Papiller Tiroid Kanserinin Cerrahi tedavisinde Patent Mavi Boya ile Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi O P. D R. S A B R İ ÖZ D E N, D O Ç. D R. B A R I Ş S AY L A M, D R. İ L K N U R T U R A N, D R. S AVA Ş B A B A, D O Ç. D R. Ş E R İ F M E L İ H K A R A B E YO Ğ LU, D O Ç. D R. B E T Ü L B OZ K U R T, D O Ç. D R.TA N J U T Ü T Ü N C Ü, D O Ç. D R.G Ü L D A Ğ L A R A N K A R A N U M U N E E Ğ İ T İ M A R A Ş T I R M A H A S TA N E S İ, G E N E L C E R R A H İ K L İ N İ Ğ İ, M E M E E N D O K R İ N C E R R A H İ B Ö LÜ M Ü
Genel Bilgiler İyi diferansiye papiller tiroid kanserlerinde (PTK) yüksek oranda rejyonel lenf nodlarına yayılım eğilimi mevcuttur. Klinik olarak lenf nodu negatif olsa dahi % 80 e varan oranlarda yayılım görülebilmektedir*. Servikal lenf nodlarında rekürrens oranı ise % 30 a kadar çıkabilmektedir**. Bu nedenle papiller tiroid kanserinin cerrahi tedavisinde, total tiroidektomi ile birlikte santral lenf nodu diseksiyonu (SLND) giderek artan oranda önerilmektedir. SLND nin sağ kalıma etkisi sınırlı olmakla birlikte lokal nüksü azaltmaktadır***. * Noguchi M, Kinami S, Kinoshita K, et al. Risk of bilateral cervical lymph node metastases in papillary thyroid cancer. J Surg Oncol. 1993;52:155-159. ** Simon D, Goretzki PE, Witte J, Roher HD. Incidence of regional recurrence guiding radicality in differentiated thyroid carcinoma. World J Surg. 1996;20:860-866. *** Roh JL, Park Cl. Sentinel Lymph Node Biopsy as Guidance for Central Neck Dissection in Patients With Papillary Thyroid Carcinoma. Cancer. 2008 Oct 1;113(7):1527-31.
Genel Bilgiler Ancak SLND morbiditeyi artırmaktadır. Bu durum PTK li hastalarda SLND nun hangi hastalara faydalı olacağını belirleyebilmenin önemini göstermektedir*. Preoperatif yapılan ultrasonografiler santral kompartmanda metastatik lenf nodlarını düşük oranlarda göstermedir. Santral kompartmanda subklinik lenf nodu metastazını sentinel lenf nodu (SLN) biyopsisi gösterebilir*. Burada SLN; tümörün lenf drenajının ilk döküldüğü lenf nodudur. Buna göre SLN örneklemesi PTK li hastalarda gereksiz SLND önlemede kullanılabilir. * Roh JL, Park Cl. Sentinel Lymph Node Biopsy as Guidance for Central Neck Dissection in Patients With Papillary Thyroid Carcinoma. Cancer. 2008 Oct 1;113(7):1527-31
Amaç Bu çalışmanın amacı; gereksiz santral lenf nodu diseksiyonunu önlemek için, sentinel lenf nodu biyopsisinin, santral lenf nodu metastazlarını göstermede, prognostik değerini belirlemektir.
Yöntem ve Gereçler Prospektif olarak yürütülen bu çalışmada; Ocak 2014-Aralık 2014 arasında, Ankara Numune Eğitim Araştırma Hastanesi-Meme Endokrin Cerrahi Bölümünde, PTK tanısıyla total tiroidektomi ve SLND planlanan hastalardan, 14 üne peroperatif SLN biyopsisi uygulandı. Bu 14 hastadan sentinel lenf nodu bulunabilen 10 hasta çalışmaya dahil edildi.
Yöntem ve Gereçler Morbiditeyi azaltmak amacıyla tüm operasyonlar sinir monitorizasyonu ile yapılmaktadır. Çalışmanın etik kurul onayı mevcuttur ve tüm hastalardan preoperatif olarak patent mavi boya kullanımı ile ilgili onam alınmaktadır. Hastaların demografik özellikleri, gelişen komplikasyonlar patoloji sonuçları prospektif olarak kayıt altına alınmıştır.
Yöntem ve Gereçler Cerrahi Teknik; Şüpheli nodül gözlendikten sonra tiroid normal poziyonunda iken herhangi bir diseksiyon yapılmadan işlem yapılmıştır. Şüpheli nodül boyutu düşünülerek her 1 cm için 1 dizyem patent mavi boya enjeksiyonu uygulanmış, uygulamadan sonra 1 dakika beklenmiştir. İlk boyanan lenf nodu veya nodları frozen sectiona gönderilmiştir. Patent mavi ile boyanmasa dahi delphian lenf nodu eksize edilmiştir. Bu işlemlerin ardından frozen sonucundan bağımsız olarak tüm hastalara total tiroidektomi ve SLND yapılmıştır.
Bulgular Hastalar; 10 Kadın 0 Erkek Yaş ortalaması; 41,5±11,7 (18-52) Hastalardan sadece 1 inde geçici hipokalsemi ve geçici ses kısıklığı görüldü. Patoloji sonuçları; 6 hastada papiller tiroid kanseri 4 hastada mikropapiller tiroid kanseri (mptk)
Bulgular Patoloji sonuçlarına göre çıkarılan ortalama lenf nodu sayısı 12 dir. Sentinel lenf nodu patoloji sonuçları; 8 benign 2 malign Sentinel Lenf Santral Lenf Nodu nodu Benign Malign Benign 7 1 (mptk) Malign 1 (Foliküler Ca) 1 (PTK)
Tartışma PTK li hastalarda, göreceli olarak yüksek oranda, santral kompartmana okkült nodal metastazlar görülmektedir. Bu durum artmış lokal rekürrens riskini beraberinde getirmektedir.* SLND lokal rekürrens riskini azaltabilir, ancak morbiditeyi de artırmaktadır. SLND nin morbidite riskini artırması ile lokal rekürrens riskini azaltması arasında dengeyi sağlamak tartışmalı ve zor karar verilen bir durumdur. SLN bu kararı vermeye yardımcı olmada doğrudan SLND yapmaya göre alternatif bir yaklaşımdır. * Roh JL, Park CI. Sentinel lymph node biopsy as guidance for central neck dissection in patients with papillary thyroid carcinoma. Cancer. 2008;113:1527 31.
Tartışma SLN tekniğinin kalitesi için en önemli gösterge yanlış negatiflik oranıdır. Bir diğer önemli gösterge ise SLN bulunma oranıdır*. Literatürde patent mavi boya kullanılarak uygulanan SLN çalışmalarında yanlış negatiflik oranları %12,5-34 arasında değişmektedir.** * Carty SE, Cooper DS, Doherty GM, Dug QY, Kloos RT, Mandel SJ, et al. Consensus statement on the terminology and classifi-cation of central neck dissection for thyroid cancer. Thyroid. 2009;19:1153 8. ** Takami H, Sasaki K, Ikeda Y, Tajima G, Kameyama K. Detection of sentinel lymph nodes in patients with papillary thyroid cancer. Asian J Surg. 2003;26:145 8, DK Cuningham. KA Yao, AE Giuliano. Sentinel Lymph Node iopsy for Papillary Thyroid Cancer:12 Years of Experience at a Single Institution Ann Surg Oncol (2010) 17:2970 2975.
Tartışma Yanlış negatiflik oranlarını azaltmak için Tc-99m ile gama prob kullanımı ya da patent mavi ile gama probun kombine kullanımları tercih edilebilir. Literatürde yalnızca gama prob kullanımında yanlış negatiflik oranının %12 ye, kombine kullanımda ise %9 a kadar düştüğü görülmektedir.* SLN bulunma oranı ise deneyimli merkezlerde bile %70-90 arasında değişmektedir. Ancak gama prob ya da kombine kullanımda bu oranın %95 in üzerine kadar çıktığı görülmektedir.** * Carcoforo P, Feggi L, Trasforini G, Lanzara S, Sortini D, Zulian V, et al. Use of preoperative lymphoscintigraphy and intraoperative gamma-probe detection for identification of the sentinel lymph node in patients with papillary thyroid carcinoma. Eur JSurg Oncol. 2007;33:1075 0. Lee SK, Choi JH, Lim HI, Kim WW, Kim SM, Choe JH, et al. Sentinel lymph node biopsy in papillary thyroid cancer: comparison study of blue dye method and combined radioisotope and blue dye method in papillary thyroid cancer. Eur J Surg Oncol. 2009;35:974 9. ** Tsugawa K1, Ohnishi I, Nakamura M, Miwa K, Yokoyama K, Michigishi T, Noguchi M, Nonomura A. Intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with papillary carcinoma of thethyroid gland. Biomed Pharmacother. 2002;56 Suppl 1:100s-103s. DK Cuningham. KA Yao, AE Giuliano. Sentinel Lymph Node Biopsy for Papillary Thyroid Cancer:12 Years of Experience at a Single Institution Ann Surg Oncol (2010) 17:2970 2975.
Sonuç SLN örneklemesi; papiller tiroid kanserli hastalarda tanı, tedavi ve morbiditeyi azaltmak yönünden potansiyel faydası nedeniyle giderek artan sayıda çalışmaya konu olmaktadır. Bu konuda vaka sayısı yüksek olan prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. Patent mavi boya ile sentinel lenf nodu biyopsisi yapılan bu çalışmada; sentinel lenf nodunun, santral lenf nodlarının durumu hakkında bilgi verebileceği tespit edilmiştir.
Sonuç Ancak peroperatif 14 hasta uygulanan bu yöntemin sadece 10 unda başarılı olması; sentinel lenf nodunun belirlenmesinde, patent mavi boya yöntemine ilave olarak başka yöntemlerinde kullanılması gerektiğini düşündürmektedir. Bu bildiri; devam eden prospektif bir çalışmanın ilk sonuçlarıdır.