ST YÜKSELMESİZ AKUT KORONER SENDROMDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ STRATEJİSİ Sabahattin Umman İTF Kardiyoloji Anabilim Dalı 1 /18
Akut Koroner Sendromlar Önemleri Miyokart Hasarı Fonksiyon kaybı, Patolojik Fonksiyon Yaşam beklenti ve kalitesinde azalma MI gelişimi için Perfüzyon tama yakın durmalı İskemi akut olmalı Alanın genişliği yeterli olmalı 2 /18
NSTE AKS Cardiology Today; 1992; 20:1 Plak rüptürü Trombüs Trombositten zengin mikroemboliler İnflamasyon, spazm, endotel disfonksiyonu Mikrovasküler tıkanmalar Yeni mikroemboliler öncekilerin tıkadığı, akımı duran dallara değil açık dallara yönelir ve onları da tıkarlar. Topol EJ et al. Circulation 2000;101:570-580. 3 /18
Akut koroner sendromlar Patogenez Patoloji NSTE AKS STE AKS 4 /18
NSTEMI de de vakit miyokarttır Ancak hastaların çoğunda Sorun epikardiyal darlığın derecesinde değil, aktif emboli kaynağı olmasındadır. Infarktüse yol açan total oklüzyon mikrovaskülatürdedir. Üstelik PCI, kapsülü ince, nekrotik koru fazla bu plaklardan yeni embolilere neden olur. Patoloji her hastada aynı olmaz. Epikardiyal arter tam tıkalı veya şiddetli dar olabilir. Medikal tedavi yetersiz kalabilir. İskemi, hemodinami ve ritm açısından stabilizasyon sağlanamayabilir. Prati F et al. Circulation. 2003;107:2320-2325. Antitrombotikler Gerekirse PCI Gecikmeden PCI Antitrombotikler 5 /18
NSTE AKS Önce konservatif ve önce invazif tedavi stratejilerini karşılaştıran çalışmalar... 6 /18
7 /18
Alt grupların cevabı heterojendir. 8 /18
NSTE AKS TIMI Risk Skoru (0 7) Öngörücü Skor Yaş > 65 1 KAH risk faktörü > 3 1 (HL, HT, DM, Sigara, Aile H) Bilinen > % 50 koroner darlık 1 Aspirin kullanımı 1 (Son hatftada) > 2 Anginal atak 1 (Son günde) ST değişikliği 1 Kardiak marker artışı 1 (Tn veya CM-MB) Antman EM, et al. JAMA. 2000;284(7):835-842. 9 /18
NSTE AKS PURSUIT ve GRACE Risk Skorları European Heart Journal (2005) 26, 865 872 10 /18
GRACE, Web tabanlı risk skoru hesaplayıcı http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html 11 /18
Yüksek risk gruplarında mortalite artar. European Heart Journal (2005) 26, 865 872 12 /18
Long-Term Outcome of a Routine versus Selective Invasive Strategy in Patients with non-st elevation ACS FIR collaboration: FRISC-II, ICTUS, RITA-3 Metaanaliz: Kardiyovasküler ölüm veya MI Kümülatif kardiyovasküler ölüm veya MI Fox et al: JACC 2010 13 /18
FIR risk skoru Skor Yaş <60 0 60-64 1 65-69 2 70-74 3 >75 5 DM 4 Geçirilmiş MI 3 ST Depresyonu 2 Hipertansiyon 1 BMI <25 1 25-35 0 >35 2 FIR collaboration: FRISC-II ICTUS RITA-3, Fox et al: JACC 2010 14 /18
Risk gruplarına göre kümülatif kardiyovasküler ölüm veya MI yüzdeleri FIR collaboration: FRISC-II, ICTUS, RITA, Fox et al: JACC 2010 15 /18
Kılavuzlar 2011 ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision İskemik (refrakter angina), hemodinamik veya elektrik instabilitesi olan NSTE AKS lu hastalarda, revaskülarizasyon odaklı, erken invaziv strateji endikedir. (I-B) Akut tablosu kontrol edilen yüksek klinik risk göstergelerine sahip hastlarda erken invaziv yaklaşım endikedir. (I-A) J Am Coll Cardiol. 2011;57:e215-367 16 /18
ESC 2011 NSTE AKS Kılavuzu İnvaziv yaklaşım gerektiren yüksek risk göstergeleri Primer Klinik ile uyumlu dinamik troponin düzeyleri Dinamik ST-T değişikliği (semptomatik veya sessiz) Sekonder Diabetes mellitus Böbrek yetersizliği (hesaplanan GFR <60 ml/min/1.73 m 2 ) LV disfonksiyonu (EF < % 40) Erken post infarktüs angina Yeni PCI yapılmış olması Önceden CABG yapılmış olması Orta yüksek GRACE risk skoru EHJ (2011) 32, 2999 3054 17 /18
2011 ESC NSTE ACS Guideline Refrakter anginası, hemodinamik instabilitesi veya tehlikeli ventriküler aritmileri olan hastalarda 2 saat içinde girişim odaklı invaziv görüntüleme endikedir. (I-C) GRACE skoru > 140 veya > 1 primer yüksek risk skoru olanlarda 24 saat içinde invaziv strateji endikedir. (1-A) Semptomları tekrarlayan veya >1 sekonder yüksek risk skoru olanlarda 72 saat içinde invaziv yaklaşım endikedir. (I-A) Düşük riskli semptomsuz hastalarda iskemi araştırılmalıdır. (I-A) Testleri negatif olanlarda invaziv görüntüleme tavsiye edilmez. (III-A) EHJ (2011) 32, 2999 3054 18 /18