1 TÜRK GÜREŞ MİLLİ TAKIMINDA YER ALAN GÜREŞÇİLERDE ATRİOVENTRİKÜLER İLETİM ANORMALLİĞİ GÖRÜLME SIKLIĞI VE BU ANORMALLİĞİN ATRİYUM HİPERTROFİSİYLE İLİŞKİSİ *Arş.Gör. Serkan HAZAR ** Yrd.Doç. Dr. Haluk KOÇ ÖZET Sporun insan organizması üzerine etkisi uzun yıllardır araştırmacıların ilgisini çekmiş, özelikle sporcu fizyolojisiyle normal insan fizyolojisi arasındaki farklılıklar belirlenmeye çalışılmıştır. Bu çalışmaların içerisinde kardiovasküler sistemdeki farklılıklar ve spora uyum önemli yer tutmaktadır. Özellikle sporcu kalbinde meydana gelen değişiklikler dikkati çekmiş çalışmalar sonucu sporcu kalbi terimi ortaya çıkmıştır. sporcu kalbinde görülen birtakım değişikliklerin yanında iletim anormallikleri, özelliklede atrioventriküler blok sıklıkla rastlanılan bir durumdur. Yapılan çalışmada elit seviyedeki güreşçi gurubunda atrioventriküler blok görülme sıklığı ve bu anormalliğin atrial hipertrofi ile ilişkisinin elektrokardiografi yöntemiyle belirlenmesi amaçlanmıştır. Çalışmada araştırma gurubunda bradikardik nabız, kontrol gurubuna oranla uzun PR interval, P süresinde uzama ve P voltajında artma olduğu tespit edilirken PR segmentte guruplar arasında fark olmadığı tespit edilmiştir. Elektrokardiogram da araştırma gurubunun PR interval sürelerinin uzaması büyük ölçüde P dalga süresinin uzamasından kaynaklanmaktadır. P dalgasının süresinin uzaması da atriyumların kas miktarının artmasından kaynaklanmaktadır (9). Araştırma gurubundaki PR interval süresinin birinci derecede blok sınırında olması ve bu uzamanın P dalgasının uzamasından kaynaklanması yapılan sporun kalp uyarı iletim sistemine yaptığı etkiden kaynaklandığı düşünülebilir. Çalışmada araştırma gurubunda iki kişide 1.derecede atrioventriküler blok, bir kişide de ventriküler vurum düşmesi tespit edilmiştir. Anahtar Kelimeler: EKG, güreş, kalp, atrioventriküler blok THE ATRIOVENTRICULAR TRANSMISSION ABNORMALITY FREQUENCY IN THE WRESTLERS IN TURKISH NATIONAL TEAM AND THE RELATIONSHIP OF THIS ABNORMALITY WITH ATRIUM HYPERTROPHY ABSTRACT The resarchers interest on the effect of sports on human organism existed for long years. Especially, it is aimed to identify the differences between athlete physiology and sedentar people physiology. Differences in cardiovascular system and adaptation to sports takes important in these researches. As a result of the researches, which achieved to take attention on athlete heart developed the term athlete heart. Besides the several changes seen in athlete heart, transmission abnormality and especially atrioventricular block are frequentlly seen conditions. This study aimed to identify the atrioventricular block frequency and the relationship of this abnormality with the atrial hypertrophy by electrocardiography method, in the elite level wrestlers. According to the result badicardic heart, when compared to control group lengthening PR interval and in P time and an increase in P voltage was seen in the athletes, but there was no significant difference found between groups according to their PR segment. It is thought that the lengthening of PR interval time of athletes in electrocardiogram most probably depends on lengthening of P amplitude. Also the lengthening of P amplitude time depends on the increase in the muscle size of the atriums. It can be supposed that the effect of the sports branch on the heart stimulation transmission system might be the cause of PR interval time on first degree block and the dependancy of the lenghtening to P amplitude lenghtening. Key Words: EKG, wrestling, heart, atrioventicular block
2 GİRİŞ Spor; başta kardiovasküler sistem olmak üzere vücuttaki çeşitli organlarda hem biyokimyasal hem de anatomik değişikliklere yol açabilmektedir. Bazen bu değişiklikler özellikle kardiovasküler sistemdeki değişiklikler patolojik bir rahatsızlığın göstergesi olarak algılanıp sporcunun en verimli döneminde sporu bırakmasına kadar gidebilmektedir. Bu nedenle sporcular üzerinde yapılacak çalışmaların ortaya koyacağı veriler bir yandan sporun ve spor fizyolojisini daha iyi anlaşılmasına yardım ederken bir yandan da spor yapan ve aslında sağlıklı olan insanların vücudunda meydana gelen değişikliklerin yorumlanmasında yardımcı olmaktadır. Güreş çeşitli fonksiyonel özelliklerin bir arada bulunmasını gerektiren bir spor dalıdır. Güreşte kassal kuvvet, süratli reaksiyon zamanı, nöromusküler koordinasyon, statik ve dinamik mükemmel bir denge, yüksek anaerobik kapasite ve mutedil derecede yüksek bir aerobik kapasite performansta rol oynayan önemli faktörlerdir(2). Çoğu spor branşı gibi güreş de bu sporu yapanlar üzerinde, birtakım fizyolojik ve biyokimyasal açıdan gelişmelerfarklılıklar meydana getirir. Bu farklılıklardan biriside kalpte meydana gelen değişikliklerdir. Kalpte meydana gelen değişikliklerin başında hipertrofi ve bu hipertrofiye bağlı bradikardik nabız gelir. Yapılan birçok çalışmada sporcularda hipertrofik bir kalp ve bradikardik nabız bulunduğu bildirilmektedir (2,5,6,7,16,). Bunların yanında literatürde sporcularda bazı iletim anormalliklerine rastlandığı, bununda sıklıkla 1. derecede AV blok nadiren de 2. derece AV blok görüldüğünü bildiren çalışmalar mevcuttur (3,4,6,7,8,11). Kalp kası hem iskelet kaslarının hem de düz kasların özelliklerini taşır. İskelet kası gibi düzdür ve hızlı kasılır, düz kaslar gibi istem dışı çalışır ve otonom sinir sistemlerle aktivitesi düzenlenir (10,15). Kalp kendisini uyaran tüm sinirleri kesilse dahi kasılmaya devam eden bir organdır. Kalp dokusu uyarıları kalbin her tarafına yayan bir ileti sistemine sahiptir ve pacemaker (adım attırıcı) adı verilen birtakım yapılardan oluşmuştur (9,15). Kalpte sırasıyla uyarı iletmeye yarayan yapılar, - SA düğümü, (sinoatrial) - AV düğümü (atrioventriküler) - His demeti, - His demetinin sağ, sol dalı. - Purkinje sistemi veya lifleridir. SA düğüm dakikada 70-80, AV düğüm 40-60, his demeti ve purkinje sistemi ise daha düşük hızlarda kendiliğinden uyarı oluşturma yeteneğine sahiptirler. Kalp kasının kasılmasını başlatan ve kasılma gevşeme hızını tayin eden SA düğümüdür. Kasılma için SA düğümden çıkan sinir uyarısı ile oluşan depolarizasyon dalgası, tüm kalp kasına 0.3m/sn hızla yayılır. SA düğümden çıkan sinir uyarısı öncelikle atriyumları uyarır, sonra 0,1sn lik gecikme ile AV düğümüne geçer. Bu gecikme ventrikül kasılması başlamadan atriyumlardaki kanın tamamının ventriküllere geçmesine imkan tanır. Kardiak impulsun atriyumlardan ventriküllere geçişini geciktiren başlıca yapı AV düğüm ve onunla ilgili ileti lifleridir. Sinir uyarısının his demeti ve purkinje sistemine ulaşması sağlanarak ventriküllerin uyarılması sağlanır. (1,9) Kalbin kasılması SA düğüm tarafından düzenlenir. Ancak bazı şartlarda daha fazla veya daha az kana ihtiyaç duyulabilir (1). Kalbin birçok düzenleme mekanizması olsa da asıl düzenleme mekanizması otonom sinir sistemidir. Beyin medüllasında bulunan bir grup sinirler kalbi hızlandırıcı veya yavaşlatıcı etkiye sahiptir. Bunu da nervus vagus adı verilen sinirler aracılığıyla yaparlar. Sempatik sinirlerle SA düğüm uyarılırsa kalbi hızlandırıcı etki,
3 parasempatik sinirlerle SA düğüm uyarılırsa kalbi yavaşlatıcı etki yapılır. Sempatik sinirler norepinefrin, parasempatik sinirler ise asetilkolin salınmasına neden olurlar (1,9). Bazen SA düğümden çıkan uyarıların kısmen yada tamamen atriyumlara geçişi engellenir. Bu duruma sinoatriyal blok adı verilir. Atriyumlarla ventriküller arasındaki iletim bozukluklarına ise atrioventriküler blok adı verilir. Atrioventriküler blok kendi içinde üçe ayrılır (1). Birinci derece atrioventriküler blok; EKG de PR aralığının uzaması ile karakterize edilir. Her P dalgasını uzamış bir PR aralığı ile normal bir QRS kompleksi izler. Kalp normal çalıştığı zaman EKG de P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin arasında geçen süre yaklaşık 0,16 saniyedir. Bu aralık genellikle kalp hızlanınca kısalır. Kalp vurumları yavaşlayınca da uzar. Genellikle normal frekansta çalışan kalpte PR aralığı 0,20 saniyenin üzerinde bir değere çıkarsa PR aralığı uzamıştır ve birinci derecede kalp bloğu söz konusudur. Bu süre 0,35-0,40 saniyenin üzerine çıktığı durumlarda AV düğümde ve his demetinde ileti tamamen duracak kadar azalabilir(9). İkinci derecede atrioventriküler blok; atrioventriküler kavşakta ileti PR aralığı 0,25 ile 0,45 saniye kadar yavaşladığı zaman aksiyon potansiyelleri bazen AV düğümü geçecek kadar güçlü bazen de değildir. Sıklıkla uyarı bir atriyum kontraksiyonunda ventriküllere geçer, ondan sonraki bir yada iki atriyum kontraksiyonunda geçemez. Böylelikle atriumlar ventriküllerden daha hızlı atar ve ventriküllerin bazı vurumları EKG de gözükmez. Bu duruma ikinci dereceden inkomplet kalp bloğu adı verilir (9). Üçüncü derece atrioventriküler blok; AV düğümü yada his demetinde iletiyi zayıflatan durum çok ağırlaştığı zaman, atriyumlardan ventriküllere geçen uyarının tam bloke olduğu görülür. Bu durumda P dalgaları QRS komplekslerinden tamamen çözülmüştür. Elektrokardiogram da atrium hızıyla ventrikül hızı tamamen farklıdır (9). Yapılan çalışmanın amacı Türk Güreş Milli Takımında yer alan güreşçilerde atrioventriküler iletim anormalliği görülme sıklığını ve bu anormalliğin atrium hipertrofisiyle ilişkisinin olup olmadığını tespit etmektir. 3. MATERYAL VE METOD Bu çalışmaya çeşitli dönemlerde ulusal ve uluslararası başarılara sahip, Türk güreş milli takımına seçilmiş, 12 si serbest stilde, 8 i greko-romen stilde güreşen, yaş ortalaması 23.6 ±2.727 yıl, boy ortalaması 171 ±10.896 cm, ağırlık ortalaması 76±20.8 kg, sporcu yaşı 9.5 ±1.884 yıl olan elit düzeyde 20 güreşçi araştırma grubu, yaş ortalaması 23.421 ±2.74, boy ortalaması 178±6.473 cm, ağırlık ortalaması 75.8±7.858 kg olan düzenli spor yapmayan, sağlıklı 20 kişide kontrol grubu olarak katılmışlardır. Kontrol grubu, Gazi Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesinde okuyan öğrenciler arasından gönüllülük esasıyla tesadüfi yöntemle seçilmiştir. Geçmiş yıllarda aktif spor yapıp yapmadıkları sorulmuş ve spor yapmış olanlar çalışmaya alınmamışlardır. Ölçümleri direk etkileyeceğinden denek ve kontrol guruplarının yaş, boy ve ağırlık ortalamalarının arasında anlamlı fark olmamasına dikkat edilmiştir. Gurupların ağırlık ölçümleri hassas kantarla, boy ölçümleri boy skalasıyla, elektrokardiogramları Nihon Kohnden marka otomatik Elektrokardiografi ile yapılmıştır. Araştırma gurubunun ölçümleri özel poliklinikte laboratuar ortamında doktor kontrolünde yapılmıştır. Öncelikle guruplara yapılan çalışma hakkında bilgi verilmiş, yapılan ölçüme etki
4 edebilecek durumlarının bulunup bulunmadığını belirlemek amacıyla guruplar genel bir muayeneden geçirilmiştir. Daha sonra katılımcılar on dakika sırtüstü pozisyonda dinlendirilerek bu sürenin sonunda elde edilen nabız değerleri kayda geçilmiştir. Elektrokardiogram için deri yüzeyindeki elektriği etkileyeceğinden, katılımcıların üzerlerindeki metal ve elektronik eşyalar çıkartılmıştır. Elektrotların bağlanacağı yerler alkollü pamukla silindikten sonra iletimi daha iyi sağlamaya yardımcı olan özel jel sürülmüş ve kayda geçilmiştir. Kayıtlar ikişer defa alınmıştır. Elde edilen elektrokardiogramlarda; 1. Üç saniyelik kayıt üzerindeki R-R interval sayısı yirmi ile çarpılarak Dakika/kalp atım sayısı hesaplanmıştır. 2. Atriyumların depolarizasyonu temsil eden P dalgası süresi derivasyon I ve II de ölçülmüştür. 3. Atriyumların depolarizasyonu temsil eden P dalgası voltajı derivasyon I ve II de ölçülmüştür. 4. Atrial depolarizasyonun başlangıcından ventriküler aktivasyonun başlangıcına kadar olan süreyi temsil eden P-R intervalini saptamak için P nin başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan süre ölçülmüştür. 5. SA düğümünden çıkan uyarının AV düğüme ve his huzmesi vasıtasıyla ventriküle geçiş süresini temsil eden, P dalgasının bitiminden QRS kompleksinin başlangıcına kadar olan süreyi temsil eden PR segmenti ölçülmüştür. Elektrokardiogramlarda ölçülen intervaller, segmentler, voltajlar ve yükseklik, derinlik değerleri literatürle ve grupların birbirleri arasında karşılaştırmalar yapılmıştır. Araştırmayla elde edilen verilerin aritmetik ortalaması (X), standart sapmaları (SD), minimum ve maksimum değerleri tespit edilmiştir. Deney ve kontrol gurubu ölçümleri arasında bağımsız guruplarda aritmetik ortalamalar arasındaki farka ait t testi yapılmış, sonuçların 0.01, 0.05 önem seviyesinde olup olmadığı tespit edilmiştir. Gurupların PR interval ölçümlerinin frekans dağılımı ve yüzdeleri hesaplanmış, denek grubunda PR ntervalle P süresi arasındaki ilişkiyi belirlemek için korelasyon testi yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirme kişisel bilgisayarda, SPSS 9,0 versiyon paket programında yapılmıştır. BULGULAR Tablo 1: Gurupların Fiziksel ve Elektrokardiyografik Ölçüm Değerleri Kontrol gurubu N=20 Araştırma gurubu N=20 Değişkenler X SD X SD X 1 -X 2 t. Değeri Yaş / yıl 23.421 2.74 23.6 2.727 0.179 0.149 Boy / cm 178.11 6.473 171.85 10.896 7.74 0.779 Ağırlık / kg 75.8 7.858 76 20.08 0.2 0.04 Nabız/atım/dk 75.3 10.41 63.6 9.88 11.7 3.56 P-R İnterval 0.148 0.029 0.175 0.034 0.24 2.705 P Dalga Süresi 0.075 0.009 0.082 0.12 0.007 2.095 P-R Segment 0.69 0.019 0.73 0.005 0.04 0.914 P Dalga Voltaj 0.13 0.05 0.16 0.051 0.03 1.93 P< 0,01 P < 0,05
5 Tablo 2. Araştırma Gurubunun PR interval Frekans ve Yüzde Değerleri Değer sn. Frekans (f) Yüzde (%) 0,12 sn 1 5,0 0,16 sn 10 50,0 0,18sn 2 10,0 0,20 sn 5 25,0 0,24 sn 2 10,0 Toplam 20 100 Tablo 3: Kontrol Gurubunun PR İnterval Frekans ve Yüzde Dağılımı. Değer Frekans (f) Yüzde (%) 0,8 sn 1 5,0 0,10 sn 2 10,0 0,12 sn 4 20,0 0,14 sn 2 10,0 0,16 sn 7 35,0 0,18 sn 2 10,0 0,20 sn 2 10,0 Toplam 20 100 TARTIŞMA VE SONUÇ Elektrokardiogramlarda dikkati çeken bulgulardan ilki araştırma gurubunun kalp hızında azalmadır. Yapılan çalışmada kalp hızı araştırma gurubunda 63.6±9.88, kontrol grubunda 75.3±10.41 gruplar arasındaki fark P<0.01 önem seviyesinde anlamlı bulunmuştur. Bu değerler araştırma gurubunun kalp hızının kontrol grubuna oranla anlamlı derecede düştüğünü göstermektedir. Ayrıca literatürle uyumluluk söz konusudur. Akgün yapmış olduğu bir araştırmada Türk güreşçilerinin istirahat nabız değerlerini dakikada 63 vurum olarak tespit etmiştir (2). Guyton insan kalbinin normalde dakikada 72 vurum yaptığını bildirmektedir (9). Sporcular üzerinde yapılan daha bir çok çalışmada bradikardi yaygın bulgudur (2,5,6,7,16). Kalpteki bu bradikardinin oluş mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte bir çok araştırmacı bunun nedenini uzun süreli ve sıkı antrenmanların kalp hacminde yaptığı artışa bağlamaktadırlar (2,9,10). Sağ atriumu temsil eden P dalgası voltajı araştırma gurubunda 0.16±0.051 milivolt (mv) iken kontrol gurubunda 0.13±0.047 mv. dur. Gruplar arasındaki 0.03 mv luk farkın P<0.05 önem seviyesinde, araştırma gurubu lehine anlamlı bir artış olduğu tespit edilmiştir. Sol atriumu temsil eden P dalga süresi ise araştırma gurubunda 0.082±0.012 sn., kontrol grubunda 0.075±0.009 sn.dir. Gruplar arasındaki 0.007 saniyelik fark P<0.05 önem seviyesinde anlamlı bulunmuştur. P dalga voltajı ve süresi her iki grupta da normal sınırlar içerisindedir. Ancak dalganın hem voltajında hem de süresinde araştırma grubunda kontrol grubuna oranla anlamlı bir artma mevcuttur. Bu artma atriyumların kas kitlesinin araştırma gurubunda kontrol grubuna oranla daha fazla olduğunu göstermektedir. Skollow ve Lyon kriterlerine göre (12) denek gurubunda atrial hipertrofinin gerçekleştiği söylenemez. Ancak kontrol gurubuna oranla daha büyük atriyumlara sahip oldukları belirgindir. Atrial depolarizasyonun başlangıcından ventrikül aktivasyonunun başlangıcına kadar geçen süreyi,
6 başka bir ifadeyle sinoatrial düğümden çıkan uyarının atrioventriküler düğüme geçiş süresini PR interval temsil eder. PR intervalinin normal sürenin üzerinde olması halinde, atrioventriküler bloktan söz edilir (1,9,12). PR interval süresi araştırma gurubunda 0.175±0.034 sn., kontrol gurubunda 0.148±0.029 sn. dir. Guruplar arasındaki farkın P<0.01 önem seviyesinde anlamlı olduğu tespit edilmiştir. Bu değerler araştırma gurubunda PR interval süresinin anlamlı bir şekilde uzadığını göstermektedir. PR interval süresi her iki gurupta da normal sınırlar içerisindedir. Ancak kontrol gurubuna oranla araştırma gurubunun PR interval süreleri anlamlı bir şekilde uzadığı yukarıda belirtilmiştir. Uyarının sinoatrial düğümden çıkışıyla atrioventriküler düğüme geçmesinde araştırma gurubunda kontrol gurubuna oranla 0.03 saniyelik bir gecikme olduğu tespit edilmiştir. Atriyumların depolarizasyonunun bitimiyle ventriküllerin depolarizasyonunun başlangıcı arasındaki süreyi temsil eden PR segmentlerinde denek grubuyla kontrol gurubu arasındaki 0.004 saniyelik fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Fakat atriyumların depolarizasyon süresini temsil eden P dalga süresinde araştırma gurubunda kontrol gurubuna oranla 0.007 saniyelik bir gecikme olduğu tespit edilmiştir. Guruplar arasındaki bu fark P<0.05 düzeyinde anlamlıdır. Bu da PR interval süresindeki uzamanın P dalga süresindeki (atriyumların depolarizasyon süresi) uzamadan kaynaklandığı söylenebilir. P dalga süresinin uzaması, atriyumlarda belirgin bir büyümenin olduğunu göstermektedir. Hipertrofiye uğramış kalpte elektrik potansiyelinin geçeceği yüzey miktarı arttığından impulsun geçiş süresi de uzar (12). Sözen in Türkiye birinci lig profesyonel futbolcuları üzerinde yaptığı çalışmada PR interval süresini futbolcular da 0.16±0.02 sn., kontrol grubunda da 0.14±0.02 sn. P<0.01 seviyesindeki anlamlı uzamanın futbolcular lehine olduğunu tespit etmiş ve birinci dereceden AV bloktan daha yüksek iletim bozukluğu bulgusuna rastlanmadığını bildirmiştir (14). Durusoy, 20 kişilik uzun mesafe koşucusu üzerinde yaptığı bir çalışmada PR uzaması olan iki sporcuda II. Dereceden AV bloğa rastladığını ve bradikardiyle oluşan iletim anormalliklerinin nadir olmadığını bildirmektedir (7). John D. Cantwell ve Allen L. Dollar ın kolej sporcuları üzerinde yaptıkları bir EKG taramasında sporcuların istirahat EKG lerinin gösterdiği birçok değişiklikle birlikte Wenckebach AV kalp bloğunun ve AV disosiasyonunun varlığını bildirmişlerdir (5). Literatürde sporcularda AV blok görülme ihtimalinin yüksek olduğunu bildiren araştırmalar mevcuttur (3,4,8,14). Yapılan çalışmada, araştırma gurubunun iletim değerlerinde kontrol grubuna oranla birtakım farklılıklar olduğu tespit edilmiştir. Araştırma gurubunda PR mesafesi birinci derece blok sınırının altındadır. Kontrol gurubuna oranla denek gurubunda PR intervaldaki bu artış, P dalgasının süresinin uzamasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Araştırma gurubunda PR interval süresiyle P dalga süresi arasındaki korelasyona bakıldığında PR interval ile P dalga süresi arasında güçlü olmamakla birlikte doğrusal bir ilişkinin olduğu tespit edilmiştir. ( r = 0,343). Yani P dalga süresi uzadıkça PR interval süresi de uzamaktadır. Araştırma gurubunda PR interval sürelerinin frekans dağılımına bakıldığında PR interval süresi 0,20 saniye olan 5 denek tespit edilmiştir. Literatürde 0,20 saniye 1. derece atrioventriküler bloğun üst sınırıdır (1,9). PR interval süresi 0,24 saniye olan 2 sporcuda 1. derecede atrioventriküler blok tespit edilmişti. PR interval süresi 0,20 saniye olan bir sporcuda ventriküler vurum düşmesi tespit edilmiştir. Aynı sporcuda özellikle derivasyon I ve II de uzun ve çentikli P dalgalarının varlığı atrial hipertrofi göstergesidir. P dalgasında ikinci çentik birinci çentikten yüksektir ve P dalga süresinde uzama vardır. Bu da literatürdeki bilgiler ışığı altında, atrial hipertrofinin sol atriumda olduğunu göstermektedir (1,9,12). Sonuç olarak Elektrokardiogram da araştırma gurubunun PR interval sürelerinin uzaması büyük ölçüde P dalga süresinin uzamasından kaynaklanmaktadır. P dalgasının süresinin uzaması ise atriyumların kas miktarının artmasının sonucudur. Bu verilerin, yapılan sporun kalp uyarı iletim sistemine yapmış olduğu etkiyi gösterdiği düşünülmektedir. Sporcularda kalp kontrolleri yapılırken bu etkininde göz önünde bulundurulması gerekir.
KAYNAKLAR 7