NÜTR SYONEL R KETS: B R OLGU SUNUMU

NÜTR SYONEL R KETS: B R OLGU SUNUMU *Meltem EROL, **Ferruh Kemal fiman, ***Mine KUCUR, *Abuzer DEL BALTA *Taksim E itim ve Araflt rma Hastanesi Çocuk Klini i **Taksim E itim ve Araflt rma Hastanesi Biyokimya Laboratuvar *** stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi, Fikret Biyal Merkez Araflt rma Laboratuvar ÖZET D vitamini yetersizli i ve rikets, geliflmekte olan ülkelerde önemli bir sa l k sorunudur. Klini e yürüme güçlü ü, boy k sal, dizlerinde ve ayak bileklerinde flifllik nedeniyle getirilen 3 yafl ndaki k z hastaya, klinik bulgular ve aile öyküsü ile nütrisyonel rikets tan s konuldu. Radyolojik ve biyokimyasal bulgular vitamin D eksikli i ile uyumlu idi. D vitamini tedavisi sonras klinik ve laboratuvar bulgular nda dramatik bir düzelme izlendi. Anahtar kelimeler: Nütrisyonel rikets, D vitamini, D vitamini eksikli i SUMMARY Rickets is an essential health problem in developing countries. A 3 years old girl, was referred us due to walking difficulties, short stature, swollen knees and ankles. In the light of clinical findings and family history, she was diagnosed as nutritional rickets. Radiographic and biochemical findings supported the diagnosis of vitamin D deficiency. A dramatic improvement was observed in the clinical and laboratory findings after vitamin D treatment. Key words: Nutritional rickets, vitamin D, vitamin D deficiency NUTR SYONEL R KETS TANISIYLA ZLE- NEN B R OLGU SUNUMU G R fi Rikets büyümekte olan organizmada kemik dokunun yetersiz mineralizasyonu sonucunda geliflen ve esas belirtilerini iskelet sisteminde gösteren metabolik bir kemik hastal d r (1). Nütrisyonel rikets ise D vitamini yetersizli i sonucu organizman n kalsiyum (Ca) dengesinin intestinal emilim yerine, kemiklerden Ca mobilizasyonu ile sa land bir süreç sonunda geliflmesidir (2). Aktif D vitamininin temel görevi intestinal kalsiyum ve fosfor (P) emilimini sa layarak paratiroid hormon ile bir- Dirim 2006; 81 (4): 304-310 Yaz flma Adresi: Mine Kucur, stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Fikret Biyal Merkez Araflt rma Laboratuvar, 34098, stanbul

likte organizman n kalsiyum-fosfor dengesini korumakt r. Vitamin D eksikli inde Ca emilimi %10-15 dolay ndayken, D vitamini etkisiyle bu oran %50 ye ç kar (3). Rikets geliflim sürecinde Ca ve/veya P yetersizli i nedeniyle büyüme pla ndaki fizyolojik süreç aksamakta ve büyüme pla nda düzensizlik ve geniflleme meydana gelmektedir (4). Mineralizasyon aksay nca hipertrofik bölgedeki kondrositler taraf ndan uygunsuz miktarda matriks proteini yap lmakta, bu sürece alkalen fosfataz yükselmesi efllik etmektedir. Gecikmifl veya yetersiz mineralizasyon nedeniyle kemik metafizleri de yumuflamakta ve düzensizleflmektedir (1). D vitamini yetersizli i ve rikets, geliflmekte olan ülkelerde önemli bir sa l k sorunu olmay sürdürürken, son y llarda ABD ve Avrupa ülkelerinde baz etnik gruplarda rikets vakalar n n artmas konunun yeniden güncelleflmesine neden olmufltur (5, 6). Ülkemizde uzun süredir D vitamini yetersizli i ve nütrisyonel riketsin bebekleri ve çocuklar etkileyen önemli bir sorun oldu u, hastal n s kl n n %1,67-19 aras nda de iflti i bildirilmektedir (7-10). OLGU SUNUMU 3 yafl nda k z hasta geç yürüme, yürürken düflme, ifltahs zl k, boy k sal, dizlerinde ve el ayak bileklerinde flifllik nedeniyle çocuk klini ine getirildi. Öyküsünden miad nda do du u, uzun süre anne sütü ald, ek g daya çok geç baflland (bir yafl civar nda), do umdan sonra vitamin deste i almad, difllerinin geç ç kt, iki yafl nda yürümeye bafllad ve yürürken s k s k düfltü ü ö renildi. S k enfeksiyon geçirme öyküsü yoktu. Dört y l önce stanbul a göç etmifl sosyoekonomik düzeyi düflük bir ailenin çocu uydu. Evlerinin günefl görmedi i, annenin zaman n n büyük bir k sm n çocukla beraber evde geçirdi i ö renildi. Fizik muayenede: A rl k 10 kg (<3p), boy 80 cm (<3p) ölçüldü. Kostakondral bileflkede raflitik tesbih, el ayak bileklerinde metafizer genifllemeleri olan hastan n her iki dizinde flifllik, bacaklar nda e rilik mevcuttu. Ördekvari- yalpalayarak yürüyordu. Laboratuvar bulgular nda: Kalsiyum (Ca) 7.3 mg/dl, fosfor (P) 2.4 mg/dl, alkalen fosfataz (ALP) 5522 U/L, paratiroid hormon (PTH) 716 pg/ml, 25 OH D vitamini düzeyi 6.6 ng/ml idi. resim 1 Radyolojik bulgu olarak; el bilek grafisinde; ulna ve radius distal metafizlerinde geniflleme, çanaklaflma ve f rçams görünüm mevcuttu (resim 1). Dizlerinde belirgin flifllik olmas nedeniyle çekilen diz grafisinde yukar daki radyolojik bulgular n yan s ra osteomalazi nedeniyle trabeküler kabalaflma ve kemik yo unlu unda azalma, femur ve tibiada e ilmeler izlendi (resim 2, 3). D R M/Ekim-Kas m-aral k 2006

2-Derleme.qxd 12/29/06 1:11 PM Page 34 resim 2 resim 3 Olguya nütrisyonel rikets tan s yla 600.000 IU D vitamini oral olarak bölünmüfl dozlarda verildi. Tedaviden iki hafta önce has- 306 taya 100 mg/kg/gün kalsiyum laktat tedavisi baflland. Tedaviden iki hafta sonra al nan kontrol de erlerinde Ca: 9,5 mg/dl, P: 5,5 mg/dl, ALP: 1655 U/L, 25 OH vitamin D düzeyi: 69 ng/ml idi. Dört hafta sonra çekilen kontrol el bilek grafisinde tipik radyolojik iyileflme görüldü. Provizyonel kalsifikasyon çizgisinden bafllayarak k k rda n ossifiye oldu u, epifiz ve metafiz aras nda radyolusent bir zon olufltu u gözlendi (resim 4, 5, 6). Olgunun alt ay sonraki kontrollerinde Ca: 10,2 mg/dl, P: 5 mg/dl, ALP: 847 U/L, 25 OH vitamin D düzeyi 94 ng /ml idi. Radyolojik iyileflmenin ise devam etti i görüldü (resim 7). Olgu poliklini imiz taraf ndan takip edilmektedir. TARTIfiMA Rikets, D vitamini yetersizli inin büyüyen kemik dokuda oluflturdu u bir tablodur (11). D vitamini yetersizli inin bafllang c ile rikets geliflimi aras nda her çocu a göre de iflen bir süreç bulunur ve klasik olarak bilinen rikets evrelerine göre klinik ve biyokimyasal bulgular ortaya ç kar (2). Önce 25 (OH) vitamin D düzeyi ve buna paralel olarak intestinal kalsiyum ve fosfor emilimi azalmaktad r. ntestinal emilimin azalmas ile birlikte hem epifizyal k k rda n mineralizasyonu yetersizleflmeye bafllamakta, hem de serum kalsiyum dengesinin korunmas güçleflmektedir. 25 (OH) vitamin D düzeyindeki azalma belli bir eflik de erden sonra kalsiyum düflüklü ü üzerinden PTH salg s n art rmaktad r. Serum kalsiyum seviyesini düzenlemek için

2-Derleme.qxd 12/29/06 1:12 PM Page 35 resim 4 resim 7 resim 5 resim 6 D R M/Ekim-Kas m-aral k 2006 PTH ve 1, 25 (OH) (OH) vitamin D etkisiyle kemiklerden Ca mobilize edilmektedir. PTH art fl ayr ca serum P düflüflünü h zland r r. Bu noktada raflitik kemik de ifliklikleri gibi klinik bulgular radyografide ve fizik muayenede belirgin hale gelir. Kalsiyum tuzlar n n kemikten mobilizasyonu ve matriksteki bozulma ALP düzeylerinde art flla sonuçlan r (1). Ülkemizde D vitamini deste i konusundaki çabalara ra men 0-3 yafl grubundaki çocuklarda halen %6 oran nda rikets görülen bölgeler oldu u bilinmektedir (12). Tedavi edilmemifl veya yetersiz tedavi edilmifl rikets vakalar nda akut dönemde ortaya ç kabilen metabolik komplikasyonlara ek olarak ileride kal c iskelet deformiteleri geliflebilmektedir (13). Riketse ba l baflvuru yak nmalar n n s kl olgu serilerine göre de iflmektedir. Ülkemizde yap lan çal flmalarda solunum sistemine ait yak nmalarla baflvuru s kl %25.9, ayaklar üzerine basamama, fizik geliflme gerili i ve yürüyememe ile baflvuru s kl %20.5, ifltahs zl k, kilo alamama yak nmalar ile baflvuru s kl n n ise %9.8 oran nda oldu u bildirilmifltir (12). 307

Hastam zda büyüme gerili i, yürüyememe ve ifltahs zl k belirgin olmas na ra men tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonu öyküsü bulunmuyordu. Düflük D vitamini düzeyine sahip annelerin yaflam flekilleri (ev içinde daha çok zaman geçirmek, kültürel nedenlerle çocuklar n ev d fl na ç kar lmamas, evlerin balkonsuz olmas veya günefl fl nlar n engelleyen s k apartmanl mahallelerde yaflamak gibi) bebeklerin de yetersiz günefl görmesine neden olmaktad r. Epidemiyolojik olarak günefl fl ile yetersiz karfl laflman n yan nda uzun süre anne sütü verilmesi, beslenme deste inin yetersiz olmas, ek g daya geç bafllanmas, düflük sosyoekonomik düzey ve annenin e itim yetersizli i bebeklik döneminde D vitamini eksikli i için risk oluflturmaktad r (1). Olgumuzun öyküsünden bu risk faktörlerini tafl makta oldu unu ö rendik. Riketsin fizik muayene bulgular nda el bileklerinde geniflleme ve raflitik ç k nt lar en özgül ve duyarl bulgu kombinasyonu olarak belirtilmektedir (14). Hastam z n el ve ayak bilekleri ile dizlerindeki genifllemeler ve fliflkinlikler oldukça belirgindi. Difllerinin ç kmas gecikmiflti, bu da tipik olarak nütrisyonel riketse özgü idi. Biyokimyasal bulgular üç ayr evre ile progresyon gösterir. I. Evrede serum Ca düzeyi düflük, ama renal tübüler fosfor reabsorbsiyonunun artmas nedeni ile P normaldir. II. Evrede yükselen PTH ile Ca normalleflir, buna karfl n P düflmeye bafllar. III. Evrede hem Ca, hem de P düflük, 25 OH D vitamini düzeyi 15-20 ng/ml den az, ALP yüksektir (15, 16). Olgumuzun biyokimyasal de erleri Evre III rikets ile uyumlu idi. Riketse ba l klasik radyolojik bulgular büyüme pla bölgesinde geniflleme, metafizyel s n rlarda düzensizlik, f rçalaflma, çanaklaflma ile genel osteopenidir (2, 17). Radyolojik iyileflme belirtileri de birkaç hafta içerisinde metafizlerde kalsifikasyon hatt ile kendini gösterir. Hastam z n tedavi öncesi ve sonras radyolojik bulgular oldukça tipikti. Nütrisyonel rikets tedavisinde farkl yaklafl mlar bildirilmektedir. Bu tedavi yaklafl mlar n n birincisi 4-6 hafta süre ile 1.000-10.000 IU/gün D vitamini verilmesi prensibine; di eri ise 300.000-600.000 IU D vitamininin tek veya bölünmüfl dozlarda oral veya parenteral uygulanmas na dayanmaktad r. Ayr ca hipokalsemiyi önlemek için (h zl mineralizasyon ve hungry bone syndrome ) 2 hafta süre ile 50-100 mg/kg/gün elementer kalsiyum verilmesi önerilmektedir (2, 6, 18, 19). Rikets tan s konan hastalarda bir günde tek veya bölünmüfl dozlarda yüksek doz D vitamini verilmesi stosstherapy olarak adland r lmaktad r. Günümüzde hastalar n rikets tan s ndan emin olunmas ve biyokimyasal de erlerinin yak ndan izlenmesi koflulu ile baflta 300.000 IU D vitamin tedavisi olmak üzere tüm tedavi yaklafl mlar n n uygun oldu u bildirilmektedir. Düflük doz ve uzun süreli tedavinin özellikle sosyo-ekonomik düzeyi düflük bölgelerde uyum sorunu nedeniyle yarar sa layamayaca, 600.000 IU ile tedavinin de özellikle 6 aydan küçük çocuklarda hiperkalsemiye yol açma riski nedeniyle ancak seçilmifl olgularda uygulanmas

önerilmektedir (1). Klinik ve laboratuvar bulgular na göre hastam za stosstherapy fleklinde oral 600.000 IU D vitamini verdik. Ülkemizden yap lan bir çal flmada 600.000 IU D vitamini verilen grupta %30 oran nda hiperkalsemi bildirilmifltir (20). Olgumuzun takiplerinde hiperkalsemiye rastlamad k. Literatürde 600.000 IU D vitamini verilen hastalarda 4-7 günde biyokimyasal, 10-14 gün sonra radyolojik iyileflme izlenmifltir (19). Hastam z n da tedavi sonras biyokimyasal de erlerinin normale döndü ü, alkalen fosfataz n düflmeye bafllad, tipik radyolojik iyileflmenin bafllad görüldü. Sonuç olarak; nutrisyonel rikets halen bir halk sa l sorunu olarak devam etmektedir. Olgumuzda uygun tedavi ile h zl klinik, biyokimyasal ve radyolojik bir düzelme gözlenmifltir. KAYNAKLAR 1. Hatun fi, Bereket A, Çal ko lu AS, Özkan B. Günümüzde D vitamini yetersizli i ve nütrisyonel rikets. Çocuk Sa l ve Hastal klar Dergisi 2003; 46: 224-241. 2. Joiner TA, Foster C, Shope T. The many faces of vitamin D deficiency rickets. Pediatr in Rev 2000; 21: 296-302. 3. Vieth R. Vitamin D supplementation, 25 hidroxyvitamin D concentration, and safety. Am J Clin Nutr 1999; 69: 842-850. 4. Bergstram WH. When you see rickets, consider calcium deficiency. J Pediatr 1998; 133: 722-724. 5. Kreiter SR, Schwartz PR, Kirkman HN Jr, Charlton PA, Caliko lu AS, Davenport ML. Nutritional rickets in African American breast-fed infants. J Pediatr 2000; 137: 153-157. 6. Shaw NJ, Pal BR. Vitamin D deficiency in UK Asias families: activating a new concern. Arch Dis Child 2002; 86: 147-149. 7. Durmufl S, Çelikan T, Kural N ve ark. Eskiflehir yöresinde 1987 y l nda rikets tan s alan olgular n de erlendirilmesi. Anadolu T p Dergisi 1989; 1: 235-242. 8. Gültekin A, Savafl A, Özalp I. 0-3 yafl grubunda raflitizm görülme s kl. Çocuk Sa l ve Hastal klar Dergisi 1985; 28: 119-125. 9. Vurgun N, Ece A, flcan A. Giresun ve çevresinde 0-3 yafl grubu çocuklarda rikets görülme s kl. Çocuk Sa l ve Hastal klar Dergisi 1995; 38: 377-384. 10. Öztürk A, Hasano lu A, Vurgun N. Kayseri ve çevresinde 0-3 yafl grubu çocuklarda raflitizm görülme s kl. Erciyes T p Dergisi 1989; 11: 212-216. 11. Hatun fi. Riketsin önlenmesi ve D vitamini suplementasyonu. 49. Milli Pediatri Kongresi. Eylül 2005, stanbul. Kongre Kitab, s. 276-278. 12. Özkan B, Büyükavc M, Aksoy H, Tan H, Akda R. Erzurum da 0-3 yafl grubu çocuklarda nütrisyonel rikets s kl. Çocuk Sa l ve Hastal klar Dergisi 1999; 42: 389-396. 13. Roat AW, Diamond FB, Mimouni FB. Paratiroid and vitamin D-related disorders in children and adolescents. In: Sperling MA (eds). Pediatric Endocrinology. Philadelphia: WB Saunders, 1996: 427-509. 14. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. The usefulness of clinical features to identify D R M/Ekim-Kas m-aral k 2006

active rickets. Ann Trop Pediatr 2002; 22: 229-237. 15. Mimouni F, Tsang RC. Paratiroid and vitamin D-related disorders. In: Kaplan SA (eds). Clinical Pediatric Endocrinology. Philadelphia: Saunders Company 1990; 427-454. 16. Kruse K. Pathophysiology of calcium metabolism in children with vitamin D deficiency rickets. J Pediatr 1995; 126: 736-741. 17. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Manaster BJ, Reading JC. Radiographic scoring method for the assessment of the severity of nutritional rickets. J Trop Pediatr 2000 Jun; 46: 132-139. 18. Hochberg Z, Bereket A, Davenport M et al. Consensus development for the supplementation of vitamin D in childhood and adolescense. Harm Res. 2002; 58: 39-51. 19. Shah BR, Finberg L. Single day therapy for nutritional vitamin D deficiency: a preferred method. J. Pediatr 1994; 125: 487-490. 20. Özkan B, Büyükavc M, Energin M, Dirican ME, Alp H, Akda R. Nütrisyonel riketste farkl tedavi flekillerinin (300.000 Ü oral, 300.000 Ü intramusküler ve 600.000 Ü oral vitamin D) karfl laflt r lmas. Çocuk Sa l ve Hastal klar Dergisi 2000; 43: 30-35.