PSA GÜNCEL DEĞERLENDİRME TARAMA/TANI. Dr Ferruh ZORLU

PSA GÜNCEL DEĞERLENDİRME TARAMA/TANI Dr Ferruh ZORLU

1-TARAMA ARAŞTIRMALARI BİZE NE ANLATIYOR? PLCO ERSPC

PLCO 55-74 yaş arası ; Biyopsi eşiği PSA >4 ng/ml

2012 PLCO Çalışması İzlem 13 yıl (J Natl Cancer Inst 2012;104:125 132 ) İNSİDANS DA %12 ARTIŞ MORTALİTEDE FARK YOK

PLCO Yetersiz Tarama kolu Önceden PSA testi yapılmış %44 Tarama yapılamamış %15 Biyopsiye izin vermemiş %50 Kontrol kolu Önceden PSA testi yapılmış %52 Araştırma boyunca PSA baktıran %74

11 yılda P Ca mortalitede RR %21 Metastatik hastalıkta azalma %25

2009 (9.yıl) 1 prostat kanseri ölümünü engellemek için 1410 kişi taranmalı 48 kişi tedavi edilmeli 2011 (11 yıl) 1 prostat kanseri ölümünü engellemek için 936 kişi taranmalı 33 kişi tedavi edilmeli

Pca taramasının genel mortalitede ve Pca spesifik mortalitede yararı yok Tarama ile daha erken evrede PCa tanınır ancak bununda gereksiz tedavi gibi zararı olur. BMJ. 2010;341:c4543. doi:10.1136/bmj.c4543.

2-GÜNÜMÜZ DE REHBERLER NE SÖYLÜYOR?

USPSTF 2011 (US Preventive Medicine Task Force) Hangi yaşta olursa tarama yapmayın PSA tabanlı tarama önerilmemektedir Kişi istiyorsa PSA bakın

ACPM 2008 (American Collage of Preventive Medicine) Genel tarama yapmayın Yüksek risk grubu yarar sağlayabilir Hastayı bilgilendirin

AUA 2013 (American Urology Association) 54 yaş ve altına tarama yapmayın 55-69 yaş arasını bilgilendirerek tarayın 70 yaş üzeri tarama yapmayın,veya PSA değerini yükseltin 10 yıl altı yaşam beklentisi olanı taramayın

ASCO 2012 (American Society of clinical Oncology) Yaşam beklentisi 10 yıl altında ise tarama yapmayın Yaşam beklentisine göre karar verin,yaşa göre değil Kişiyi bilgilendirin

ACS 2013 (American Cancer Society) 50y PSA bakın, AA 45 y ; aile öyküsü olanda 40 y PSA bakın Kişiyi bilgilendirin

ACP 2013 (American Collage of Phisicians) 50-69 y arası yaşam beklentisi 10 yıldan fazla ise kişi istiyorsa tarayın Bu yaşlar dışında taramayın Kişiyi bilgilendirin

Hangi yaş grubunanda erken tanı/tarama başlanmalı? Şu anki veriler 55-69 y arası. Risk grubunda daha erken olabilir 21. 227 kişi 33-50 y arası kan alındı 50 yaşında önceki tek PSA gelecek 30 yılda Ca riskini belirliyor (AUC 0.72) Cancer 2011;117(6):1210-9

Gelecekte tarama destek bulacakmı? ERSPC de 2 yıllık takiple (9-11 yıl) tarama mortalıte azalması ispat edildi. Sorun gereksiz tanı ve tedavinin verdiği zarar CEVAP: Zararı ancak gerekli hastaları tedavi ederek veya gereksiz tanı koymayarak,teknikleri ilerleterek engelleyebiliriz.

3-DOĞAL SEYİR

Yaşamboyu Tanı ve Ölüm Riski Tanı Alma riski Ölüm P.Ca dan %16,4 %3,4 Ries LA et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005, submission, posted to the SEER web site, 2008

Tanıdan 20 yıl sonra yaş ve Gleason skoruna göre prostat kanserli hastaların prostat kanseri veya diğer nedenlerden mortalitesi veya surveyi (2005- Albertsen)

Prostat kanseri taramalarında Gleason skoruna göre erken tanı süreleri ve önemsiz tanı yüzdeleri

4-PSA Ne onunla /Ne onsuz

1980 yılından beri PSA testi erken tanıda kullanılmaktadır False( +) lıkleri, önemsiz ca yakalaması ve gereksiz bx doğurduğu zararlar ve anxiete nedeniyle günümüzde erken tanı için yeni arayışlara girilmiştir Sadece PSA tarması ile gereksiz müdahaleler olmaktadır

Bazı kanserlerin neden daha agressiv seyrettiği henüz ortaya konamadı. Şu an elimizde hangi hastanın kötü seyredeceğini gösteren belirteç yok. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (5): 406-418

Aktif İzlem kriterlerinde RRP BJU Int. 2013 Jan 15 pt3(%) GS >4+3(%) 5 yıl PFS(%) Önemsiz kanser 10 18,5 91,2 Düşük risk 18,5 29 86

PSA da EŞİK DEĞER YOK (PCPT de EŞİK DEĞERLER) PSA ng/ml N PCa (%) Gleason 7 % from PCa Sens. Spec. 0.5 486 6.6 12.5 1.0 0.0 0.6 1 791 10.1 10.0 0.93 0.02 1.1 2.0 998 17.0 11.8 0.75 0.33 2.1 3.0 482 23.9 19.1 0.37 0.73 3.1 4.0 193 26.9 25.0 0.12 0.92 Thompson IM, Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. NEJM. 350(22):2239-46, 2004.

5-GEREKSİZ TANIYI ENGELLEME ÇABALARI Risk hesaplayıcıları Biyokimyasal MRI

Risk hesaplayıcıları NCI PCPT kontrol grubu verilerinden oluşturulmuş Irk, yaş, PSA, Aile öyküsü,rt, primer(-)bx Ne kadar ca gelir? Ne kadarı yüksek riskdir?

Based on the provided risk factors a prostate biopsy performed would have a: 4% chance of high-grade prostate cancer, 17% chance of low-grade cancer, 79% chance that the biopsy is negative for cancer. About 2 to 4% of men undergoing biopsy will have an infection that may require hospitalizatio n. Please consult your physician concerning these results.

Risk hesaplayıcıları Clevland klinik Daha önce bx, yaş, etnisite,aile öyküsü,rt, PSA, free PSA

Risk hesaplayıcıları EAU

PCA3 (Progensa) FDA tekrar bx de 25 eşik değerinde onayladı PCA3 Pca hücrelerinden den %95 salınan mrna Prostat masajı sonrası idrada ölçülür 25 eşik değerinde tekrar Bx de sensitivitesi%67 spesifitesi %64

PCA3 skoru arttıkça Ca oranı artar

PCA3 ilk Tekrar Bx de hassas 20 olgu 1./2./3./ Tekrar Bx öncesi tpsa, f/tpsa, PSAV, PCA3 bakılmış 1. Tekrar Bx de PCA3 (AUC 0.80) %72 Bx vazgeç 2. Tekrar Bx de f/t PSA (AUC 0.82) %66 Bx vazgeç 3. Tekrar Bx de f/t PSA (AUC 0.70) %45 Bx den vazgeç B J U I N T 2011; 10 9 : 1 6 2 7 1 6 3 5

PHİ ([-2]proPSA/FPSA)X TPSA phi arttıkça yüksek GS Ca geliyor 25-34 arası değerlerde %18.1, 35-54 arası %32.7 >55 de %52 ca yakalıyor Yaş,Prostat hacmi ile değişmiyor

PHİ >PCA3 211 olgu 116 ilk, 95 tekrar Bx Genel AUC: PHİ:0.70, f/t PSA: 0.60, PCA3: 0.59, tpsa:0.56 İlk Bx AUC: PHİ:0.69, f/t PSA 0.67, PCA3:0.57, tpsa:0,54 Tekrar Bx AUC: PHİ:0.72, PCA3:0.63, tpsa:0.60, f/t PSA:0,52 J Urol 2013;190:496-501

PHİ GS 7 daha iyi tanır 892 olgu prospektif çok merkezli DRE normal ; PSA 2-10 ng/ml; 6 kor biyopsi Serum PSA, %fpsa, ve phi biyopsi sonuçlarıyla karşılaştırıldı Primer sonlanım noktası Gleason 7 PCa yakalamadaki spesifite J Urol 2011;185(5)1650-5

4K skor testi Total PSA, Free PSA, İntact PSA, hk2

4K skor çalışmaları çalışma sayı AUC Biyopsi azaltma % Göteburg 2008 740 0,90 57 Fransa 2010 262 0,87 49 Roterdam 2010 2914 0,84 57 Göteburg 2010 1241 0,83 27 Roterdam 2010 925(2.bx) 0,87 82

-------: Yaş, PSA -------: Yaş, PSA, fpsa -------: 4-K skoru Bütün kanserler High grade J Clin Oncol. May 20, 2010; 28(15): 2493 2498.

TMPRSS2-ERG Füzyonu Halen klinik araştırmaları yapılıyor P Ca hastalarını %50 sinde saptandı PCA3 ile kombine kullanımında spesifite %90 sensitivite %80

MRI US füzyonu 1- Cognitiv 2- Alet yardımı ile Alet yardımı ile olan küçük lezyonlarda daha iyi ama genel olarak Ca tanı oranını arttırmıyor. Öğrenme eğrisi gerektiriyor The PROFUS Trial. Eur Urol 2013

Alet ile füzyon Uro Nav sistemi Artemis sistemi

PZ da %80 TZ de %81 sensitiviteyi arttırır PI-RADS scalası ile değerlendirme standartlaşmıştır. İlk Bx(-) olanda Ca yakalama %41 ve %87 si önemli Eur Urol 2012;62:902-9 İlk Bx (-) olanda Ca yakalama %34 ve %72 si önemli Eur Urol 2014; 65: 809

İlk Bx de MRI düşük risk ca tanısını azaltır 223 olgu, MRI ve TRUS Bx yapıldı: 142(%63.7) Pca TRUS Bx,126 Ca tanıdı (%56.5) bunların 47(%37.3) düşük risk MRI Bx 142 olgunun 99 unu (%69.7) tanıdı. Bunların 6(%6.1) düşük risk MRİ ile Bx %51, düşük risk %89.4 azaldı ortayüksek risk %17.7 arttı Eur Urol. 2014 Jul;66(1):22-9 PSA 5,2 ng/ml den sonra önemli kanser MRI ile artıyor J Urol 2014; 192:1642-49

6-ÖZET Malbeurne Consensus

A) 50-69 yaşı arasında PSA testi metastatik PCA ve kanser spesifik mortalite oranlarını azaltır ERSPC de tarama ve takiple olan azalma: metastatik hastalık %30 Prostat kanseri spesifik mortalitesinde %21 Göteborg çalışmasında ise 50 yaşından itibaren bu azalmalar var Uzun süreli takipte 1 ölümü engellemek için NNS 293/NNT 12 olacak Rutin toplum taranması önerilmemekte ancak bu yaş grubundaki sağlıklı kişiler PSA konusunda bilgilendirilmelidir.

B)Pca tanısı müdahaleden ayrı incelenmelidir Düşük risk olgulara hemen agressiv tedavi gerekmez Aktif izlem protokolları geliştirilmelidir

C) PCa tanısında PSA testi tek başına değilde eylemin parçası olarak düşünülmelidir Etnisite, Aile öyküsü, Medikal öykü, DRE bulguları, Risk göstergeleri, Biyomarkerler (PCA3, phi) Görüntüleme yöntemleri ile gereksiz tanı ve tedavi engellenmelidir.

D) 40 Yaşlarında PSA testi yapılması kişinin gelecekteki Pca riskini gösteririr 49-49 y arası PSA 0.5-0.9 ng/ml Bu yaşlarda PSA değeri medianın üzerinde ise 25 yılda Pca olma riski artar.

E)Sağlığı iyi,10 yıldan fazla yaşam beklentisi olanlarda erken tanıdan mahrum edilmemelidir Kişi kronolojik yaşına değilde genel sağlığına göre değerlendirilmelidir. Dünyada ömür uzuyor 70 yaşlarında PSAsı stabil ve yıllarca belirgin artış yoksa PCa dan ölüm riski düşüktür.

YAPILACAKLAR BELLİ BİRAZ DAHA ÇALIŞMAK GEREKECEK