Geri dönüşümlü posterior lökoensefalopati sendromu İki vakanın takdimi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005; 48: 324-329 Vaka Takdimi Geri dönüşümlü posterior lökoensefalopati sendromu İki vakanın takdimi Serap Karaman 1, Tiraje Celkan 2, Sefa Alhaj 3, Sait Albayram 4, Alp Özkan 2 Hilmi Apak 2, İnci Yıldız 5 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, 1 Pediatri Uzmanı, 2 Pediatri Doçenti, 3 Pediatri Araştırma Görevlisi, 4 Radyodiagnostik Yardımcı Doçenti, 5 Pediatri Profesörü SUMMARY: Karaman S, Celkan T, Aljaj S, Albayram S, Özkan A, Apak H, Yıldız İ. (Department of Pediatrics, İstanbul University, Cerrahpaşa Faculty of Medicine, İstanbul, Turkey). Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome report of two cases. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005; 48: 324-329. The reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, (RPLS), a complex of cerebral disorders including headache, seizures, visual disturbances, and other neurologic manifestations, is associated with a variety of conditions in which blood pressure rises acutely. Usually it is diagnosed during hypertensive encephalopathy, eclampsia and immunosuppressive treatments. The radiological features are reversible bilateral white matter abnormalities predominantly located in the posterior regions of the cerebral hemispheres. With symptomatic therapy, clinical and radiologic recovery can be achieved. The recognition of this syndrome is critical as delay in the diagnosis or treatment could result in permanent neurological deficit. Early prompt control of blood pressure or withdrawal of causative drugs can reverse the syndrome. We report here two cases of RPLS who were on chemotherapy, one with Wilms s tumor and the other with T-cell lymphoma. Key words: reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, childhood cancer, chemotherapy. ÖZET: Geri dönüşümlü posterior lökoensefalopati sendromu (RPLS), ani tansiyon artışı ile birlikte baş ağrısı, bulantı, kusma, bilinç değişikliği, görme bozukluğu ve konvülziyon ile karakterize kompleks bir sendromdur. Genellikle hipertansiyon, eklampsi ve immünosüpresif tedavi sırasında ortaya çıkmaktadır. Bu tip lökoensefalopatinin özelliği beyinde sadece posterior bölgeyi tutması ve semptomatik tedavi ile klinik ve radyolojik iyileşme olmasıdır. Erken tanı konularak gerekli tedavi yapılmadığında nörolojik bulgular kalıcı olabilir. Bu yazıda T hücreli lenfoma ve Wilms tümörü tanısıyla tedavi edilirken RPLS tanısı alan iki vaka sunularak klinik önemine değinilmek istenmiştir. Anahtar kelimeler: geri dönüşümlü posterior lökoensefalopati sendromu, çocukluk çağı tümörleri, kemoterapi. Geri dönüşümlü (reversibl) posterior lökoensefalopati sendromu (RPLS), hipertansif ensefalopati, geri dönüşümlü posterior serebral ödem, posterior geri dönüşümlü lökoensefalopati olarak da adlandırılan, klinik olarak ani gelişen baş ağrısı, görme bozuklukları, bilinç değişiklikleri ve konvülziyonlar ile karakterize olan bir grup hastalıktır 1-5. Akut olarak kan basıncının arttığı durumlarda, eklampside ve kemoteropatik ilaçların kullanımı sırasında ortaya çıkabilir 6,7. Lezyonlar tipik olarak serebral hemisferlerin posterior bölümlerinde bilateral ve simetrik olarak görülmektedir 1-5. Erken tanı konup tedavi edilmediği taktirde kalıcı beyin zedelenmesine yol açabilmektedir. Bu yazıda konuya dikkat çekmek için iki vaka sunulmuştur. Vakaların Takdimi Vaka 1 Bir buçuk aydır devam eden halsizlik, ateş ve sol koltuk altında ve testislerinde şişlik nedeniyle hastanemize getirilen on iki yaşında erkek hastaya, yapılan incelemeler sonucunda lenfoblastik lenfoma tanısı konularak kemoterapi

Cilt 48 Sayı 4 Geri Dönüşümlü Posterior Lökoensefalopati Sendromu 325 başlandı (BFM-95 NHL). Kemoterapisi devam eden, radyoterapi almamış olan hastanın, tedavisinin sekizinci günü hiponatremisi gelişti ve hastada idrar sodyumu (61 meq/l) ve idrar osmolaritesi (604 mosmol/kg) yüksek, kan osmolaritesi (262 mosmol/kg) düşük saptandı. Bu tablo, aldığı kemoteropatik ajanlardan vinkristine bağlı uygunsuz ADH olarak adlandırıldı. Önceleri normal değerlerde saptanan tansiyon değerleri izlem sırasında 95. persentilin üzerine çıktı ve daha sonra aniden çift görme, bilinç bulanıklığı, duyu kusuru ve sol gözde pitoziz gelişen hastada yaklaşık beş dakika süren jeneralize tonik-klonik konvülsiyonu oldu. Bu sırada bakılan serum elektrolit değerleri normal düzeylerde idi. Konvülsiyonun etiyolojisine yönelik olarak çekilen kranial manyetik rezonans görüntülemede (MRG) bilateral oksipitotemporoparyetal alanda subkortikal yerleşimli simetrik T2 de ve "flair" imajlarda hiperintens, ayırıcı tanı açısından bu bölgede diffüzyon ağırlıklı (ADC) görüntülemede vazojenik ödem ile uyumlu hipointens lezyonlar saptandı (Şekil 1a, 1b, 1c). Tanı sırasında yapılan ve daha sonra intratekal tedaviler sırasında tekrarlanan lomber ponksiyon bulguları normal olarak saptanan hastamızın yine tanı anında çekilen kranial tomografisi de normal bulunduğu için metastatik hastalık düşünülmedi. EEG de patolojik dalgalar vardı. Hastanın uygunsuz ADH sendromu da olmasına rağmen radyolojik görüntüleme ve hipertansiyonun devam etmesi, klinik bulguları ile birlikte RPLS yi düşündürdü. (a) (b) (c) (d) Şekil 1 a-d. On iki yaşında T hücreli lenfoblastik lenfoma nedeni ile tedavi edilen vakanın aksiyel T2 (şekil 1a) ve aksiyel flair (şekil 1b) görüntülerinde oksipitoparyetal bölgede subkortikal yerleşimli simetriğe yakın patolojik sinyal artışları izlenmektedir. Eklenen diffüzyon ağırlıklı MRG (ADC) haritada, flair ve T2 ağırlıklı kesitlerde izlenen bölgelerin vazojenik ödem ile uygun olarak yaygın hipointens alanlar görülmektedir (Şekil 1c). Vakanın on bir gün sonra çekilen aksiyel T2 ağırlıklı kontrol kranial MRG incelemesinde (Şekil 1d) lezyonların tamamen ortadan kalktığı ve nöron parankiminin hasarsız olarak izlendiği görülmektedir.

326 Karaman ve ark. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi Ekim - Aralık 2005 Tansiyonun ve semptomların kontrol altına alınmasıyla on gün sonra çekilen kranial MRG de lezyonların tama yakın kaybolduğu görüldü. Hasta halen izlemimizde olup kemoterapisi devam etmektedir. Vaka 2 Beş yaşında kız hasta aniden gelişen ve giderek artan karın ağrısı nedeni ile hastanemize getirildi. Karın muayenesinde inguinale kadar uzanan ve tüm karnı dolduran kitle vardı. Karın ultrasonografisi ve tomografisinde sol böbrekten kaynaklanan ve tüm karnı dolduran 86x54 mm'lik kitle saptandı. Yaygın akciğer metastazları nedeniyle Evre IV Wilms tümörü düşünülen vakaya, cerrahi uygun olmadığı için TPOG Wilms protokolü başlandı (vinkristine ve akctinomisin D, beş gün süre ile). Akciğer metastazı saptandığı için çekilen ilk kranial MRG normal olarak bulundu. Tedavinin onuncu günü, hastada bilinç bulanıklığı, geçici görme kaybı ve sonrasında tonik-klonik konvülziyon gözlendi. Daha önce normal olarak ölçülen kan basıncı 130/80 mm/hg olarak ölçüldü. Etiyolojiye yönelik yapılan görüntülemede her iki oksipital bölgede subkortikal beyaz maddeyi tutan kranial MRG de hiperintens, tomografide hipodens alanlar saptandı (Şekil 2a, 2b, 2c). Tekrarlanan MRG de kitle lezyonunun olmaması nedeni ile primer tümörün metastazı düşünülmedi. İzlemlerinde antihipertansif tedavi altında kliniği giderek düzelen hastaya RPLS tanısı kondu. Yirmi gün sonra çekilen kranial MRG de önceki lezyonların tama yakın gerilediği saptandı (Şekil 2d). Hasta izlemimizde olup sorunsuz olarak kemoterapisine devam edilmektedir. (a) (b) (c) (d) Şekil 2 a-d. Beş yaşında Wilms tümörü nedeni ile tedavi edilen vakanın aksiyel kranial BT (Şekil 2a) incelemede bilateral oksipital loplarda beyaz maddede dansite azalması, kortekste dansite artışları izlenmektedir. Eklenen aksiyel T2 (Şekil 2b) ve flair (Şekil 2c) kranial MRG inceleme bilateral oksipital loplarda subkortikal yaygın intensite artışı izlenmektedir. Yirmi gün sonra yapılan kontrol kranial MRG. (Şekil 2d) incelemede her iki oksipital bölgedeki lezyonların tamamen gerilediği izlenmektedir.

Cilt 48 Sayı 4 Geri Dönüşümlü Posterior Lökoensefalopati Sendromu 327 Tartışma Çocukluk çağı kanserlerinde nörolojik komplikasyonlar, hastalığın gidişi sırasında oldukça sık rastlanır. Konvülsiyon, kranial sinir disfonksiyonları, polinöropati, uygunsuz ADH salınımı ve ensefalopati tanı anında ya da tedavi sırasında sıklıkla gözlenen komplikasyonlardandır. Hematolojik maligniteleri olan çocuklarda toksik-metabolik dengesizlikler sıklıkla nöbet gelişimine yol açar. Tümöre bağlı nörotoksik etkiler akut, subakut ya da kronik olabilmektedir. Akut ve subakut değişiklikler genellikle geri dönüşümlü iken kronik değişiklikler çoğunlukla geri dönüşümsüzdür. RPLS sitotoksik ilaçların kullanılmasına bağlı olarak ortaya çıkabilen klinik olarak baş ağrısı, görme değişiklikleri, konfüzyon ve nöbetler ile karakterize, bazen fokal nörolojik bulguların da eşlik ettiği bir klinikoradyolojik sendromdur 4. Nöbetler fokal başlar ancak sonraları sıklıkla generalize olur. Tonik klonik veya oksipital lob nöbetleri olabilir. Letarji ve somnolans ilk bulgu olabilmekle birlikte stupor ve komaya kadar giden tablolar görülebilir. Status tanımlanmamıştır 4,8-10. Erken tanı konup tedavi edildiği taktirde semptom ve radyolojik anormallikler tamamen düzelmektedir 1-5,11-13. Tanı gecikirse iskemiye doğru gidiş, masif enfarktlar ve ölüm gelişebilir 5,11,12,14,15. Bizim vakalarımızın her ikisi de kemoterapi alırken, birinci vakamızda tedavi sırasında önce fokal nörolojik bulgular gelişti, daha sonra jeneralize tonik klonik nöbet geçirdi; ikinci vakamızda ise fokal bulgular olmadan generalize nöbet gözlendi. Kemoteropatik ajanlardan sisplatin 16, intratekal, intravenöz ve oral metotreksat 17,18, interferon-alfa 4, L-asparajinaz 19, intravenöz adriamisin, siklofosfamid ve intratekal arabinosid-c 20 kullanımına bağlı olarak RPLS geliştiği bildirilmiştir. Kemoteröpartikler arasında VCR e bağlı nörotoksisite iyi bilinmektedir, uygunsuz ADH sendromuna sık rastlanılırken kortikal körlükle sonuçlanan ağır tablolar da bildirilmiştir 21-23. Bizim iki vakamızda da vinkristin tedavisi sonrası gelişen geçici körlük, bilinç bulanıklığı ve sonrasında nöbet gelişimi vardı. Ayrıca ilk vakamızda bu tablodan bağımsız olarak sıvı kısıtlamasına cevap veren uygunsuz ADH sendromu da gelişmişti. Kemöteropatik ajanların RPLS nin etiyolojisindeki rolleri konusunda birçok teori vardır. Bir hipoteze göre kemöteropatik ajanların kullanılmasına bağlı olarak vasküler zedelenme ve kortikal laminar nekroz gelişmekte, sitotoksik ödem ve geçici hipoksik bulgular meydana gelmektedir 24. Bazı çalışmacılara göre ani kan basıncı artışı ile beynin otoregülatuar mekanizması bozulmakta ve etkilenen bölgelerde vazodilatasyon gelişmektedir. Kan-beyin engellerinde yıkılma ve buna bağlı fokal transüdasyon ve peteşiyal kanamalar artmaktadır 25,26. Hipokolesterolemi, hipomagnezemi, yüksek doz metilprednizolon tedavisi ve yüksek doz alüminyum ve siklosporin kullanımına bağlı oluşan RPLS de de yine bulguların hipertansiyona bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir 27,28. Ani tansiyon artışı, bu sendromda patogenezde ana faktör iken bazen ciddi hipertansiyon olmadan da bildirilen vakalar vardır 4,29. Vakalarımızda ani gelişen ve tıbbi tedavi ile kontrol altına alınabilen hipertansiyon saptandı. Organ transplantasyonu sonrası uygulanan immünosüpresif tedavilerden özellikle siklosporin ve takrolimus sonrasında da RPLS oluşabilmektedir 24. Literatürde tümör lizis sendromuna bağlı olarak oluştuğu da bildirilmiştir 30. Geri dönüşümlü posteiror lökoensefalopati sendromunda lezyonlar, radyolojik olarak MRG ile posterior hemisferlerin posterior bölümlerinde, özellikle paryetooksipital ak maddede, çoğu kez bilateral ve simetrik olarak homojen T2 ağırlıklı imajlarda hiperintens sinyal değişiklikleri şeklinde görülmektedir 4,7,11. Bu lezyonların vazojenik ödem ile ilgili olduğu düşünülmektedir 10. Vazojenik ödem posterior parietal bölgelerde belirgin olarak izlenmektedir. Posterior serebral arter vaskülaritesi daha az sempatik inervasyona sahiptir ve akut hipertansiyon atağında serebral otoregülasyonla bu bölgelerde daha az efektif olacağı düşünülmektedir. Bazen gri madde de etkilenebilir 4,29. Kalkarin ve paramedial oksipital loblar sıklıkla korunmuştur ve bu durum RPLS yi posteror serebral enfarktan ayıran önemli bir özelliktir 31. Konvansiyonel MRG vazojenik ödem ve sitotoksik ödemi birbirinden ayırtedemediğinden difüzyon ağırlıklı inceleme, RPLS nin tanısında daha kolay ve hızlı bir tanı aracıdır 32. Hincey ve arkadaşları 4, RPLS tanısı alan 15 vakada yaptıkları bir çalışmada, 14 ünde bilayteral oksipital loblarda, 13 ünde posterior paryetal loblarda, dokuzunda posterior temporal loblarda, ikisinde ponsta, birinde talamus ve

328 Karaman ve ark. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi Ekim - Aralık 2005 serebellumda T2 ağırlıklı imajlarda artmış sinyal gözlemiştir. Scwartz ve arkadaşları 2, RPLS tanısı alan yedi hastanın hepsinde bilateral oksipital loblarda derin ak maddede T2 ağırlıklı imajlarda sinyal artışı olduğunu göstermişlerdir. Bizim vakalarımızın da kranial görüntülemeleri benzer olup, birinci vakamızın kranial MRG de bilateral oksipitotemporoparyetal alanda subkortikal yerleşimli simetrik T2 de hiperintens, diffüzyon ağırlıklı görüntülemede hipointens lezyonlar saptandı. İkinci vakamızın görüntülemesinde ise kranial MRG de her iki oksipital bölgede subkortikal beyaz maddeyi tutan hiperintens alanlar saptandı. Geri dönüşümlü posterior lökoensefalopati sendromunun tedavisi semptomatik olup, hipertansiyonun kontrol altına alınması ve neden olduğu düşünülen kemoteropatik ilaçların kesilmesi ile lezyonlar tamamen iyileşebilmektedir 10,32. Vakalarımızda da hipertansiyonun kontrol altına alınmasıyla klinik ve radyolojik olarak tamamen iyileşme gözlenmiştir. Klinik ve radyolojik olarak RPLS tanısı alan iki çocuk vakamızı sunarak kemoterapi alan hastalarda gelişen ani bilinç değişikliklerinde bu sendromun olabileceğini ve semptomatik tedavi ile tamamen düzeldiğinden ayırıcı tanıda erken dönemde düşünülmesi gerektiğini vurgulamayı amaçladık. KAYNAKLAR 1. Casey SO, Sampaio RC, Michel E, Truwit CL. Posterior reversible encephalopathy syndrome utility of FLAIR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 1119-1206. 2. Schwartz RB, Mulkern RV, Gudbjartsson H, Jolesz F. Diffusion-weighted MR imaging in hypertensive encephalopathy: clues to pathogenesis. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: 859-862. 3. Dillon W, Rowley H. The reversible posterior cerebral edema syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: 591. 4. Hincey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334: 494-500. 5. Ay H, Buonanno FS, Schaefer PW, et al. Posterior leukoencephalopathy without severe hypertension: utility of diffusion-weighted MRI. Neurology 1998; 51: 1369-1376. 6. Trommer BL, Homer D, Mikhael MA. Cerebral vasospasm and eclampsia. Stroke 1988; 19: 326-329. 7. Truwit CL, Denaro CP, Lake JR, DeMarco T. MRI imaging of reversible cyclosporin A-induced neurotoxicity. AJNR Am J Neuroradiol 1991; 12: 651-659. 8. Bakshi R, Bates VE, Mechtler LL, et al. Occipital lobe seizures as the major clinical manifestation of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: magnetic resonance imaging findings. Epilepsia 1998; 39: 295-299. 9. Wennberg RA. Clinical and MRI evidence that occipital lobe seizures can be the major manifestation of the reversible posterior leukoencephalopathy. Epilepsia 1998; 39: 1381-1383. 10. Obeid T, Shami A, Karsou S. The role of seizures in reversible posterior leukoencephalopathy. Seizure 2004; 13: 277-281. 11. Schwartz RB, Jones KM, Kalina P, et al. Hypertensive encephalopathy: findings on CT, MRI imaging and SPECT imaging in 14 cases. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: 379-383. 12. Schaefer PW, Buonanno FS, Gonzalez RG, Schwamm LH. Diffussion-weighted imaging discriminates between cytotoxic and vasogenic edema in a patient with eclampsia. Stroke 1997; 28: 1082-1085. 13. Port J, Beauchamp N. Reversible intracerebral pathologic entities mediated by vascular autoregulatory dysfunction. Radiographics 1998; 18: 353-367. 14. Mukherjee P, Mckinstry RC. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: evaluation with diffusiontensor imaging. Radiology 2001; 219: 756-765. 15. Koch S, Rabinstein A, Falcone S, et al. Diffusionweighted imaging shows cytotoxic and vazogenic edema in eclampsia. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22: 1068-1070. 16. Ito Y, Arahata Y, Goto Y et al. Cisplatin neorotoxicithy presenting as reversible posterior leukoencephalopaty syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19: 415-417. 17. Yaffe K, Ferreiro D, Barkovich AJ, Rowley H. Reversible MRI abnormalities following seizures. Neurology 1995; 45: 104-107. 18. Dimitri R, Rene W, Erik V, et al. Reversible posterior leukoencephalopaty during oral treatment with methotrexate. J Neurol 2004; 251:226-228. 19. Rathi B, Azad RK, Vasudha N, et al. L-asparaginaseinduced reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in a child with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Neurosurg 2002; 37: 203-205. 20. Honkaniemi J, Kahara V, Dastidar P. et al. Reversible posterior leukoencephalopathy after combination chemotherapy. Neuroradiology 2000; 42: 895-899. 21. Byrd RL, Rohrbaugh TM, Raney RB Jr, Norris DG. Transient cortical blindness secondary to vincristine therapy in childhood malignancies. Cancer 1981; 47: 37-40. 22. Tuxen MK, Hnsent SW. Neurotoxicity secondary to antineoplastic drugs. Cancer Treat Rev 1994; 20: 191-214. 23. Heran F, Defer G, Brugieres P, et al. Cortical blindness during chemotherapy clinical, CT, and MRI correlations. J Comput Assist Tomogr 1990; 14: 262-266. 24. Bargallo N, Burrel M, Berenguer J, Cofan F, Bunesch L, Mercader JM. Cortical laminar necrosis caused by immunosuppressive therapy and chemotherapy. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 479-484.

Cilt 48 Sayı 4 Geri Dönüşümlü Posterior Lökoensefalopati Sendromu 329 25. Sanders TG, Clayman DA, Sanchez-Ramos L, Vines FS, Russol. Brain in eclampsia: MRI imaging with clinical correlation. Radiology 1991; 180: 475-478. 26. Schwartz RB, Feske SK, Polak JF, et al. Preeclampsia eclampsia clinical and neuroradiographic correlates and insights into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Radiology 2000; 217: 371-376. 27. Coley SC, Porter DA, Calamante F, Chong WK, Connelly A. Quantitative MRI diffusion mapping and cyclosporine-induced neurotoxicity. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20: 1507-1510. 28. Hughes RL. Cyclosporine-related central nervous system toxicity in cardiac transplantation. N Engl J Med 1990; 323: 420-421. 29. Garg RK. Posterior leukoencephalopathy syndrome. Postgrad Med J 2001; 77: 24-28. 30. Greenwood MJ, Dodds AJ, Garricik R, Rodriguez M. Reversible posterior leukoencephalopathy in association with the tumour lysis syndrome in acute lymphoblastic leukemia a case with clinicopathological correlation. Leuk Lymphoma 2003; 44: 719-721. 31. Albayram S, Selçuk H, Erdoğan N, et al. Reversibl posterior lökoensefalopati sendromunda konvansiyonel ve diffüzyon ağırlıklı MRI bulguları. Bilgisayarlı Tomografi Bülteni 2003; 3: 111-116. 32. Suminoe A, Matsuzaki A, Kira R, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in children with cancers. Pediatr Hematol Oncol 2003; 25: 236-239.