolojik tanı yöntemleri ve sistoskopi ile konabilmektedir. a) Hikaye ve fizik muayene: Majör mesane yaralanmasında makroskopik hematüri (%82) ve pelvik veya abdominal hassasiyet (%62) en sık görülen semptomlardır. Ağrı daha çok kemik pelvis ve batın alt kadranında lokalizedir. Makroskopik hematüri mesane yaralanmasının ana belirtilerindendir. Ama nadir de olsa makroskopik veya mikroskopik hematüri olmadan da mesane yaralanması olabileceği unutulmamalıdır. Hastaların en belirgin bir başka şikayeti idrar hislerinin olmaması ve spontan idrar yapamamalarıdır. Fizik muayenede abdominal hassasiyet, distansiyon, rebound bulgusu olabilir. Üretral meatusta kan bulunması eşlik eden üretral yaralanmayı akla getirmelidir [1]. b) Radyolojik tetkikler Tablo 1. Mesane yaralanmasını düşündürecek semptom ve bulgular Ağrı 1:Çoğunlukla simfizis pubis kırığı nedeni ile 2:Batına yaygın idrar ekstravazasyonu nedeni ile Hematüri İdrar yapamama Suprapubik ve/veya abdominal hassasiyet Kemik pelvis kırığı Akut batın tablosu Defans Rebound Üretroraji (birlikte üretra travması varsa) Sistografi: Sistografi mesane yaralanmasının standart tanı yönte- Şok Kurşun giriş/çıkış deliği, kesici alet giriş deliği

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 13 midir. Üretra yaralanması olmayan hastalarda sonda takılarak mesanenin retrograd olarak 300-350 cc kontrast madde ile doldurularak düz film çekilerek yapılır. Mesanenin çevresinde ve/veya batın içinde kontrast madde izlenmesi mesane yaralanmasını düşündürür.mesane travmasında yaklaşık % 10-17 üretra travması görülme olasılığı mevcuttur; bundan dolayı üretrorajinin var olduğu hastalarda önce üretrografinin çekilmesi gereklidir(4) BT sistografi: Mesane yaralanması düşünülen hastaların çoğunun travma hastası olması nedeni ile BT ile görüntüleme esnasında BT sistografi yapılması zaman, maliyet ve hızlı tanı için doğru yaklaşım olacaktır. Teknik sistografi ile aynıdır. İntravenöz pyelografi (IVP) ve ultrasonografi mesane yaralanmasında yetersiz olup rutin olarak önerilmez. Sistoskopi ile yaralanmanın boyutu ve lokalizasyonu belirlenebilir [3]. A B C Şekil 2. Sistogram görüntüleri. A) normal sistogram B) mesane boynu yaralanmasına sekonder kontrast madde ekstravazasyonu C) ekstraperitoneal mesane rüptürü TEDAVİ: Travma sonrası mesane yaralanması meydana gelen hastaların öncelikle hemodinamik açıdan stabilize edilmesi gerekmektedir. a)konservatif tedavi: Komplike olmayan ekstraperitoneal yaralanmalarda önerilir [2]. 1:Klinik takip: Takip sırasında hematüriye ve gelişebilecek sepsise dikkat etmek gereklidir. 2:Devamlı mesane drenajı: 7-14 gün sondalı takip sonra-

14 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ sı çekilen sistografi ile iyileşme takip edilir. 3: Antibiyotik profilaksisi b) Cerrahi tedavi: İntraperitoneal rüptürde, penetran travamaya bağlı gelişen mesane yaralanmalarında, iatrojenik yaralanmalarda ve ek organ yaralanmasının eşlik ettiği durumlarda mutlaka açık cerrahi ile onarım yapılmalıdır. Onarım sonrası genelde 10 günlük kateterizasyon yeterli olmaktadır. ÜRETRA TRAVMASI Erkek ve kadında üretra anatomisinin farklı olması nedeniyle travma etiyolojisi benzer olsa da farklı tipte yaralanmalar oluşabilir, sonuçları farklı olabilir ve farklı tedavilere ihtiyaç duyulabilir. Erkek üretrası ürogenital diafram ile anterior ve posterior bölümlere ayrılmıştır. Kadında sadece posterior üretra bulunur; anterior üretra labia minora karşılık gelir. Kadın üretrası kısadır ve kemik pelvis tarafından oldukça iyi bir şekilde korunur. Kadın üretrasının kısa ve mobil olmasından dolayı üretral yaralanma kadınlarda daha az sıklıkla görülmektedir [1]. Şekil 3. Normal üretra anatomisi 1: Prostatik üretra 2: Verumontanum 3: Memranöz üretra 4: Bulbar üretra 5: Penil üretra (Posterior üretra prostatik ve membranöz üretrayı kapsar. Anterior üretra ise bulbar ve penil üretrayı içerir.) ETYOLOJİ: Anterior üretra yaralanmaları: 1. Künt üretra yaralanması: Araç içi ve dışı trafik kazası,

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 15 motosiklet ve bisiklet kazaları, ata biner tarzda (straddle) düşmeler, kavga veya spor esnasında perineye gelen tekme ve cinsel ilişki sırasında oluşan penil fraktür 2. Penetran üretra yaralanması: Delici- kesici alet ile penis yaralanmasında, sünnet hatası sonucu üretra yaralanması 3. İyatrojenik üretra yaralanması: Foley kateter balonunun üretrada şişirilmesi, üretral kateterlerin balonlarının boşaltılmadan çekilmesi, üretral kateterin uzun süre kalması, konulmuş bir penil protezin erozyonu sonrası, mesane veya prostatın transüretral rezeksiyonu, sistoskopi vs. gibi endoskopik girişimler sırasında anterior üretrada yaralanma olabilir [1]. Posterior üretra yaralanmaları: En sık kemik pelvis kırıklarının eşlik ettiği travmalar sonrasında görülür. Künt travmaya bağlı pelvik kırık varlığında erkeklerde üretral yaralanma daha sık görülür. Gelişmekte olan ülkelerde, zor doğumlar sonrası kadınlarda iskemiye bağlı üretral veya mesane boynu travmaları da görülebilmektedir. SEMPTOM VE BULGULAR: 1:Üretroraji genellikle olur. Ancak üretrorajinin olmaması üretral travmanın olmadığı anlamına gelmez. Üretral kanama travmanın şiddeti ile orantılı değildir. Posterior üretral travması olan hastalarda %37-93 ünde ve anterior üretral travmalı hastaların %75 inde üretroraji görülür [1]. Meatusda kan var ise üretra görüntülenene kadar üretral girişim yapılmamalıdır. 2: Perinede lokal ağrı ve hematoma bağlı ödem, ekimoz olabilir. 3: Spesifik olmamakla birlikte, ilk gelen idrarda hematüri olması üretral yaralanmayı gösterebilir. 4: İdrar yaparken ağrı veya idrar yapma zorluğu ile birlikte glob vezikale olması üretral yaralanmadan şüphelendirebilir. 5: Rektal muayene her hastaya yapılmalı muayenede ele gelen kan üretra yaralanmasına eşlik eden olası rektum

16 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ yaralanmasını düşündürür. Posterior üretra yaralanmalarında prostat yukarı doğru yer değiştirebilir. 6: Pelvik fraktür ile birlikte vajina girişinde kan görülmesi, vajinal yırtılma, labiumda ödem veya üriner retansiyon kadınlarda üretral yaralanmayı düşündürmelidir [5]. TANI: Retrograd üretrografi: Erkek üretra yaralanmalarında altın standart yöntemdir. Foley kateterin (10-12 F) fossa navikülariste 1-2 cc ile şişirilmesi sonrası 20-30 cc kontrast maddenin üretraya verilmesi ile uygulanır. Hastaya pozisyon vermede sakınca yoksa 30 derece oblik pozisyonda çekim işlemi uygulanır. Üretrografi ile yaralanmanın yeri, genişliği ve ciddiyeti belirlenebilir. İnkomplet rüptürde, mesaneye kontrast geçişi olurken yaralanma alanında etrafa kontrast madde ekstravazasyonu olur. Komplet rüptürde ise mesaneye geçiş olmadan ekstravazasyon olur [6]. Posterior üretral yaralanmadan şüphe edilirse suprapubik kateter yerleştirilir. Ultrasonografi: Üretral yaralanmaların başlangıç değerlendirmesinde yeri yoktur. Suprapubik kateter gerekli olduğunda kateter yerleştirilmesinde kılavuz olarak kullanılır [4]. BT ve MR: Üretral yaralanmanın acil değerlendirmesinde rutin bir inceleme değildir. Diğer abdomen içi organ yaralanmalarını gösterme konusunda oldukça yararlı bilgiler verebilmektedir. TEDAVİ: Üretrorajisi olan travmalı hastalar üretrografi ile aksi ispat edilmedikçe üretra travması olarak kabul edilmelidirler. Sadece meatusta kan varlığında nazik şekilde ince kalibrasyonlu üretral kateter bir uzman tarafından denenmelidir ve bu işlem sonucunda yaklaşık hastaların %50 sinde mesaneye başarılı kateter yerleştirmesi sağlanacaktır [1]. Ancak parsiyel bir yırtığı tam yırtık haline getirebileceği, pelvik hematomu ve prostatik kanama-

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 17 yı arttırabileceği akılda tutulmalıdır. Bu nedenlerden dolayı üretral yaralanmadan şüphe edildiğinde, eğer hasta stabil ise kateterizasyon işlemi radyografik inceleme sonrasına bırakılmalıdır. Anterior üretral travmaların tedavisinde genel prensip şiddetli üretroraji varsa kanamayı kontrol için perineye veya lokalizasyona göre penise baskı uygulanmasıdır. Üretral kontüzyonda üretrografide ekstravazasyon olmadığı saptandıktan sonra hastanın miksiyon yapmasına izin verilir. İdrar yapamama veya hematüri olduğu durumlarda hastaya sonda takılabilir. 10 14 gün takip edildikten sonra voiding sistoüretrogram çekildikten sonra sonda çıkarılır [1]. Üretrografide ekstravazasyon olduğu durumda ise hastaya açık veya perkütan sistostomi takılır. Sistostomi takıldıktan sonra üretranın iyileşmesi için 21 gün beklenmelidir. Üç hafta sonra sistostomi alınmadan önce mesane 300 cc steril serum fizyolojik ile doldurulup 50-100cc opak madde ilave edilir. Sistostomi klempe edilerek hastanın miksiyon yapması istenir. Miksiyon sırasında seri sistografiler çekilir. Ekstravazasyon yoksa veya komplet üretral darlık gelişmemiş ise sistostomi çıkarılır. Sistostomi deliği spontan kapanacaktır. Eğer komplet darlık mevcutsa veya miksiyon yapamıyorsa darlığın tedavisine kadar sistostomi bırakılır. Penetran anterior üretra yaralanmalarında ise primer tamir önerilmektedir. Kadın üretral yaralanmaları genellikle mesane rüptürü ile birlikte olduğundan primer olarak tamir edilmesi gerekmektedir. İatrojenik üretral travmaların en sık sebebi üretral girişimlerdir. Kateterizasyon süresinin uzaması ya da başarısız kateterizasyon girişimleri sonucu oluşur. Bu travmalar darlığa neden olur. Üretral darlıkların neredeyse üçte biri bu şekilde oluşur. Yaralanmadan şüphe edilirse nazik olarak bir kateter denenir takılamazsa endoskopi yardımı ile üretral devamlılık sağlanır, ya da suprapubik drenaj uygulanır. Alternatif olarak kalıcı kateter, üretral dilatasyon

18 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ veya açık prosedürler uygulanabilir. İatrojenik üretral yaralanmalardan kaçınmak için; travmatik kateterizasyondan kaçınmaya, kalıcı kateter süresini en aza indirmeye dikkat etmek gerekir. GENİTAL TRAVMALAR Dış genital bölge travmaları erkeklerde daha sık görülmektedir. Bunun sebebi, dış genital organların anatomik farklılıklarının dışında erkeklerin daha agresif sporlarla uğraşması, motorlu taşıt kazalarına ve şiddete maruziyetin kadınlara oranla daha yüksek olması sayılabilir. Tüm yaş grubunu etkilemekle beraber 15 40 yaş aralığında daha fazla görülmektedir. Genital yaralanmaların % 80 i künt travmalar (yüksekten düşme, motorlu taşıt kazaları ve darbeler) sonucunda oluşmaktadır [2]. Genital travma ile başvuran her hastaya idrar tetkiki yapılmalıdır. Hematüri varlığında üretra ve mesane yaralanması olup olmadığı ekarte edilmelidir. Penetran travmalarda tetanoz profilaksisi zorunludur. Profilaktik antibiyoterapi verilebilir. Köpek ısırıklarında en sık görülen bakteri Pasturella Multicida dır. Bu nedenle ilk seçilecek antibiyotik penisilin veya amoksisilin-klavulanik asittir [1]. PENİS TRAVMASI Penisin en sık künt travması penil fraktüre bağlı olur. Cinsel ilişki sırasında, mastürbasyon sırasında, erekte penisle yataktan düşme veya elle detümesans sağlamaya çalışmak gibi erekte penisin düzensiz bir şekilde bükülmesi sonucu penil fraktür oluşabilir. Penil fraktürde, ani bir kırılma ya da yırtılma sesi, ağrı ve hızlı bir şekilde detümesans ile seyreder. Peniste lokal şişlik ve renk değişikliği (patlıcan deformitesi) oluşur.

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 19 A B Şekil 4. A) Penil travmada patlıcan deformitesi. B) Eğer Buck fasyası da yırtılırsa hematom skrotum, perine ve suprapubik bölgeye yayılır. Penil fraktür tanısı, hasta öyküsü ve fizik muayene ile kolaylıkla konulabilir. Fizik muayenede, hematomun kitle etkisinden dolayı penis, fraktür bölgesinin aksi yönde deviye olmuştur. Penil fraktürün tedavisi, acil cerrahi müdahale ile hematomun boşaltılması ve tunica albuginea daki laserasyonun onarılmasıdır [3]. Penetran penil travmalar en sık ateşli silah yaralanmaları sonucu oluşur. Aynı zamanda bıçak yaralanmaları, hayvan ısırmaları sonucu oluşabilir. Penetran penil yaralanmaların % 30-40 ında üretral yaralanmalar oluşur. Ekarte etmek için tüm hastalara üretrografi çekilmelidir. Penisin penetran yaralanmalarının çoğu cerrahi müdahale gerektirir ancak küçük giriş deliği olan tek saçma yaralanmaları, aktif kanama olmayan ve hematoma yol açmayan yüzeyel bıçak yaralanmaları konservatif tedavi edilebilir. SKROTUM VE TESTİS TRAVMASI Skrotal travmalar künt ve penetran olarak ikiye ayrılır. Künt travmalar kavga sırasında kasığa tekme vurma veya sportif aktivitelerde top çarpması, ata biner tarzda yüksekten düşme gibi nedenlerle meydana gelebilmektedir. Künt travmalar sonucu testis torsiyonu, hematosel, testis rüptürü ve /veya skrotal hematom olabilir. Pentran yaralanmalar ise delici kesici aletler, bıcak veya kurşun ile oluşan yaralanmalardır.

20 AİLE HEKİMLERİ İÇİN ÜROLOJİ SEMPTOM VE BULGULAR: Yaralanmanın şiddetine göre skrotal ağrı, ekimoz, hematom, ödem ve dışa kanama olabilir. Testis travmasında tunika vajinalisin gerilmesine bağlı bulantı, kusma ve çok şiddetli ağrı olur hatta hasta ağrı şokuna girebilir. Travma tarafı skrotum hassas, şiş ve ekimotik görünümdedir. TANI: Hastalar utanma duygularından dolayı travma bölgesini ilk aşamada gizleyebilirler. Bu nedenle tüm travmalarda genital muayene mutlaka yapılmalıdır. Fizik muayenede skrotum şiş ve ağrılıdır. Ateşli silah yaralanmalarına bağlı bir travma varsa skrotumda kurşun giriş-çıkış yerleri görülebilir. Ancak fizik muayene ile testis yaralanmasının boyut ve derecesini belirlemek zordur. Skrotum ve testis travmalarında öncelikle testisin bütünlüğünün ve kanlanmanın değerlendirilmesi için skrotal renkli doppler ultrasonografi yapılmalıdır. USG, hemoraji ya da infarkt alanına bağlı heterojen ekojeniteleri gösterir. Testis rüptürlerinde tunica bütünlüğü kesintiye uğrar. TEDAVİ: Skrotumun hafif yaralanmalarında yatak istirahati, soğuk uygulama, analjezi, profilaktik antibiyotik ve skrotal elevasyon uygulanabilir. Skrotumda erozyon, kesi veya doku kaybı varsa öncelikle serum fizyolojikle yıkanmalı daha sonra antiseptik solüsyonlarla pansuman yapılarak antibiyoterapi başlanmalıdır. Uygun debridman yapıldıktan sonra skrotum cildi sütüre edilmelidir. Doku kaybı primer kapatılamayacak kadar büyükse rekonstrüktif cerrahi için ileri bir merkeze sevk edilmelidir. Testis yaralanması veya şüphesi varsa skrotal eksplorasyon açısından üroloji uzmanının olduğu ileri bir merkeze sevk edilmelidir.

DERMAN MEDICAL PUBLISHING 21 Kaynaklar 1. Morey AF, Dugi DD. Genital and Lower Urinary Tract Trauma In:Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. CampbellWalsh Urology. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevıer; 2012.p 2495-509. 2.Akbulut MF, Tunç HM, Ürogenital Travmalar. Sarıkaya S, Kadıoğlu A (Editörler) Türkiye Esru Asistan El Kitabı. İstanbul Tıp Kitapevi,2016, 297-99. 3. Summerton DJ, Djakovic N, Kitrey ND, Kuehhas FE, Lumen N, Serafetinidis E, Sharma DM. Guidelines on Urological Trauma. European Association of Urology. 2015: 1-60. 4. Srinivasa RN, Akbar SA, Jafri SZ et al. Genitourinary trauma: a pictorial essay. Emerg Radiol 2009, 16(1):21 33. 5. Kong JPL, Bultitude MF, Royce P, et al., Lower urinary tract injuries following blunt trauma: a review of contemporary management. Rev Urol, 2011; 13 (3): 119-130. 6. Özgök Y, Seçkin B. Mesane travmaları. Editörler: Harmankaya Ç, Erduran D, Özgök Y, Kilciler M. Ürogenital Travmalar kitabı, Ankara,GATA basımevi, 2002,72 84. 7. Jordan GH. Scrotal Trauma and Reconstruction. In: Graham SD, Keane TE. Glenn s Urologic Surgery. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. USA. 2009; 65:518-529.