Kitap Bölümü DERMAN Boğulmalar Meliha Fındık, Gülsüm Kavalcı TERMİNOLOJİ Utstein rehberlerine göre, boğulma, orta seviyedeki sıvıya bağlı olarak solunum sistemindeki bozulma süreci olarak tanımlanmaktadır. Aynı rehber aynı zamanda kafa karıştırıcı nitelikte olan, boğulayazma, sekonder boğulma, ıslak boğulma gibi terimlerin kullanılmaması gerektiğini söylemektedir. Ölümcül olmayan boğulma, orta seviyedeki sıvıyla boğulmaya bağlı olarak genellikle geçici olarak hayatta kalmayla tanımlanır. Çoğu yazar bilinç kaybını bu sendromun bir kriteri olarak kabul eder. Bazı yazarlar sıvı aspirasyonu sonrası pulmoner komplikasyonların bilinç kaybı olmadan gelişebileceği üzerine tartışmışladır. Ölümcül olmayan boğulma, akciğerlere sıvı aspirasyonu sonrası (ıslak ölümcül olmayan boğulma) veya asfiksi periyoduna sekonder gelişen laringospazm sonrası geçici olarak hayatta kalma şeklinde tanımlanmalıdır. EPİDEMİYOLOJİ Boğulma ABD deki kaza sonucu ölümlerin en yaygın, dünya çapındaki çocuk ölümlerinin ise önemli bir nedenidir. Düşük ve orta gelirli ülkeler bu konuda en yük- DOI: 10.4328/DERMAN.4477 Received: 11.03.2016 Accepted: 15.03.2016 Published Online: 15.03.2016 Corresponding Author: Meliha Fındık, Acil Tıp AD, Başkent ÜTF, Ankara, Türkiye. T.: +90 3122036868 E-Mail: melihafnd@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 576
sek istatistiklere sahiptir. Her yıl dünya çapında en az 500.000 boğulmaya bağlı ölüm olduğu bildirilmektedir. Ölümcül olmayan boğulma vakalarında istatistik elde etmek zordur. Erkek/kadın oranı 52tir. Boğulma olayları havuz ve sahillere erişimin daha rahat olduğu, sosyoekonomik düzeyin düşük olduğu bölgelerde daha yaygındır. Boğulma olayları erkeklerde daha sık görülürken, çocuklarda 1-5 yaş arası sık görülmektedir. Yaz aylarında boğulma insidansında artış görülmektedir. Boğulma vakalarının dağılımı 2 noktada pik yapmaktadır. 5 yaş altı ve 15-25 yaş arası gruplarda pik görülmektedir. 5 yaşa altı vakalar sıklıkla yüzme havuzları, küvetler ve sıvıyla dolu konteynırlarda görülmektedir. 15-25 yaş arası vakalar sıklıkla nehir, göl ve sahillerde görülmektedir. RİSK FAKTÖRLERİ - Yüzme yeteneğinin olmaması veya yüzme kapasitesinin normalden fazla düşünülmesi - Riskli davranışlar - Alkol ve yasadışı ilaçlarının kullanımı (Yetişkin ölümlerinin yarısından fazlasının alkol ilişkili olduğu düşünülmektedir) - Yetersiz ebeveyn denetimi - Hipotermi, hızlı yorgunluğa ve kalp aritmilerine neden olabilir - Eşlik eden travma, inme veya myokardiyal enfeksiyon - Çocuklarda nöbet bozuklukları veya gelişimsel/davranışsal bozukluklar - Fark edilmemiş primer kardiyak aritmi boğulmanın beklenenden daha sık nedeni olabilir. Örneğin, soğuk suya batırma ve egzersiz eğer altta yatan konjenital uzun QT sendromu tip 1 veya kalp hastalığı varsa ölümcül aritmilere neden olabilir. Benzer şekilde bu tanıları alamayan ve açıklanamayan boğulma ile gelen hastalarda kardiyak ryanodine reseptör-2 genindeki mutasyonları (ailesel polimorfik VT ile ilişkilidir) gösterilmiştir. Derman Tıbbi Yayıncılık 577
PATOFİZYOLOJİ Ölümcül ve ölümcül olmayan boğulma tipik olarak panikle başlar, normal solunum paterni kaybıyla, nefes tutma, hava açlığı, suyun üzerinde kalmaya çalışmak için çırpınmayla devam eder. Hipoksemiye yol açan laringospazm veya alt solunum yoluna temas eden aspirasyon sonrasında refleks inspirasyon mekanizmaları devreye girer. Hipoksemi sonunda tüm organ sistemleri etkilenir, serebral hipoksi morbidite ve mortaliteye yol açar. Eskiden literatürde tuzlu su ve tatlı su ayrımı vurgulanırdı. Tuzlu su ve tatlı su arasındaki ayrım artık önemli olarak kabul edilmemektedir. İki tipteki ölümcül olmayan boğulma, akciğer kompliyansında azalma, ventilasyon-perfüzyon bozukluğu ve intrapulmoner shunt ile sonuçlanır. Bu durumlar hipoksiye ve dolayısıyla diffüz organ disfonksiyonuna yol açar. Suyun sıcaklığı ve kontamine olup olmaması da hastanın vereceği yanıtı etkileyebilir. END-ORGAN ETKİLERİ Hipoksemi, en nihayetinde doku hipoksisine neden olur ki bu da canlı tüm doku ve organları etkiler. Pulmoner: Sıvı aspirasyonu sonrasında hipoksemi gelişir. Tuzlu ve tatlı su, sürfaktanı uzaklaştırarak, sıklıkla non-kardiojenik pulmoner ödeme ve ARDS ye neden olur. Pulmoner yetersizlik sinsice veya hızlıca gelişebilir, bulgular ve semptomlar nefeste darlık, wheezing, ral olabilir. Göğüs radyografisi veya CT sonuçları normal veya lokal, perihilar veya yaygın pulmoner ödemle ilişkili olabilir. Nörolojik: Hipokesemi ve iskemi, serebral ödem ve intrakranial basıç artışı yaparak nörolojik hasara neden olur. Kardiovaskuler: Hipotermi ve hipoksemiye sekonder aritmiler sıklıkla ölümcül olmayan boğulma mağdurlarında gözlenir. Sinüs taşikardisi, sinüs bradikardisi ve atrial fibrilasyon görülür. Buna ek olarak; konjenital uzun QT sendromu tip 1 li hastalarda, yüzme (dalış da- Derman Tıbbi Yayıncılık 578
hil) ölümcül ventriküler aritmileri tetikleyebilir. Asid-Baz ve elektrolit: Metabolik ve /veya solunumsal asidoz genellikle gözlenmiştir. Yutulan Son derece konsantre deniz suyunun absorbsiyonu, yaşamı tehdit eden hiponatremi, hipomagnezemi ve hiperkalsemi oluşturabilir. Renal: Dalma sonrası nadiren Böbrek yetmezliği oluşabilir ve genellikle akut tübüler nekroza neden olur. hipoksi, şok, hemoglobinüri veya miyoglobinüriden kaynaklanır. Kuagulasyon: Ölümcül olmayan boğulmalarda hemoliz ve kuagulopati görülebilir. Yönetim 3 fazdan oluşur: hastane öncesi bakım, acil servis bakımı ve yatan hasta bakımı Hastane öncesi Kurtarıcılar ve görgü tanıkları tarafından dikkatli bir şekilde sudan çıkarılmasını takiben mümkün olduğunca hızlı bir şekilde kardiopulmoner resüsitasyon uygulaması başlatılmalıdır. Normal sıcaklıkta boğulmuş vakalarda en az 30 dk, soğuk suda boğulmuş vakalarda en az 60 dk ya kadar uzatılabilir. Hasta soluyorsa yüz maskesi ile veya solumuyorsa pozitif basınçlı balon valf maske ile yüksek akışlı oksijen verilmelidir. Olası spinal travma açısından spinal immobilizasyon yapılmalıdır. Acil Servis Yönetimi Hava yolu değerlendirilip güvenli hale getirilmeli, oksijen verilmeli, kor sıcaklığı belirlenmeli ve eğer gerekiyorsa ventilasyon desteklenmelidir. GKS >13 ve oksijen saturasyonu > % 95 olan hastalarda komplikasyon gelişme riski düşüktür. Bu hastalar 4-6 saat gözlenmelidir. GKS < 13 ise oksijen verilmeli ve gerekirse ventilasyon desteği verilmelidir. Yüksek akımlı oksijen desteğine rağmen parsiyel oksijen basıncı erişkinlerde > 60 mmhg, çocuklarda > 80 mmhg sağlanamazsa hasta Derman Tıbbi Yayıncılık 579
entübe edilmeli ve pozitif basınçlı ventilasyon başlanmalıdır. Aspirasyon ve diğer komplikasyonları değerlendirmek için laboratuar tahlilleri ve akciğer grafisi istenmelidir. Profilaktik antibiyotik ve steroid verilmesi önerilmemektedir. Bütün boğulma vakaları kardiopulmoner ve yakın nörolojik izlem açısından yoğun bakımda takip edilmelidir. İlk 24 saat oksijen tedavisine hızlı yanıt verir. Yatış endikasyonları: Apne veya siyanoz, Bilinç kaybı, CPR ihtiyacı, Hipoksemi, Asidoz, Anormal akciğer grafisi, Anormal fizik muayene, Yoğun bakım izlemi Kaynaklar 1.Cico SC, Neuman T. Drowning. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, editors. Tintinalli s Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. 8th ed. NewYork: McGraw Hill; 2016.p.1395-7. 2.Salomez F, Vincent JL. Drowning: a review of epidemiology, pathophysiology, treatment and prevention. Resuscitation 2004; 63(3):261-8. 3.Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, Heffner, AC, Hoyte CO, Orkin AM et al. Special Circumstances of Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2015;132(18 Supll 2):S501-S518. Derman Tıbbi Yayıncılık 580