YOĞUN BAKIM KOŞULLARINDA DİABETES MELLİTUS TEDAVİSİ Doç. Dr. Alev Eroğlu Altınova Gazi Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı (Ulusal Diyabet Kongresi-2016)
MORTALİTE ORANI? Bir popülasyon içinde ölenlerin tüm popülasyona oranının yüzde veya binde ifadesidir
YOĞUN BAKIM Hastanelerde mortalitenin en yüksek olduğu ünitedir Mortalite oranı: yaklaşık % 20
Modern Yoğun Bakım Kavramı 1800 lerde yılında Kırım Savaşında Florence Nightingale in askerleri yaralarının ciddiyetine göre ayırması ve kritik hastaların aynı koğuşta toplanması ile ölüm oranlarının azaldığını gözlemlemesine dayanır
İLK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ 1952 DE KOPENHAG DA KURULMUŞ Dr. Bjørn Ibsen
TÜRKİYE DE YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ Ülkemizde 4 yataklı ilk yoğun bakım ünitesi 1959 yılında Haydarpaşa Numune Hastanesinde kurulmuştur
YOĞUN BAKIMDA HİPERGLİSEMİ Yoğun bakım hastalarında stres hiperglisemisi sık görülür (% 38) Bunların yaklaşık 1/3 ünde DM bulunmaz Hiperglisemi Morbiditeyi Hem dahili hem de cerrahi yoğun bakım ünitelerinde hiperglisemi yüksek mortalite ile ilişkili
Hiperglisemi-hastanede (>140 mg/dl) Stress DM tip 1 DM tip 2 İlaçlar -glukokortikoidler -vazopressörler -enteral, parenteral beslenme
Stress Hiperglisemisi Hastalık Stress Hormonları Kortizol,epinefrin Glukoz üretimi + Glukoz Yağ Asiti FFA Lipolizis Glukoz alımı FFA
Stress hormon -epinefrin -kortizol Glukortikoid ted Enteral beslenme Parenteral beslenme Aktivite azlığı Akut Hastalık İmmün işlev Yara iyileşmesi Oksidatif stress Endotel disfonksiyon İnflamatuvar etken Prokoagülan durum Elektrolit kaybı Miyokard ve serebral iskemi Hiperglisemi N Eng J Med,355:18,2006
Hiperglisemi Mortalite Enfeksiyon Böbrek yetmezliği Transfüzyon gereksinmesi Solunum cihazında kalma süresi Yoğun bakımda kalma süresi Hastanede yatış süresi
Hiperglisemi mortalite belirleyicisidir 18 16 P < 0.01 P < 0.01 16 14 12 Hastane mortalitesi (%) 10 8 6 4 2 1.7 3 0 Normoglisemik olgular Daha önce DM öyküsü olan olgular Yeni tanı almış hiperglisemi olguları J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978
MoMortalite oranı %ty Dahili yoğun bakım 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 80-99 100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-249 250-299 >300 Ortalama kan glukozu (mg/dl) N=1826 ICU patients. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.
Kalp cerrahisi yoğun bakım Portland Diabetic Project 5510 DM + Kalp cerrahisi Kan şekeri >150 mg/dl Postop. 3 günlük mortalite Hastanede kalma süresi Yara yeri enfeksiyonu Endocr Pract 2006:12:22
Ortalama glukoz ve hastane mortalitesi (16,871 hasta Akut MI) (Reference: Mean BG 100-110 mg/dl) DM öyküsü olsun veya olmasın persistan hiperglisemi akut MI ile hastanede yatan hastalarda mortalitenin önemli bir belirteci Circulation. 2008:117:1018-1027.
Grup1 : Gİ-devamı insülin Grup 2: Gİ-devamı standart Grup 3: standart Mortalite ve morbidite farkı yok Kan şekeri kontrolü önemli (İnsülin bazlı tedavi nonfatal MI ve stroke sayısını azaltıyor) Eur Heart J, 2005 Apr;26(7):650-61.
YOĞUN BAKIM ÇALIŞMALARI
1548 cerrahi yoğun bakım hastası, 2/3 kalp cerrahisi sıkı kontrol (80-110 mg/dl) morbidite ve mortaliteyi (% 32) azaltıyor
1200 olgu, dahili yoğun bakım Sıkı kontrol: Morbiditeyi azaltıyor (Renal yetm, ventilasyonda kalma ve hastanede yatış süresi) Mortaliteye etkisi yok Hatta yoğun bakımda <3 günden kalanlarda fazla
2748 Karışık yoğun bakım hastasında sıkı kontrol mortaliteyi minimal azaltıyor (DM öyküsü olan hastalar hariç ) Diabetes,55:3151,2006
NİCE-SUGAR ÇALIŞMASI (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation- Survival Using Glucose Algorithm Regulation) Çok uluslu, çok merkezli (medikal+cerrahi) 6104 olgu (en büyük randomize çalışma) -A: 81-108 mg/dl -B: 144-180 mg/dl YB veya hastanede kalış Renal replasman tedavisi Fark (-) Medikal veya cerrahi YB arası Ciddi hipoglisemi (<40) A: % 6,8 B: %0,5 N Eng J Med,360;1283-1297,2009
NICE-SUGAR Study 90 günlük mortalite sıkı kontrolde
CMAJ 2009;180:821 13567olgu (dahili+cerrahi yb) Sıkı kontrol cerrahi yb dışında mortaliteye etkisi yok, hipoglisemi oranı yüksek
N Eng J Med,2012:367(12):1108 6026 olgu sıkı kontrol hipoglisemi ve mortalite artışı ile ilişkili
VISEP Study Sepsisli ve septik şoklu olgularda sıkı kontrol ciddi hipoglisemi risk artışı ile birlikte Erken sonlandırılmış N Eng J Med 2008:358:125
Çok merkezli Avrupa Çalışmaları GLUCONTROL STUDY Çalışma erken sonlandırılmıştır 1078 olgu karışık yoğun bakım (80-110 mg/dl ve 140-180 mg/dl) 28 günlük mortalite, organ yetmezliği açısından fark yok Hipoglisemi fazla
Akut iskemik inme 1583 olgu Mortalite ve kalıcı nörolojik deficit açısından fark yok Hipoglisemi fazla Bellolio MF, Cochrane Database Syst Rev. 2014
KV cerrahi YB da KŞ 100-140 mg/dl arası tutulduğunda perioperatif komplikasyon riskinde azalma yok
29 randomize kontrollü çalışma içeren metaanaliz (8432 hasta) Wiener RS, JAMA 2008 27;300(8):933-44.
21 RKÇ 14768 olgu (karışık) Yoğun insülin tedavisi ile sıkı glisemik kontrolün enfeksiyon, hastanede kalış süresi, renal replasman üzerine etkisi yok
Yoğun insülin tedavisi ile sıkı glisemik kontrolün kısa dönem (28 gün) mortalite üzerine etkisi yok
ÇALIŞMADAN ÇIKAN BAŞKA BİR SONUÇ: Yoğun insülin tedavisi ile sıkı glisemik kontrol Özellikle kan şekeri hedefi 120 mg/dl nin altı hedeflenirse ciddi hipoglisemi riskini artırır
Hipoglisemi Son yıllarda yoğun bakım ünitelerinde sıkı glisemik kontrol önem kazandıkça hipoglisemi de daha sık görülmekte Sedatize, mekanik ventilatör desteğinde olan hastalarda tanı zorluğu olabilir Baş ağrısı, konfüzyon, dizartri, muhakeme güçlüğü Konvülsiyon, kardiyak aritmiler, beyin hasarı, ölüm
Hipoglisemi riski yüksek >70 yaş Böbrek yetmezliği KC yetmezliği Sepsis Beslenmenin kesilmesi
Hipoglisemi Otonomik fonksiyonlarda bozulma Kan akımındaki değişiklikler Vazokonstrüksiyon İnflamatuvar sitokin salınımı Mortaliteyi artırıyor Nice Sugar Study, NEJM, 2012
Hipoglisemi 5365 yoğun bakım ünitesinde izlenen hasta (102 hastada en az bir kez ciddi hipoglisemi) Sıkı glisemik kontrol: Mortalite % 55,9 Kontrollerde: Mortalite % 39,5 Risk faktörleri Sepsis Diabetes mellitus Renal yetmezlik Mekanik ventilasyon Hastalığın ciddiyeti Glisemik kontrolü sağlamak için yoğun insülin tedavisi Ciddi hipoglisemi mortalite için bağımsız bir belirleyici etken Krinsley JS Crit Care Med 2007
Ortalama glukoz ve hastane mortalitesi (16,871 hasta Akut MI) (Reference: Mean BG 100-110 mg/dl) Hipoglisemi de akut MI ile hastanede yatan hastalarda mortaliteyi artırır Circulation. 2008:117:1018-1027.
Büyük randomize çalışmalardaki hipoglisemi oranları Hipoglisemi 40 mg/dl Çalışmalar İntensiv % Kontrol % Honiden S, Semin Respir Crit Care Med 2015
Sechterberger MK, Critical Care;17:37,2013 10320 hasta, dahili ve cerrahi YB hastaları Önceden DM olmayanlarda hipergliseminin mortaliteyi artırıcı etkisi DM olanlara göre daha Hipoglisemi hem önceden DM olanda hem de olmayanda mortaliteyi
DM varlığının mortaliteye etkisi 141 çalışma, 12,489,574 hasta, 2,705,624 ölüm (%21,7) YB da (dahili veya cerrahi) DM olan ve olmayan hastalar arasında mortalite riski benzer DM varlığı sadece kardiyak cerrahi sonrası hastalarda mortaliteyi
YB hastalarında glisemik değişkenlik Glisemik değişkenliğin; YB hastalarında kötü prognoza bir katkısı olabilir mi? veya Altta yatan ciddi hastalığın basit bir göstergesi mi? Glisemik değişkenlik hiper ve hipoglisemi kadar tehlikeli olabilir Clain J, World J Diabetes 2015
YB hastalarında glisemik değişkenlik
İnsülin tedavisi alan çoğu kritik hastalarda hedef 140-180 mg/dl olarak önerilir Seçilmiş vakalarda hipoglisemi yaratmadıkça 110-140 mg/dl arası gibi daha sıkı hedefler uygun olabilir (Kardiyak cerrahi yapılan hastalar, akut kardiyak iskemi veya iskemik nörolojik atak geçiren hastalarda)
ADA ÖNERİLERİ Son 2-3 ay içinde bakılmamışsa, hastanede yatan tüm hastalardan HbA1c ölçümü istenmelidir Yoğun bakım gerektiren hastalarda sürekli IV regüler insülin infüzyonu tedavisi önerilir
Glisemi hedefi: 140-180mg/dl i.v insülin Bazı hastalar için daha düşük hedefler uygun olabilir Fakat tüm hastalar için alt sınır 110 mg/dl olmalı
Yoğun Bakım Derg 2012;1:9 Hedef KŞ 110-150 mg/dl % 26 ulaşılmış
Hangi protokol iyi? Uygulanacak iv infüzyon protokolu konusunda uzlaşı yok, her hasta için uygun olabilecek protokol yok
İdeal insülin infüzyon protokolü Uygun bir zaman aralığında glisemik kontrolu sağlamalı, Minimal hipoglisemi Minimal personel zamanı Pratik olmalı Hastaya özel uyarlanabilmeli Wilson M, et al. Intensive Insulin Therapy in Critical Care A review of 12 protocols. Diabetes Care, 2007
Tedavi ne zaman >180 mg/dl (2 kez) i.v. insülin Hedef 140-180 mg/dl <110 mg/dl önerilmez
Kan şekeri izlemi 1-2 saatte bir Stabil olunca 4 saatte bir Kan şekeri >500 mg/dl, < Hkt % 25 ise biyokimyasal kontrol önemli Hipoksi, asidoz ve hipotansiyon parmak ucundan kan şekeri ölçümlerini etkileyebilir
Sonuç Hiperglisemi - DM olsun veya olmasın yoğun bakım hastalarında sık görülür Mortalite ve morbidite artışı ile birlikte YB da yatan kritik hastalarda hiperglisemi kadar tedavi sırasında gelişen hipoglisemi de mortaliteyi artırır ve bu nedenle önlenmelidir
Sonuç Yoğun bakım hastalarında sürekli IV insülin infüzyon tedavisi tercih edilmelidir YB hastalarında sıkı glisemik kontrolden (<110 mg/dl) daha çok ılımlı glisemik kontrol (140-180 mg/dl) önemlidir Daha sıkı hedefler (110-140 mg/dl) seçilmiş hastalarda hipoglisemi önlemleri yeterli alınmışsa uygulanabilir
33 yıldır, her sabah aynaya bakıp, kendi kendime hep şunu sordum: Eğer bugün hayatımın son günü olsaydı, bugün yapacağım şeyleri yapmak ister miydim? Hayır, yanıtını verdiğimde, bir şeyleri değiştirmem gerektiğini anladım STEVE JOBS
UYUYAN PAMUK PRENSES Dünyada komada en uzun kalan kadın hasta (42 yıl) (16 yaşında pnömoni sonrası gelişen diyabetik koma sonrası) TEŞEKKÜRLER