Maliyetin düşük olması

Yeterli üremik toksin atılımı Elektrolit dengesinin kontrolü Volüm dengesi ve kan basıncının kontrolü Asit-baz dengesinin kontrolü Aneminin kontrolü Mineral ve kemik metabolizmasının kontrolü İyi beslenme durumu Kalan böbrek işlevinin korunması Diğer komplikasyonların kontrolü Yaşam kalitesinin artması Maliyetin düşük olması Yaşam süresinin uzaması

SDBY DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Özel avantajlar Sosyo-ekonomik nedenler Merkez-Hekim tercihi Hasta tercihi HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ

MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR Aktif inflamatuvar barsak hastalıkları Akut iskemik barsak hastalığı Akut divertikülit Karın içi abseler Kolostomi (?) 3. trimestr gebelik Aktif depresyon Psikoz Düşük entelektüel düzey KISMİ KONTRENDİKASYONLAR Karın içi yapışıklıklar Herniler Semptomatik KOAH Malnütrisyon Şiddetli hipertrigliseridemi Obezite (?) Evsizlik 1 ay içinde renal Tx Kötü hijyenik alışkanlıklar Demans Uyumsuzluk

1. Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler ve volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteli bir yaşam olanağı sunar. 4. Antikoagülasyon gerektirmez. 5. Kalan böbrek işlevi daha iyi korunur. 6. Aneminin kontrolü daha kolaydır. 7. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlı komplikasyonlar daha az görülür.

1. Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonunun periton zarında yol açtığı işlevsel ve yapısal değişiklikler nedeniyle teknik kullanım süresi düşüktür. 2. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı yüksektir. 3. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkün olmayabilir. 4. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle hiperlipidemi ve obezite sıklığı yüksektir. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi komplikasyonların sıklığı yüksektir.

SDBY DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Özel avantajlar Sosyo-ekonomik nedenler Devlet tercihi Merkez-Hekim tercihi Hasta tercihi HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ

% 4 % 82 Yu AW, et al. Perit Dial Int 27;27(S2):S53-5

İngiltere de 242 hastanın katıldığı anket Yöntem hakkında önceki deneyim,35 Yöntem hakkında bilen birisi ile görüşme İnternet kullanımı Dini inançlar Arkadaşlarla görüşme,65,66,87,92 Yöntem hakkında yazılı bilgi Yöntem ile başa çıkma yeteneği Merkeze uzaklık Yöntemin yaşam biçimine uygunluğu Yöntem hakkında sözel bilgi 2,8 2,15 2,36 2,54 2,6 Chanouzas D, et al. Nephrol Dial Transplant 212;27:1542-7,5 1 1,5 2 2,5 3

24 nefroloğun katıldığı anket 5 4 Önemlilik 3 2 1 Hekime ödeme Kuruma ödeme Sosyal kurumlara maliyet Hastaya maliyet Rehabilitasyon verileri Sağkalım verileri Morbidite verileri Yaşam kalitesi verileri Hasta tercihi Mendelssohn DC, et al. Am J Kidney Dis 21;37:22-9

SDBY DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Özel avantajlar Sosyo-ekonomik nedenler Merkez-Hekim tercihi Hasta tercihi Karşılaştırmalı veriler HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ

İKİ DİYALİZ YÖNTEMİNİ EN İYİ KARŞILAŞTIRMA YOLU SAĞKALIM ANALİZİDİR

Hasta sağkalımı (%) 1 8 6 4 2 93 84 85 74 71 61 59 5 ABD 48 4 41 34 Hasta sağkalımı (%) 1 8 6 4 2 88,4 78,8 75,9 65,8 AVRUPA 43,1 35,9 6 12 24 36 48 6 Zaman (ay) 1 2 5 Zaman (yıl) HD PD HD PD USRDS 211 Raporu Kramer A, et al. Nephrol Dial Transplant 29;24:3557-66

12 Kümülatif sağkalım (%) 1 8 6 4 2 97,9 9,5 89,6 78 79 68,1 p<.1 7,2 54 HD PD 1. Yıl 3. Yıl 5. Yıl 1. Yıl Türk Nefroloji Derneği Verileri

İKİ DİYALİZ YÖNTEMİNİ EN İYİ KARŞILAŞTIRMA YOLU SAĞKALIM ANALİZİDİR??? Seçim kriterlerinin farklılığı Hasta dağılımının dengesizliği Örnek hacminin değişkenliği İnsidan veya prevalan olguların analizi İzlem sürelerinin farklılığı Analiz yöntemlerinin farklılığı Multivaryant analizlerin eksik veya yanlış kullanılması Sağkalımı etkileyebilecek tüm değişkenlerin dikkate alınmaması Eşlik eden değişkenlerin uygun şekilde derecelendirilememesi Kalan böbrek işlevinin sıklıkla dikkate alınmaması Tedaviye uyum derecelerinin farklı olabilmesi

1% 8% 6% 4% 2% % Co-morbidite 22,2 3,8 25,4 39 52 29,8 HD PD Hafif Orta derecede Şiddetli p<.1 Yaşlılarda Zencilerde Hipertansiflerde Obezlerde Hipoalbüminemiklerde Diyabetiklerde Çalışanlarda Erken başvuranlarda HD PD Miskulin DC, et al. Am J Kidney Dis 22;39:324-36

199-99 arası diyalize başlayan 4921 hasta 3281 HD ve 164 PD PD için düzeltilmiş mortalite riski 1,4 1,2 1,8,6,4,2 1,15 1,1 p<.5,89 p<.1 p<.1,72,65,6 p<.1,38 Genel -6 6-12 12-18 18-24 24-36 36-48 Zaman (ay) Heaf JG, et al. Nephrol Dial Transplant 22;17:112-7

21-23 arası diyalize başlayan 923 hasta % 47.3 HD ve % 52.7 PD Sanabria M, et al. Kidney Int 28;73:S165-72

2 Non-DM Ölüm/1 tedavi yılı ABD Medicare verileri (1994-96) 99.48 HD ve 18.11 PD hastası 4 3 2 1 3 6 9 12 15 18 21 24 PD için relatif risk PD için relatif risk 1,5 1,5 2 1,5 1,5 3 9 15 21 Zaman (ay) DM Zaman (ay) HD PD Collins AJ, et al. Am J Kidney Dis 1999;34:165-74 3 9 15 21 Zaman (ay)

1,4 PD için relatif ölüm riski 1,2 1,8,6,4,2,72,61,87,87,86,88 1,3 1,21 Erkek Kadın DM (-) Yaş <55 DM (-) Yaş >55 DM (+) Yaş <55 DM (+) Yaş >55 Collins AJ, et al. Am J Kidney Dis 1999;34:165-74

ERA-EDTA Registry (7 Avrupa ülkesi) 1998-26 arasında diyalize başlayan 15.828 hasta 3 yıllık izlem PD için düzeltilmiş ölüm riski 1,4 1,2 1,8,6,4,2 Genel 2-44 45-59 6-69 7 Comorbidite yok DM yok ASKH yok SVO yok Comorbidite 1 Comorbidite 2 Comorbidite 3-5 DM var ASKH var SVO var Luijtgaarden MWM, et al. Nephrol Dial Transplant 211;26:294-7

Luijtgaarden MWM, et al. Nephrol Dial Transplant 211;26:294-7

PD hastalarında erken dönem (ilk 2 yıl) sağkalım oranları HD hastalarından daha iyidir. Geç dönemde (2 yıldan sonra) ölüm riski HD hastalarına eşitlenmekte veya artmaktadır. Özellikle co-morbid, diyabetik, yaşlı kadınlarda PD altında ölüm riski hemodiyalizden daha yüksektir.

PD ne yeni başlayan 68 hasta İzlem süresi 2 yıl Mortalitenin Belirleyicileri İleri yaş ABD de diyaliz Tip 1 DM KVH öyküsü Düşük albümin Kötü nütrisyonel durum Düşük total Kt/Vüre Düşük total kreatinin klirens Haftalık total Kt/Vüre de her.1 birim azalmaya relatif ölüm riskinde % 6 artış eşlik etmektedir. Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m 2 azalmaya relatif ölüm riskinde % 7 artış eşlik etmektedir. Kreatinin klirensde azalmaya teknik başarısızlık riskinde ve hospitalizasyon sıklığında artış eşlik etmektedir. Churchill DN, et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:198-27

RR % 95 CI Yaş 1.2 1.1-1.4 KV hastalık 2.42 1.5-3.9 Diyabet 1.25.77-2.4 Albümin.96.91-1. DO transport 1.66.38-7.22 YO transport 2.33.55-9.8 Y transport 2.1.43-9.36 SGA.74.65-.84 Peritoneal CrCl 1..9-1.11 GFH.88.83-.94 RR % 95 CI Yaş 1.2 1.-1.4 KV hastalık 2.37 1.47-3.82 Diyabet 1.31.81-2.13 Albümin.96.91-1. DO transport 1.84.42-8.7 YO transport 2.71.63-11.6 Y transport 2.46.52-11.6 SGA.78.67-.88 Peritoneal CrCl.93.9-1.8 GFH.99.94-1.4 İdrar volümü.64.51-.8 Bargman JM, et al. J Am Soc Nephrol 21;12:2158-62

125 PD HASTASI 3 YILLIK İZLEM MORTALİTENİN BELİRLEYİCİLERİ RR % 95 CI P Co-morbidite 2.4 1.51-3.23.1 Serum kreatinin.69.56-.86 <.1 Kalan böbrek işlevi.41.22-.73 <.1 Total sıvı atılımı.9.84-.96 <.1 Peritoneal UF.94.9-.99 <.5 Total Kt/Vüre, total kreatinin klirens ve yüksek peritoneal transport mortaliteyi bağımsız olarak etkilemiyor Ateş K, et al. Kidney Int 21;6:767-76

PERİTON DİYALİZİNDE SAĞKALIMI ASIL BELİRLEYEN DİYALİTİK KLİRENS DEĞİL KALAN BÖBREK İŞLEVİDİR Davies SJ, et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13:962-8 Diaz-Buxo JA, et al. Am J Kidney Dis 1999;33:523-34 Szeto CC, et al. Kidney Int 2;58:4-7 Rocco M, et al. Kidney Int 2;58:446-57 Shemin D, et al. Perit Dial Int 2;2:439-44 Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 22;13:137-2 Wang AY, et al. Nephrol Dial Transplant 25;2:396-43 Lam MF, et al. Perit Dial Int 26;26:466-74 RENAL KLİRENS > PERİTONEAL KLİRENS

65 İNSİDAN HD HASTASI 1,2 Düzeltilmiş mortalite riski 1,8,6,4,2 Ref.,69 RRF <1 ml/dk RRF 1 ml/dk Vilar E, et al. Nephrol Dial Transplant 29;24:252-1

Daha az hemodinamik dengesizlik Daha az inflamasyon DİYALİZE YENİ BAŞLAYAN KALAN BÖBREK İŞLEVİ OLAN HASTALARDA PERİTON DİYALİZİ TERCİH EDİLMELİDİR

RRF YETERSİZ DİYALİZ RİSKİ YETERSİZ UF RİSKİ 1 2 3 4 5 ULTRAFİLTRASYON MORTALİTE VE MORBİDİTE ARTIŞI

223 HD ve 194 PD hastası Ortanca sağkalım süresi (ay) 12 1 8 6 4 2 95,7 56,4 49,9 38,4 PD HD PD'den HD'ye HD'den PD'ye Van Biesen W, et al. J Am Soc Nephrol 2;11:116-25

PD nin sürekli doğası sabit bir volüm dengesi sağlar VOLÜM DAHA İYİ KONTROL EDİLİR PD HD P Sayı 27 27 Sistolik kan basıncı 125 ± 5 155 ± 5 <.1 Diyastolik kan kasıncı 78 ± 3 93 ± 3 =.1 Hipertansiyon % 41 % 81 <.1 Sol ventrikül hipertrofisi % 52 % 93 <.1 Aritmi % 4 % 33 <.5 Canziani ME, et al. Artif Organs 1995;19:241-4

34 hasta HD PD 6 12 18 24 16 14 8 7 7,5 Kan basıncı (mmhg) 12 1 8 6 4 2 Sistolik KB Diyastolik KB (%) 6 5 4 3 2 1 55,8 17,6 SVH 52,9 14,7 Sistolik disfonk. 32,3 Diyastolik disfonk. HD PD HD PD Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2;16:177-81

Antihipertansif kullanımı (%) 4 35 3 25 2 15 1 5 SVH (%) 6 5 4 3 2 1 HD PD 1. yıl PD 2. yıl PD 3. yıl HD PD 1. yıl PD 2. yıl PD 3. yıl Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2;16:177-81

UZUN DÖNEMDE Periton diyalizinde yeterli volüm dengesi sağlamak daha güçtür Periton diyalizi hastaları daha hipervolemiktir Rottembourg. Kidney Int, 1993 Amann, et al. Kidney Int, 1996 Lameire, et al. Kidney Int, 1996 Coles. Perit Dial Int, 1997 Plum, et al. NDT, 21

NİÇİN? Kuru ağırlığın belirlenmesindeki güçlükler Sıvı dengesinin değerlendirilmesindeki güçlükler Hasta uyumsuzluğu Yüksek peritoneal geçirgenlik Mükemmel bir ozmotik ajanın bulunmayışı Hipertonik diyalizat kullanımındaki tereddütler Zamanla peritonun UF kapasitesinin azalması Kalan böbrek işlevinin kaybı

PD NE YENİ BAŞLAYAN 27 HASTA 5 YILLIK İZLEM 13 3 5 5 Ortalama kan basıncı 12 11 1 9 8 7 6 12 24 36 48 6 Zaman (ay) 2,5 2 1,5 1,5 Antihipertansif sayısı Ortalama kan basıncı indeksi 4 3 2 1 6 12 24 36 48 6 Zaman (ay) 4 3 2 1 Glomerüler filtrasyon hızı Menon MK, et al. Nephrol Dial Transplant 21;16:227-13

PD hastalarında ultrafiltrasyon yetersizliği en önemli tedavi başarısızlık nedenlerinden birisidir (% 1-15) Hipertonik diyalizat Periton membranında yapısal ve işlevsel hasar PD hastalarında volüm kontrolünün kötü olduğunu gösteren çalışmaların çoğunda Ana PD tipi SAPD Düşük Geçirgenlik Yüksek Geçirgenlik Icodekstrin kullanımı az Biyouyumlu solüsyon kullanımı hiç yok UF YETERSİZLİĞİ HİPERVOLEMİ

Sıkı tuz kısıtlaması Bir değişimde icodekstrin Gerektiğinde APD HD PD P Sayı 5 34 Sistolik KB 115 ± 23 122 ± 17 AD Diyastolik KB 74 ± 14 76 ± 12 AD Kardiyotorasik oran 46 ± 4 46 ± 5 AD Sol atrial indeks 22 ± 3 2 ± 2 AD Sol ventrikül kitle indeksi 119 ± 35 113 ± 37 AD Ejeksiyon fraksiyonu 63 ± 8 63 ± 7 AD Günal Aİ, et al. Perit Dial Int 23;23:563-7

56 APD hastası; PD süresi 2 yıl ve % 5 sinde icodekstrin 2 klinik volüm yükü bulunmayan stabil HD hastası 1 sağlıklı kontrol 1,2 1,96,92,88 ECW/ICW,8,6,4,74,2 Normal kontrol HD-DÖ HD-DS PD Boudville NC, et al. Perit Dial Int 27;27:537-43

12 stabil PD hastası Laktatlı solüsyon Bikarbonatlı solüsyon Laktatlı solüsyon 6 ay 6 ay 6 ay 5 8 4 UF (ml/değişim) 4 3 2 1 232 426 257 Ejeksiyon fraksiyonu (%) 6 4 2 52,6 64,2 49,7 SV kitle indeksi (gr/m 2 ) 3 2 1 283 198 316 Laktat Bikarbonat Laktat Laktat Bikarbonat Laktat Laktat Bikarbonat Laktat Theodoridis M, et al. Nephrol Dial Transplant 211;26:461-7

Orta ve büyük molekül ağırlıklı inhibitörlerin daha etkin klirensi RRF un daha uzun süre korunması ile endojen EPO yapımının devam etmesi Eritrosit yaşam süresinin uzaması ANEMİNİN DAHA KOLAY KONTROLÜ Kan kayıplarının azalması

ABD Medicare 121.97 HD ve 7.129 PD hastası EPO kullanan hasta yüzdesi 1 8 6 4 2 8 p<.1 25 Aylık EPO dozu 8 7 6 5 4 3 2 1 p<.1 HD PD HD PD Snyder JJ, et al. J Am Soc Nephrol 24;15:174-9

34 hasta HD PD 6 12 18 24 Hemoglobin (gr/dl) 14 12 1 8 6 4 2 1,6 p=.1 11,8 EPO dozu (U/hafta) 12 1 8 6 4 2 p=.1 HD PD HD PD Sezer S, et al. Adv Perit Dial 2;16:177-81

ESA KULLANIMI HEMOGLOBİN DÜZEYİ (%) 7 6 5 4 3 2 1 62,7 51,3 1,8 21,9 Hemoglobin (gr/dl) 12 11,5 11 1,5 1 11 11,2 Aktif kullanan HD Hiç kullanmamış PD 9,5 9 HD PD Türk Nefroloji Derneği 21 Yılı Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

HD PD % 31,5 % 16,2 Anemi tedavi maliyeti Anemi tedavi maliyeti Utaş C

Hemodiyaliz Periton Diyalizi Hiperfosfateminin kontrolü daha kolaydır 1 19 32 2 3 34 5 2 5 5 2 18 Alüminyum yüklenmesi riski daha azdır Kemik mineral dansitesi daha yüksektir Normal Osteitis fibroza Osteomalasi Hafif Mikst Adinamik Coburn. Kidney Int 1993 Pasadakis et al. Adv Perit Dial 1995 Montenegro et al. Clin Nephrol 1998 Hampson et al. Nephron 22

(%) 7 6 5 4 3 2 51,4 61,7 4 31,5 HD PD 1 8,6 6,8 <55 55-7 >7 Kalsiyum x Fosfor Türk Nefroloji Derneği 21 Yılı Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

46 Evre 4 KBH 6 HD 28 PD Sigrist M, et al. Nephrol Dial Transplant 26;21:77-14

564 HD ve 168 PD hastası 28 24 2 16 * * * *p<.1 PD HASTALARINDA ATEROJENİK LİPİD PROFİLİ HD DEN SIKTIR 12 8 4 TK TG LDL HDL Lp(a) ApoA- IV HD PD * Sniderman et al. Atherosclerosis 1987 Hörkkö et al. Ann Med 1994 Siamopoulos et al. PDI 1995 Kronenberg et al. JASN 1995 Attman et al. Kidney Int 1999 Sezer et al. Adv Perit Dial 2 Özdemir et al. Artif Organs 21 Avram et al. AJKD 22 Kronenberg F, et al. Kidney Int 23;63:S113-6

Peritoneal protein kaybı MALNÜTRİSYON PD de daha sık Sık değil Cianciaruso, 1995 Markcmann, 1988 Maiorca, 1996 Jager, 21 İştahsızlık Goldwasser, 22 Glukoz emilimi Karın içi basınç artışı

Gözlemsel kohort çalışma Diyalize yeni başlayan 119 HD ve 62 PD hastası İnfeksiyon sıklığı (atak/yıl) 1,8,6,4,2,77 p>.5,86 Düzeltilmiş infeksiyon riski 2 1,6 1,2,8,4 HD PD HD PD HD hastalarında bakteriyemi, PD hastalarında peritonit daha sık. Diyabetiklerde PD altında infeksiyon daha sık. Aslam N, et al. Clin J Am Soc Nephrol 26;1:1226-33

Diyalize yeni başlayan 45 HD ve 913 PD hastası 7 yıllık izlem En az bir septisemi atağı (%) 14 12 1 8 6 4 2 11,7 9,4 Septisemiye bağlı ölüm riski 12 1 8 6 4 2 9,79 p<.1 4,81 HD PD HD PD Powe NR, et al. Kidney Int 1999;55:181-9

Anti-HCV negatif 21 HD ve 286 PD hastası p=.1 1 yıl sonra Anti-HCV Pozitifliği HD 35/21 (% 17) PD 18/286 (% 6) (%) 18 16 14 12 1 8 6 4 2 HD 17 6 PD Akpolat T, et al. Perit Dial Int 22;22:52-3

ERA-EDTA verileri (6 Avrupa ülkesi) 198-99 arası diyalize başlayan 57.371 hasta 12 1 1 96 93 89 8 76 (%) 6 49 HD 4 2 22 PD 2 5 1 Zaman (yıl) van Dijk PCW, et al. Nephrol Dial Transplant 21;16:112-9

Sık veya şiddetli peritonit atakları Sık peritonit atakları ve diyalizatın biyo-uyumsuz özellikleri nedeniyle peritonda fonksiyonel ve yapısal değişikliklerin gelişmesi DÜŞÜK TEKNİK BAŞARI Yetersiz ultrafiltrasyon Yetersiz solüt atılımı RRF nun kaybı

Modern bağlantı sistemleri Deneyimlerin artması Çıkış yeri bakımında iyileşme Peritonitlerin etkin tedavisi Kateter yerleştirme tekniklerinde iyileşme Biyo-uyumlu diyaliz solüsyonları (Icodekstrin) (Bikarbonat) PERİTONİT SIKLIĞINDA VE ŞİDDETİNDE AZALMA MEKANİK SORUNLARDA AZALMA PERİTON HASARINDA AZALMA DAHA YÜKSEK TEKNİK BAŞARI

7.88 PD HASTASI Dekstroz Icodekstrin Yıllık tedaviden çıkma oranı (%) 18 16 14 12 1 8 6 4 2 14,5 p<.1 8,9 Yıllık ölüm oranı (%) 18 16 14 12 1 8 6 4 2 13,5 p<.1 6,6 Dekstroz Icodekstrin Dekstroz Icodekstrin Kuriyama R, et al. Adv Perit Dial 26;22:18-1

2163 insidan PD hastası 1621 hasta Laktatlı solüsyon, 542 hasta Bikarbonatlı solüsyon 12 25 Teknik başarısızlık (%) 1 8 6 4 2 8,9 6,1 Mortalite (%) 2 15 1 5 18,9 9,6 Laktat Bikarbonat Laktat Bikarbonat Han SH, et al. Am J Kidney Dis 29;54:711-2

3 25 2 (%) 15 1 5 24 25 26 27 28 29 21 Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Hospitalizasyon sayısı (1 hasta yılı) 3 25 2 15 1 5 % 33 1997-98 1999-21-2 23-4 25-6 27-8 HD PD USRDS 211 Raporu

Kardiyovasküler hospitalizasyon (1 hasta yılı) 8 7 6 5 4 3 2 1 97-98 99- HD 1-2 PD 3-4 5-6 % 5 7-8 İnfeksiyona bağlı hospitalizasyon (1 hasta yılı) Diyaliz erişim yolu infeksiyonlarına bağlı hospitalizasyon 8 7 6 5 4 3 2 1 3 25 2 15 1 5 97-98 97-98 99-1-2 HD 99-1-2 PD 3-4 3-4 5-6 5-6 % 17 7-8 % 14 7-8 USRDS 211 Raporu HD PD

ABD Medicare verileri 1,6 PD HD TRANSPLANTASYON OLASILIĞI RR % 95 CI P PD/HD 1.39 1.35-1.43 <.1 PD için düzeltilmiş risk 1,4 1,2 1,8,6,4,2 p<.1,74 GDF p<.1 1,23,96 Erken GF Geç GF Snyder JJ, et al. Kidney Int 22;62:1423-3

1,3 6.8 renal transplant alıcısı PD için sağkalım olasılığı 1,2 1,1 1,9,8,7 Greft sağkalımı Ölüm sansürlenmiş greft sağkalımı Hasta sağkalımı Schwenger V, et al. Nephrol Dial Transplant 211;26:3761-6

11 HD ve 543 PD hastası 1 SF-36 skoru 8 6 4 2 Fiziksel fonksiyon Fiziksel rol Vücut ağrısı Genel sağlık Canlılık Sosyal fonksyon Emosyonel rol Mental sağlık Thong MS, et al. Nephrol Dial Transplant 29;24:225-3

<4 YIL >4 YIL 16 16 15 15 WHOQOL-BREF 14 13 12 HD PD WHOQOL-BREF 14 13 12 p=.3 p=.1 p=.1 HD 11 11 1 Fiziksel Psikolojik Sosyal Çevre 1 Fiziksel Psikolojik Sosyal Çevre PD Ginieri-Coccossis M, et al. BMC Nephrology 28;9:14

CHOICE çalışmasına katılan 37 merkezden 736 hasta Diyaliz bakımını MÜKEMMEL olarak niteleyen hasta oranı 1 8 85 6 56 (%) 4 2 HD PD Rubin HR, et al. JAMA 24;291:697-73

82.285 $ 61.588 $ 29.983 $ USRDS 211 Raporu

Yaş, cinsiyet, ırk, comorbid durumlar ve SDBY nin nedeni için düzeltme yapıldıktan sonra 8 Hasta başına yıllık maliyet ($) 6 4 2 68.253 11.446 $ 56.87 HD PD Shih YC, et al. Kidney Int 25;68:319-29

Hospitalizasyon riski 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 Diyalize yeni başlayan 463 hasta Bir yıllık izlem Hasta başına yıllık maliyet ($) 2 16 12 8 4 43.51 $ PD HD HD PD Berger A, et al. Am J Manag Care 29;15:59-18

PERİTON DİYALİZİ HEMODİYALİZ YTL Kur $ TL Kur $ (TL/$) (TL/$) PD Solüsyon Fiyatı PSF - Tüm Kurumlar (KDV hariç) 18,25 1,35 13,5 Hemodiyaliz Seans Başı Maliyet (KDV hariç) 138, 1,35 12 Kurum İskontosu 11% Ortalama Aylık HD Seans 13, İskontolu PD Solüsyon Fiyatı 16,24 Ortalama Yıllık HD Seans 156 Yıllık Tedavi Sayısı 1.26 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Tedavi Maliyeti 2466 15.143 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Tedavi Maliyeti 21511 15917 PD Hasta Sayısı 25 Sonu 3.381 HD Hasta Sayısı 25 sonu 28.57 EPO (İthal) EPO (İthal) EPO Kullanım Oranı (25 Registry) 52,7% EPO Kullanım Oranı (25 Registry) 6,4% EPO Kullanan Hasta Sayısı 1.782 EPO Kullanan Hasta Sayısı 17.218 Ortalama Haftalık Hasta Başı EPO HASTA Kullanımı (kutu) BAŞINA,25 Ortalama YILLIK Haftalık Hasta Başı MALİYET EPO Kullanımı (kutu),5 Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,8 Ortalama Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu),57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı EPO Kullanımı (kutu) 1,31 DİYALİZ İLAÇLAR DAHİL Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti 3987 2.95 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık EPO Maliyeti 9138 6761 DEMİR (Yerli) DEMİR (Yerli) Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 52,7% Demir Kullanım Oranı (EPO Kullanım oranı ile aynı) 57,2% Demir Kullanan Hasta Sayısı 1.782 Demir Kullanan Hasta Sayısı 16.36 Ortalama Haftalık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu),25 Ortalama Haftalık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu),5 Ortalama Hemodiyaliz Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu) 1,8 15.917 Ortalama $ Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı 24.242 (IV kutu) $ 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (PO kutu),57 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Demir Kullanımı (IV kutu) 1,24 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti 49 36 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Demir Maliyeti 1169 865 Periton diyaliz 15.143 $ 18.418 $ P BAĞLAYICI (25 Registry) 86,2% P BAĞLAYICI (25 Registry) 85,4% P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 3.816 P Bağlayıcı Kullanan Hasta Sayısı 24.345 Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu),25 Ortalama Haftalık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu),5 Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,8 Ortalama Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 2,17 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu),93 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı P-bağlayıcı Kullanımı (PO kutu) 1,85 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 264 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık P-bağlayıcı Maliyeti 489 362 Periton diyalizi yılda hasta başına 5.8 $ VİTAMİN D (İthal) VİTAMİN D (İthal-oral) Vit D Kullanım Oranı (PO) (25 Registry) 39,8% Vit D Kullanım Oranı (PO) (25 Registry) 14,8% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 1.346 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 4.219 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu),23 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (PO kutu),23 Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1, Ortalama Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu) 1, Ağırlıklı Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu),4 DAHA Ağırlıklı UCUZ Aylık Hasta BaşıVit D Kullanımı (PO kutu),15 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 13 76 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (PO) Maliyeti 38 28 Vit D Kullanım Oranı (IV) (25 Registry) 1,7% Vit D Kullanım Oranı (IV) (25 Registry) 29,1% Vit D Kullanan Hasta Sayısı 57 Vit D Kullanan Hasta Sayısı 8.296 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu),17 Ortalama Haftalık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu),17 Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu),74 Ortalama Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu),74 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu),1 Ağırlıklı Aylık Hasta Başı Vit D Kullanımı (IV kutu),22 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 24 18 Ağırlıklı Hasta Başı Yıllık Vit D (IV) Maliyeti 417 39 AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET 24.893 18.418 AĞIRLIKLI YILLIK HASTA BAŞI TOPLAM MALİYET 32.764 24242 HASTA BAŞI HD - PD FARKI 7.871 5824 TL USD TL USD İthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 4.641,8 3.435 19% İthal Edilen (Harcanan Döviz) Miktar 22.559,31 16.692 1 HASTA BAŞI HD - PD DÖVİZ ÇIKIŞ FARKI 5824

1 8 89 25 2 2 (%) 6 4 (%) 15 1 15 11 5 7 2 HD 11 PD 199 28 Dünya ABD

1% 12,1 9,3 11 1,4 11,6 1,6 1,8 11,9 11,6 1,5 1 9,4 8% 6% 4% 2% % 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 HD PD Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

13 7 12 11,6 6 PD oranı (%) 11 1 9 8 1,5 1 9,4 PD hasta sayısı 5 4 3 2 619 572 5519 515 7 1 6 28 29 21 211 28 29 21 211 Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

Hastaların diyaliz yöntemleri hakkında yeterince bilgilendirilmemesi ve periton diyalizi seçeneğinin sunulmaması Hemodiyaliz merkezlerinin giderek yaygınlaşması ve bunun getirdiği rekabet ortamı Periton diyalizinin uygulayıcılara maddi getirisinin hemodiyalizden az olması Hekimlerin hemodiyaliz ile daha rahat etmeleri ve periton diyalizi ile uğraşmak istememeleri Nefroloji uzmanlarının periton diyalizi hakkındaki eğitim eksikliği (bilgi ve uygulama) Sağlık hizmeti sunucularının periton diyalizinin avantajlarının farkında olmaması HASTALARIN EĞİTİMİ HEKİMLERİN EĞİTİMİ DEVLET DESTEĞİ