AMPİYEMİN CERRAHİ TEDAVİSİ Doç. Dr. Akın Eraslan Balcı Fırat Üniv. Göğüs Cerahi Anabilim Dalı
PARAPNÖMONİK AMPİYEM
Tedavinin Temel İlkeleri Enfeksiyon kontrolü Sepsis kontrolü Plevra boşluğundan püy boşaltma Ampiyem boşluğunu ortadan kaldırma
Hasta cerrah tarafından ilk görüldüğünde genellikle antibiyotik tedavisi altında Kültürler çoğunlukla negatif Pnömoninin hastane ya da toplum kaynaklı oluşuna göre antibiyotik
Torasentez Lokal anestezi 18 G iğne Yeri: radyografideki opasitenin 2 cm altı Torasenteze bağlı pnömotoraksı önlemek için manotmetre tekniği kullanılır Plevra sıvı basıncı 0 veya negatifse pnömotoraks ve şok olabilir
Manometre tekniği Anjiokatetere bağlı ince bir tüp ile plevra basıncı saptanır İnce tüp manometre görevi görür Sıvı basıncı pozitif ise sıvı rahatça alınabilir
Torasentezle tedavi şartları Benign görünümlü sıvı Lokülasyonsuz sıvı Alttaki akciğerin ekspansiyon yeteneğinin olması
Parapnömonik efüzyonda yararlı Ampiyemde yinelenen torasentezle başarı %25-40 Büyük (>1.5 L) sıvı boşaltılması: Re-ekspansiyon pulmoner ödemi!! Torasentezler sıvıyı loküle hale getirebilir
GÖĞÜS TÜPÜ Tek mutlak endikasyonu: Efüzyonda bakteri bulunması Aşikar ampiyemlerde ph<7.2; glukoz <40 mg/dl; LDH > 1000 IU Kültür veya gramda mikroorganizma
Fibrinolitik Tedavi 12 16 F göğüs tüpü BT veya USG kılavuzluğu Bütün plevra sıvısının aspirasyonu -20 cm H 2 O sakşın
Günlük salin irrigasyonlarla dren açıklığı 100 bin U ürokinaz veya 250 bin U streptokinaz 250 ml salinle karıştırılır ve 75-100 ml verilir ve drenler klemplenir.
1-4 saat sonra klempler açılır ve sakşın uygulanır. İşlem günde 3-4 kez tekrarlanır
Açık Drenaj Akut dönemde yapılmaz Torasentez sıvısında sediment %75 olursa yapılır Akciğerin tam ekspanse olmadığı Toraksta boşluğun sebat ettiği
Göğüs tüpüyle yapılabilir Göğüs tüpü atmosfere açılarak kısaltılır Hava boşluğu azaldıkça tüp geri çekilir Granülasyon dokusu traktı doldurur ve drenaj azalır
Geniş boşluk ve uzun süre drenaj bekleniyorsa Eloesser modifiye deri flebi
Eloesser Tekniğiyle Açık Drenaj 1935 de tanımlanmış ancak uygulaması artık farklıdır 1971 de Symbas tarafından tanımlanan U tarzında deri flebi kaldırma tekniği Eloesser ile sinonim kullanılmakta
Endikasyon Genel durumu kötü Yaşlı Rekürren kronik enfeksiyonlu Fokal posterior ampiyem kavitesi
Orijinal Eloesser Flebi. Bu teknikteki temel fikir tek yönlü bir sübap mekanizması sağlayarak kronik plevra effüzyonunu drene etmektir. Klasik açık drenaj uygulamasından farklıdır (Eloesser LA. An operation for tuberculous empyema. Surg Gynecol Obstet 1935; 60: 1096).
Eloesser Flebinin tabanı ampiyem kavitesinin dibindeki ilk kaburganın üst sınırına paraleldir. Skapulanın alt köşesi ve aksiler çizgi arasında yer alır. Flebin genişliği iki kaburga ve aralarındaki interkostal mesafe kadardır. Yalnızca flebin tabanındaki kaburga rezeke edilir.
Eloesser flebi için Symbas tarafından yapılan modifikasyon. Eloesser flebinin sübap gibi çalıştığına burada ise açık drenaj için modifiye edildiğine dikkat ediniz: deri flebi, kavitenin altına sütüre edilmektedir. Symbas PN, Nugent JT, Abott OA. Nontuberculous empyema in adults. Ann Thorac surg 1971: 12:69.
Açık drenaj için H şeklinde de yapılabilen insizyon Açık drenaj için hasta pozisyonu ve insizyon
AÇIK TÜP DRENAJI Uzun süre drenajı sağlamak için Akut hastalıkta yapılmamalı Akciğer göğüs duvarına fikse olmalı Tüp deriden 2-3 cm mesafede kesilir Kesik uç açık bırakılır
Tüp her hafta birkaç cm geri çekilir Granülasyon dokusu tüp yerini doldurur Drenaj azalır
Endikasyonlar Postpnömonektomi ampiyemi Boşluğun uzun süre drenaj gereksinimi Operasyon riski yüksek hastalarda rekürren fokal ampiyem Tüp torakostomisi ve VATS ın başarısız olduğu fokal ampiyem Örn: büyük posterior ampiyem
VATS Göğüs tüpü + fibrinolitiğe göre daha etkindir Tek akciğer ventilasyonu şarttır
Torakotomi Dekortikasyon ampiyem tedavisinde etkin bir değer taşır
Ampiyemektomi Paryetal plevranın ekstraplevral diseksiyonu Ampiyem kesesinin akciğerden diseksiyonu
KRONİK AMPİYEM Fibrozis var, bunun yanında: Plevral boşlukta enfeksiyon devam ediyor Genellikle bronkoplevral fistül var
Geçmişte tercih edilen tedavi: Torakoplasti Kavite üzerindeki kostalar çıkarılır Paryetal plevra rezeke edilir Kas bantları kaviteye düşürülür Günümüzde: Kavite içine kas translokasyonu Nadiren kosta rezeksiyonu
Çocuk Ampiyemleri Torakotomi Minitorakotomi Erken dekortikasyon
Enzimatik debridman önerilmez Açık drenaj önerilmez
CERRAHİ SONRASI AMPİYEM
Rezeksiyon Dışı Cerrahi Özefagus cerrahisi sonrası plevraya kaçak Subdiafragmatik cerrahi Dalak Mide Pankreas Bül bleb rüptürü Akciğer apsesi
Boarhaave Sendromu* Alkol ve narkotik kullanan hasta Özefagus rüptürü Bilateral ampiyem Etken: pnömokok *Hasta M. K, protokol no: 479527, Fırat Univ Göğüs Cerrahi Arşivi
İki torakotomi Dekortikasyon Özefagus onarımı Özefagus stenti *Hasta M. K, protokol no: 479527, Fırat Univ Göğüs Cerrahi Arşivi
Alt lobektomiden sonra Genellikle basit drenaj
Üst lobektomiden sonra Drenajdan daha fazlası gerekir
Hasta A.H. Sağ üst lob kitlesi. Lobektomi sonrası ampiyem. FU Göğüs Cerrahi Arşivi
Lobektomi sonrası ampiyem* *T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59
Alt lobektomiden sonra rezidüel ampiyem boşluğu Boşluğun latissimus dorsi ve serratus anterior kaslarıyla kapatılması T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59
Pnömonektomiden sonra Özellikler Ampiyem boşluğu büyüktür Ampiyem persistandır Alternatifler Sterilizasyon Kalıcı drenaj Torakoplasti Kas flebi transplant.
Cerrahi sonrası ampiyemde tedavi algoritması* *T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59
Pnömonektomi sonrası ampiyem* *T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 59
Postpnömonektomi ampiyem boşluğunu doldurmak için kullanılan kas flepleri. Ann Thorac Surg 1984; 38:227.
Postpnömonektomi ampiyem boşluğunu kapatmak için diafragmada yapılan anterior bir açıklık vasıtasıyla omentumun bronş güdüğü üzerine çekilmesi. Ann Thorac Surg 1984, 38:227.
Bütün plevra boşluğu kas flepleriyle doldurulabilir. Ann Thorac Surg 1984; 38:227
Toraks kaslarının içeri alınması için kosta rezeksiyonu yerleri. Ann Thorac Surg 1984; 38:227
DEKORTİKASYON
Dekortikasyon nedir? Bir soyma işlemi Kavite eksplorasyonu Tam akciğer mobilizasyonu Fibröz kabuk çıkarma Plevral boşluk drenajı
Endikasyonlar Diğer tedaviler yetersizse Antitüberküloz tedaviden sonra plevra hastalığı devam ederse Semptomlu ekstraparankimal restriksiyon
%50 den fazla kompresyon Kollabe apeks PA filmlerde ¼ opasifikasyon Lateral grafilerde anlamlı opasifikasyon
Hasta: M.Ç. Protokol no: 349909, Fırat Üniversitesi Göğüs Cerrahi Arşivi
Hasta: M.Ç. Protokol no: 349909, Fırat Üniversitesi Göğüs Cerrahi Arşivi
Aynı hasta. Dekortikasyon sonrası (349909)
Dekortikasyon kontrendikasyonları Ana bronş obstrüksiyonu Kontrolsüz sepsis Kontralateral hastalık Kronik debilite Kısıtlayıcı organ disfonksiyonu
Operasyon Preoperatif bronkoskopi yapılmalıdır Endobronşiyal lezyonların ekartasyonu Akciğer ekspansiyonunu engellerler Çift lümenli tüp veya selektif ventilasyon Dekortikasyonu kolaylaştırabilir Lateral dekübitus pozisyonu Posterolateral torakotomi
Lateral dekübitüs pozisyonu Posterolateral torakotomi 6.-7. interkostal aralık
6.-7. interkostal aralık Alt lob ve diafragma daha iyi görülür Pariyetal plevranın künt diseksiyonu
Plöroliz (Akciğerin diafragma, göğüs duvarı ve mediyastenden mobilizasyonu) Viseral plevra periferik kısmından divize edilir. Akciğer tam mobilize hale getirilir. Bütün adhezyonlar divize edilerek akciğer enflasyon ve dekortikasyon için hazır hale getirilir.
T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 61
Endotorasik fasya ve pariyetal plevra arasında pariyetal peel in künt diseksiyonu. T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 61
Kalınlaşmış pariyetal peel insize edilir ve plevra kavitesine girilir
Kalınlaşmış pariyetal plevra insize edilir ve plevra kavitesindeki sıvı ve debris boşaltılır. T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 61
Pariyetal dekortikasyondan farklı olarak viseral dekortikasyon viseral plevra ve fibroz peel arasında yapılır. T.W. Shields et al: General Thoracic Surgery, 6th ed, Ch. 61
Dekortikasyonda Başarısızlık Alttaki parankim hastalığı Tüberküloz Re-ekspansiyonu kısıtlayan diğer parankim hastalıkları Akciğer kollapsının uzun süreli oluşu Peel in çıkarılmasının zor olması Hava kaçakları
Akciğer re-ekspansiyonunun kötü olması Yetersiz postoperatif boşluk drenajı Yandaş pulmoner rezeksiyon Frenik sinir travması Diafragma ve göğüs duvarı üzerindeki paryetal plevranın çıkarılmaması Postoperatif komplikasyonlar
TORAKOPLASTİ
Endikasyonlar Septik plevral boşluk + ekspansiyon yapamayan akciğer Postpnömonektomi ampiyemi Kaviter pulmoner tüberküloz kompresyonu Rezeksiyon sonrası geride kalan akciğerin yetersiz ekspansiyonu
Torakoplasti insizyonu
Alexander Tüberküloz için 2-3 hafta arayla 3 evrede Balgam pozitif pulmoner tüberkülozda Apeksteki büyük kaviteler ve paravertebral oluk mediyalindeki kavitelerde uygun değil Üst lob apikal ve posterior ve alt lob süperior segment için uygun Kavite çapı>5 cm ise TPL ile kapatılamaz
Şu durumlarda tek evrede yapılır Postpnömonektomi ampiyemi Lobektomi sonrası bronkoplevral fistül Tam olmayan akciğer reekspansiyonu
Serratus kaburgalardan ayrılır
Periost insize edilerek kaburgalar aşağıdan yukarıya doğru çıkarılır
Birinci ve ikinci kaburgalar arasındaki interkostal bant mobilize edilir ve divize edilir
5. ve 6. kaburga rezeksiyon daha kısa segment alınarak yapılır
TAILORING TORAKOPLASTI Rezeksiyondan önce veya onunla birlikte yapılan torakoplasti Tüberküloz için yapılan lobektomi olgularında geride kalan akciğerin tam ekspanse olamayacağına inanılıyorsa
Grow-Kergin Kalınlaşmış pariyetal plevra rezeke edilir İnterkostal kaslar ve nörovaskülatür korunur ve bunlar ampiyem boşluğuna düşer
Andrews Kosta rezeksiyonu Paryetal plevra flebi mobilizasyonu Flebin yumuşatılarak mediyasten plevrasına sütüre etmek
Plombaj Torakoplasti Kavite üzerindeki kostalar periostundan soyulur Yumuşak dokular deprese edilir Kuş kafesi içine plombe yerleştirilir Oil, parafin, ping-pong topu vb.
Sawamura Ekstraperiostal boşluk yaratma Schede Bütün ampiyem boşluğunun radikal olarak destekten yoksun hale getirilmesi