KARDİYAK İŞLEVLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Tanıya katkı Solunumsal olayların yansımaları Tüm arousalların yansımaları Dr Çağlar Çuhadaroğlu Etyopataojenezin anlaşılması Tanıya Primer uyku sorunları Apne, hipopne ve üst hava yolu direnci artışında değişen kardiyak ritm ve basınçlar polisomnografik skorlamada katkı sağlarlar. Ancak yalnızca kardiyak ritm tabanlı değerlendirme solunumsal olayları diğer arousal nedenlerinden güvenle ayıramazlar. Etyopatogenezin anlaşılması Solunumsal olaylarda ortaya çıkan kardiyak değişimler uyku apne sendromunun en önde giden sonucu hipertansiyonun nedenini anlamada kullanılagelmekte. Bruksizmin ( diş gıcırdatma) etyolojisi periferik midir? Santral midir? Sorusuna yanıt ararken kardiyak ritmi kullandık. Uykuda sık görülen kardiyak sorunlar? Myokardiyal iskemi Myokard infarktüsü Uzun Q-T Unstable Angina Yukarıda anılan olguların toplam sayısı ABD de 6 10 milyon PSG sırasında rastlantısal olarak tanınabilir. Tek kanal Pulse oksimetre Uykuda kardiyak işlevleri ölçebilen uygulamalar Nabız Vaskuler Tonometri Ekokardiyografi Uykuda elde edilebilen kardiyak işlevi yansıtan ölçümler Pulse Transit Time katkı 1
Heart Rate Variability Sıklıkla kullanılan EKG montajı normal kalp aksına paraleldir. 2 elektrodun biri sağ klavikulaya diğeri toraksın sol altına monte edilir. Bazı aygıtlarda EKG nin 3. bir elektrodu vardır, bu referansdır, genel AC kanal referansından farklı olarak sol klavikulaya yada sağ hipokondriyuma takılır. EKG Uykuda ki aritmilerin gösterilmesi için EKG polisomnografi montajlarının temel öğelerindendir. II Kanalın duyarlılığı 1 mv/cm, düşük frekans filtresi 1 Hz, yüksek frekans filtresi 30 Hz dir. Örnekleme hızının yüksek olması ileri nalizler için gerekecektir. 100 Hz ve üstü. EEG,EOG,EMG 10-15 mm/saniye EKG 25 mm/saniye Anımsatma Rutin polisomnografide kullanılan derivasyon standart EKG derivasyonlarından değildir. Yanlızca ritm için kullanılabilir. İskemi, blok ve yüklenmeleri yansıtmaz. Pulse oksimetre ile kapiller nabız Daha detaylı incelemeler için PSG montajı sırasında standart kardiyak holter takılabilir. Bu durumda ritm bozuklukları, iskemi saptamaları solunumsal olaylar ve arousalları ile eşlenerek güvenle yorumlanabilir. REM ve NREM de farklı olmakla beraber uykuda solunumsal olaylar sempatik aktiviteyi arttırır. Arousallar Uykuda solunumsal olaylar dışındaki arousal nedenleri de sempatik aktiviteyi tetikler. Bruksizm, Cuhadaroglu C, Kaşıkcıoğlu E. ERS 2002. PLM... Yanlızca EKG analizi uyku sorunları tanısında kullanılamaz. Vaskuler tonometre Arteryal pulsatile hacim değişimini ölçerek çalışan bir aygıt. Bu değişimi damar duvarında ki kasların alfa adrenerjik sinirlerince düzenlenir. Oksimetre ve ritm ile değerlendirilerek arousallarda sempatik aktivite artar bilgisi kullanılarak yorumlanır. 2
Tüm arousallarda alfa adrenerjik aktivite artar bu ölçümün özgünlüğünü azaltır. Ancak geliştirilen yazılımlar umut vericidir. Kas sempatik sinir aktivitesi Apne ortasında oluşan ve arousalla beraber en üst düzeyine ulaşan arteryel kan basıncı uykuda solunumsal olayların önde gelen sonucudur. Sıklıkla aralıklı ölçümler yapan tansiyon holterleri kullanılmaktadır. Ancak aralıklarla manşonun şişmesi bir arousal nedenidir. Anlık değişimler bu aralıklı ölçümler ile kestirilemez. İntraarteryel kateterle yapılan sürekli ölçümler ise hem invazif hemde rutin kullanımda etik değildir. Non- invazif ölçüm sürekli tansiyon ölçümü. Sürekli kan basıncı ölçümü Finepres Portapres Nabız Parmaktan yapılan nabız kayıdı ritm kontrolü için kullanılabilir. Pulse transit time Arteryel nabız basıncının aort kapağından perifere gitmek için harcadığı zaman EKG R dalgası ile parmaktan elde edilen nabız şok dalgası arasındaki zaman. 250 ms yüksek basınç ve/veya sert damar duvarı ile artar. İnspiryum sırasında ( apne ve hipopne) kan basıncı azalır artar. Arousal da artan kan basıncı ile azalır. nin plevral basınç değişimine çok duyarlı olduğu gösterildi. Santral ve obstruktif apneleri ayırmada çok duyarlı bulundu. 3
Üst hava yolu direncinin arttığı ancak arousalların olmadığı durumlarda (%14 ) değişiyordu. Poyares D Arousal saptamada çok etkili. İntratorasik basınca duyarlı ösefageal basınç ölçümünün yerini almış görünüyor. Yanlış pozitifliğe dikkat. Kalp ritmi değişkenliği EKG de R-R arası mesafelerin değişkenliğinin ölçümü otonom sinir sitemi hakkında önemli bilgiler verir. Zamana bağlı ölçümler Frekansa bağlı ölçümler Zamana bağlı ölçümler Ektrasistoller ayıklanır N-N mesafler hesaplanır. 24 saat süre ile N-N mesafeleri ölçülür SD bulunur. 5 dakikalık ortalama N-N mesafeleri bulunur SD hesaplanır. Frekansa bağlı ölçümler Non parametrik (FFT) Parametrik(otoregresyon) Frekansa bağlı ölçümler Güç spektrumu hesaplanır. 0.04-0.15 Hz arası güç spektrumu enerjisi low frequency güç 0.15-0.4 Hz arası güç spektrumu enerjisi high frequency güç LF/HF LF sempatik sistem etkinliğini HF parasempatik sistem etkinliğini yansıtır. LF/HF uyku apneli de artmıştır. LF/HF bruksizmde artmıştır. Uyku evreleri ile arasında Arousallarla normal alanlar arasında farklı 4
analizi ile yavaş dalgalı uyku diğerlerinden ayrılabiliyor. analizi ile REM, evre1ve uyanıklığı ayırmak zor. 5 dakikalık analizler ile hesaplanıyor. ölçümlerinde uyku apneli olgularda uyku verileri uyanıklığa yakın. Sempatik hakimiyet fazla. Anımsatma Rutin polisomnografide kullanılan derivasyon standart EKG derivasyonlarından değildir. Yanlızca ritm için kullanılabilir. İskemi, blok ve yüklenmeleri yansıtmaz. 5