460 Osteonekroz Şükran ERTEN - Ümit ÖLMEZ Osteonekroz, kemik elemanlarından hematopoetik kemik iliği ve kemiğin mineralize dokusunda kanlanmanın kesilmesi sonucu ortaya çıkan hücre ölümü olarak tanımlanmaktadır. Osteonekroz en sık ve şiddetli olarak femur başını etkiler. Ancak, femur distali, humerus başı, el ve ayakların küçük kemiklerinde de görülebilir (1,2). Kalça artraljisinin yaygın sebeplerinden birisidir (3). I. Epidemiyoloji Erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmektedir. Erkek kadın oranı yaklaşık olarak 8:1 civarındadır. Genellikle 50 yaşın altındaki genç erişkin popülasyonu etkiler.tanı konduğu sırada hastalar genellikle 40 yaşın altındadır(1). II. Etyoloji Hastalık çok çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir (4,5). Tablo 1 de osteonekroza en sık yol açan nedenler görülmektedir. Femur boynunda kırığa neden olan travma özellikle de subkapital bölgede ise bu bölgeye gelen kan akımında azalmaya ve osteonekroz oluşumuna neden olabilir. Kortikosteroidler ve aşırı alkol alımı, travma dışındaki iki önemli predispozan faktördür. Kortikosteroid tedavisine bağlı osteonekroz dozla ilişkilidir. Fakat hastalık kortikosteroidlerin 8 mg/gün gibi düşük dozlarında da ortaya çıkabilir. Diğer nedenler arasında sistemik lupus eritematozus, orak hücre hastalığı, transplantasyon, radyoterapi, Gaucher hastalığı, Caisson (disbarizm) hastalığı sayılabilir. Çene osteonekrozu, bifosfonat tedavisinin yan etkisi olarak ortaya çıkabilir. Literatürdeki vakaların büyük çoğunluğunu multiple myeloma veya metastatik karsinomu olan hastalar oluşturur (6). Osteonekrozlu çoğu vakada osteonekroza sebep olan ajanla hastalık arasındaki ilişki iyi anlaşılamamıştır. HIV infeksiyonu nedeniyle, femur başında osteonekroz gelişme riski artmıştır. Gebelikte de çok sayıda osteonekroz vakası tanımlanmıştır (7). Tablo 1: Osteonekrozda etyolojik faktörler Travmatik Femur boyun kırığı Kalçanın kırıklı ya da kırıksız dislokasyonu Travmatik olmayan Kortikosteroid kullanımı Cushing hastalığı Orak hücreli anemi Caisson (disbarizm) hastalığı Sistemik lupus eritematozus Gaucher hastalığı Kronik böbrek yetmezliği veya hemodiyaliz Pankreatit Gebelik Hiperlipidemi Radyasyon Organ transplantasyonu İntravasküler koagülasyon Tromboflebit Sigara içimi Aşırı alkol tüketimi Hiperürisemi/ gut HIV infeksiyonu İdyopatik III. Patogenez Hastalık patogenezinde mekanik nedenlerle femur başına kan akımının kesilmesi rol oynamaktadır. Displaze kırık veya dislokasyonda kan akımı kesilebilir. Caisson hastalığı veya orak hücre hastalığında osteonekroz; sinozoidal dolaşımın nitrojen baloncukları ya da orak hücrelerle tıkanması sonucu ortaya çıkar. Travmatik olmayan osteonekrozda iskemi veya nekroz mekanizması için çeşitli hipotezler ortaya atılmıştır. Ağırlık taşıyan bölgelerde tekrarlayan mikro kırıklar, mikrovasküler lezyonlara ve sonrasında hasarlanmış kemikte iskemiye, osteonekroza
461 neden olur. Damar ağının arteriyel, venöz veya kapiller kısımlarında ortaya çıkan primer vasküler problemler de kalça osteonekrozuna sebep olabilir. Osteonekrozlu hastaların femur başlarının histopatolojik görüntülerinde tromboz, küçük damarlarda yağ damlacıkları ve arteriyel damar duvarlarının kalınlaştığı gösterilmiştir. Sanılanın aksine osteonekrozlu hastalarda antifosfolipid antikor sıklığı normal popülasyondan farklı değildir (8), Fakat faktör V Leiden ve prothrombin 20210A gen mutasyonu idiopatik osteonekrozlu hastalarda normal popülasyona göre yüksek bulunmuştur (9). IV. Klinik Bulgular Hastalarda klinik olarak hiçbir yakınma olmayabileceği gibi, haftalar-aylardır devam eden inatçı ağrılar ortaya çıkabilir. Ağrı genellikle kasıkta hissedilir. Fakat bazen gluteuslarda, üst bacakta hatta dizlerde olabilir. Ağırlık taşımayla şiddeti artar ancak istirahatte de vardır. Daha sonra kalça hareketlerinde azalma ortaya çıkar. Kalça muayenesi, radyolojik olarak ileri evre hastalıkta bile normal olabilir. Femur başı çökmeye başladığında, hareket kısıtlılığı başlar ve ağrı artar. Femur başının ileri derecede çökmesiyle ekstremitede kısalık ortaya çıkar (1,2). V. Tanı Hastalar genellikle kasığa lokalize derin kalça ağrısı ile başvururlar. Uylukta dize doğru yayılan ağrı da tarif edebilirler. Fizik muayenede kalça hareketleri özellikle iç rotasyonda ve fleksiyonda daha belirgin olmak üzere genellikle ağrılı ve kısıtlıdır. Yürüyüş antaljik olabilir veya gluteus medius salınması görülebilir (3). Erken evrelerde direkt radyografi normaldir. Bu evrede, diğer radyolojik teknikler özellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yararlıdır. Radyografide erken dönemde femur başında diffüz osteopeni, merkez çevresinde ise sklerotik sınırla çevrelenmiş radyolusens ve lineer skleroz izlenir. Hastalığın daha sonraki evrelerinde subkondral kırığı gösteren subkondral radyolusens [Kresent (Hilal) işareti] ortaya çıkabilir. Daha sonra düzleşme ve belirgin çökme ortaya çıkar. Bu görünüm patognomoniktir. Femur başının yuvarlaklığı kaybolur ve ağırlık taşıyan bölgede üçgen şeklinde sklerotik kemik gözlenir. Sonunda eklem aralığında daralma ve asetabulumda sklerotik ve kistik değişiklikler gibi sekonder osteoartritik değişiklikler ortaya çıkar (2). Osteonekrozda tanı kriterleri Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2: Osteonekrozda tanı kriterleri 1. Direkt grafide femur başının dekompresyonu (depresyon veya hilal işareti) 2. Direkt grafide femur başının demarkasyon hattında skleroz 3. Kemik görüntülemede sıcak içinde soğuk işareti 4. MRG da T1 ağırlıklı kesitlerde düşük intensiteli band (band patterni) 1 ve 2 nolu kriteri doldurmak için eklem aralığında daralma veya asetabüler bozukluk olmamalıdır Teknisyum ile işaretlenmiş methylene bisphosphonate kullanılarak yapılan radyonüklid kemik görüntülemede o bölgede artmış tutulum görülebilir. Bu teknik radyografilerin normal olduğu hastalığın erken evresinde özellikle faydalıdır. Ancak bazı kısıtlılıkları vardır: 1.Femur başındaki tutulum alanının merkezinde azalmış tutulmanın görüldüğü karakteristik görünüm (sıcak içinde soğuk imajı) dışında spesifik değildir. 2.Diğer kalça ile kıyaslanarak değerlendirme yapıldığından iki taraflı tutulumda çok yararlı değildir. 3. Kollaps öncesi dönemde %70 oranında sensitivitesi vardır (2). Kemik görüntüleme özellikle multifokal osteonekrozlu hastalarda asemptomatik bölgelerin tespitinde faydalıdır (10). Bilgisayarlı tomografi (BT), femur başının merkezi kısmındaki sklerozu erken dönemde gösterebilir. Ayrıca femur başı osteonekrozunun daha çok görüldüğü anterior kısmı daha iyi gösterebilir. Gizli subkondral kırıkların tespitinde ve evre 2 ile evre 3 lezyonların ayrımında faydalıdır (2).
462 Magnetik rezonans görüntüleme, osteonekrozun tanı ve evrelemesinde tercih edilen bir tanı yöntemidir (1,2). Prekollaps safhasını görüntülemede en duyarlı ve özgül yöntemdir. MRG, düz grafilerde görülmeyen evre 1 lezyonları da gösterecektir. Buna karşılık evre 3 hastalıkta MRI, subkondral bir kırığı göstermede bilgisayarlı tomografi veya düz radyografiler kadar duyarlı değildir (3). Aksiyel ve koronal T1 ve T2 ağırlıklı MRG kesitleri erken osteonekrozda en sık olarak femur başının medialinde özellikle subkondral alanda düşük intensite sinyalli bir bölgeyi gösterir(2). Femur başının kollabe olduğu tüm vakalar MRG de benzer şekilde görülürler. Erken dönemde kollaps oluşmadan da MRG nin sensitivite ve doğruluğu çok yüksektir (%75-100) (11). Evreleme Osteonekrozda radyografi ve diğer değerlendirme yöntemlerinde görülen değişikliklere göre bazı evreleme sistemleri geliştirilmiştir (12). En çok kabul edilen sınıflandırma sistemi olan Subcommittee of Nomenclature of the International Association on Bone Circulation and Bone Necrosis Tablo 3 de gösterilmiştir: Tablo 2: Osteonekroz Evreleri Evre Bulgular ve görüntüleme teknikleri 0 Bütün görüntüleme yöntemleri normal veya tanısal değil; biyopsi ve histoloji pozitif 1 Direkt grafi ve BT normal. Radyonuklid görüntüleme ve MRG pozitif 2 Direkt grafi anormal BT ve MRG de kollaps yok (skleroz, kist, osteopeni) 3 Direkt grafide kresent (hilal) işareti 4 BT de düzleşme veya belirgin çökme 5 Evre 4 e benzer ancak direkt grafide eklem aralığında daralma var, 6 Evre 5 gibi ancak eklemde yıkım mevcut Histolojiye dayanılarak, osteonekroz tanısı için 4 maddeden oluşan bir tanı kriteri seti oluşturulmuştur. Tablo 2 de gösterilen bu tanı kriterlerine göre tek pozitif kriter ile sensitivite %100, spesifisite %94 iken, iki pozitif kriter ile sensitivite %91, spesifisite %99, üç pozitif kriter ile sensitivite %79, spesifisite %100 dür. Hastalığın etyolojisi ve patogenezi iyi bilinmediğinden osteonekroz tanısında patoloji altın standarttır. Hastalık kemiğin iki tip hücresini etkiler: osteositler ve ilik hücreleri. Osteonekroz patolojik olarak da evrelendirilmiştir (2) Tip 1: Prenekrotik hücreler çoğunlukta ve kemik iliğine sınırlı, nadiren köpük hücreleri ve kemik iliğinin eozinofilik retiküler nekrozu görülebilir. En sık görülen lezyon interstisyel ödem veya plasmositozdur. Tip 2: Bütün medüller boşlukların nekrotik doku ile dolması sonucu eozinofilik retiküler nekroz 1 cm den yaygın alanlar şeklinde görülebilir. Tip 3: Kemik iliği nekrozuna trabeküler nekroz eşlik etmektedir ve lakünlerin %50-100 ü boştur. Tip 4: Eski lezyonlar mevcut fakat kemik iliği fibrozis odakları da vardır. Ölü trabeküllerin sayısı artmış ve yeni oluşan sağlıklı kemikle çevrelenmiştir. VI. Tedavi Hastalıktan korunmak tedaviden önce en iyi yaklaşımdır. Etyolojik faktörler önlenebilir ise onlardan başlanmalıdır. Öncelikle dekompresyonlar kuralına göre uygulanırsa dekompresyon kazaları önlenebilir. Hiperlipidemi ve diyabet tedavi edilmeli ve alkol alımı kısıtlanmalıdır. Kortikosteroidler orta ya da yüksek dozlarda verilecekse, yarar-zarar oranı mutlaka düşünülmelidir. Kortikosteroid dozu olabildiğince düşük tutulmalıdır ve mutlak gerekliyse beraberinde statin verilmesi yararlı olabilir.
463 Femur başı osteonekrozunun tedavisinde üç temel yaklaşım vardır: Non-operatif tedavi, Femur başını koruyucu girişimler, Femur başının yüzeyinin değiştiği veya femur başının feda edildiği girişimler (3). Hastalığın tedavisinde öncelikle ekleme binen yük azaltılmalı ve analjezi sağlanmalıdır. Vazoaktif ilaçlardan naftidrofuryl oxalate, dihydroergotamine ve vincamine hastalığın erken dönem tedavisinde fayda sağlayabilirler. Bu ilaçlar kemik iliği basıncını düşürerek fayda sağlar (2). Trombofili ve bozulmuş fibrinolizi olan bir hastada düşük molekül ağırlıklı heparinin faydalı olduğu bildirilmiştir (13). Direkt elektrik akımlı pulse elektromanyetik alanların ve ekstrakorporeal şok dalgalarının yararlı olabileceğine dair kontrolsüz çalışmalar mevcuttur(14). Bifosfonatların da tedavide yararlı olduğu gösterilmiştir (15). Prostaglandin analoglarıyla ilgili çalışmalar devam etmektedir (16). Cerrahi tedavide total kalça artroplastisinde hem femur başına hem de asetabuluma protez takılır. Bu tedavinin amacı ağrıyı gidermek ve fonksiyonu artırmaktır. Bu yöntemin dezavantajları yüksek oranda aseptik sorun görülmesi hastaların yaşamları boyunca en az bir defa revizyona ihtiyaç duymalarıdır (17). Hemiartroplasti, femur başı yerine proksimal femur kanalına sabitlemek için kullanılan endproteze bağlı femur başı protezinin takıldığı cerrahi bir müdahaledir. Total kalça protezinin başarısızlık oranı %10-%50 arasındadır. Kore dekompresyonu, cerrahi olarak femur boyun ve başından kemik odağın çıkarılmasını ifade eder (3). Femur başı ve boynundaki intramedüller basıncı azaltarak femur başındaki dolaşımı artırır. Başarı oranı %63.5 dir (18).Kas pedikülü veya mikrovasküler anastomoz ile kortikal veya kanselöz kemik grefti kullanılarak yapılan kemik greftleme de femur başının dekompresyonunu sağlar (19). Çeşitli düzlemlerde yapılan osteotomilerde amaç ağırlık merkezini femur başının hastalıklı bölgesinden uzaklaştırarak sağlam bölgeye yer değiştirmesini sağlamaktır. Kaynaklar 1. Donohue JP, Goldenberg DL, Romain PL.Osteonecrosis (avascular necrosis of bone).in :Up ToDate, Basow, DS(Ed) UpToDate, Waltham,MA,2010. 2. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weismann MH. Rheumatology. 2008. Fourth edition. Elsevier Volum 2:;pp.1777-1788. 3. Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, Budd RC, Sergent JS. Kelley Textbook of Rheumatology. Kelley 2001. Rizzo M, Urbaniak JR. Osteonecrosis. W.B.Saunders Company. Volume 2: pp.1653-1665. 4. Calandriello B, Grassi G. Idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Epidemiological and etiological factors. Ital J Orthop Trauma 1982;8(suppl):9-18. 5. Mont MA, Hungerford DS. Current concepts review.:nontraumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg 1995;77A:459-474. 6. Gebara SN, Moubayed H. Risk of osteonecrosis of the jaw in cancer patients taking bisphosphonates. Am J Health Syst Pharm 2009 1;66(17):1541-1547. 7. Montella BJ, Nunley JA. Urbaniak JR. Osteonecrosis of the femoral head associated with pregnancy. A preliminary report. J Bone Joint Surg 1999;81A:790-798. 8. Dromer C, Marc V, Laroche M, et al. No link between avascular necrosis of the femoral head and antiphospholipid antibodies.rev Rheum (Engl Ed) 1997;64:382-385. 9. Bjorkman A, Svensson PJ, Hillarp A, Burtscher IM, Rünow A, Benoni G. Factor V Leiden and prothrombin gene mutation: risk factors for osteonecrosis of the femoral head in adults. Clin Orthop Relat Res 2004;425:168-172. 10. Sakai T, Sugano N, Nishii T, et al. Bone scintigraphy for osteonecrosis of the knee in paeients with nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: comparison with magnetic resonance imaging. Ann Rheum Dis 2001;60(1):14-20. 11. Robinson HJ, Hartleben PD, Lund G, et al. Evaluation of magnetic resonance imaging in the diagnosis of osteonecrosis of the femoral head. Accuracy compared with radiographs, core biopsy and intraosseous pressure measurements. J Bone Joint Surg 1989;71A:650-663. 12. Steinberg ME, Steinberg DR. Classification systems for osteonecrosis. an overviews. Orthopedic Clinics of North America 2004;35:273-283. 13. Glueck CJ, Freiberg RA, Sieve L, Wang P. Enoxaparin prevents progression of stages I and II osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Related Res 2005;435:164-170.
464 14. Alves EM, Angrisani AT, Santiago MB. The use of extracorporeal shock waves in the treatment of osteonecrosis of the femoral head: a systematic review. Clin Rheumatol. 2009 ;28(11). Epub 2009 Jul 17. 15. Agarwala S, Shah S, Joshi VR. The use of alendronate in the treatment of avascular necrosis of the femoral head: follow-up to eight years. J Bone Joint Surg Br. 2009 ;91(8):1013-8. 16. Jäger M, Zilkens C, Westhoff B, Jelinek EM, Kozina G, Krauspe R. Efficiency of iloprost treatment for chemotherapy-associated osteonecrosis after childhood cancer. Anticancer Res. 2009;29(8):3433-40. 17. Yuan B, Taunton MJ, Trousdale RT. Total hip arthroplasty for alcoholic osteonecrosis of the femoral head. Orthopedics. 2009;32(6):400. 18. Mont MA, Carbone JJ, Fairbank AC. Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip.clin Orthop Relat Res 1996;324:169-178. 19. Noguchi M, Kawakami T, Yamamoto H. Use of vascularised pedicle iliac bone graft in the treatment of avascular necrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:437-442.