TTD 12.Ulusal Kongresi 8-12.Nisan 2009 Sungate Otel- Kemer UAS da CPAP Titrasyonu Dr.Sadık Ardıç Dışkapı Yıldırım Beyazit Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği ve Uyku Bozuklukları Merkezi
CPAP Tedavisi Nazal-CPAP tedavisi Uyku Apne Sendromunda ilk kez 1981 yılında Colin Sullivan tarafından kullanıldı.
CPAP Tedavisi CPAP Tedavisi; obsturiktif uyku apne sendromunda görülen; Horlama, Arousal, Apne, Hipopne, Oksijen desaturasyonunu ortadan kaldırmayı amaçlar. CPAP tedavisi Oksijen Desaturasyonunu ortadan kaldırarak; tekrarlayan hipoksiye bağlı gelişen oksidatif strese engel olur.
POLİSOMNOGRAFİ (CPAP Titrasyonunda PSG de Minimum Parametreler) EEG, EOG, EMG (Submental) Oro-Nazal Hava Akımı (Airflow) Torako-Abdominal Hareketler Oksimetre EKG EMG (Tibial) Vücut Pozisyonu Trakeal mikrofon
OUAS da CPAP öncesi ve sonrası Histogram OUAS da CPAP öncesi Histogram OUAS da CPAP sonrası Histogram
CPAP Titrasyonu ( Tedavi Basıncı Saptanımı) Gece boyunca, tüm uyku evreleri ve vücut pozisyonlarında, Apne,Hipopne ve RERA ları ortadan kaldıran, Yeterli Oksihemoglobin Satürasyonu sağlayan, Arousal ları yok edip uyku devamlılığını sürdüren ve yapısını düzelten, En düşük CPAP basıncını saptama yöntemidir.
CPAP Titrasyon Yöntemleri Terminoloji 1.AHI yerine RDI kulanılacak, 2.RDI:Apne+Hipopne+RERA /TUS(st) PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyon Yöntemleri Terminoloji OUAS Ağırlık Sınıflaması(Çocuk 12 y); 1.Hafif OUAS RDI : 5 2. Orta OUAS RDI : 5-10 3. Ağır OUAS RDI : 10 PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyon Yöntemleri Terminoloji OUAS Ağırlık Sınıflaması (Erişkin); 1.Hafif OUAS RDI : 5-15 2. Orta OUAS RDI : 15-30 3. Ağır OUAS RDI : 30 PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyon Yöntemleri PAP titrasyonu için aday olan tüm Hastalar( OUAS tanısı kesin ya da Split Night Pro.olasılık) uygun eğitimi almalı, Cihaz tanıtılmalı görsel olarak, Uygun maske seçimi yapılmalı, Standart titrasyondan önce alıştırma yapılmalı PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyon Yöntemleri 1.PSG eşliğinde tüm gece elle (manuel titrasyon) 2. Yarı Gece Titrasyon 3. Otomatik Titrasyon 4.Evde Titrasyon
PSG Eşliğinde Tüm Gece Manuel CPAP Titrasyonu Uyku laboratuvarında Birinci gece tanı gecesidir, burada OUAS tanısı konur. İkinci gece hasta CPAP cihazına bağlanarak tedavi basıncı saptanımı sağlanır.
CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Burada Minimum CPAP başıncı 4 cm.h₂oseçilir. Maksimum CPAP basıncı 15 cm H₂O seçilir, Her 5 daika da bir 1 cm H₂O yükseltilir. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Her 5 daika da bir 1 cm H₂O yükseltilir. 1 Apne ya da 1 Hipopne, 3 RERA varlığında ya da Bir dakika süre ile gürültülü ve kesin horlama olduğunda her 5 dakikada basınç, 1cm H₂O artırılır. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) CPAP Eksplorasyonu: Hastanın solunumsal olayları ortadan kalkmasına karşın, üst solunum yolu direnç (UARS) artışına bağlı tekrarlayan Arousallar ve İnsomnia oluşur. Bu residuel direnci kırmak için 2cm H₂O- 5 cm H₂O artırılabilir. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Tüm solunumsal olaylar elimine olduktan sonra 30 dakika boyunca solunumsal olay olmazsa, REM e kadar aynı basınçla gidilir. REM de sırtüstü solunumsal olay kontrol edilir, hasta 15 dakika sırtüstü pozisyonda yatması sağlanır. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Solunumsal olay olursa basınç 1 cm H₂O yükseltilir. Yine basınç artırma gereksinimi için 10 dakika izlenir, gerekiyorsa o zaman artırılır. Eğer hasta solunumsal olayların elimine edilmesine karşın, basınç intoleransından söz ediyorsa daha alçak basınçla yeniden denenir. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyonu, (<12 yaş için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Geri titrasyon gerekli değildir, ancak bir yöntem olarak akılda kalabilir. Burada yüksek basınca çıkıp, hastanın solunumsal yakınmalarının kaybolduğu basınç, basınç azaltma yöntemiyle saptanmaya çalışılır. Solunumsal olayların görülmeye başlandığı basınç titrasyon basıncıdır.
Şekil1.CPAP Titrasyonu (12 yaş altındakiler için)
CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Diğer tüm işlemler <12 yaş grubundaki gibi yapılır. Eğer birey başlangıç değerlerinde Beden Kitle İndeksi büyükse, daha yüksek CPAP basıncı ile titrasyona başlanabilir.
CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Başlangıç 4 cm.h₂o basınçla başlanır. 2 adet obstruktif apne 3 adet obstruktif hipopne 5 adet RERA varlığı 3 dakika görültülü ve kesin horlama varlığı Maksimum CPAP basıncı 20cm.H₂O
2.CPAP Titrasyonu ( >12 yaş ve Erişkinler için)
BPAP Titrasyonu Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) BPAP kullanımı için hastanın yüksek basınç intoleransı, konforunun yetersiz olması gerekir, CPAP basıncının 15 cm.h₂o olmasına karşın halen obstruktif respiratuvar olayların varlığı nedeniyle BPAP a geçilir.
BPAP Titrasyonu Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) BPAP (IPAP Ve EPAP) tüm solunumsal olaylar elimine edilene kadar ya da maksimum IPAP basıncına erişene kadar. İşlem sırasında apne ve hipopne olmaksızın, SaO₂ düşme ve anormalleşme olmasına karşın basınç değişikliği yapılmaz.
BPAP Titrasyonu Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) BPAP (IPAP Ve EPAP) başlangıç basınçları 8 cm H₂O ve 4 cm H₂O hem çocuk, hem de erişkin hastada aynı değerler uygulanır. Maksimum BPAP basıncı çocukta 20cm.H₂O, erişkinde ise 30cm.H₂O
BPAP Titrasyonu Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) BKİ yüksek olan ve tekrar titrasyon yapılacak hastalarda daha yüksek basınç değerleri ile başlanır. IPAP-EPAP basınçları arası fark minimum 4 cm.h₂o, maksimum fark ise 10 cm.h₂o dir.
BPAP Titrasyonu <12yaş için; Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Her 5 daikada bir 1 cm H₂O yükseltilir. Amaç obstruktif solunumsal olayı elimine etmektir. 1 Apne ya da 1 Hipopne, 3 RERA varlığında ya da Bir dakika süre ile gürültülü ve kesin horlama olduğunda, Her 5 dakikada basınç,1cm H₂O artırılır.
3.BPAP Titrasyonu (12 yaş altındakiler için.)
BPAP Titrasyonu, >12yaş ve Erişkin için; Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Her 5 daikada bir 1 cm H₂O yükseltilir. Amaç obstruktif solunumsal olayı elimine etmektir. 2 Apne ya da 2 Hipopne, 5 RERA varlığında ya da Üç dakika süre ile gürültülü ve kesin horlama olduğunda, Her 5 dakikada basınç, 1cm H₂O artırılır
BPAP Titrasyonu, Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) BPAP Eksplorasyonu: Hastanın solunumsal olayları ortadan kalkmasına karşın, üst solunum yolu direnç artışına bağlı tekrarlayan Arousallar ve İnsomnia oluşur. Bu residuel direnci kırmak için 2cm H₂O- 5 cm H₂O artırılabilir.
BPAP Titrasyonu, Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Eğer hasta uykudan uyanırsa ve basıncın yüksekliğinden yakınırsa, Basınç tekrar IPAP basıncından ayarlanarak, hastanın uykuya gidebildiği ve uygun olduğu basınca kadar çıkılır. Santral apne varsa IPAP basıncı düşürülür, BPAP basıncı BPAP ST( spontaneous timed) ye geçilir.
4.BPAP Titrasyonu ( >12 yaş ve Erişkinler için)
BPAP Titrasyon Yöntemleri Geri titrasyon gerekli değildir, ancak bir yöntem olarak akılda kalabilir. Burada yüksek basınca çıkıp, hastanın solunumsal yakınmalarının kaybolduğu basınç, basınç azaltma yöntemiyle saptanmaya çalışılır. Solunumsal olayların görülmeye başlandığı basınç titrasyon basıncıdır. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP ve BPAP Titrasyon Yöntemleri Optimal titrasyonda, seçilmiş basınçta RDI< 5 olması gerekir. Hastanın en az 15 dakika sırtüstü yatması ve REM uykusunun arousal ve uyanmalarla bölünmemesi gerekir. İyi titrasyon RDI 10 olması gerekir ya da bazal değer RDI 15 ise % 50 azalması gerekir. Oksijen saturasyonun deniz kenarında % 90 nın üzerinde olması gerekir.
CPAP ve BPAP Titrasyon Yöntemleri Uygun titrasyon sadece gece boyunca RDI 10 olmasını sağlamaz, Aynı zamanda ağır OUAS da RDI i %75 azaltır. Uygun olmayan titrasyon bu koşulların hiç birini sağlamaz PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) Split Night CPAP titrasyonu tam gece titrasyonu gibidir. Tam gece ve Yarı gece arasında CPAP kabulü ve kullanımı arasında bir fark gösterilememiş. CPAP titrasyonu gecenin ikinci kısmında yapılacağı için basınç yükseltme 2cmH₂0 ve 2.5cmH₂0 şeklinde dilimler halinde yapılmalıdır.
CPAP Titrasyonu, (Erişkin için) Tam ve Yarı Gece (Full ve Split Night) 12 yaş altı için yarı gece titrasyonu için yeterli çalışma yoktur. O nedenle nasıl yapılacağı konusunda önerme için yeterli bilgilenim yoktur.
Yarı Gece Titrasyon Yöntemleri A) İki saatlik PSG de AHI > 40, bazen AHI 20-40 arasında kabul edilebilir, güvenirlik zayıflar. B) CPAP titrasyonu en az 3 saat yapılmalıdır. C) PSG dökümanlarında CPAP ın solunumsal olayları elimine ettiği ve REM, NREM uykunun bütünlüğünün korunması gerekir. D) PSG de kriterlerde B ve C karşılanmıyorsa CPAP titrasyonu tam geceye çevrilmelidir. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
CPAP Titrasyon Yöntemleri Kaçak ve Konfor PAP maskesi uygun ve istenmeyen kaçağı kontrol etmelidir, Maskeden CO2 in atılması için istenen kaçak vardır. Ağızdan kaçak olur, Maskeden kaçak olur. Full Face ya da Oro-nasal maske kaçak önleme ve konforda uygundur. PAP Titration Task Force Of AASM-JCSM 2008;4:157-171
Adaptif Servo Ventilasyon (ASV) Hangi hastada Cheyne-Stokes Solunumu/ Santral Uyku Apnesi/Kompleks Uyku Apne sendromu Amaç Hastaya gerekli minimum basıncı uygulamak Sürekli değişen basınç ihtiyacına cevap vermek Gereksiz basınç artışlarının oluşturacağı santral apneleri önlemek
Adaptif Servo Ventilasyon (ASV) Ayarları ASV klinisyen veya teknisyenin ayarladığı EPAP basıncı ile primer obstrüktif olaylar tedavi edilir. ASV rezidüel Cheyne-Stokes solunumunu ise: IPAP basıncını değiştirerek Zaman ayarlı back-up solunum hızını apne durumuna göre cihaz otomatik olarak ayarlayarak düzeltmektedir
APAP Autotitrating continuous positive airway pressure Practice parameters for the use of Auto-Titrating CPAP devices for Titrating pressures and Treating adult patients with OSA An Update for 2007 An AASM Report Sleep Vol.31, No:1 2008
Auto-Titrating PAP An AASM Report 2007 APAP OUAS tanısında kullanılmamalıdır.
Auto-Titrating PAP An AASM Report 2007 2.APAP ; a) Konjestif kalp yetmezliği, b) KOAH gibi belirgin akciğer hastalığı olan olgularda, c) OHS ve Obezite gibi nokturnal arteriyal desatürasyon görülen durumlarda, d) Santral Apneleri olan hastalarda APAP kullanılması uygun değildir.
Auto-Titrating PAP An AASM Report 2007 3. APAP cihazı Split Night protokolünde kullanılamaz 4. APAP cihazı teknisyen kontrolünde PSG altında orta ve ağır OSA lı hastaların CPAP tedavisi için sabit basınç saptamak için kullanılabilir.
Auto-Titrating PAP An AASM Report 2007 5. Polisomnografi ve teknisyen kontrolü olmadan da APAP cihazları, a) Orta ve ağır OUAS hastalarda;auto modunda kullanılabilir. b) Burada hastalığa eşlik eden ciddi rahatsızlık olmaması gerekir (Örneğin KOAH, Kalp Yetmezliği,Santral Uyku Apne Sendromu ve OHS gibi.)
Auto-Titrating PAP An AASM Report 2007 6. APAP cihazları,teknisyen kontrolü olmadan da, a) Orta ve ağır OUAS hastalarda sabit CPAP basıncını saptamak için kullanılır; b) Hastalığa eşlik eden ciddi rahatsızlık olmaması gerekir (Örneğin KOAH, Kalp Yetmezliği,Santral Uyku Apne Sendromu ve OHS gibi.)
APAP-Autotitrating continuous Positive Airway Pressure 7.APAP cihazı ile CPAP basıncı belirlenmiş veya, 7i.Auto modun da APAP kullanan orta ve ağır hastalarda CPAP kullanımı ve etkinliği ilk haftalarda yakından kontrol edilmelidir.
APAP-Autotitrating continuous Positive Airway Pressure 8. APAP cihazı ile CPAP basıncı belirlenmiş veya 8i. Auto modunda APAP kullanan orta ve ağır hastalarda semptomlar düzelmediğinde veya kullanım sorunlu olduğunda CPAP titrasyonu laboratuarda kontrol edilmelidir.
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARININ NIMV TEDAVİSİ Oto-BPAP OUAS SUAS CSS UHHS Oto-CPAP Obstrüktif Uyku Apne Sendromu BPAP BPAP (ST) BPAP (ST, ASV) Santral Uyku Apne Sendromu Cheyne-Stokes Solunumu BPAP (S/T,T,PC,AVAPS) Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik Sendromlar
CPAP Tedavisinin Sonuçları Apne-hipopne, artmış solunum çabası ve arousallar azalır Oksijen satürasyonu normalleşir, Uyku yapısı düzelir, Üst solunum yolu lateral çapı artar, Horlama ve gündüz uyku eğilimi kaybolur, Bellek ve dikkat gibi bilişsel işlevler düzelir
CPAP ın Diğer Sonuçları Uyanıklık kan gazları düzelir Sistemik hipertansiyon, aritmiler engellenir. Sağ ve sol ventrikül fonksiyonları düzelir, pulmoner arter basıncı düşer,hematokrit azalır Noktüri ortadan kalkar. Ürik asit / Kreatinin oranı normale döner Büyüme hormonu normale döner,lipolizis düzelir. Aşırı platelet aktivasyonu, plazma fibrinojen ve kan viskozitesi artışı engellenir.
Bi-PAP Tedavisi Endikasyonları Yüksek basınç intoleransı, BiPAP tedavisi OUAS a eşlik eden ; Nokturnal solunum hastalığı, Restriktif akciğer hastalığı, KOAH, Obezite-hipoventilasyon sendromu varlığında önerilebilir.
Birlikte koruyucu hekimlik seçenekleri üretme ve başarma dileklerimle. Dr. Sadık ARDIÇ