1. AMAÇ : Bu prosedürün amacı, hizmetlerin yürütülmesinde esas olan Sağlıkta Kalite standartları kapsamında hazırlanan prosedürleri, talimatları,formların v.b. dokümanların hazırlanması,kontrolü, revizyonu, onaylanan dokümanların yayınlanması ve yürürlükten kalkanların toplanması esaslarını belirlemek ve hastanemizde verilen sağlık hizmeti sırasında uyulması ve takibi zorunlu olan standartların ve dokümanların güncelliğini takip ve temin edilmesini sağlamaktır. 2.KAPSAM : Bu prosedür bütün birimleri kapsar. 3. TANIMLAR : Doküman: Bilginin yer aldığı ortamdır.(sks de yer alan Yazılı Düzenleme ifadesinden Doküman anlaşılmalıdır.) Prosedür: Faaliyetlerden oluşan bir sürecin nasıl icra edildiğini anlatan dokümandır. Talimat: Tek bir faaliyetin işlem basamaklarını içeren dokümandır. Rehber: Yapılan faaliyetlerde yol gösterme ve bilgilendirme amacıyla oluşturulan dokümandır. Form: İstenilen veri veya bilgilerin yazılması, doldurulması için hazırlanmış dokümandır. Dış Kaynaklı Doküman: Kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümandır. Plan: Hedeflenen bir amaca ulaşılmasını sağlayacak adımlardan oluşan; neyi, ne zaman, niçin ve nasıl yapacağımızı gösteren dokümandır. Rıza Belgesi: Uygulanacak tıbbi işleme ilişkin, işlemi yapacak sağlık personeli tarafından hastaya aktarılan yer aldığı ve hastanın rızasını almak için oluşturulmuş dokümandır. Liste: Benzer öğelerin ardışık sıralandığı dokümandır. Yardımcı Doküman: Prosedür, Talimat, Rehber, Form, Plan, Liste, Rıza Belgesi ve Dış Kaynaklı dokümanların dışında kalan veya bu dokümanları destekleyici nitelikteki dokümandır. Dokümanın Adı: Dokümanın ilişkili olduğu konuyu ifade eder. Dokümanın Kodu: Dokümanın izlenebilirliğini sağlayan, kurum ve kuruluş tarafından doküman yönetim sistemi rehberinde belirlenen kurallara uygun olarak oluşturulan tanımlama sistemini ifade eder. Yayın Tarihi: Dokümanın yürürlüğe girdiği tarihi ifade eder.
Revizyon Tarihi: Dokümanın en son güncellendiği tarihi ifade eder. Revizyon Numarası: Dokümanın kaç kez güncellendiğini ifade eder. 4. İŞLEM : 4.1. Dokümanlar kodlandırılırken önce dokümanın ait olduğu bölüm kodu ( Yönetim Hizmetleri YÖN,Hasta Bakım Hizmetleri HBH,Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi ENF, Tesis Yönetimi TSY,Acil Durum ve Afet Yönetimi AFT, Bilgi Yönetimi BİL, Stok Yönetimi STK, Atık Yönetimi ATK, Poliklinik Hizmetleri POL, Acil Sağlık Hizmetleri ACL, Biyokimya Laboratuvar Hizmetleri BİY, Mikrobiyoloji Laboratuvar Hizmetleri MİK, Patoloji Laboratuvar Hizmetleri PAT,Görüntüleme Hizmetleri GÖR, Endoskopi Hizmetleri END, Klinikler KLN, Ameliyathane Hizmetleri AML, Yoğun Bakım Hizmetleri YBH, Yeni Doğan Yoğun Bakım Hizmetleri YDH,Eczane Hizmetleri ECZ, Sterilizasyon Hizmetleri STE, Transfüzyon Tıbbı Hizmetleri TRF, Hasta Dosyası ve Arşiv ARŞ, Mutfak Hizmetleri MUT, Çamaşırhane Hizmetleri ÇAM, Morg Hizmetleri MRG, Kalite İndikatörleri İND, İdari hizmetler İHZ,Cihaz kullanma ve Bakım ile ilgili dokümanlar CKB,Laboratuvar genel uygulamaları için LAB ). kısaltması kullanılır. Bölüm kodundan sonra doküman tür kodu (Prosedür ise PL, Talimat ise TL, Form ise FR,Plan ise PL, Rehber ise RH, Liste ise LS,Rıza belgesi ise RB,Yardımcı doküman ise YD vb.) kısaltmaları kullanılır.son olarak doküman sıra numarası verilir. Aşağıda örnek olarak Dokümantasyon prosedürünün kod açılımı verilmiştir. YÖN. PR 01 Sıra No Doküman türü Bölüm Kodu
4.2. Dokümanların Hazırlanması: Hizmetlerin yürütülmesinde esas olan çalışma talimatları, formlar, prosedürler ve diğer dokümanlar aşağıda verildiği şekilde hazırlanır. 4.2.1. Hazırlanan dokümanların üzerinde ekte verilen Doküman Hazırlama Formatında belirtildiği üzere Sağlık Bakanlığının logosu, dokümanın adı, kodu, yayın tarihi, revizyon numarası, revizyon tarihi, sayfa numarası olmalıdır. 4.2.2. Dokümanın alt kısmında hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan kısmı bulunmalıdır. Bu bölüm dokümanın son sayfasına konur.isimler yazılmaz,unvanlar yazılır ve imzalanır.formlarda ve rıza onam belgelerinde bölümlerin kullandığı basılı kopyalarda bu bölüm bulunmaz. Orjinal nüshalarda bulunur. 4.2.3. Hazırlanan dokümanlarda (Talimat ve prosedürlerde )Amaç, Kapsam, Tanımlar, İşlem, Sorumluluk ve Ekler kısmı olmalıdır. 4.2.4. Amaç kısmında, dokümanların ne amaçla yazıldığı ve niçin kullanılacağı açık ve net ifadelerle anlatılır. 4.2.5. Kapsam kısmında, dokümanın kullanılacağı birim veya yer olmalıdır. 4.2.6. Tanımlar kısmında, dokümanın içerisinde kullanılan yabancı kelime veya işletme ile ilgili özel kelimelerin açıklaması olmalıdır. 4.2.7. İşlem kısmında, işlem sırasına göre konunun özü ve nasıl yapılacağı açık ve anlaşılır bir dille madde madde anlatılmalıdır. 4.2.8. Sorumluluk kısmında, hazırlanan dokümanın hangi birim veya kişi tarafından uygulanacağı veya yürütüleceği bulunmalıdır. 4.2.9. Ekler kısmında, işlem kısmında adı geçen ve kullanılması istenen formlar, kartlar, tablolar, grafikler ve raporlar olmalıdır. 4.2.10.Cihaz kullanma ve bakım talimatlarına bakımın nasıl yapılacağını tarif eden bakım başlığı konur. 4.2.11.Dokümanların birimlerle koordinasyon kurularak hazırlanmasından kalite Yönetim Direktörü sorumludur. Kalibrasyonlarla ilgili kayıtların tutulmasından kalibrasyon sorumlusu sorumludur. 4.2.12. Dokümanlar ilgili birimlerle koordine edildikten sonra hazırlayan olarak Birim sorumlusu tarafından imzalanır. Yeterlilik açısından kontrol eden olarak Kalite Yönetim Direktörü tarafından kontrol edilip imzalanır ve Baştabibe onaylatılır.
4.2.13. Görev,yetki ve sorumluluklara ait dokümanlar ise görev tanımı, hastane içindeki yeri ve görev,yetki ve sorumluluklar başlıkları altında ekte verilen formata göre hazırlanır. 4.3. Doküman Kontrolü ve Dağıtım: Yeterlilik açısından onaylanan dokümanların dağıtımı elektronik ortamda yapılır.talimatlar,prosedürler,rehberler,rıza belgeleri filigranlı ve PDF formatında yayınlanır.formlar,bazı planlar olduğu haliyle yayınlanır.tüm dokümanlar tüm personelin ulaşabileceği ortamda(hbys) yayınlanır.bazı dokümanlar (Listeler,planlar) orjinalinden çoğaltılarak birimlerde bulundurulabilir. Prosedür ve talimat eklerinde verilen form, tablo ve resimler şemalar,planlar ilgili dokümanların altına eklenebilir yada ayrı yayınlanabilir. 4.4. Dokümantasyon biriminde tutulan orijinal kayıtlara sadece ilgili birimin elemanı ulaşabilir. Elektronik ortamda yayınlanan dokümanlarda diğer çalışanlar değişiklik yapamaz. Değişiklik yaptığı tespit edilen çalışan hakkında yasal işlem yapılır. Revizyonlar Kalite Direktörü ve Kalite Birimi tarafından yapılır. 4.5. Sistemdeki dokümanlar kalite Kayıtları Listesi ile kayıt altına alınır. Dokümanlardaki değişiklikler ilgili birimlere eğitim yoluyla ve elektronik ortamda duyuru şeklinde iletilir. 4.6. Dokümanlardaki Değişiklikler ve Dağıtımı İle Yapılacak İşler: 4.6.1. Tüm birimler Kalite Yönetim Biriminden YÖN.FR.57 Doküman Değişiklik Talep formu ile değişiklik talebinde bulunabilirler. Talep edilen değişiklik Başhekim, Kalite Yönetim Direktörü ve ilgili birimle koordine kurularak gözden geçirilir. Uygun görülmesi halinde değişiklik yapılarak dokümanın yayınlanması sağlanır. 4.6.2. Yeni doküman düzenlendiği zaman elektronik ortamda duyuru yapılır. 4.6.3.Kalite Birimi revizyonu (değişikliği) yapılan dokümanın yayınlanmış bütün revizyonlarını içeren yeni dokümanı arşivinde muhafaza eder. Toplanan diğer eski kopyalar, Kalite Yönetim Direktörü nezaretinde yakılarak imha edilir. Orijinal nüshası dokümantasyon birimi tarafından kırmızı renkli İPTAL EDİLMİŞTİR mührü vurulduktan sonra bütün doküman yeniden yayınlanana kadar saklanır. 4.6.4. Bütün prosedür, talimat ve dokümanlarda yapılan değişiklikler sayfa bazında yapılır ve takip edilir. Yapılan değişiklikler doküman üzerinde koyu italik (bold) harflerle yazılır. 4.6.5. Prosedür, talimat ve formlarda yapılan revizyonlar Kalite kayıtları listesine işlenir.
4.7. Kalite Yönetim Sistemi dokümanları hazırlayan birim sorumlusu tarafından her dönem sonunda gözden geçirilerek varsa yapılan değişiklikler Kalite Yönetim Birimine bildirilerek revizyon işlemi gerçekleştirilir. 4.8. Kalite Yönetim Sistemi dahilinde hazırlanan sistem dokümanlarının çoğaltma / kopyalama, fotokopi makinesi yada yazıcı kullanılarak gerçekleştirilir. Formların çıktıları birimlerden ihtiyaç kadar alınabilir.baskı yolu ile çoğaltılması gereken formlar için Kalite Yönetim Direktörünün onayı alınarak baskı işlemi gerçekleştirilir. 4.9. Dokümanların en son tarihli ve onaylı olanlarının kullanılıp kullanılmadığının takibi öz değerlendirmede yapılır. 4.10. Tüm birimler,birimlerdeki bütün dokümanların düzenli ve güncel olarak muhafazasından sorumludur. 4.11. Ayrıca sistem içerisinde tarif edilmiş kalite kayıtları YÖN.PR.07 Nolu Kayıtların Kontrolü Prosedürüne göre kontrol altına alınır. 4.12. Dış kaynaklı standartların, dokümanların temini ve takibi işlemi ise YÖN.TL.03.Dış kaynaklı Dokümanların kontrolü Talimatına göre takip edilir. 5. SORUMLULUK: Bu prosedürdeki işlemlerin yürütülmesinden bütün birimler ve Kalite Yönetim Birimi sorumludur. 6.EKLER : 6.1. YÖN.FR.57 Doküman Değişiklik Talep formu 6.2.YÖN.LS.02.Kalite Kayıtları - Doküman Takip Listesi 6.3. Doküman Hazırlama Formatı 6.4. Görev,yetki ve sorumluluklar formatı 6.5. YÖN.LS.01 Takip Edilen Standartlar ve Dış Kaynaklı Dokumanlar Listesi HAZIRLAYAN: KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ KONTROL EDEN: KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ ONAYLAYAN: BAŞHEKİM