İskemik Stroke Patofizyolojisi
Beyin Yaşam am Üçgeni Kan Akımı Kan Akımı Enfarkt Doku Hassasiyeti Zaman Zaman
Global İskemi Serebral İskemi iskeminin tipi ve şiddeti Kan akımının tamamen kesilmesi: 6-8 dakikada kalıcı harabiyet Kardiyak arrest Fokal İskemi Kan akımının şiddetli azaldığı bölge sınırlı: Core (<10-12 ml/100g/dk) Akımın daha hafif azaldığı çevresel bölgeler: Penumbra (>12 ml/100g/dk) Core Penumbra
İskeminin Süresi Core Penumbra Kalıcı harabiyet 13 ml/100g/dk akım düzeyinde 30 dakikada 32 ml/100g/dk akım düzeyinde 12 saatte
İskemik Eşikler 60 ml/100g/dk Hafif İskemi Orta İskemi %50-60 %20-40 Anaerobik metabolizma ATP mevcut Laktat Artar ATP azalır Elektriksel aktivite durur Eksitatör amino asitler salınır Şiddetli İskemi < %20 ATP tükenir Ca influx Anoksik depolarizasyonlar
Blood flow % Blood flow ml/100gr/dak 100 50 reduced protein synthesis 80 40 selective gene expression 60 40 20 0 anaerobic glycolysis EAA secretion reduced ATP electrical failure EAA secretion necrosis necrosis 30 20 10 0 time
Serebral İskemi Serebral Kan Akımı 2 dak ATP 2 dak Na-K ATPaz Aktivitesi
İskemik Hasar mekanizma ATP EAA İnflamatuar Hücre Aktivasyonu İntrasellüler Ca Serbest Oksijen Radikalleri Anoksik Depolarizasyon Dalgaları
Kalsiyum ve Hücre H Ölümü Proteazlar Lipazlar Endonükleazlar Fosfolipaz A2 Araşidonik a. serbest oksijen radikalleri Mitokondriyal disfonksiyon
Fokal İskemi Paradoksu! beyin iskemiye 6-8 dakika dayanabilir
İskemik Hasar mekanizma ATP EAA İnflamatuar Hücre Aktivasyonu İntrasellüler Ca Serbest Oksijen Radikalleri Anoksik Depolarizasyon Dalgaları
Serebral Kan Akımı Hagen Poiseuille Kanunu CBF = CPP X r4 X π η X L X 8 Viskozite (η) Hematokrit Fibrinojen İmmunoglobulins
Serebral Otoregülasyon iskemi otoregülasyon hipertansif ensefalopati Kan Akımı 50 150 Ortalama Kan Basıncı
CPP (torr) 100 80 60 40 20 0 İskemik Strokta Hemodinami CBF (ml/100g/min) 50 40 30 20 10 0 MTT (sec) OEF (%) 100 80 60 40 20 0 CMRO 2 (mmol/100g/min) 200 160 120 80 40 0 Lactate ATP, PCr Electrical Failure Ischemic Penumbra
CPP (torr) Hemodynamics in Ischemic Stroke 100 80 60 40 20 0 CBF (ml/100g/min) 50 40 30 20 10 0 CBV (%) 10 8 6 4 2 0 OEF (%) 100 80 60 40 20 0 CMRO 2 (mmol/100g/min) 200 160 120 80 40 0 Lactate ATP, PCr Electrical Failure Ischemic Penumbra
Beyin Yaşam am Üçgeni Kan Akımı Kan Akımı Enfarkt Doku Hassasiyeti Zaman Zaman
Zaman = BeyinB NINDS TPA Stroke Çalışması 8 7 Odds Ratio Olumlu Sonuç 6 5 4 3 2 1 0 rt-pa faydalı rt-pa faydasız µ 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Stroke ile tedavi başlangıcı arasındaki süre (dk) Marler et al, Neurology 2004
Beyin Yaşam am Üçgeni Kan Akımı Kan Akımı Enfarkt Doku Hassasiyeti Zaman Zaman
Doku Faktörü
Risk Faktörleri Risk Faktörleri Relatif risk Prevelans (%) Hipertansiyon 4.0-5.0 25-40 Diabetes Mellitus 1.5-3.0 4-8 Hiperlipidemi 1.0-2.0 6-50 Sigara 1.5-2.9 20-40 Alkol 1.0-4.0 5-30 Atrial Fibrilasyon 5.6-17.6 1 Kalp Hastalığı 2.0-4.0 10-20 Karotid Hastalığı 2.0-3.0 5 TIA veya İnme 1.0-15.0 5 Diğer Risk Faktörleri Obezite Polisitemi Yaş İnaktivite Hiperfibrinojenemi Cinsiyet Migren Hiperhomosistinemi Irk Oral Kontraseptif Pro. C,S, ATIII eks. Aile Hikayesi Antifosfolipid Antikor Vaskülit (Lupus, PAN)
Kan Basınc ncı Limitleri 7. Joint National Committee JAMA JAMA 2003; 289:2560 Normal < 120/80 mmhg Pre-hipertansiyon 120 139 / 80 89 mmhg Hipertansiyon >140/90 mmhg Tedavi: Kardiovaskuler hastalık > 130/80 mmhg
Yaşam am Tarzı Değişikli ikliği ve Hipertansiyon Önlem Kilo kaybı (BMI < 25) Akdeniz diyeti Tuz kısıtlaması < 6gr/gün Egzersiz (30 dak/gün) Alkol (< 3/gün) Sistolik KB da azalma Her 10 kg için 5-20 mmhg 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg
Metabolik Sendrom Sendrom X Obezite Dislipidemi Sendromu İnsulin resistansı Açlık kan şekeri: >110 mg/dl Obezite Göbek çevresi >102cm (erkek), >88cm (kadın) Trigliserid >149 mg/dl HDL< 40 mg/dl (erkek), <50 mgdl (kadın) Kan basıncı > 130/85 mmhg
Kişisel İnme Risk Hesabı
Etyolojik Stroke SınıflandS flandırması Büyük-arter aterosklerozu Kardiyoembolizm Küçük arter oklüzyonu (lakün) Diğer nedenler Nedeni bilinmeyenler
>65 yas >%50 stenoz: 5-7% Tüm inmelerin %12-20 sinden sorumlu Risk semptomatiklerde stenoz derecesi ile artar %70-79 stenoz: %11/yıl >90 stenoz: %35/yıl Risk zaman ile azalır 1.yıl: %11/yıl >1.yıl: %3/yıl
Komplike Olmamış Plak
Ateroskleroz - Aterotrombotik İnme Ekseni Oluşum Lokal Komplikasyon Hastalık
TOF T2 T1 T1 Gd (+)
Komplike Aterom Plağı İnflamasyon Anjiotensin II Okside LDL Plak İçi İnflamasyon Metalloproteinaz Aktivitesi Hemodinamik Faktörler
İskemik Stroke Heterojen Bir Hastalıktır Varyasyonun Kaynakları İskemik hasarın mekanizmasındaki dinamizm Risk faktörlerindeki çeşitlilik Etyolojik faktörlerdeki çeşitlilik
Kaybedilen Yüzde Risk Altındaki Alan Percentage Mismatch Lost MTT PML = Kr T2-FLAIR - Akt DWI AktMTT - Akt DWI DWI T2
Zaman = Beyin? Ay, Stroke 2005 Zaman, enfarkt miktarındaki varyasyonun ancak %5 ini açıklar!
T Lenfosit Köpük hücreleri Intima Media